Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Диагностика и коррекция поражений сердечно-сосудистой системы у больных с различными формами гломерулонефрита (обзор литературы) 12
1.1. Современные представления о патогенезе и путях прогрессирования гломерулонефрита у детей 12
1.2. Состояние сосудистого эндотелия и маркеры его повреждения в формировании сердечно-сосудистой патологии 22
1.3. Синдром артериальной гипертензии при паренхиматозных заболеваниях почек 32
1.4. Нефропротективное и кардиопротективное действие
ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента 40
ГЛАВА 2. Группы наблюдений и методы исследования. 52
2.1. Общая характеристика обследованных детей 52
2.2. Методы исследования 56
2.2.1. Кардиоинтервалография 57
2.2.2. Ультразвуковое исследование сердца 61
2.2.3. Исследование функциональной способности сосудистого эндотелия 62
2.2.4. Суточное мониторирование артериального давления 65
2.2.5. Метод исследования состояния микроциркуляторного русла .67
2.3. Методы статистической обработки данных 68
ГЛАВА 3. Клинико-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы у детей с острым гломерулонефритом 70
3.1. Общая характеристика больных с острым гломерулонефритом 70
3.2. Особенности вегетативного гомеостаза, кардиогемодинамики и состояние микроциркуляторного русла у детей с острым гломерулонефритом 73
3.3. Функциональное состояние сосудистого эндотелия у детей с острым гломерулонефритом 83
3.4. Суточный профиль артериального давления у детей с острым гломерулонефритом 89
3.5. Коррекция эндотелнальной дисфункции у детей с острым гломерулонефритом 92
ГЛАВА 4. Клинико-инструментальная оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей с различными формами хронического гломерулонефрита 101
4.1. Общая характеристика больных с хроническим гломерулонефритом 101
4.2. Состояние вегетативного статуса, внутрисердечной гемодинамики и особенности микроциркуляторного русла у детей с хроническим гломерулонефритом 104
4.3. Функциональное состояние сосудистого эндотелия у детей с хроническим гломерулонефритом 119
4.4. Показатели суточного мониторирования артериального давления у детей с различными формами хронического гломерулонефрита 124
4.5. Медикаментозная коррекция эндотелнальной дисфункции у детей с хроническим гломерулонефритом 130
ГЛАВА 5. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у детей с различными формами гломерулонефрита в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии 139
заключение 154
Выводы 171
Практические рекомендации 172
Список литературы
- Современные представления о патогенезе и путях прогрессирования гломерулонефрита у детей
- Исследование функциональной способности сосудистого эндотелия
- Особенности вегетативного гомеостаза, кардиогемодинамики и состояние микроциркуляторного русла у детей с острым гломерулонефритом
- Состояние вегетативного статуса, внутрисердечной гемодинамики и особенности микроциркуляторного русла у детей с хроническим гломерулонефритом
Введение к работе
Актуальность проблемы
Среди многих заболеваний почек особое место принадлежит гломерулонефриту в связи с тяжестью его течения, сложностью лечения, неоднозначностью прогноза и неуклонным прогрессированием в сторону хронической почечной недостаточности (ХПН), приводящим к инвалидизации больных [66]. Гломерулонефрит - одна из наиболее тяжелых форм почечной патологии у детей, при которой в процесс вовлекаются многие органы, системы и практически все виды обмена. Одним из ведущих симптомов поражения сердечнососудистой системы при данной патологии является повышение артериального давления. Темпы снижения почечных функций неодинаковы у различных больных, поэтому на этапе консервативной терапии важно выявление факторов, влияющих на прогноз заболевания, для определения индивидуального плана лечения, что может помочь добиться максимальной "почечной выживаемости" и отсрочить наступление диализной стадии почечной недостаточности.
Патогенез гипертонии при гломерулонефрите очень сложен. Существенная роль в ее возникновении отводится ренин-ангиотензин-альдостероновой системе (РААС), активация которой ведет к констрикции артерий, повышению сосудистого сопротивления, снижению эластических свойств артерий и, таким образом, способствует повышению артериального давления. По современным представлениям, одно из ключевых мест в развитии синдрома артериальной ги-пертензии, в том числе и ренального генеза, занимает нарушение функции сосудистого эндотелия [78, 143].
