Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Современные представления о механизмах развития бронхиальной астмы у детей 9
1.2. Патогенетическое лечение бронхиальной астмы 16
1.3. Механизмы поражения желудочно-кишечного тракта у детей с бронхиальной астмой 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 3 8
2.1. Характеристика обследованных детей, критерии включения в исследование 38
2.2. Инструментальные и лабораторные методы исследований 40
2.3. Математическое обеспечение полученных результатов 45
Глава 3. Собственные исследования 49
3.1. Клиническая характеристика обследованных больных 49
3.2. Состояние верхних отделов пищеварительного тракта у детей с бронхиальной астмой и рецидивирующими бронхитами 61
3.3. Морфологическая характеристика слизистой оболочки желудка у детей с бронхиальной астмой и рецидивирующими обструктивными бронхитами 67
Заключение 92
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список литературы 102
Приложение
- Современные представления о механизмах развития бронхиальной астмы у детей
- Патогенетическое лечение бронхиальной астмы
- Характеристика обследованных детей, критерии включения в исследование
- Клиническая характеристика обследованных больных
Введение к работе
Болезни органов дыхания стабильно занимают первое место в структуре
общей заболеваемости детей и подростков, а поражения аллергической природы в последнее десятилетие выходят на лидирующие позиции среди хронической бронхолегочной патологии [Геппе Н.А., 1997, 2006].
Безусловное первенство по своей распространённости, тяжести, возможности инвалидизации и опасности для жизни принадлежит бронхиальной астме (БА). Число детей и подростков, больных БА, неуклонно возрастает. Так, например, в Российской Федерации с 1995 по 2004 гг. число детей с этой патологией возросло более чем в 2,7 раза [Мизерницкий Ю.Л., 2004]. Распространённость астмы у детей и подростков по различным регионам России варьирует от 0,5 до 5 % [Чучалин А.Г., 1996; Мизерницкий Ю.Л., 2004].
В Самарской области в 2005 году согласно данным Государственной Статистической отчетности зарегистрировано 10117 больных БА в возрасте до 17 лет (1,68%), из них диагноз был выставлен впервые у каждого девятого (1153 ребенка). Показатель распространенности в течение последних 5 лет ежегодно увеличивался на 6-8%.
В большинстве случаев БА сопровождается гастроэнтерологической патологией, которая не только отягощает течение основного заболевания, но и дополнительно снижает качество жизни пациентов. При этом болезни пищеварительной системы могут развиваться относительно независимо от БА, а могут являться следствием течения или лечения бронхолегочного процесса. Наличие аллергической патологии повышает риск поражений пищеварительного тракта не менее чем в 2 раза [Ломоносов А.В., 1998; Печкуров Д.В., 2005].
Сочетанные поражения слизистых оболочек дыхательной и пищеварительной систем, по мнению ряда исследователей, вызваны метаболическими и аллергическими нарушениями [Заболотских Т.В. и соавт., 1996; Вендик А.О., 1994]. В частности, лабильностью обмена биологически
активных веществ, являющихся и регуляторами функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), гипоксемией и гиперкапнией, возникающими при дыхательной недостаточности [Вахрушев Я.М. и соавт., 1989].
Терапия БА включает в себя, как правило, препараты, раздражающие слизистую оболочку верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ), способствующие моторным и секреторным расстройствам. При длительном приёме ксантиновых производных и кортикостероидов существует возможность возникновения хронических воспалительных изменений СО ЖКТ [Вахрушев Я.М. и соавт., 1997; Тетенев Ф.Ф., 1990]
Таким образом, проблема сочетанного поражения органов дыхания и пищеварения остается одной из важных в современной педиатрии, затрагивая интересы теоретических и клинических дисциплин, являющаяся предметом целеустремленных комплексных исследований.
Изучение особенностей патологии ВОПТ при различных вариантах течения и лечения БА могло бы способствовать более эффективному ведению таких пациентов, оптимизировать схемы диагностики и лечения.
