Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ЗДРАВООХРАНЕНИЕ В ПЕРИОД ПЕРЕСТРОЙКИ (1985-1991 ГГ.) 27
1.1. Предпосылки реорганизации здравоохранения 27
1.2. Здравоохранение в условиях перехода к новым формам хозяйствования
Основные направления организации специализированной медицинской помощи
ГЛАВА 2. МОДЕРНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В 1990-е ГОДЫ 97
2.1. Реформирование социальной сферы в условиях перехода к рынку 97
2.2. Обязательное медицинское страхование как механизм модернизации здравоохранения 116
2.3. Социально - экономическая эффективность здравоохранения 146
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 169
СПИСОК ИСТОЧНИКОВ И ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 179
ПРИЛОЖЕНИЯ 205
- Предпосылки реорганизации здравоохранения
- Здравоохранение в условиях перехода к новым формам хозяйствования
- Реформирование социальной сферы в условиях перехода к рынку
Введение к работе
Актуальность исследования. Попытка социально-экономических реформ середины 80-х годов, вошедшая в историю как «перестройка», а затем последовавший за ней переход к рыночной экономике - это период длительных поисков, направленных на создание принципиально новой социально-экономической модели хозяйствования. В этот исторический период трансформации подвергались все сферы жизни общества, в том числе и здравоохранение.
Стала очевидной неэффективность экстенсивного пути развития здравоохранения: дисбаланс объективно необходимых объемов медицинской помощи и финансовых средств для её обеспечения, неэффективное использование имеющихся материальных и кадровых ресурсов, усиление территориальных диспропорций в доступности медицинской помощи.
В начале 90-х годов выявилась окончательная несостоятельность существующего здравоохранения. Она проявлялась не только в финансово-экономическом аспекте, но и в части выполнения непосредственно социального предназначения отрасли, её целей и задач. Отказ от практики государственного патернализма в пользу либеральной идеологии индивидуализма в социальной сфере повлек за собой и минимизацию медицинских услуг, предоставляемых населению. Была предпринята попытка создать новую эффективную модель функционирования здравоохранения, основанную на экономическом стимулировании. Социальный компонент занимал второстепенные позиции.
В основу проводимых реформ был положен принцип децентрализации, в соответствии с которым на местные органы власти возлагалась ответственность за предоставление и финансирование мероприятий, связанных с медицинским обслуживанием. Данная
4 стратегия обусловливалась особенностью функционирования здравоохранения: его локальностью, определенной замкнутостью на конкретной административно-территориальной единице. Многообразие альтернатив построения идеальной модели здравоохранения в 90-е годы (кардинальный отказ от патерналистической модели, использование европейского опыта, внедрение экономических механизмов и т.д.), непоследовательность в реализации реформ, отсутствие четко проработанной нормативной базы, различная степень экономической стабильности регионов породили незавершенность, частичность реализации реформ в области здравоохранения. Результаты половинчатых преобразований негативно отразились и на производителях, и на потребителях медицинских услуг, и на интересах общества в целом.
Поэтому на современном историческом этапе возрастание роли и значения здравоохранения в жизни российского общества, определения перспектив её развития требуют научно - теоретического осмысления. Возврат к проблематике реформ здравоохранения дает возможность учесть ошибки и просчеты 90-х годов, использовать позитивный зарубежный опыт и возобновить поиск эффективных для России путей решения выше обозначенных проблем.
Степень научной разработанности проблемы. Историография по проблеме исследования представляет собой целый комплекс научной литературы, посвященный изучению здравоохранения, как в период перестройки, так и на этапе либерально - рыночных реформ.
Современные исследователи, не принижая достижения советского здравоохранения, склонны считать, что в середине 80-х годов XX века система здравоохранения нуждалась в коренных преобразованиях . По
См.: Здравоохранение в условиях рыночной экономики / Под ред. Э.А. Нечаева, ЕЛ. Жильцова. М, 1994.; Маїов II.И. Экономические проблемы здравоохранения.
М., 1990 и др.
5 их мнению, дополнительные финансовые вливания, носившие несистематичный характер, не могли изменить кризисного положения в здравоохранении. Стабилизация была возможна только после реконструкции управления здравоохранением и реорганизации процесса финансирования.
С точки зрения исследователей начала 90-х годов, в новом механизме, который внедрялся в практику работы отраслей здравоохранения, не удалось в полной мере преодолеть административные методы управления. Авторы предлагали альтернативные варианты повышения результативности эксперимента -осуществить переход к ценообразованию с включением в структуру цены амортизационных отчислений и плановых накоплений. Это позволило бы учреждениям здравоохранения осуществлять расширенное воспроизводство материально-технической базы и обеспечить социальную защищенность медицинских работников .
Другим аспектом исследования системы здравоохранения стала оценка внедрения обязательного медицинского страхования. В научных работах начала 90-х годов авторы обосновывают необходимость страхования медицины, видят в ней возможность финансового благополучия здравоохранения2. Данная мировоззренческая позиция нашла отражение в монографии А.А. Миронова, A.M. Таранова, А.А. Чейда «Медицинское страхование»3. Исследователи склонны считать, что медицинское страхование, во-первых, гарантирует и делает доступным высококачественные медицинские услуги, во-вторых, помогает решению проблемы привлечения дополнительных финансовых ресурсов в сферу здравоохранения.
1 См.: Александров Г., Гром В., Злобин А., Симонян К. Экономическая реформа в
здравоохранении//Вопросы экономики. 1991 № 1 и др.
2 См.: Кричагин В.И., Мыльникова И.С., Индейкин Е.Н. Развитие системы
здравоохранения. М., 1992.; Семенков А.В., Чернов А.10. Медицинское страхование.
М., 1993. и др.
3 См.: Миронов А А., Таранов A.M., Чейда А.А. Медицинское страхование. М-, 1994.
В научных трудах конца XX века, указывается на ряд противоречий возникших вследствие внедрения ОМС . К их числу относится финансовая необеспеченность медицинских учреждений, снижение качества и доступности медицинской помощи, ухудшение материального положения медицинских работников. По мнению авторов, система ОМС нуждается не только в реорганизации, но и регионализации.