Изучение состояния эндотелия при заболеваниях почек только начинается. Имеются лишь единичные литературные указания на изучение функции сосудистого эндотелия при хроническом гломерулонефрите и терминальной хронической почечной недостаточности у взрослых пациентов [26,27,28,100, 102, 145]. Поврежденный эндотелий, в силу перераспределения равновесия вазоак тивных факторов в пользу вазоконстрикторов, способствует развитию и про-грессированию нефросклероза, что приводит к снижению скорости клубочко-вой фильтрации и почечного кровотока, усилению тромбообразования, развитию артериальной гипертензии [27, 81, 217].
Одним из маркеров повреждения и дисфункции эндотелия является фактор Виллебраида, который синтезируется исключительно клетками эндотелия и мегакариоцитами. Фактор Виллебраида является связующим звеном между сосудистым, тромбоцитарным и коагуляционным гемостазом, позволяющим оценивать наличие и степень выраженности функционального состояния эндотелия [27, 81, 83, 104,217].
Очевидно, факторы сердечно-сосудистого риска нарушают тонкий баланс между важнейшими функциями эндотелия, что в конечном итоге реализуется в прогрессировании артериальной гипертензии. Выраженность гипертензионного синдрома при гломерулонефритах зависит от формы нефрита, активности процесса и характера течения заболевания [66]. Поэтому основой одного из новых клинических направлений стал тезис о необходимости коррекции дисфункции эндотелия (т.е. нормализации функции эндотелия) как показателя адекватности антигипертензивной терапии. Это означает, что снижение артериального давления (АД) без коррекции дисфункции эндотелия не может считаться успешно решенной клинической задачей [16, 60]. Обнаружено, что эффективность многих современных лекарств связана с воздействием на функциональное состояние эндотелиоцита. Ведется разработка новых подходов к направленной коррекции дисфункции эндотелия. Среди методов медикаментозной коррекции эн-дотелиалыюй дисфункции предложено использование препаратов класса периферических вазодилататоров - ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), которые помимо гипотензивного эффекта оказывают действие на внутрипочечную гемодинамику. При длительном применении ингибиторы АПФ благоприятно влияют на два основных фактора прогрессирования почечной патологии - внутриклубочковую гипертензию и тубулоинтерстициальный фиброз [85, 145, 146, 147, 174, 177].
Таким образом, на сегодняшний день созданы и внедряются в клиническую практику методы изучения функции эндотелия. В настоящее время появилась возможность определения состояния эндотелия периферических сосудов неинвазивным методом — путем использования ультразвука высокого разрешения [48, 50, 52, 86, 89, 106]. Однако в литературных источниках нами не было обнаружено данных об изучении дисфункции эндотелия в детском возрасте, о роли этих нарушений при гломерулонефритах у детей.
Актуальность же проблемы, которую мы освещаем в работе, не вызывает сомнения. Это связано с высокой инвалидизацией детей вследствие прогресси-рования поражения почек до стадии хронической почечной недостаточности.
Цель работы
Изучить роль дисфункции сосудистого эндотелия в генезе поражения сердечно-сосудистой системы и определить пути ее коррекции у детей с гломерулонефритом.
Задачи исследования
1. Оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и вегетативного гомеостаза у детей с гломерулонефритами по данным ЭКГ, ЭхоКГ, компьютерной кардиоинтервалографии.
2. Определить влияние клинических форм гломерулонефрита у детей на функциональное состояние сосудистого эндотелия.
3. Выявить особенности суточного профиля артериального давления у детей с различными формами гломерулонефрита.
4. Изучить возможность фармакологической коррекции выявленных изменений состояния сосудистого эндотелия ингибитором АПФ - энала-прилом.
Научная новизна исследования
Впервые в детской нефрологии с помощью ультразвука высокого разрешения изучена роль сосудистого эндотелия и его место в генезе формирования нефрогенной артериальной гипертензии и развитии почечной недостаточности, дана оценка значимости фактора Виллебранда как маркера эндотелиальной дисфункции. Впервые прослежена связь между эндотелиальной дисфункцией и синдромом артериальной гипертензии у детей с различными формами гломерулонефрита и обоснована необходимость проведения суточного мониторирова-ния артериального давления при данном заболевании вне зависимости от активности процесса. Изучено благоприятное влияние фармакологической коррекции выявленных нарушений при лечении гломерулонефритов у детей с использованием ингибитора АПФ эналаприла.
Практическая значимость работы
В результате проведенных исследований определена роль сосудистого эндотелия в качестве неиммунного фактора прогрессирования гломерулонефрита у детей и значимость фактора Виллебранда как маркера эндотелиальной дисфункции при данном заболевании. Выявлены нарушения суточного профиля артериального давления у детей с различными формами гломерулонефрита и обосновано использование суточного мониторирования артериального давления у детей с различными формами гломерулонефрита вне зависимости от активности процесса.
