Распространенность и ранняя диагностика тромбоцитопатий у детей [Электронный ресурс] Андреева Наталья Николаевна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы 10

1.1. Тромбоциты и их роль в сосудисто-тромбоцитарно гемостазе 10

1.2 Классификация, распространенность и диагностика тромбоцитопатий 19

1.3 Тромбоцитопатий и.их связь с мезенхимальными дисплазиями соединительной ткани 34

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования. 39

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований. 52

3.1 Распространенность тромбоцитопатий у детей Удмуртской Республики . 52

3.2.Клиническая характеристика детей с тромбоцитопатиями. 56

3.3 Причины возникновения рецидивирующих носовых кровотечений у детей 84

3.4 Цитохимическая характеристика кровяных пластинок у детей с геморрагическим синдромом . 91

3.5. Проявления дисплазии соединительной ткани- и обмен коллагена у детей с геморрагическим синдромом 96

3.6 Клинические наблюдения 99

Заключение 111

Выводы.. 124

Практические рекомендации. 125

Список литературы 127

Приложение... 169

• Тромбоциты и их роль в сосудисто-тромбоцитарно гемостазе
• Тромбоцитопатий и.их связь с мезенхимальными дисплазиями соединительной ткани
• Распространенность тромбоцитопатий у детей Удмуртской Республики
• Цитохимическая характеристика кровяных пластинок у детей с геморрагическим синдромом

Введение к работе

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Система гемостаза обеспечивает остановку кровотечения при нарушении целостности сосуда, сохраняя, таким образом, в организме необходимый объем циркулирующей крови и поддерживая нормальное кровоснабжение органов [ПО, 32, 52, 58, 109, 175]. Тромбоциты играют ключевую роль в процессах сосудисто-тромбоцитарного гемостаза - начальной стадии тромбообразования [69]. Поэтому тромбоцитопатий (ТП) — все виды качественной неполноценности тромбоцитов при нормальном и субнормальном их количестве (рекомендации комитета экспертов ВОЗ, 1969) - приводят к нарушениям гемостаза [39, 247, 130, 221, 225, 226, 320].

Тромбоцитопатий представляют собой серьезную проблему для здравоохранения в связи с тем, что- 36-80 % всех случаев кровоточивости у больных приходится на долю нарушений первичного (тромбоцитарного) звена гемостаза [12, 14, 13, 16, 17, 19, 21, 80, 249]. Тромбоцитопатий проявляются петехиально-пятнистым, «синячковым» типом кровоточивости. Большинство детей, обращающихся в поликлинику по поводу носовых кровотечений, легко возникающих кровоизлияний на коже, меноррагий, страдают качественными аномалиями кровяных пластинок [13, 19]. Тромбоцитопатий в 72,6% случаев являются причиной «спонтанных» носовых кровотечений и в 12% -ювенильных «дисфункциональных» маточных кровотечений [224, 84, 13]. Исследованиями, проведенными в г. Ярославле Н.Н. Ивановой с соавт. (2001), у детей с различными проявлениями кровоточивости (носовые и маточные кровотечения, кожный геморрагический синдром, микрогематурия) выявлено нарушение функции тромбоцитов у 90% из числа обследованных [169, 168]. Распространенность тромбоцитопатий не установлена, но есть мнение, что их можно диагностировать у 5 - 10% населения [30, 236, 82].

В настоящее время все более актуальной становится проблема изучения истинной распространенности нарушений в системе гемостаза у детей, в

5 * .

частности тромбоцитопатий,. так как данные медицинской- отчетности обычно * не отражают объективной! картины, в связи с:тем; что- многие больные не обращаются:в,медицинские учреждения по разным причинам, либо врачами не устанавливается правильный;диагноз,, особенно на ранних стадияхболезни и в легких случаях. Между тем вопросы организации медицинской помощи*детям с геморрагическими^ проявлениями, в том числе- с тромбоцитопатиями, могут решаться только при наличии достоверных данных о распространенности геморрагических диатезов у детей конкретного региона¹..

Актуальность изучения* распространенности тромбоцитопатий у детей связана⁵ также со своевременностью диагностики данных состояний, что во многом определяет успешность, проводимой в; последующем терапии: Тромбоцитопатий зачастую своевременно' не диагностируются и больные долгое время* безуспешно лечатся, у специалистов узкого профиля —

ОТОЛарИНГОЛОГОВ (ПОСКОЛЬКУ НОСОВЫе КрОВОТечеНИЯ В ряде Случаев' ЯВЛЯЮТСЯ!