Цель исследования. Разработать комплексный подход, направленный на профилактику и раннее выявление поражений верхних отделов пищеварительного тракта у детей с бронхиальной астмой.
Задачи исследования
Изучить распространённость и структуру поражений верхних отделов пищеварительного тракта у детей с обструктивными заболеваниями дыхательных путей.
Провести анализ базисной противовоспалительной терапии бронхиальной астмы у детей, практикуемой в современных условиях.
Дать эндоскопическую и морфологическую характеристики поражений слизистой оболочки желудка при различных вариантах базисной терапии бронхиальной астмы у детей.
4. Предложить мероприятия, направленные на предупреждение и раннее выявление поражений ВОПТ у детей с бронхиальной астмой.
Научная новизна
Впервые выявлены особенности состояния ВОПТ у детей с различными вариантами базисной терапии БА, оценено влияние применяемых лекарственных средств на СОЖ.
Впервые проведена оценка морфологических изменений СОЖ у пациентов с БА разной степени тяжести и при различных вариантах базисной терапии. У детей, длительно получающих ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), по данным морфологического исследования выявлена выраженная фовеолярная гиперплазия слизистой желудка, характерная для медикаментозных и химических гастритов. Впервые получены данные об особенностях обсемененности СОЖ Helicobacter pylori (HP) у детей, длительно получающих в качестве базисной терапии ИГКС.
Практическое значение работы
На основе полученных результатов разработан комплекс мероприятий, направленный на предупреждение, раннее выявление и устранение поражений ВОПТ у детей с Б А. Внедрение предложенных мероприятий позволит повысить качество жизни больных с БА, а так же улучшить прогноз за счет уменьшения гастроэнтерологической симптоматики и улучшения состояния слизистой оболочки ВОПТ.
Основные положения, выносимые на защиту
Три четверти больных с обструктивными заболеваниями дыхательных путей имеют поражения ВОПТ, которые наиболее выражены в группе детей с БА, длительно принимающих ИГКС.
У всех детей с БА, длительно принимающих ИГКС, эндоскопически
отмечается эритематозное поражение слизистой желудка, морфологически -хронический неатрофический активный гастрит, в большинстве случаев ассоциированный с HP.
3. Более чем у половины пациентов с БА, длительно получающих ИГКС, развивается фовеолярная гиперплазия СОЖ и обсемененность Candida albicans, что возможно связано с воздействием кортикостероидов.
Апробация результатов исследования
Основные положения работы доложены на научно-практической конференции «Совершенствование специализированной медицинской помощи детям» (Самара, 2005г.), расширенном заседании проблемной комиссии XIV конгресса детских гастроэнтерологов России (Москва, 2007г.), научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры детских болезней, «Достижения научной педиатрии - основа здоровья детей» (Самара, 2007г.), расширенном заседании ЛДЦ «Иммунологии и Аллергологии», посвященному 15-летию центра (Самара, 2009 г.).
По теме диссертации опубликовано 12 работ: 5 тезисов и 7 статей (из них 2 - в рецензируемых журналах ВАК РФ).
Внедрение в практику
Получен патент на полезную модель № 67866 от 10.11.2007г. «Устройство для дыхания под избыточным давлением»; патент на полезную модель № 72857 от 10.05.2008г. «Устройство для нанесения лекарственных веществ на слизистую оболочку полости рта».
Основные положения работы вошли в формулярную систему «Региональные требования к оказанию медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях» (Самара, 2006г.) и используются в практической работе отделения детской пульмонологии ММУ ДГКБ №1, «ЛДЦ Иммунологии и Аллергологии» (г.о. Самара), а также в учебном процессе на
8 профильных педиатрических кафедрах ГОУ ВПО Сам ГМУ Росздрава.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 101 странице (без списка литературы) машинописного текста, иллюстрирована 8 таблицами и 19 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «материалы и методы исследования», главы собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Список литературы включает 256 источников, в том числе 180 отечественных и 76 иностранных авторов.