Показана целесообразность включения ингибиторов АПФ в комплексное лечение детей с острым гломерулонефритом, так как подобная тактика способствует торможению прогрессирования изменений сердечно-сосудистой системы при заболеваниях почек.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Наиболее выраженные изменения функции сосудистого эндотелия у детей с различными формами гломерулонефрита связаны с избыточной активацией симпатической нервной системы, микроциркулятор-ными изменениями, уровнем артериального давления. Лабораторным маркером эндотелиальной дисфункции при различных формах гломерулонефрита у детей является уровень фактора Виллебранда в плазме крови.
2. Нарушение суточного профиля артериального давления у детей с хроническим гломерулонефритом является определяющим фактором в процессах ремоделирования сердца и сосудов, усугубляющим развитие эндотелиальной дисфункции.
3. Использование ингибитора АПФ эналаприла улучшает вегетативный гомеостаз, процессы микроциркуляции, функцию сосудистого эндотелия, суточный профиль артериального давления при комплексном лечении детей с острым гломерулонефритом.
Внедрение в практику
Предлагаемые методы обследования и тактика ведения больных гломерулонефритом внедрены в практику научной и лечебной деятельности отделения нефрологии детской больницы №1 г.Томска. Полученные данные используются в лекционном материале для студентов 6 курса на кафедре госпитальной педиатрии Сибирского государственного медицинского университета. Результаты работы могут быть использованы в нефрологических и кардиологических отделениях учреждений практического здравоохранения.
Апробация работы
Материалы исследований доложены на III и IV межрегиональных научно-практических конференциях молодых ученых-педиатров "Здоровье детей - на ше будущее" (г. Томск, 2003 г. и 2004 г.); IV и V ежегодных семинарах "Актуальные вопросы фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы" (г. Томск, 2003 г. и 2004 г.); II конгрессе молодых ученых НИИ кардиологии (г. Томск, 2003 г.); I межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные проблемы гемостазиологии и эндоте-лиологии" (г. Омск, 2003 г.); школе-семинаре "Артериальная гипертензия в детском возрасте" (г. Томск, 2003 г.); на конгрессе "Здоровье народов Сибири" (г. Красноярск, 2003 г.); Всероссийском конгрессе "Детская кардиология 2004" (Москва, 2004 г.); IV Всероссийском семинаре памяти профессора Н.А. Бела-конь "Артериальная гипертензия в детском возрасте" (г. Томск, 2005 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых журналах, из них 1 - в журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 199 печатных страницах и состоит из введения, обзора литературы, характеристики групп наблюдения и методов исследования, результатов собственных исследований и их анализа, изложенных в 3 главах, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 1 приложения. Иллюстрационный материал представлен 33 таблицами, 28 рисунками и 2 выписками из историй болезни. Список литературы включает 264 источника, из них 158 отечественных и 106 зарубежных авторов.
Современные представления о патогенезе и путях прогрессирования гломерулонефрита у детей
Гломерулонефриты являются одной из актуальных проблем детской нефрологии и педиатрии. Связано это как с тяжестью течения самого нефрита, так и со сложностью лечения и неоднозначностью прогноза данного заболевания, неуклонным прогрессированием в сторону хронической почечной недостаточности, приводящим к инвалидизации больных еще до развития ХПН [66]. Гломерулонефрит (ГН) - это гетерогенная группа иммунно-воспалительных заболеваний, преимущественно клубочкового аппарата почек, с различной клинико-морфологической картиной, течением и исходом. При этом в патологический процесс последовательно вовлекаются и другие структуры почечной ткани, многие органы и системы, нарушаются практически все виды обмена веществ.
В структуре заболеваний мочевых органов у детей гломерулонефрит занимает 3-4 место, а его распространенность составляет, по усредненным данным, 0,13 - 0,2 % [26, 66, 135]. Распространенность и частота гломерулонефрита во многом зависят от возраста, условий жизни, времени года, климатогео-графических особенностей, степени готовности (сенсибилизации) организма к заболеванию, а также от частоты эпидемических вспышек инфекций и некоторых других факторов. Заболевают ГН дети любого возраста, но значительно чаще - в возрасте 3-12 лет. Возраст начала заболевания ГН во многом детерминирует особенности течения и прогноз [110]. При возникновении ГН у детей старше 10 лет значительно чаще наблюдается хронизация патологического процесса, и организм больных нередко оказывается резистентным к терапии глюкокортикоидами [26].