единственным: симптомом заболевания при геморрагическом; диатезе) ? [67, 25 9]', гинекологов, стоматологов: и др;,. подвергаясь нередко необоснованным прижиганиям, отслойке слизистой оболочки: носа:и т. д. [13]; По данным-;ЗД1 Федоровой и 0.Е. Белязо (1986) [220]; у 73 % больных этой патологией:первые признаки кровоточивости появляются в возрасте от 1 года до.18 лет.. Віто же времяіправильньїй верифицированный диагноз в этом возрасте устанавливается лишь у 4,2% больных тромбоастениеи Еланцмана; и у Щ6* % пациентов, имеющих тромбоцитопатию с нарушением «реакции освобождения» [220]. Участковые педиатры не придают должного значения геморрагическим проявлениям и лишь» незначительную часть больных направляют на специализированный прием к гематологу для.уточнения^ диагноза.

Для тромбоцитов і характерен интенсивный энергетический обмен, который и определяет их функциональное состояние [144]. Путем? определения активности ферментов непосредственно в клетках можно выявить те функциональные нарушения;, которые не могут быть обнаружены другими методами, поэтому снижение активности ферментов в тромбоцитах

б свидетельствует о нарушении обмена энергии в кровяных пластинках и об их качественной неполноценности. Однако.работ, посвященных цитохимическому анализу ферментативного статуса кровяных пластинок при их качественной неполноценности, в доступной литературе практически, нет [89]. Цитохимический метод исследования энергетического' метаболизма тромбоцитов позволяет улучшить диагностику тромбоцитопатий.

Именноранняя диагностика тромбоцитарных дисфункций, учет исходного» состояния дефектного¹ тромбоцитарного гемостаза при определении тактики лечения больных с рецидивирующими- носовыми кровотечениями, меноррагиями, гематурией и другими проявлениями повышенной кровоточивости позволят избежать диагностических ошибок и серьезных осложнений.

Нередко, повышенная кровоточивость у детей сочетается'с проявлениями дисплазии, соединительной ткани; что позволило З.С. Баркагану (1985) сформулировать концепцию о геморрагических мезенхимальных дисплазиях [15]. В дальнейших исследованиях его учеников и сотрудников были расшифрованы* основные тромбоцитарные и коагуляционно-плазменные дефекты гемостаза при дисплазиях соединительной ткани у взрослых [204, 205, 102]. Однако характер проявлений кровоточивости у детей с геморрагическими мезенхимальными дисплазиями в доступной литературе проанализирован недостаточно.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

На основании изучения распространенности клинически значимых форм тромбоцитопатий разработать программу по ранней диагностике нарушений тромбоцитарного звена гемостаза у детей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить распространенность клинически значимых форм тромбоцитопатий у детей Удмуртской Республики.

7" . .

2. Представить структуру нарушений; тромбоцитарного звена, гемостаза у детей:

3. Дать клиническую і характеристику геморрагического > синдрома \у детет с тромбоцитопатиями; в зависимости от-возраста;

41 Выявить причины рецидивирующих носовыхгкровотеченишу детет,

5; Изучить ферментный? статус тромбоцитов у детеш с геморрагическим

синдромом.

6; Установить связь, геморрагического^ синдрома с мезенхимальными

дисплазиями.

НАУЧНАЯ НОВИЗШйРАБОТЫ:

Впервые установлена распространенность геморрагического синдрома и клинически значимых форм тромбоцитопатий у детей^; и подростков УдмуртскойРеспублики.

Впервые представлена? структура нарушений тромбоцитарного звена гемостаза>у детей Удмуртской Республики*.

Определены.основные.причины рецидивирующих носовых кровотечений у детешишодростков;

Выявлена депрессияз дегидрогеназной активности кровяных пластинок: у детей с тромбоцитопатиямщ более выраженная» при; наследственных формах заболевания. Впервые установлено: существенное, снижение уровня окислительно-восстановительных ферментов^в кровяных пластинках у детей с геморрагическим синдромом, у которых диагноз¹ тромбоцитопатий: не верифицирован: при проведении: стандартного гемостазиологического. обследования. Обнаружена взаимосвязь ферментного статуса тромбоцитов с клиническими¹ проявлениями и выраженностью геморрагического синдрома.

У детей с геморрагическим синдромом, независимо от, наличия и; характера нарушенийв' системе гемостаза, установлен повышенный распад коллагена:

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

Установлена распространенность функциональных нарушений тромбоцитарного звена гемостаза у детей до 18 лет в Удмуртской Республике, что важно для организации медицинского обслуживания данного контингента.