Все разделы диссертации выполнены с личным участием автора при содействии эндоскопического отделения СОКБ (зав. отделением Морозова О.В.), патологоанатомических отделений СОКБ (зав. отделением Малышева Л.В.) и ММУ ДГКБ №1 г.о. Самара (зав. отделением к.м.н., доцент Плохова В.А.).
Современные представления о механизмах развития бронхиальной астмы у детей
Аллергические заболевания входят в число самых распространенных в большинстве стран мира. По данным эпидемиологических исследований многих авторов в различных регионах земного шара ими страдает до 50% населения [1, 17, 61, 63, 116, 129, 185, 191, 244].
Рост частоты аллергических заболеваний у детей в последние годы обусловлен влиянием ряда факторов: ухудшением экологической среды обитания; загрязнением атмосферы; чрезмерным использованием минеральных удобрений и пестицидов в сельском хозяйстве, а биогенных стимуляторов - в животноводстве; пассивным курением; повышенным потреблением высокоаллергенных продуктов, "экзотических" фруктов, консервантов населением, что особенно важно женщинами во время беременности и кормления грудью [11, 14, 18, 23, 31, 122, 200, 252].
Определенную роль в формировании атопических болезней может играть необоснованное и нерациональное применение лекарственных препаратов, среди которых особое значение имеют антибиотики и сульфаниламиды [1, 12, 229, 238]. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что тяжелые инфекции у детей первых лет жизни могут индуцировать развитие аллергического процесса [190].
Результаты многочисленных генетических исследований объясняют роль определенных генов и наследственной предрасположенности в развитии A3 [16,38].
Однако тот небольшой временной период, за который произошел всплеск аллергической заболеваемости, указывает на центральную роль комплексного взаимодействия факторов окружающей среды и наследственной предрасположенности [208, 209]. Причем большинство факторов определяют развитие атопического процесса еще в пренатальном периоде [124, 184]. Касаясь развития аллергии во внутриутробном периоде, важно отметить, что внутриматочная среда отклоняется в сторону Тп2-фенотипа и аллергическая сенсибилизация может возникнуть уже в матке. От матери к плоду возможен переход IgE через плаценту. IgE обнаруживается в амниотической жидкости на 16—17-й неделе беременности в концентрациях, сходных с уровнем IgE у матери, а в амниотической жидкости были обнаружены аллергены микроклещей домашней пыли. Дисбаланс между Thl-и ТЪ2-продукцией, наблюдаемый уже в раннем детстве, может персистировать. Поэтому считают, что самые первые месяцы жизни имеют решающее значение в отношении развития аллергии [60, 133, 211].
Увеличение числа семей, имеющих больных A3, прогрессивно повышает риск их возникновения в последующих поколениях [199, 239].
Наиболее распространенной аллергической патологией являются атопический дерматит (АД), бронхиальная астма (БА) и аллергический ринит [1, 193]. Безусловное первенство по своей распространенности, тяжести, возможности инвалидизации и опасности для жизни принадлежит именно БА [8, 9, 11, 14, 18, 61, 68, 100]. Число детей и подростков, больных БА, неуклонно возрастает. Распространенность БА среди детей в разных странах варьирует от 1,5 до 8-10% [194].
В России с конца 90-х годов отмечено увеличение регистрации распространенности БА среди детей до 2 - 4% [47]. Так, например, в Российской Федерации с 1995 по 2005 годы число детей с этой патологией возросло более чем в 2,7 раза [87, 104, 171]. Распространенность астмы у детей и подростков по различным регионам России варьирует от 0,5 до 5 %, число больных превысило четверть миллиона [43, 68, 87, 104, 121].
Причем, эти данные нельзя считать полными. Эпидемиологические исследования последних лет дают основания утверждать, что признаки заболевания имеются более чем у 9% детей и 5% взрослого населения России, при этом официально болезнь учитывается только у 1 из 4-5 больных [173]. В Самарской области в 2005 году согласно данным Государственной статистической отчетности зарегистрировано 10 117 больных БА в возрасте до 17 лет (1,68 %), показатель распространенности ежегодно увеличивался на 6-8 %. [68].