Сроки наступления ХПН и необходимости начала заместительной терапии (хронический гемодиализ, перитонеальный диализ, пересадка почки) у разных больных отличаются значительно и колеблются от нескольких месяцев до десятков лет. По существующим литературным данным, частота терминальной почечной недостаточности растет во всем мире [56, 261]. В настоящее время на заместительной терапии по поводу ХПН в мире находится более 1 млн человек. Ожидается удвоение этого количества в течение ближайших 10 лет [227]. К сожалению, не все страны могут обеспечить заместительную терапию всем больным с терминальной ХПН. Это положение в большей мере касается и детей нашей страны [91]. Факторы, влияющие на почечную выживаемость и, следовательно, на качество жизни и трудоспособность больных, представляют значительный интерес с точки зрения возможности воздействия на них. Возникает необходимость разрабатывать и использовать ренопротективные меры с тем, чтобы максимально отсрочить развитие ХПН или приостановить прогрессиро-вание нефропатии [241].
В настоящее время выявлен ряд показателей, достоверно влияющих на прогноз больных с различными формами ГН: наличие артериальной гипертен-зии, величина протеинурии, частота обострений заболевания, наличие полулу-ний в биоптате, выраженность интерстициальных изменений [118, 135, 236]. Изучая причины неблагопрятных исходов нефропатии у детей, М. Litwin показал, что даже небольшая протеинурия в сочетании с неконтролируемой гипер-тензией оказывается высоким фактором риска прогрессирования заболеваний почек [206]. Наряду с клиническими и морфологическими факторами, влияющими на скорость прогрессирования ГН и наступление ХПН, большой интерес представляют патогенетические механизмы развития данного заболевания.
Известно, что почечные гломерулы могут повреждаться под воздействием различных факторов, таких как иммунологическое (иммунокомплексное, Т-клеточное), гемодинамическое (системная и/или гломерулярная гипертензия), дисметаболическое, "атеросклеротическое" (как последствие интрагломеруляр-ного отложения липидов), инфильтративное (отложение амилоида) и токсическое действие.
На сегодняшний день ведущими в патогенезе ГН остаются иммуновоспа-лительная и аутоиммунная концепции. В конце XX века основное внимание уделялось иммунным комплексам, антителам к базалыюй мембране, как основным иммунным факторам прогрессирования заболевания. В настоящее время об иммунных факторах говорят в основном как об индукторах воспаления и обращают большое внимание на активацию медиаторов воспаления, продуцируемых лимфоцитами, моноцитами, нейтрофилами, тромбоцитами и собственно клетками клубочка, а также на состояние гемокоагуляции, тесно связанной с иммунными процессами.
У больных ГН отмечено нарушение грануломоноцитопоэза в костном мозге, приводящее к образованию функционально неполноценных моноцитов (макрофагов). В результате страдают антигенпредставляющая, фагоцитарная, метаболическая функции моноцитов и развивается гиперпродукция указанных медиаторов. Под влиянием разнообразных патологических стимулов (антигены, циркулирующие иммунные комплексы, продукты тромбоцитов, компоненты комплемента и др.) моноциты активируются и выделяют в кровь широкий спектр биологически активных веществ: интерлейкин-1, интерлейкин-2, фактор некроза опухолей альфа (ФНО-а), трансформирующий фактор роста, фибро-нектин и др. [185]. Именно эти вещества стимулируют пролиферацию мезанги-альных клеток и связанное с ней накопление внеклеточного матрикса, гломеру-лярную гиперклеточность с последующим склерозированием почечной ткани [23, 49, 56, 135, 199]. Основная часть интерлейкина-1 выводится через почки, где его концентрация в 4-8 раз выше, чем в других тканях. Следовательно, независимо от места образования в организме интерлейкин-1 может концентрироваться в почечной ткани и вызывать целый комплекс реакций острого воспа 15 ления, активную пролиферацию мезанглия и продукцию мезангиалыюго мат-рикса. Гломерулосклероз и фиброз ннтерстиция оказываются ключевыми элементами в развитии хронической почечной недостаточности.
В настоящее время существенно расширились представления о роли системы гемостаза в патогенезе нефропатий, что позволило считать ее связующим звеном между иммунологическими и клеточными механизмами повреждения почечной ткани. Ведущими механизмами, обуславливающими активацию системы гемостаза, являются повреждение сосудистого эндотелия, внутрисосуди-стая активация тромбоцитов, усиление системы свертывания крови и снижение противосвертывающего потенциала.