Отдельным направлением исследовательской деятельности следует выделить публикации, анализирующие внедрение страховой медицины в субъектах Российской Федерации. Исследователи-практики Самарской области М.А. Хуторской, В.П. Миляков, Р.А. Галкин, В.В. Павлов, СИ. Кузнецов к числу проблемных вопросов относят такие, как отсутствие унифицированной защиты передаваемой персональной и медицинской информации, слабую степень унификации и стандартизации всех информационных потоков; и для решения обозначенных трудностей предлагают разработать концепцию единой информационной инфраструктуры учреждений здравоохранения и ОМС области2.
В Волгоградской области внедрение страховой медицины проходило
медленно и с большими трудностями. Поэтому авторы анализируют
причины неудач реализации закона о медицинском страховании, к числу
которых относят: экономическую несбалансирован ность
территориальных программ ОМС, отсутствие реального, действенного
См.: Корчагин В.П. Финансовое обеспечение здравоохранения. М., 1997.. Экономика переходного периода. Очерки экономической политики посткоммунистической России. 1991-1997. М., 1998. и др.
См.: Хуторской М.А., Миляков В.П. Информационная инфраструктура современной системы управления муниципальным здравоохранением. Тольятти, 2002.; Галкин Р.А., Павлов В.В., Кузнецов СИ. Современная реформа здравоохранения Самарской области. Первые результаты // Опыт работы лечебно-профилактических учреждений г. Тольятти Самарской области но обеспечению качества медицинской помощи и возможности его применения некоторыми территориями Российской Федерации. Материалы межрегионального рабочего совещания. 16-17декабря 1997 г. Тольятти, 1998. и др.
7 контроля цен на медицинские услуги, лекарства и медикаменты, а главное отсутствие надлежащего контроля за качеством медицинской помощи1. Исследователи предлагают свои варианты стабилизации ситуации: оптимизацию ресурсного обеспечения служб здравоохранения, оценку экономической эффективности инноваций в различные программы здравоохранения, совершенствование методов расчета дифференцированных подушевых нормативов на основе объективного анализа показателей, отражающих потребность населения в медицинской помощи, разработку эффективной системы ведомственного и вневедомственного контроля и экспертизу качества оказываемой медицинской помощи.
В рамках изучения проблемы обязательного медицинского страхования значительная часть исследований посвящена вопросу реализации добровольного медицинского страхования, которое в соответствии с законодательством внедряется на территории Российской Федерации с 1992 г. Ряд авторов: Г.И. Гусарова, В.В Павлов, Н.М. Скуратова, Л.П. Подгорная причиной сдерживания и недостаточного развития рынка добровольного медицинского сірахования считали несовершенствование законодательной базы, неплатежеспособность предприятий и населения, недостаточная осведомленность о программах ДМС, его преимуществах и предоставляемых льготах2.
Поскольку ДМС реализуется только в отдельно взятых субъектах, то работы, посвященные изучению данной проблемы, носят чисто
См.: Сабанов В.И. Актуальные проблемы общественного здоровья и медицинского страхования. Волгоград, 1996.; Экономическая энциклопедия регионов России. Волгоградская область / Под ред. Ф.И. Шамхалов. Волгоград, 2005.
См.: Гусарова Г.И., Павлов В.В., Скуратова Н.М, Подгорная Л.П. Добровольное медицинское страхование в Самарской области //Опыт добровольного медицинского страхования в Самарской области. Материалы семинара - совещания. Самара, 2003.
8 выраженный региональный характер . Опираясь на опыт внедрения ДМС на предприятиях г. Тольятти Самарской области, исследователи утверждают, что внедрение данных программ позволит увеличить финансовые потоки ДМС не только в стационары, но и в другие лечебно-профилактические учреждения города, сформировать стабильный финансово-обеспеченный поток пациентов в медицинские учреждения города, увеличить зарплату медицинскому персоналу, улучшить материально-техническую базу медицинских учреждений, а в целом способствовать общему оздоровлению населения .
Не менее значимой проблемой, нашедшей отражение в научно-исследовательских работах конца XX века, стал вопрос о переходе к оказанию первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)1. Реорганизация первичной медико-социальной помощи населению, по мнению авторов, была вызвана существенной диспропорцией в объемах финансирования амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, вследствие чего были ограничены возможности развития материально-технической базы, внедрение современных, ресурсосберегающих технологий оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе, необоснованно расширены показания к стационарному лечению, что приводило к значительному увеличению расходов на медицинскую помощь
Поскольку на территории Самарской области реорганизация первичного звена медицинской помощи по принципу врача общей практики проводилась уже длительное время, некоторые выводы о
См.: Гусарова Г.И., Павлов В.В., Кузнецов СИ. Добровольное медицинское страхование: проблемы и перспективы // Опыт добровольного медицинского страхования в Самарской области. Материалы семинара-совещания. Самара, 2003. 2 См.: Опыт внедрения системы ДМС на ОАО «АВТОВАЗ» и в г. Тольятти // Менеджер Тольятги. 2003. № 4 - 5.
См.: Общеврачебная (семейная) практика в России: состояние и перспективы. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. 25 - 26 март 1997 г. Самара, 1997.
9 внедрении новой формы организации нашли широкое отражение в публикациях исследователей, выделяющих ряд нерешенных задач, таких как оплата и создание материальных стимулов к работе по принципу врача общей практики, отсутствие средств на оснащение рабочих мест даже простейшим необходимым оборудованием, непроработанность законодательной базы для объединения усилий представителей разных структур, занимающихся теми или иными вопросами охраны здоровья .
Основополагающей является и проблема реорганизации системы управления здравоохранением на этапе либерально - рыночных реформ. С позиции авторов, модель системы здравоохранения с внедрением медицинского страхования претерпела большие изменения, сформировались предпосылки для решения трех главных взаимосвязанных аспектов реформы управления; децентрализации, демонополизации и демократизации2.