БА привлекает к себе внимание многих исследователей в связи с тем, что основные механизмы развития этой патологии до конца не изучены, а методы лечения недостаточно эффективны и безопасны [173].
Описание астматического состояния можно найти еще в трудах основоположников медицины Гиппократа и Галена. В XVII столетии было высказано предположение о нервно-спастической природе приступов. В 20-30-х годах Сооке ввел понятие "Атопическая астма", первоначально указывавшее на наследственный, иммунный характер заболевания. Термин "астма с атопическим компонентом" распространен и в современной литературе, но теперь он объединяет клинические формы заболевания, которые обусловлены повышенной чувствительностью к небактериальным аллергенам, обнаруживаемой с помощью существующих методов аллергологического обследования. А.Д. Адо определял эту форму БА, как неинфекционно-аллергическую. Остальные положения и представления Сооке о болезни утратили свое практическое значение. [8, 18; 135].
Середина настоящего столетия характеризовалась интенсивным поиском определения сущности болезни. Немалый интерес представляет период почти в два десятилетия, когда А. Д. Адо и П.К. Булатовым [1967] было предложено рассматривать БА, как самостоятельный аллергоз с локализацией основных патологических процессов в органах дыхания. [129]. В рамках отмеченной трактовки выделялись аллергическая (атопическая) и инфекционная формы болезни; на долю последней приходилось свыше 80%.
Согласно современной концепции в основе патогенеза БА лежит воспаление и как одно из его проявлений, гиперреактивность бронхов [15, 103]. Высокая степень выраженности последней косвенно отражает значительную активность процесса и сопряжена с риском утяжеления течения болезни в будущем [173, 206]. У больных Б А выявлена корреляция между числом тучных клеток, эозинофилов и нейтрофилов в бронхо-альвеолярном смыве и степенью гиперреактивность бронхов [111, 112, 185].
Одну из первых гипотез, объясняющих гиперреактивность бронхов, высказал в 1968 году A. Szentivanji, который предположил наличие при БА частичной бета-адренергической блокады. В последующем были получены экспериментальные и клинические данные, подтверждающие эту теорию [103, 112].
Дальнейшими исследованиями установлено, что помимо адренергической в регуляции бронхиального тонуса принимают участие еще, по крайней мере, три системы - холинергическая, неадренергическая, нехолинергическая и ингибирующая аксонные рефлексы [188, 233].
Возможно, БА обусловлена нарушением баланса между этими системами, т. е. избыточным или наоборот недостаточным выделением соответствующих медиаторов. Полагают, что медиаторы, выделяющиеся активированными воспалительными клетками (простогландины, лейкотриены и др.) могут оказывать повреждающее действие на эпителий бронхиального дерева, нарушать иннервацию дыхательных путей или функцию гладких мышечных клеток. Десквамация эпителия бронхов облегчает доступ различных вредных факторов к чувствительным нервным окончаниям бронхов и сопровождается уменьшением выделения эпителий-зависимого расслабляющего фактора. Однако гиперреактивность бронхов наблюдается и при интактном хорошо функционирующем эпителии бронхов.
Патогенетическое лечение бронхиальной астмы
Выдвинутая в конце 80-х и начале 90-х г.г. двадцатого столетия концепция о хроническом воспалении, как патогенетической основе аллергических болезней стала основой для разработки и внедрения в практику здравоохранения программ базисной (противовоспалительной) терапии, направленной на предупреждение обострений болезни и поддержание клинической ремиссии. Основу профилактических программ лечения составляет применение лекарственных средств, способных тормозить развитие аллергического воспаления. К ним относятся топические глюкокортикостероиды, кромоны, антилейкотриеновые, специфическая вакцинация аллергенами (иммунотерапия) [10, 17, 33, 233].
Дискуссионным в настоящее время остается мнение о противовоспалительных свойствах пролонгированных адреномиметиков и антигистаминных препаратов [166, 201,224].