Исследование функциональной способности сосудистого эндотелия
В настоящее время разработана методика неинвазивной оценки дисфункции эндотелия с помощью ультразвука высокого разрешения [44, 52, 106, 179, 249, 250]. Методика определения состояния эндотелия с помощью ультразвука высокого разрешения предложена в 1992 году D.S. Celermajer et al. [180].
Ультразвуковой тест основан на изучении реакции эндотелия на фармакологические и физиологические стимулы, которая зависит от его способности вырабатывать оксид азота. Для оценки эндотелийзависимой дисфункции проводили пробу с реактивной гиперемией, а для выявления эндотелийнезависимой дисфункции применяли пробу с нитроглицерином. Расширение сосудов под действием эндотелшшезависимых вазодилататоров связано с их непосредственным влиянием на гладкомышечные клетки, тогда как эндотелийзависимые вазоди-лататоры действуют через выделение оксида азота.
Сосудодвигательную функцию эндотелия исследовали на ультразвуковом аппарате "Acuson Aspen" (USA) линейным датчиком с частотой сканирования 7,5 МГц по методике, описанной D. S. Celermajer et al. [180].
После 20-минутного отдыха в исходном состоянии измеряли диаметр плечевой артерии в диастолу в продольном сечении на 2-3 см дистальнее локтевого сгиба. Допплеровский спектр кровотока регистрировали на видеокассету. Исследование проводилось в триплексном режиме (В-режим, цветное доп-плеровское картирование потока, спектральный анализ допплеровского сдвига частот). Затем с помощью манжеты сфигмоманометра, наложенной на предплечье, достигали окклюзии артерии. В течение 5 минут создавалось давление, которое было на 40-50 мм рт. ст. выше САД. Отсутствие кровотока по плечевой артерии контролировали с помощью цветного допплеровского картирования потока. Диаметр и показатели кровотока оценивались после спуска манжеты каждые 15 секунд в течение 2 мин. После полного восстановления исходного диаметра плечевой артерии и уровня кровотока каждому больному проводили пробу с нитроглицерином. При этом пациент получал сублингвалыю 500 мкг нитроглицерина. На каждой минуте в течение 5 мин регистрировали диаметр артерии и форму кривой кровотока на видеокассете. Для каждого изображения анализировали 4 сердечных цикла, полученные данные усредняли. Используя программное обеспечение сканера, рассчитывали следующие показатели кровотока [52, 74, 131]: - диаметр плечевой артерии (D), см; - пиковая систолическая скорость кровотока (max), см/с; - усредненная во времени средняя скорость кровотока (ТАМХ), см/с; - конечная диастолическая скорость кровотока (min), см/с; - индекс пульсации: PI = (max - min) І ТАМХ; - индекс резистивности или индекс периферического сопротивления: RI= (max - min) / max; - скорость объемного кровотока (Vvol), мл/мин: Vvol=A ТАМХ PI, где А - площадь поперечного сечения сосуда.
Изменения сосудистого диаметра и полученные показатели кровотока после реактивной гиперемии и приема нитроглицерина оценивали в процентном отношении к исходной величине.
Реакцию на усиление кровотока рассчитывали как разницу диаметров на фоне реактивной гиперемии и исходного, реакцию на нитроглицерин - как разницу диаметров на 5-й минуте после приема нитроглицерина и исходного.
Погрешность измерений прибора составляла 0,01 мм, воспроизводимость измерения диаметра артерии при использовании данной методики - 1-3% [48].
Нормальной реакцией плечевой артерии принято считать ее расширение на фоне реактивной гиперемии на 8-13%, а после пробы с нитроглицерином -на 19% и более от исходного диаметра [140, 180]. Меньшая степень вазодила-тации или вазоконстрикция считается патологической реакцией. Под дисфункцией эндотелия также понимается такое его состояние, при котором расширение сосуда в ответ на реактивную гиперемию достоверно меньше, чем на прием нитратов.
Для сравнения результатов исследования функции эндотелия в различных группах, учитывая, что у одних больных увеличение скорости кровотока не сопровождается изхменением диаметра артерии, а у других достоверно меньше изменяется диаметр артерии при сравнимых скоростях кровотока, необходимо определять чувствительность плечевой артерии к изменению механического стимула - напряжения сдвига на эндотелии (т) [44, 52, 89]. т = 4r)max/D, где г) - вязкость крови (в среднем 0,05 Пз); max - максимальная скорость кровотока; D - диаметр артерии.