Одним из острейших и дискуссионных вопросов является положение о социально-экономической эффективности современной системы здравоохранения. С точки зрения большинства исследователей, эффективность системы здравоохранения определяется динамическими показателями демографических процессов, состоянием здоровья населения (смертностью, рождаемостью, уровнем распространенности социальных заболеваний: наркомании, токсикомании, и др.) и качеством жизни3.
См.: Галкин Р.А., Павлов В.В. Реорганизация первичной медицинской помощи в Самарской области // Общеврачебная (семейная) практика в России: состояние и перспективы. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. 25 - 26 марта. 1997 г. Самара, 1997.
2 См.: Венедиктов Д.Д. Здравоохранение в России: Кризис и пути преодоления. М., 1999.; Шсшунов И.В., Павлов В.В., Ирошпикова Л.Е. Управление медицинскими учреждениями в условиях страховой медицины: Монография. Самара, 2001. и др.
См.: Вишняков Н.И., Петрова Н.Г., Макушенко Е,В. Здравоохранение как системообразующий фактор здоровья населения. СПб., 1999.; Тишук Е.А. Очерки здоровья населения Российской Федерации. М., 2001 и др.
Главной особенностью историографии данной проблемы стало отсутствие комплексных работ, анализирующих развитие здравоохранения второй половины 80-х - 90-е годы XX века. Все научные исследования носят узкий, специализированный характер. В большинстве они посвящены состоянию социальной сферы, т.к. система здравоохранения является её неразрывной составной частью, ибо полноценное развитие здоровья человека зависит не только от состояния медицинских учреждений и качества предоставляемых услуг, но и от доступности различных социальных благ. Ухудшение социальных показателей производно отражается на состоянии здоровья населения и положении материально-технической базы здравоохранения. Принимая во внимание вышесказанное, большой научный интерес представляют обобщающие труды и публикации, рассматривающие проблемы развития социальной сферы как в период перестройки, так и на современном историческом этапе.
В советский период социальная сфера определялась как составная часть общей политики КПСС. В силу смешения функций партии и государства и, как следствие, искусственной политизации сферы социального развития, социальная составляющая социалистического государства рассматривалась как важный инструмент построения бесклассового общества. Не случайно поэтому научные исследования советского времени по проблемам социальной сферы носили сильно идеологизированный характер, их выводы были подчинены очередным партийным установкам, что значительно снижало их научную ценность1. Содержание социальной сферы социалистического государства связывалось с улучшением условий жизни и труда советских людей. Подобное «материалистическое» понимание исходило из марксистко-
См.: Социальная политика коммунистической и рабочей партии в социалистическом обществе. М., 1979; Кабалкин Л.Ю. Социальные гарантии трудящихся при социализме М., 1983; Социальная политика КПСС на современном этане. М., 1988 и др.
ленинской доктрины и, как правило, полностью ограничивало социальную сферу рамками материального благосостояния, исключая из её содержания вопросы моделирования социальных отношений и их совершенствования на уровне государства .
Со второй половины 80-х годов, в период «перестройки» и стремления обновить политическую жизнь страны, возникла потребность по-новому взглянуть на социальную сферу государства. Появляется ряд работ, пытающихся отказаться от своего рода «материалистического подхода» при анализе содержания социальной сферы . Однако исследователям не всегда удавалось освободиться от догматических шаблонов «обновленного марксизма-ленинизма» и потому зачастую в определениях социальной сферы подчеркивалось её социально - классовая направленность. В качестве наиболее характерной черты научных работ по социальным вопросам периода 80-х - начала 90-х годов можно отметить их тесную взаимосвязь с протекающими экономическими процессами.
В начале 90-х гг. XX века появляются работы, в которых впервые социальная сфера рассматривается не только в контексте экономических показателей, но и отмечается воздействие социальной сферы на социальный итог экономического развития . Подобное утверждение стало первым шагом на пути углубления понимания целей и задач социальных преобразований.
См.: Социальная сфера: преобразований условий труда и быта. М., 1988. См.: Социальные ориентиры обновления: общество и человек/Под ред. Т.И. Заславской. М., 1990.; Перестройка в системе распределительных отношений / Под ред. М.А. Можина, М.С. Токсанбаева и др. М.,1992.; Бородкин Ф.М. Социальная политика: власть и перестройка // Постижение: социология, социальная политика, экономические реформы. М., 1989.; Перестройка и современный мир / Отв. ред. Т.Т. Тимофеев. М., 1989.; Перестройка: первые шаги. Сб./ Сост. П.Д. Славутский. М., ]987.Социальная сфера в условиях перестройки. Советские исследования 1989 г. Научно-аналитический обчор. М., 1991. и др.
См.: Барышева А.В. Перестройка: социально-экономические проблемы. М., 1990.; Социальные ресурсы и социальная политика. М., 1990.; Ржаницина Л.С. Доходы: уровень, дифференциация, гарантии. М., 1991.; Соци&чьныс аспекты экономической реформы. Киев, 1991 и др.
Оценка социальной сферы перестроечного периода прослеживается и в трудах исследователей середины 90-х годов XX века1. Авторы склонны считать, что реформирование социальной сферы середины 80-х годов характеризовалось непродуманностью и противоречивостью. Главной причиной социальных проблем ученые называли нарастание экономического кризиса и снижение производства товаров народного потребления. По их мнению, лозунг, провозглашенный в 1988 г. о переходе государства к «сильной социальной политике», не был подкреплен решительными действиями, и поэтому нарастание социальных проблем продолжалось.
Проблемы социальной сферы 90-х годов представлены целым рядом монографических исследований2. В них рассмотрены сущность, содержание, государственно-правовые основы современной социальной сферы, её взаимосвязь с экономикой в условиях реформирования России. На основе изучения теории и методологии социальной политики, обобщения практического опыта авторы коллективных работ научно обосновали механизм реализации социальной сферы, дали оценку её эффективности в условиях либерально-рыночных реформ. Ценность исследований заключается в том, что вопросы социальной сферы рассматриваются в них комплексно, взаимосвязанно. Социальные проблемы рассматриваются учеными как составная часть реформирования государственной системы на пути к рыночной экономике.