Эффективность лечения астмы меньше, если она провоцируется инфекционным процессом в дыхательных путях, вызванным вирусами, бактериями, грибами или их ассоциациями [168].
Не раз предпринимались попытки лечения больных БА с помощью бактериальных аллергенов или же продуктов их жизнедеятельности [141]. Эти подходы сохраняют свою актуальность и в настоящее время. Новые надежды связаны с получением новых вакцин с рибосомальными фракциями бактерий, наиболее часто персистирующих в дыхательных путях [172].
Актуальность проблемы фармакологического контроля БА диктует необходимость изучения и тщательного анализа механизмов действия лекарственных препаратов, модулирующих воспаление и обладающих выраженной многофакторной активностью. В связи с этим одной из основных задач в терапии БА является разработка высокоэффективных, дифференцированных способов фармакологического лечения и профилактики обострений [197]. В настоящее время общепринят ступенчатый подход к медикаментозному лечению БА, суть которого сводится к увеличению или уменьшению объема терапии в зависимости от контроля симптомов заболевания. При недостаточном контроле объем терапии увеличивается на ступень. Через 3 месяца после достижения клинико-функциональной ремиссии объем терапии может быть на ступень уменьшен. Критерием контроля наряду с клиническими симптомами является потребность в р2-агонистах короткого действия [33].
Особенности назначения базисной терапии зависят от тяжести течения заболевания. Детям с легкой и среднетяжелой БА она проводится с использованием кромонов, первый из которых (кромогликат натрия) применяется с 1967 года. Кромоны, являясь стабилизаторами мембран тучных клеток, подавляют как раннюю, так и позднюю фазы аллергической воспалительной реакции [48, 49, 170, 214].
Противоаллергическое действие кромогликата натрия и недокромила натрия связано с их способностью предупреждать и тормозить развитие ранней, протекающей по немедленному типу, фазы аллергического ответа и уменьшать проявления аллергического воспаления, прежде всего за счет торможения притока эозинофилов в шоковый орган и снижения активности эозинофилов [15].
Фармакотерапевтическое действие кромогликата натрия (интала) и недокромила натрия (тайледа) связано с их способностью блокировать хлоридные каналы тучных клеток, тормозить поступление ионов кальция внутрь этих клеток и ингибировать процесс дегрануляции тучных клеток [66, 248].
Кромоновые препараты тормозят опосредуемую IgE секрецию гистамина, активацию эозинофилов, нейтрофилов, моноцитов и других клеток, принимающих участие в развитии и поздней фазы аллергического ответа. Кромогликат натрия предупреждает снижение экспрессии (32 — адренорецепторов, способствуя тем самым поддержанию чувствительности клеток к р2 -адренорецепторам на должном уровне. Наличие у кромогликата натрия способности тормозить развитие острой фазы аллергического ответа и поздней фазы аллергического воспаления способствует обратному развитию клинических проявлений аллергии [60].
При БА у некоторых детей на начальном этапе лечения отмечается возникновение першения в горле, кашель, проходящие затем самостоятельно. При длительной терапии инталом в виде порошка у отдельных больных БА могут возникать проявления фарингита. В единичных случаях отмечается непереносимость интала и тайледа, которая проявляется возникновением бронхообструктивного синдрома. Улучшению переносимости их у больных, как и других ингаляционных форм лекарственных средств БА способствует применение спейсеров [18, 237].
Таким образом, препараты кромонового ряда являются терапевтически достаточно эффективными при БА у детей. Наличие у кромогликата натрия и недокромила натрия значительной противовоспалительной активности позволяет рекомендовать их для применения в детской аллергологической практике в целях достижения клинической ремиссии БА [17].
Другой группой лекарственных средств, применяемой у пациентов с легкой и среднетяжелой БА, являются антилейкотриеновые препараты. В связи с доказанной ролью лейкотриенов в формировании наиболее важных патогенетических звеньев заболевания одним из направлений фармакотерапии у детей с легкой и средней тяжести БА стало применение антилейкотриеновых препаратов, блокирующих рецепторы к лейкотриенам [230, 231].