По этой формуле вычислялось исходное напряжение сдвига на эндотелии (то) и напряжение сдвига на эндотелии в первые секунды реактивной гиперемии (її). Чувствительность плечевой артерии к напряжению сдвига, т.е. ее способность к вазодилатации (К), определяется: K=(AD/D0)/(A т / т0), где AD=(Dr-D0) - изменение диаметра плечевой артерии, А т = (х\- т0) - изменение стимула напряжения сдвига.
Из формулы для определения чувствительности к напряжению сдвига понятно, что если при изменениях напряжения сдвига диаметр артерии не изменяется, К равно 0, что означает полную утрату регуляции диаметра по напряжению сдвига, а чем больше К, тем лучше регуляция тонуса артерии [52].
Определение активности фактора Вилдебранда в плазме крови как маркера эндотелиалыюй дисфункции проводилось на лазерном анализаторе агрегации тромбоцитов "Biola ltd." при помощи ристомицинового метода по Evans et Osten (1994) в модификации Б.Ф. Архипова и соавт. (1987) с использованием реактивов фирмы "Технология-стандарт" (г. Барнаул) [219, 242].
Особенности вегетативного гомеостаза, кардиогемодинамики и состояние микроциркуляторного русла у детей с острым гломерулонефритом
Анализ электрокардиографических данных показал, что в большинстве случаев (95,5%) у больных регистрировался синусовый ритм. Нормальное положение электрической оси сердца констатировано у 15 (68,2%) пациентов, вертикальное положение - у 7 (31,8%) больных. У всех обследованных нами детей были выявлены различные виды нарушений ритма сердца и проводимости (табл. 8).
Хорошо известно, что вегетативная нервная система является основным регулятором гомеостаза и обеспечивает процессы адаптации к различным раздражающим факторам [13, 87, 88]. Вегетативная нервная система играет важную роль в регуляции сердца и сосудов. Кроме хроно- и инотропного влияния на миокард, симпатические и парасимпатические волокна обеспечивают регуляцию сосудистого тонуса [14, 24, 37].
Оценка вегетативного гомеостаза по данным компьютерной кардиоинтервалографии (КИТ) была проведена всем детям с острым гломерулонефритом. На основании изменения исходного вегетативного тонуса (ИВТ), вегетативной реактивности (ВР), вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) и восстановительного периода (ВП) во всех случаях был выявлен синдром вегетативной дисфункции, проявляющийся напряжением механизмов адаптации и истощением функциональных резервов.
Анализ ИВТ показал преобладание у детей в начале заболевания симпатического отдела ЦНС (рис. 3). Так, у 66,6% обследованных детей констатированы исходная гиперсимпатикотония (60%) и симпатикотония (6,6%), у 16,7% больных регистрировалась ваготония и у 16,7% - эйтония. Все дети имели патологические типы вегетативной реактивности: симпатикотоническую - 40% детей, асимпатикотоническую и гиперсимпатикотоническую - по 30% детей соответственно (рис. 4). Вегетативное обеспечение деятельности отмечалось избыточное у 46,7% детей и недостаточное у 53,3% детей (рис. 5). Восстановительный период у всех детей был удлинен: у 66,7% больных в виде реакции утомления и у 33,3%) - в виде симпатикотонической реакции (рис. 6).
При индивидуальном анализе перенапряжение процессов адаптации, проявляющееся высокой амплитудой моды (АМо), уменьшением вариационного размаха длительности кардиоинтервалов (АХ) и увеличением моды, т.е. наиболее часто встречающегося кардиоинтервала (Мо), и небольшим снижением индекса напряжения (ИН), было выявлено у 12 (40%) детей. Это свидетельствует об усилении влияния гуморального канала регуляции на фоне выраженной симпатикотонии. Состояние срыва процессов регуляции, характеризующееся увеличением ДХ, нормальными или незначительно увеличенными показателями Мо и снижением показателей АМо и ИН, отмечалось у 18 (60%) детей, что характерно для снижения тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы (табл. 9).
Результаты нашего исследования совпадают с данными К.М. Сергеевой с соавт. [125, 126], которые показали, что у детей различных возрастных групп с острым гломерулонефритом обнаруживаются значительные нарушения функционального состояния вегетативной нервной системы до истощения регуля-торных механизмов, а у большинства детей отмечается срыв адаптационных механизмов регуляции. В нашем исследовании детей с истощением регулятор-пых механизмов, характеризующихся прогрессирующим снижением величин АМо и ИН при увеличении АХ и Мо, выявлено не было.