1 См.: Пихоя Р.Г. Советский Союз: история власти. (1945-3991). Новосибирск, 2000.; Лаврененко И.М. Государственная социальная политика в Российской Федерации: опыт и проблемы трансформации (80-е - первая половина 90-х годов XX столетия), Дис... докт. истор. наук. М, 2000. и др.
См.: Социальная и социально-трудовая сфера России в переходный период: реалии и перспективы / Российская академии государственной службы при Президенте Российской Федерации. М.,1996.;Социальное развитие общества: современное развитие и перспективы. М.,1998.;Социальная политика парадигма и приоритеты / Под общ. ред. В.И. Жукова. М, 2000 и др.
В трудах Жукова В.И., Серебрянникова В., Хлопьева А. современные социальные реформы рассматриваются в общей концепции реформирования государства, социально-экономического положения страны. Выявляются причины резкого снижения жизненного уровня большинства граждан России. Утверждается новый подход к исследованию состояния современного российского общества через категорию «индекс социального развития», рассматриваются условия формирования эффективной социальной политики, разрабатываются концепции социально-экономического развития общества .
Социальная политика, отмечают многие исследователи, является, по существу, итогом деятельности государства и общества. Наполняемость социальной сферы зависит от экономического потенциала, состояния бюджета, его возможностей для решения социальных проблем. Основной целью социальных реформ, отмечается в публикациях, является стабилизация уровня жизни граждан с последующим его повышением по мере развития экономики. Только при этом возможна политическая стабильность в обществе, выход страны в число развитых держав мира2.
Значительное место в исследованиях уделено проблеме формирования новой системы управления реализацией социальной сферой на федеральном и региональном уровнях. Рассматриваются сложившаяся система взаимодействия законодательных и
1 См.: Жуков В,И. Россия: состояние, перспективы, противоречия развития. М., 1995.; Россия XX век. М.,1996.; Реформирования России: мифы и реальность / Институт социально-политических исследований РАИ. М., 1994.; Новая Россия. М., 1994.; Серебрянников В., Хлопьев А., Социальная безопасность России. М., 1996.; Новый курс России: предпосылки и ориентиры. М., 1996. и др.
См.: Лебедев П.Н., Панова Л.В., Русинова Н.Л. Социальная политика в условиях кризиса // Труды Санкт-Петербургского филиала Института социологии РАИ. Серия 1: Научные доклады и сообщения. СПб., 1996.; Социальная политика в период перехода к рынку: проблемы и решения: Сб. ст. М, 1996.; Зайнышев Э.Г. Взаимосвязь социальной политики и социальной работы. М., 1996.; Белозсрова СМ. Социальная политика в сфере іруда. М., 1995.; Лифшиц А. Экономическая реформа в России и её цепа. М., 1994.; Социальная и социально-трудовая сфера России в переходный период: реалии и перспективы. М.,1996. и др.
14 исполнительных органов власти в решении социальных вопросов, а также система правового обеспечения социальной сферы. В структуре механизма реализации социальных реформ, помимо государственных органов, важную роль играют различные фонды - пенсионный, здравоохранения, занятости и др. Не случайно поэтому многие исследователи показывают необходимость постоянного сотрудничества государства с общественными объединениями, социальными институтами, политическими партиями в разработке и реализации социальных программ .
При этом ряд авторов отмечают, что в современном российском обществе негативное влияние оказывает глубокое социальное расслоение населения, а отсюда недостаточная социальная обеспеченность граждан, значительная часть которых по прожиточному уровню находится за чертой бедности. Для оценки современной социальной политики исследователи обращаются к опыту развитых стран Запада, проводят сопоставления, которые явно не в пользу России2.
Ученые (историки, экономисты, социологи, политологи) едины во мнении о том, что социальные преобразования Российской Федерации на этапе реформ были недостаточными, привели к тяжелым социальным последствиям для всего народа. Не отвергая того, что со стороны законодательной и исполнительной власти предпринимались меры к стабилизации положения, убедительно показывают отсутствие четкой стратегической линии в социальной сфере, которая, по их образному
См.: Социальное развитие: традиции, проблемы и перспективы. Научные чтения в Московском государственном социальном университете. 12 апреля. 1995 года. М., 1996.; Муратов Р. Рост качества жизни населения - главная цель нашей политики // Федеральная газета. 1997. № 9. и др.
См.: Бсзлепкина Л.Ф. Социальная политика: реальность и прогнозы // Ученые записки МГСУ. М., 1996. № 2.; Жуков В.И. Российские реформы: социальные итоги и потенциал развития // Социальная работа: теория, технология, образование. М., 1996. № 1.; Чериина Н.В. Бедность как социальный феномен российского общества // Социс. 1994. № 3. и др.
15 выражению, представляла собой «лоскутное одеяло», перетягиваемое с одной социальной группы населения на другое для «залатывания прорех» - то в оплате произведенного труда, то в пособиях на детей. Вместе с тем справедлив их вывод о том, что проблема эта исключительно сложная, во многом решаемая противоречиво, поскольку наличествуют пробелы в изучении механизма реализации всех направлений социальной сферы. Ссылаясь на опыт реализации социальных реформ в советский период, исследователи выявляют в нем позитивное, что может использоваться в современных российских условиях.
Своеобразие момента заключается еще и в том, что работы ученых базируются на данных государственной статистики по социальным вопросам, и наука констатирует существенное ослабление социальной сферы в современных условиях.
Методологической основой диссертационного исследования является диалектический метод, предусматривающий анализ исторических явлений в динамике, а также метод анализа и синтеза. При рассмотрении предмета исследования важнейшее значение придавалось принципу историзма, предполагающему взаимодействие объективных и субъективных факторов в конкретно-исторических условиях. Исследование проводилось с использованием общеисторических методов и приемов: проблемно-хронологического, сравнительно-исторического и историко-системного.
Объектом исследования является здравоохранение Российской Федерации как составляющая государственной социальной политики.