Характеристика обследованных детей, критерии включения в исследование
В ходе работы нами было проведено клинико-инструментальное обследование 99 детей в возрасте от 6 до 17 лет, проходивших лечение в отделении детской пульмонологии СОКБ им. М.И.Калинина (главный врач к.м.н., доцент Г.Н.Гридасов, зам. по педиатрии к.м.н. Н.И.Куликова) в 2006-2007 гг. по поводу обструктивных заболеваний дыхательных путей.
У двух третей детей, вошедших в исследование (67%) на момент поступления уже был установлен диагноз БА, у 33 детей - РОБ. Диагноз БА у большинства детей был выставлен в дошкольном возрасте, в течение 1-2 лет после манифестации заболевания, у части детей имела место поздняя диагностика заболевания - через 3-5 лет после появления первых жалоб.
Нами были сформированы три группы сравнения равной численности. К первой были отнесены дети с тяжелой и среднетяжелой формой заболевания, получавшие в качестве базисной терапии ИГКС (фликсотид, серетид, пульмикорт) в дозе от 375 до 750 мкг в сутки в течение 3 лет и более. Вторую группу составили дети со среднетяжелой и легкой формой БА, им проводилось противовоспалительное лечение кромоновыми препаратами (тайлед) курсами по 3 месяца (весна и осень) или постоянно в течение не менее 3 лет. Дети с РОБ образовали третью группу сравнения, они не получали никакой базисной противовоспалительной терапии.
Среди пациентов было 64 мальчика и 35 девочек. Возрастной состав пациентов был следующий: от 6 до 11 лет — 32 ребенка (32,3%), от 12 до 15 лет -36 детей (36,3%), старше 15 лет - 31 ребенок (31,3%) (Таблица 1).
Диагноз БА устанавливали в соответствии с критериями Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики»[33, ПО]. Кроме того, под нашим наблюдением находилось 33 ребенка, страдающих РОБ (мальчиков - 22, девочек - 11). Диагноз рецидивирующего бронхита устанавливался в соответствии с классификацией неспецифических бронхолегочных болезней у детей, принятой на Пленуме совета по педиатрии АМН СССР, совместно с пленумом правления Всесоюзного общества детских врачей [112]. Критериями для включения в исследование были: Возраст от 6 до 17 лет Диагноз БА или РОБ Длительность получаемой базисной терапии у детей с БА (не менее 3 лет) Средний возраст обследованных детей - 13,2 года (пациенты от 6 до 17 лет).
Средний возраст больных по группам составил: первая — 13,4 ± 2,57 [ДИ 12,5-14,2], вторая - 13,0 ± 2,95 [12,0-14,0] и третья - 13,2 ± 2,88 [12,2-14,2] лет. Большей частью это были мальчики - 64 человека (64,6%), из них первая группа насчитывала 23 ребенка, вторая - 19, третья — 22. Девочки составили - 35 детей
(35,3%), из них в первой группе было 10 девочек, во второй - 14, в третьей —11.
Преимущественно в исследование вошли дети, проживающие в г.о. Самара — 62 человека (63%). Группы были сопоставимы по возрасту (р 0,05).
В соответствии с этическим кодексом и принципами гуманистической медицины все обследование детям с БА проводилось только с согласия их родителей. Суждения о характере патологии бронхолегочной системы и ЖКТ базировались на результатах общеклинических, функциональных, иммуноферментных и специальных (эзофагогастродуоденоскопия, морфологическое исследование биоптата - фрагмента слизистой антрального отдела желудка) методов исследования.
Для оценки функционального состояния легких использовалась спирография. Спирография — это метод графической регистрации изменения легочных объемов при выполнении различных дыхательных маневров. Это один из наиболее традиционных и распространенных методов исследования функции внешнего дыхания (ФВД) [82].