По данным некоторых авторов [66, 120, 157, 163], при гломерулонефрите более чем у 80% больных обнаруживаются изменения со стороны сердца: изменение внутрисердечной гемодинамики, сократительной способности миокарда, нарушение диастолической функции левого желудочка. Это обусловлено изменением объема циркулирующей крови и коагуляционных свойств крови, прогрессированием метаболического дисбаланса.
Нами было проведено ультразвуковое исследование сердца всем детям с острым гломерулонефритом.
В зависимости от степени выраженности морфологических изменений было выделено 3 степени дисплазии соединительной ткани сердца (ДСТС) [31]: I степень - наличие изолированной аномально расположенной хорды (АРХ) в полости левого желудочка; II степень - пролабирование одного из атриовен-трикулярных клапанов I степени и АРХ; III степень - множественные АРХ, пролабирование атриовентрикулярных клапанов II степени, открытое овальное окно или различные их сочетания.
Первая степень выраженности синдрома ДСТС отмечалась лишь у 10% детей с острым гломерулонефритом. Различные сочетания эхокардиографиче-ских признаков изменений сердца были выявлены у 27 больных (ДСТС II и III степени): наиболее часто встречалось сочетание изолированной или множественных АРХ с регургитацией до 1 степени на митральном и/или трикуспи-далыюм клапане, сочетание с регургитацией до 1 степени на аортальном, митральном и трикуспидалыюм клапанах. У 1 больного с нефротическим синдромом заболевания диагностировано открытое овальное окно.
Состояние вегетативного статуса, внутрисердечной гемодинамики и особенности микроциркуляторного русла у детей с хроническим гломерулонефритом
Данные нашего исследования свидетельствуют, что наиболее выраженные структурные изменения микроциркуляторного русла затрагивают сосуды бульбарной конъюнктивы у детей со смешанной формой гломерулонефрита, для которых характерно наличие нефротического синдрома и синдрома артериальной гипертензии, вероятно, за счет более выраженных изменений перфузии и застоя крови в венулярном русле.
Проведенный нами корреляционный анализ подтвердил наличие прямой связи между артриоло-венулярным коэффициентом и скоростью клубочковой фильтрации (г=0,62; р 0,05). Следовательно, можно утверждать, что, чем больше отмечается снижение функционального состояния почек (уменьшение клиренса эндогенного креатинина), тем отчетливее мы наблюдаем изменения сосудов микроциркуляторного русла. Наши результаты не противоречат данным Т.Г. Решетовой, которая утверждает, что у детей с хроническим гломерулонефритом имеют место длительные вазоспастические реакции, снижение резервных возможностей капиллярного кровотока в зависимости от степени уменьшения скорости и величины клубочковой фильтрации [115, 116].
Таким образом, проведенное нами исследование подтверждает, что у всех детей с различными формами хронического гломерулонефрита отмечаются изменения сердечно-сосудистой системы. Степень выраженности нарушений со стороны вегетативной нервной системы, адаптационных реакций организма ребенка, изменения внутрисердечной гемодинамики и вовлечения в процесс всех звеньев микроциркуляции зависит от формы и стадии активности заболевания. Мы полагаем, что изменение функционального состояния микроциркуляторного русла и центральной гемодинамики ведет к ухудшению условий циркуляции и нарушению соответствия перфузии и метаболизма тканей, в том числе и почечной, приводя к прогредиентности основного заболевания и, возможно, к формированию некоторых осложнений хронического гломерулонефрита.
Исследование функции эндотелия и периферического сосудистого резерва с использованием ультразвука высокого разрешения было проведено 40 детям с хроническим гломерулонефритом. Функциональное состояние сосудистого эндотелия изучалось нами 2 способами: оценивалась эндотелийзависимая ва-зодилатация (ЭЗВД) по данным пробы с реактивной гиперемией и проводилось определение уровня фактора Виллебранда как одного из маркеров эндотели-альной дисфункции.
У всех обследованных больных диаметр плечевой артерии в покое несколько превышал таковой у здоровых детей, но не превышал 0,4 см, что соответствовало требованиям, предъявляемым к изучаемой артерии [181].
При анализе формы кривой установлено, что у 28 (70%) больных в покое диагностирована двухфазная кривая и у 12 (30%) - трехфазная, указывающая на наличие повышенного периферического сосудистого сопротивления.