Предметом исследования являются проблемы и процессы, происходящие в здравоохранении Российской Федерации во второй половине 80-х - 90-е годы XX века, а также пути и методы их решения.
Территориальные рамки исследования охватывают две области Поволжья - Куйбышевскую (Самарскую) и Волгоградскую. Несмотря на
территориальные и природно-климатические различия, показатели социального и медико- демографического развития, исследуемые области в начале перестройки (1985 г.), не имели кардинальных отличий. В процессе реализации перестроечных мероприятий происходило постепенное расхождение механизма внедрения социальных процессов. В Волгоградской области сохранились и преобладали элементы государственного патернализма всех социальных институтов, в том числе и здравоохранения. Руководство Куйбышевской области получило возможность использования экономических механизмов стимулирования здравоохранения. Но в условиях прочно сохранявшей свои позиции патерналистической модели функционирования здравоохранения, результативность мероприятий, основанных на внедрении нового хозяйственного механизма, оказалась невысокой.
В 90-е годы XX века ни Самарская область (ранее Куйбышевская)1, обладавшая высоким экономическим потенциалом и более стабильной материально-технической и нормативной базой здравоохранения, ни Волгоградская, сохранившая приоритетную роль государственной поддержки, не решили главной проблемы - создания стабильно функционирующего и сочетающего в себе экономическую и социальную эффективность здравоохранения.
Проблемы реорганизации здравоохранения Волгоградской и Самарской областей являлись типичными для всех регионов Российской Федерации. Поэтому анализ медико-социальных процессов исследуемых областей позволяет сравнительно оценить как позитивные, так и негативные моменты в развитии здравоохранения в данный хронологический период.
Куйбышевской области и г. Куйбышеву было возвращено исконное название в 1990 г.
Хронологические рамки исследования. В исследовании анализируются проблемы и процессы второй половины 80-х - 90-е годы XX века, которые произошли во всех сферах жизни российского общества: трансформировалась не только политическая и социально-экономическая системы, изменилось и мировоззрение, мироощущение людей. Разрушение прежних идеологических ценностей и сокращение числа социальных благ, предоставляемых государством, тяжело ударило по большей части населения. Были ограничены доступность и качество медицинских услуг, материально-техническая база здравоохранения находилась в запущенном состоянии, отсутствовали средства для продолжения научных исследований и их последующего внедрения.
Именно в рамках данного хронологического периода была предпринята попытка заложить основы и принципы новой модели здравоохранения. Законодательная и исполнительная власти предпринимали многочисленные шаги. В годы перестройки это нашло выражение во внедрении нового хозяйственного механизма, в последнее десятилетие XX века - в реализации процессов децентрализации (регионализации). Реорганизация здравоохранения дала позитивные результаты - обеспечила право граждан самостоятельно заботиться о своем здоровье, профессиональный рост медицинских работников и др. Но в то же время она логично принесла с собой многие медико-социальные проблемы, разрешить которые в исследуемый период общество до конца не смогло.
Целью исследования является изучение и обобщение реорганизации здравоохранения во второй половине 80-х - 90-е годы XX века, выявление общих закономерностей развития здравоохранения и её региональной специфики.
Исходя из поставленной цели, были определены следующие задачи:
изучить предпосылки реорганизации здравоохранения в период перестройки;
проанализировать развитие здравоохранения в условиях перехода
к новым формам хозяйствования;
рассмотреть основные направления организации
специализированной медицинской помощи;
определить механизм взаимодействия социальной сферы и здравоохранения в условиях перехода государства к новым рыночным отношениям;
раскрыть процесс внедрения обязательного медицинского страхования как одного из форм модернизации здравоохранения;
выделить показатели социально-экономической эффективности
здравоохранения и оценить их результативность в условиях
функционирования регионального здравоохранения.
Источниковая база исследования. В соответствии с проблематикой исследования автором были рассмотрены и проанализированы материалы центральных и местных архивов середины 80-х - 90-х годов XX века.
Следует отметить, что временные рамки структурной систематизации архивных документов исследуемого периода еще не истекли. Значительная часть источников Государственного Архива Российской Федерации не предоставляется для работы исследователям. Кроме того, вследствие многочисленных реорганизаций учреждений исполнительной власти, многие документы поступали в архивы не в полном объеме и до настоящего времени все еще не систематизированы и не проработаны архивистами.
Аналогичные проблемы присутствуют и при рассмотрении проблемы развития здравоохранения периода перестройки в Архиве
19 Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации1. Доступ к документам архива бывшего Министерства труда и социального развития Российской Федерации ограничен, поскольку материалы социального характера (прежде всего аналитические документы) периода перестройки - 90-х годов XX века закрыты для использования в силу их секретности или непроработанности.
С учетом вышесказанного значительную роль для анализа вопроса реорганизации здравоохранения исследуемого периода играют материалы архива Министерства здравоохранения Российской Федерации. К их числу следует отнести специализированные документы, разработанные Министерством здравоохранения РСФСР: приказ Министерства здравоохранения РСФСР «О мерах по дальнейшему совершенствованию и повышению качества офтальмологической помощи населению РСФСР» от 21.07.1986., приказ Министерства здравоохранения РСФСР «О состоянии и мерах по дальнейшему улучшению кардиологической помощи населению РСФСР» от 26.07.1988., приказ Министерства здравоохранения РСФСР «О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию онкологической помощи населению РСФСР» от 20.11.1989. Нормативные материалы определяют не только основные тенденции и перспективы развития здравоохранения в период перестройки, но и содержат богатейший статистический материал медико-социального характера.
Большую информативную ценность представляют приказы Министерства здравоохранения Российской Федерации по основной деятельности за период с 1992 по 2000 гг.. Они включают ранее
Архив Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации неофициально подразделяется на две структурные единицы: архив Министерства здравоохранения и архив Министерства труда и социального развития. Это деление возникло после объединения в марте 2004 г. Министерства труда и социального развития Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации,
20 известные документы: приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации «О мерах по реализации в 1999-2000 гг. основных задач социально-экономической политики и концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» от 14.05.1999., федеральную целевую программу «Безопасное материнство на 1995-1997 гг.», утвержденную Постановлением Правительства Российской Федерации от 14.10.1994. и др.