Обструктивный синдром характеризуется затруднением выдоха, когда просвет воздухопроводящих путей на выдохе меньше, чем на вдохе. Рестриктивный синдром характеризуется снижением жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и пропорциональному уменьшению ее составляющих [88].
Наиболее часто с помощью спирометрии у больных детей с БА определяются: VC, л - жизненная емкость легких (ЖЕЛ). Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) - максимальный объем, который можно выдохнуть после максимально глубокого вдоха. FVC, л — форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ); FEV1, л - объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1); FEV1/FVC - отношение FEV1 к FVC в % (ОФВ 1 /ЖЕЛ %). PEF, л/мин - пиковая объемная скорость выдоха (ПСВ). Проба ФЖЕЛ (FVC) - одна из основных проб в спирографическом исследовании. Так же, как и при выполнении пробы ЖЕЛ, требуется сделать максимально глубокие вдох и выдох, но в отличие от пробы ЖЕЛ, здесь выдох делается с максимальной скоростью.
При обструктивных заболеваниях легких отмечается негомогенность механических свойств легких. При этом выход газа из различных участков легкого происходит с разной скоростью. Это приводит к изменению формы кривой ФЖЕЛ. Поскольку скорость выдоха, особенно форсированного, определяется проходимостью воздухоносных путей, то эта проба в первую очередь выявляет обструктивные нарушения. Для описания кривой ФЖЕЛ предложено большое количество показателей, однако, основным из них можно назвать ОФВ1.
ОФВ1 (FEV1)- объем форсированного выдоха за 1 сек. маневра ФЖЕЛ. Это один из основных показателей вентиляционной функции легких. При любых нарушениях он уменьшается: при обструктивных - за счет замедления форсированного выдоха, а при рестриктивных - за счет уменьшения всех легочных объемов. Обычно рассчитывается показатель ОФВ1/ЖЕЛ (%)
(FEV1/VC)- так называемый индекс Вотчала-Тиффно (индекс Тиффно). Этот показатель уменьшается при обструктивном синдроме, так как при нем скорость выдоха замедляется (уменьшается ОФВ1) при относительно незначительном уменьшении ЖЕЛ (VC). ОФВ1 отражает, главным образом, скорость выдоха в. начальной и средней его части, и не зависит от скорости в конце форсированного выдоха. PEF, л/мин. (ПСВ) — пиковая объемная скорость выдоха.
Наиболее простым и одновременно информативным исследованием ФВД является определение ПСВ или пикфлоуметрия. В ходе маневра форсированного выдоха, обычно после трех попыток, определяется лучший показатель пикфлоуметрии. Затем этот показатель соотносится с нормальным значением, определяемым по номограмме, в зависимости от роста, возраста и пола пациента.
Для оценки состояния дыхательной системы всем больным» проводилось исследование ФВД с помощью аппарата - Спирометр SPIRO ANALYZER ST-250, Fucuda Sangyo. Определяли ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, ПСВ, максимальную объемную скорость потока воздуха на уровне 75%, 50%, 25% ФЖЕЛ, индекс Тиффно. Обструкция дыхательных путей при БА проявляется прежде всего в снижении этих показателей.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) паренхиматозных органов осуществляли в отделении функциональной диагностики на аппарате с цветным доплеровским картированием.
Клиническая характеристика обследованных больных
В настоящей главе представлены результаты клинико-инструментального обследования 99 детей в возрасте от 6 до 17 лет, проходивших лечение в отделении детской пульмонологии СОКБ им. М.И.Калинина (главный врач к.м.н. доцент Г.Н.Гридасов, зам. по педиатрии к.м.н. Н.И.Куликова) в 2006-2007 гг. с обострениями рецидивирующих обструктивных заболеваний дыхательных путей.