По данным литературы, средние значения ЭЗВД плечевой артерии у здоровых лиц составляют не менее 8-10% [180, 150]. В нашем исследовании у детей с различными формами хронического гломерулонефрита отмечалось достоверное снижение показателей ЭЗВД до 6,28 ± 1,58 (р 0,01). Как наглядно представлено в табл. 24, в большинстве случаев наблюдалось снижение эндоте-лийзависимой вазодилатации плечевой артерии менее 8% (преимущественно дети с гематурической формой заболевания), при этом нужно отметить, что у 12 (30%) детей сосудистая реакция была снижена менее 5%, у 5 (12,5%) пациентов не изменилась вообще (дети с нефротической и смешанной формами заболевания).
Наименьшая дисфункция сосудистого эндотелия была выявлена у детей с гематурической формой гломерулонефрита. Клинически заболевание протекало более благоприятно. У этих больных исходный диаметр плечевой артерии также был достоверно больше, чем у здоровых детей, однако снижение потокзависимой вазодилатации было выражено в меньшей степени, чем у детей с нефротической и смешанной формами гломерулонефрита. Следует отметить, что, несмотря на более тяжелое течение заболевания, у детей со смешанной формой хронического гломерулонефрита потокзависимая вазоднлатацпя плечевой артерии была выше, чем при нефротической форме, хотя прогностически, учитывая тяжесть патологии, должно быть наоборот. Вероятно, с одной стороны, это связано с небольшим количеством обследованных детей этой группы, а с другой - с возможным влиянием на функцию сосудистого эндотелия ингибиторов АПФ, которые получали эти дети на момент исследования с целью коррекции имеющихся у них симптомов артериальной гипертензии.
Напряжение сдвига на эндотелии (т) в первые секунды реактивной гиперемии у всех обследованных детей с хроническим гломерулонефритом и в группе контроля достоверно не различалось. Среднее значение чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига (К) в группе детей с хроническим ГН было достоверно ниже, чем в группе контроля, причем в большей степени при смешанной и нефротической формах, чем у детей с гематурической формой заболевания (0,04±0,01; 0,17±0,05; 0,25±0,11 соответственно). При проведении индивидуального анализа было выявлено, что у 7 (23,3%) больных показатель чувствительности плечевой артерии равен нулю, это означает полную утрату регуляции диаметра по напряжению сдвига у этих пациентов. Таким образом, при одинаковом увеличении стимула у детей с хроническим гломерулонефритом были достоверно ниже чувствительность плечевой артерии к напря жению сдвига (р 0,05) и эндотелийзависимая вазодилатация (р 0,01), чем у детей контрольной группы.
Проведенный нами корреляционный анализ подтвердил наличие прямой связи между чувствительностью плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелии и эндотелийзависимой вазодилатацией (г=0,57; р 0,05).
Наблюдалась достоверная обратная корреляционная связь показателей эндотелийзависмой вазодилатации с показателями азотистого обмена, такими как мочевина и креатинин (г = -0,64; р 0,05), т.е., чем выше уровень азотистых шлаков в плазме крови, тем меньше дилатация плечевой артерии, вызванная потоком крови.
Нитроглицерининдуцированная вазодилатация на 5-й минуте пробы у детей с хроническим гломерулонефритом была достоверно ниже в сравнении с контролем ((25,97 ± 2,06)% при гематурической форме, (25,61 ± 2,25)% при нефротической, (28,68 ± 3,68)% при смешанной форме и (28,39 ± 1,29)% в группе контроля). Однако показатели кровотока в плечевой артерии на пике пробы с нитроглицерином в среднем не отличались от показателей в контрольной группе, что свидетельствует о нормальном функционировании гладкомы-шечных клеток сосудистой стенки у детей с хроническим гломерулонефритом и исключает возможность их участия в нарушении функции эндотелия.
В нашем исследовании определение уровня фактора Виллебранда в крови как одного из маркеров нарушения функции сосудистого эндотелия [140, 219, 142] было проведено всем детям с хроническим гломерулонефритом. Результаты представлены в табл. 25.
![Роль перинатальных поражений центральной нервной системы в формировании психоневрологической инвалидности детей раннего возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4319/183565.png "Роль перинатальных поражений центральной нервной системы в формировании психоневрологической инвалидности детей раннего возраста [Электронный ресурс] Миронова Надежда Миннуловна")