Кроме этого архив содержит материалы малоизвестные, часто предусмотренные для ознакомления исключительно рабочих групп законодательных и исполнительных органов федерального значения. Это документы промежуточно-концептуальной направленности, временные положения, конкретизирующие нормативные документы и
ДР-
Исследование периода последнего десятилетия XX века потребовало обратиться к текущим архивам Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации. Процесс построения новой модели здравоохранения в 90-е годы позволяют проследить материалы аналитического характера (Обращение участников круглого стола «Состояние и перспективы развития национальной системы здравоохранения» к Президенту РФ, к Федеральному Собранию РФ и Правительству РФ, 5.04.1999. и т.д.); проекты документов, отвергнутые принимающими органами или существенно изменённые (Стенограмма парламентских слушаний по концепциям проектов федеральных законов «О государственной системе здравоохранения» (внесенной правительством РФ) и «О системах здравоохранения РФ» (подготовлен в Комитете Государственной Думы по охране здоровья) от 21.11.1995.). Представленные документы не являются окончательными. Они включают цифровые данные, альтернативные предложения, описание
21 процесса дискуссий, что является важнейшим материалом для воссоздания целостности развития здравоохранения.
Исследование проведено не только на общероссийском материале, но и на материалах Волгоградской и Самарской областях. Поскольку Конституция Российской Федерации предоставляет возможность принятия законов всем субъектам Федерации, которые по своей сути должны развивать федеративное законодательство и конкретизировать его применительно к местным условиям. Но по ряду вопросов нормативного характера региональное законодательство устанавливает свои критерии с учетом имеющихся в регионе возможностей для их реализации. Региональное законодательство существенно расширило источниковую базу исследования здравоохранения, её содержания, направленности, сущности, поэтому представлено по рассматриваемым проблемам значительно объёмнее федерального.
В диссертационном исследовании использованы документы текущего делопроизводства Министерства здравоохранения Самарской области, Министерства труда и социального развития Самарской области, Администрации Волгоградской области. Для изучения привлекались региональные законопроекты временного и долгосрочного характера. Они затрагивают проблемы не только развития социальной сферы в целом, но и посвящены реорганизации здравоохранения в обозначенных областях. Анализ данных нормативных документов позволяет выделить общие и отличные, позитивные и негативные тенденции в развитии здравоохранения Волгоградской и Самарской областей, а также провести сравнительное сопоставление с аналогичными процессами федерального уровня.
Основные региональные документы по реорганизации здравоохранения как перестроечного периода, так и на этапе либерально-рыночных реформ представлены в региональных архивах. В Государственном Архиве Самарской области (ГАСО) (Фонд Р.—2148.
22
ОпЛЗ.-Отдел здравоохранения исполнительного комитета
Куйбышевского городского Совета народных депутатов г. Куйбышев; Фонд Р.^4054.Оп. 13 -Управление здравоохранения исполкома Самарского областного Совета народных депутатов; Фонд Р.-4054.Оп.14.-Управление здравоохранения Администрации Самарской области) содержатся материалы решений совета горздравотдела, коллегии отдела здравоохранения Куйбышевского облисполкома и расширенного заседания Медицинского Совета отдела здравоохранения Куйбышевского облисполкома; справки о ходе выполнения плана экономического и социального развития учреждений здравоохранения; протоколы заседаний коллегии Управления здравоохранения облисполкома Куйбышевской области, приказы по основной деятельности за период с 1985-2000 гг., концепции и программы развития здравоохранения Самарской (ранее Куйбышевской) области.
Уникальны по своему содержанию материалы Объединенного вневедомственного архива Министерства здравоохранения Самарской области. Они содержат сборники материалов к проведению эксперимента по обработке новых форм управления, планирования и финансирования учреждений здравоохранения, а также ряд нормативных документов федерального и регионального уровня, посвященных внедрению в здравоохранение области нового хозяйственного механизма.
Документы по проблеме развития здравоохранения Волгоградской области более основательно представлены в Государственном Архиве Волгоградской области (Фонд Р.-3969.0п.13.-Отдел здравоохранения исполнительного комитета Волгоградского городского Совета народных депутатов; Оп. 14.-Департамент здравоохранения Администрации Волгоградской области) Автором были проанализированы приказы и распоряжения горздравотдела; протоколы заседаний медицинского совета, конференций и совещаний медицинских работников; планы
23 специализации и усовершенствования врачей, подготовки средних медицинских работников; бюджеты, штатное расписание и сметы расходов горздравотдела и подведомственных учреждений; отчеты и конъюнктурные обзоры горздравотдела и райздравотделов города Волгограда, лечебных и детских учреждений по лечебной, санитарно-профилактической деятельности, об исполнении бюджета по капитальному строительству, труду, кадрам, санитарному просвещению, санитарному состоянию города.
Офомную научную ценность для оценки развития здравоохранения Волгоградской области содержат коллекции документов медицинских работников: офтальмолога, д.м.н., профессора, заслуженного деятеля науки РСФСР A.M. Водовозова (Фонд Р.-6880. Оп.7.) и врача онколога, заведующего организационно-методического кабинета областного онкологического диспансера В.В. Семушина (Фонд Р.-6880.Оп.8.). Научные труды, статьи, доклады, дневники, рецензии, выписки из приказов, стенограмм заседаний ученого совета с текстами диссертаций, письма позволяют автору дать более объективную оценку состояния здоровья населения и положения материально-технической базы Волгоградской области в годы перестройки и в начале 90-х годов XX века.
Информацию о состоянии развития районных учреждений здравоохранения Волгоградской области в период перестройки содержат документы Архивного отдела Администрации г. Камышина Волгоградской области (Фонд 527.0п.1.;Оп,6.), представленные протоколами заседаний медицинского совета, конъюктурными обзорами специализированных отраслей здравоохранения, годовыми статистическими отчетами о работе медицинских учреждений города. Использование архивных документов как областного, так и районного уровня позволяет рассмотреть проблему реорганизации здравоохранения изнутри, всесторонне, не допускает искажения
24 информации, завышения или занижения показателей, которые при подготовке областного отчета подвергаются обобщению.