Во всех группах сравнения отмечался высокий уровень отягощенной наследственности по аллергической патологии и болезням пищеварительной системы, однако, если у детей с Б А (1-я и 2-я группы) наследственность чаще была отягощена по атопии, то у детей с РОБ в роду чаще отмечались заболевания органов пищеварения (Рис. 1). Случаи атопического дерматита (АД) отмечались у 5% родственников больных детей, приблизительно с равной частотой во всех группах. Обобщая данные, можно отметить, что у 89% детей первой группы и 60% второй (пациенты с БА) имеется наследственная отягощенность по одному или нескольким атопическим заболеваниям.
Полученные нами результаты соответствуют многочисленным литературным данным, подтверждающим наследственную отягощенность у детей с БА [61, 48, 49, 192].
Проведенный анализ раннего анамнеза обследованных детей показал большую частоту осложненной беременности и патологию родов - 72% больных, две трети из них составили пациенты первой и второй групп, что не противоречит публикациям многих авторов о непосредственной связи отягощенного акушерского анамнеза и повышенного риска развития аллергической патологии у данной группы больных [11, 47, 61]. Обращает на себя внимание, что более половины обследованных детей находилось на искусственном вскармливании (58 %), преимущественно это были дети первой и второй групп. Прикорм этим пациентам вводился поздно - после 8 месяцев. Хорошо известно, что искусственные смеси в детском питании являются факторами пищевой сенсибилизации с проявлениями на коже, слизистой желудочно-кишечного тракта и в органах дыхания [8, 11, 12].
Все обследованные дети имели высокий инфекционный индекс, часто болели острыми- респираторными заболеваниями (рис.2). Наряду с этим они перенесли: ветряную оспу - 45 детей (45,4%), преимущественно дети первой группы. Коревую краснуху - 31 пациент (31,3%), коклюш — 15 человек (15%), этими инфекциями чаще болели пациенты второй группы. Высокую заболеваемость детскими инфекциями у детей с БА отмечают так же Иванова Н.А. и Порядин В.Г. (1994г.) [74, 112]. По нашему мнению, это можно объяснить частыми медицинскими отводами от проведения профилактических прививок данной группы больных [74, 112]. Острыми бронхитами, пневмониями — более 6 раз в год чаще болели пациенты третьей группы (84%). Все дети третьей группы состояли на диспансерном учете, как часто болеющие. При антропометрии наблюдаемых детей, было отмечено, что 78 человек (78,7%) имели отклонения в физическом развитии, по сравнению с нормальными показателями в сторону средних и нижнесредних, преимущественно это были пациенты первой группы (более 60%). Давыдовой О.В. (2006 г.) были получены данные о непосредственном отрицательном влиянии тяжелой БА на физическое развитие детей, Ревуцкая А.Е. (1991) и Заитова З.С. (1994) говорят об отсутствии такой взаимосвязи [61, 72, 117]. Мы определили среднее значение индекса Кеттле (ИК 2) у всех обследуемых детей [108]. Среднее значение составило 19,4 (норма у детей варьирует от 20 до 24) и сравнили средние значения ИК 2 в группах.
По результатам сравнения ИК 2 в группах (таблица 3) у пациентов первой группы отмечалось недостоверное снижение ИК.
После проведенного лечения с использованием бронхолитиков, в межприступном периоде Б А, все средние значения VC, FVC, FEV1, PEF при исследовании поток - объем возвращались к возрастной норме, обструкция крупных бронхов в итоге была устранена.
У всех обследованных больных с БА отмечался атопический характер заболевания. Это подтверждалось наличием наследственной отягощенности по A3, сопутствующей аллергической патологией у большинства обследованных, а также высоким уровнем общего и специфических Ig Е в сыворотке крови у этих больных. Это не противоречит многочисленным литературным данным о наличии у большинства детей (90%) именно аллергической формы заболевания [15,17,47].
Общее число больных с проявлениями атопии составило 89 человек (89,8%), отягощенный аллергический анамнез имелся у всех детей с БА и 23 пациентов (70%) с РОБ. Согласно данным анамнеза и результатам проведенных кожно-скарификационных проб с неинфекционными аллергенами у этих пациентов в период ремиссии чаще определялась чувствительность к пищевым аллергенам-82 человека (92%) (рис.5).