К источникам следует отнести международные документы, принятые ООН и Международной организацией труда. А также данные социологических и мониторинговых исследований уровня жизни населения, официально проводимых Министерством труда и социального развития Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.
В качестве источника использована и периодическая печать. В данном случае для изучения мобилизованы, прежде всего, фактические материалы, раскрывающие конкретные результаты реорганизации здравоохранения во второй половине 80-х - 90-е годы XX века.
Одним из важных источников явились статистические издания. В современных условиях регулярно публикуются издания Государственного комитета РФ по статистике. В официальных изданиях имеется достаточно полная статистическая информация для анализа всех вопросов по теме исследования.
Таким образом, источниковая база богата материалом, необходимым для решения поставленных задач. При сравнении и анализе различных видов источников автору удалось создать целостную картину о реорганизации здравоохранения в Самарской (Куйбышевской) и Волгоградской областях во второй половине 80-х - 90-е годы XX века. Научная новизна исследования заключается в том, что впервые создано комплексное исследование по реорганизации здравоохранения во второй половине 80-х - 90-е годы XX века в Куйбышевской (Самарской) и Волгоградской областях. Работа строится на выявлении особенностей развития здравоохранения как социального института в условиях существования различных политико-экономических систем. Автор исследовал две модели функционирования здравоохранения и определил их эффективность в различных социально-экономических
25 условиях. В научный оборот вводится большой комплекс неопубликованных архивных данных.
Практическая значимость. Материал диссертации может быть использован медицинскими учреждениями и органами управления как сравнительный и оценочный опыт реформирования здравоохранения в период перестройки и в последнее десятилетие XX века. Это позволит избежать ошибочных действий в будущем, поможет организовать эффективную модель функционирования здравоохранения. Возможно также использование основных положений исследования для разработки учебного курса по социальной истории современной России на базе высших учебных учреждений.
Основные положения, выносимые на защиту.
Снижение качества предоставляемых медицинских услуг, ухудшение её материально-технической базы, падение показателей состояния здоровья населения предопределили необходимость реорганизации здравоохранения.
Механизм внедрения новых форм организации управления здравоохранением в период перестройки не был реализован полностью, поскольку сохранялись прежние условия функционирования социальной сферы.
Медико-социальные показатели основных направлений
специализированной медицинской помощи определялись
результативностью внедрения нового хозяйственного механизма.
На успешность реализации обязательного медицинского страхования повлиял предшествующий опыт реформирования и отказ от патериналистического подхода в решении социальных проблем.
Эффективность здравоохранения определяется динамическими
показателями демографических процессов, состоянием здоровья
населения и качеством жизни.
Апробация работы. Основные положения и результаты исследования были изложены на научно-практических конференциях: I Всероссийской научной конференции «История ОАО «АВТОВАЗ»: уроки, проблемы, современность» (Тольяттинский государственный университет, 2003); V Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых, аспирантов и студентов «Молодежь. Образование. Экономика» (Ярославский филиал Московского государственного университета экономики, статистики и информатики, 2004); Международной конференции «Управление социальными, экономическими и политическими процессами в российских регионах» (Уральская академия государственной службы, г. Екатеринбург, 2004); Всероссийской конференции молодых историков (Самарский государственный университет, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Социальные проблемы регионов. Пути их решения» (Пензенский филиал Российского государственного социального университета, 2006).
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ (статей и тезисов докладов).
Структура работы. Диссертация состоит из введения, двух глав, заключения, списка источников и использованной литературы, приложений.
Предпосылки реорганизации здравоохранения
В 80-е годы XX века проблемы социального характера приобрели особую остроту, Ранее скрытые процессы, характеризующие кризис в социальной сфере, становились явными, их нарастание приводило к народному недовольству и обостряло ситуацию в стране. Не осталась в стороне и здравоохранение, поскольку являлось неотъемлемой частью социального развития общества, ухудшение показателей которого было обусловлено негативными экономическими тенденциями, приобретавшими кризисный характер1, вследствие чего существенно снизились капиталовложения в социальную сферу. В середине 80-х годов XX века социальная отрасль (включая систему здравоохранения), получая лишь 8% капитальных вложений, давала 37% всех накоплений СССР. Наглядно прослеживалась недооценка государством значимости данного направления, которое продолжало финансироваться по остаточному принципу2.
В СССР производилось большое количество товаров широкого потребления, но, как правило, в большинстве своем они были низкого качества. Советские граждане отказывались приобретать низкосортную отечественную продукцию в результатеГчего возникло такое явление как затоваривание магазинов. Импортные поставки не могли обеспечить желаемый спрос населения, поэтому сохранялся острый дефицит целого ряда товаров и услуг, рост объемов производства которых в СССР происходил, но незначительными темпами. (См.: приложение 1)
Не была решена и жилищная .проблема. К началу 80-х годов только 80% населения проживало в отдельных квартирах. В середине 80-х годов с учетом ежегодного естественного и миграционного прироста населения стала прослеживаться тенденция снижения темпов роста обеспеченности семей жильем.
Низкий уровень удовлетворенности населения предметами культурно-бытового и хозяйственного назначения обострял недовольство народа, и повышал социальную напряженность в обществе. Неудовлетворенность населения качеством жизни во многом была связана с непродуманной политикой государства в отношении заработной платы: повышение материального благосостояния народа происходило по уравнительной системе, что приводило к относительному снижению оплаты более сложного квалифицированного труда рабочих, инженеров и других категорий работников умственной деятельности. Наименьшим приоритетом в распределении денежных средств пользовались работники учреждений здравоохранения, социального обеспечения, народного образования, культуры и искусства. Месячный доход 40% населения в начале 80-х годов составлял лишь 100 рублей, тогда как рациональному уровню потребления соответствовал месячный душевой доход в 220-235 рублей". В результате среднестатистическая семья вынуждена была длительное время распределять свои денежные средства и откладывать сбережения для приобретения значимых покупок.
Процесс регулирования размеров выплаты заработной платы пытались проследить и представители научной среды. В докладе «Современное формирование и использование общественных фондов потребления государственных предприятий», подготовленным НИИ труда на рассмотрение Правительства СССР, предлагалось установить минимальные размеры душевого дохода, при котором выплачивался бы ряд пособий .
Глубокий, всесторонний анализ ситуации излагался в информационно-аналитических материалах крупнейших отечественных ученых, прежде всего в трудах академика Г.В. Осипова. В записке «О показателях социального развития советского общества» Г.В. Осипов обращал особое внимание на низкую удовлетворенность населения РСФСР социальными условиями их жизнедеятельности .
По данным социологических исследований, проведенных в 80 - е годы в центральной части РСФСР, условиями материальной жизни были удовлетворены только 28,1% советских людей, работой сферы услуг -13,4%, продовольственных магазинов - 14,5%, промтоварных магазинов - 14,5%, транспорта - 11,8%, состоянием здоровья населения - 47,9%, жилищными условиями - 35,6%, образованием - 32,9%4.
Здравоохранение в условиях перехода к новым формам хозяйствования
С рубежа 1987-1988 гг., то есть со времени реализации нового хозяйственного механизма, начинается расхождение форм и методов развития здравоохранения в Куйбышевской и Волгоградской областях. Сфера здравоохранения Волгоградской области не предусматривала нововведений. В Куйбышевском регионе она подверглась существенной трансформации.
Основной целью эксперимента стало развитие бесплатного медицинского обслуживания, то есть планировалось увеличение сети хозрасчетных консультативно-диагностических, стоматологических и других учреждений, создание необходимых условий для привлечения к консультативной и диагностической работе в них квалифицированных медицинских кадров.
В основу эксперимента была положена идея перехода от преимущественно отраслевого к преимущественно территориальному принципу управления здравоохранением. Это означало, что в распоряжении местных Советов народных депутатов должна была находиться основная часть ресурсов, необходимых для обеспечения комплексного и пропорционального развития здравоохранения, исходя из региональных особенностей состояния и проблем охраны здоровья населения .
Основными целями перевода учреждений здравоохранения на новые условия хозяйствования являлось более полное удовлетворение потребностей населения в квалифицированной медицинской помощи, обеспечение бесплатности, гарантированности и доступности её всем слоям населения, эффективное использование кадровых, материальных, финансовых ресурсов и научного потенциала общества, направленных на улучшение здоровья населения2.
Реформирование социальной сферы в условиях перехода к рынку
В начале 90-х годов официально было провозглашено о переходе государства к формированию рыночных отношений. Содержательная составляющая социальной сферы в сравнении с перестроечным периодом была структурирована. Такие отрасли, как образование, социальное обеспечение, культура, здравоохранение, были объединены в социально-культурную сферу, основополагающим направлением в которой являлось здравоохранение. К началу 1992 гг., несмотря на снижение интереса к преобразованиям в здравоохранении в конце перестроечного периода, законотворческая активность в данном направлении стала вновь усиливаться. В новом здравоохранении приоритетные позиции приобрели законы по охране здоровья граждан, программы медико-социального характера, направленные на оказание помощи детям, женщинам, пожилым людям и другим категориям незащищенного населения, законопроекты по внедрению обязательного медицинского страхования.
Новый реформаторский курс предполагал альтернативность и самостоятельность субъектов в выборе методов и средств решения социальных задач. В соответствии с данной установкой в ряде областей РФ акцент был поставлен на усиление мер экономического воздействия на развитие социальных институтов. Предполагалось, что повышение социальных гарантий, предоставляемых государством, будет носить фиксированный, ограниченный характер.
Сохранялись также области, где преобладал патерналистический подход в решении социальных проблем. Данная стратегия выражалась в увеличении размера социальных обязательств, гарантированных администрациями областей. Она нашла отражение в реформах здравоохранения субъектов РФ, где в зависимости от эффективности социально-экономической составляющей и соответственно получения дополнительного источника финансирования определялась успешность реализации мер в здравоохранении.
Самарская область (ранее Куйбышевская) встала на путь экономического стимулирования социальных проектов, Волгоградская -на путь укрепления патерналистических средств в решении социальных проблем. В начале 90-х гг. данные субъекты имели приблизительно равные социально-экономические позиции, но постепенное расхождение методов реализации социальных программ обусловило диаметрально противоположные результаты.
Так, в структуре валового регионального продукта промышленность Самарской области составляла 38,9%, Волгоградской -38,1%- Здесь были выше и доходы населения. В 1991 г. они составляли 18,1 млрд. руб. (460 руб. на человека в месяц), денежные расходы -16,9 млрд. руб., социальные денежные трансферты в совокупном денежном доходе человека 13,6% . Это обусловливалось итогами внедрения на территории области новых форм хозяйствования.
В Волгоградской области к 1991 г. аналогичного экономического роста не наблюдалось, что отразилось на размерах финансовой обеспеченности населения, денежные доходы которого составляли 13,9 млрд. руб. или 443 руб. на человека в месяц, денежные расходы -11,9 млрд. руб. . Но социальная ситуация в области не являлась критической. Показатели социального благополучия (жилье, образование, здравоохранение) не имели значительных расхождений с аналогичными характеристиками Самарской области
Социальные потрясения начала 90-х годов стали настоящим испытанием для всех регионов России, в том числе и для Волгоградской и Самарской областей. Стабилизация положения зависела от эффективности выбранного механизма воздействия на социальные институты.
Однако действия региональных властей на начальном этапе реформирования практически полностью контролировались центральным руководством. Причиной тому было отсутствие средств и практического опыта. К тому же, старая модель централизации прочно сохраняла свои позиции. Отношение к проблемам социальной сферы стало второстепенным, производным от потребностей проводимой экономической политики и перипетий политической борьбы.