Обоснована важность улучшения диагностики тромбоцитопатий в раннем детском¹ и подростковом возрасте.

Знание возрастных особенностей нарушений гемостаза позволяет правильно провести дифференциальный диагноз геморрагических заболеваний у детей.

Цитохимический метод исследования тромбоцитов может быть использован в качестве дополнительного критерия оценки функциональной активности кровяных пластинок.

Обоснована целесообразность комплексного обследования детей с геморрагическими проявлениями для выявления у них маркеров дисплазии соединительной ткани.

Для практического здравоохранения разработаны рекомендации ,по раннему выявлению нарушений тромбоцитарного звена, гемостаза и предложены мероприятия по совершенствованию специализированной гематологической помощи детям с тромбоцитопатиями.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ:

Результаты работы внедрены в практическую деятельность Республиканской детской клинической больницы МЗ УР и в учебный процесс кафедры педиатрии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Материалы диссертации были изложены на: III-IV Межвузовской конференции молодых ученых и студентов (Ижевск, 2003-2004); П-Ш Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2003-2004); 58-59-ой Межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов (Екатеринбург, 2003-2004); региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы амбулаторно-поликлинической помощи детям и подросткам» (Ижевск, 2003); Первом Всероссийском конгрессе «Медицина детям» (Нижний Новгород, 2003); XXXVII Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (Тюмень, 2003); IX Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2004); IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004); X Конгрессе педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2005); на межкафедральном заседании кафедр педиатрии, пропедевтики детских болезней с курсом поликлинической педиатрии, детских инфекций, факультетской терапии с курсами эндокринологии и гематологии Ижевской государственной медицинской академии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 169 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения.

Текст иллюстрирован 18 таблицами и 32 рисунками. Указатель литературы включает 372 источника, из них 120 иностранных.

Выражаем глубокую признательность профессору П.Н. Шараеву за помощь в проведении исследований обмена коллагена у детей с геморрагическими проявлениями и консультации по данному разделу диссертации.

Тромбоциты и их роль в сосудисто-тромбоцитарно гемостазе

Биологическая система, сохраняющая жидкое, состояние крови, предупреждающая или ограничивающая кровопотери путем поддержания целостности сосудистой стенки и образования тромба в местах повреждения сосудов, называется системой гемостаза. Значение этой системы для сохранения жизнедеятельности организма определяется тем, что она препятствует проникновению крови из циркуляторного русла за его пределы и тем самым способствует обеспечению нормального кровоснабжения органов, сохранению необходимого объема циркулирующей крови и поддержанию гомеостаза.

Основными компонентами системы гемостаза являются сосудистая стенка (в особенности ее эндотелиальная выстилка и субэндотелий), клетки крови и плазменные ферментные системы: свертывающая, фибринолитическая, калликреин-кининовая, комплемента [110, 32, 52, 58, 109, 175, 105, 112]. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз обеспечивается взаимодействием сосудистой стенки микрососудов и тромбоцитов (кровяных пластинок). Ему принадлежит ведущая роль в начальной остановке кровотечения в зоне микроциркуляции. Нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза клинически определяют почти 80% кровотечений и 95%) случаев тромбообразования [12, 14, 13, 21, 80].

Основным звеном первичного гемостаза являются тромбоциты, ультраструктура и функция которых изучена многими исследователями [39, 247, 130, 197, 221, 225, 226, 320, 178, 71, 98, 183, 185, 186, 190, 370]. Кровяные пластинки представляют собой дискообразные безъядерные клеточные элементы диаметром 2-3 и толщиной 0,8 мкм., нормальная продолжительность их жизни в циркулирующей крови составляет 9-10 дней. Плазматическая мембрана тромбоцитов имеет двухслойную структуру, ее продолжением является открытая каникулярная система, связанная с поверхностью. На поперечном разрезе она имеет вид каналов, идущих от поверхности внутрь тромбоцитов. В, них секретируется содержимое внутриклеточных гранул. Различают плотные гранулы, а-гранулы и лизосомы (рис.1).

Плотные гранулы содержат и секретируют низкомолекулярные вещества: ионы кальция, серотонин, АТФ, АДФ. Альфа-гранулы содержат и выделяют высокомолекулярные белки (антигепариновый фактор тромбоцитов, фактор Виллебранда, Р-тромбоглобулин, тромбоцитарный стимулятор роста (митогенный фактор), тромбоспондин, 4-пластиночный фактор, фибриноген и другие). Лизосомные гранулы секретируют кислые гидролазы. В последние годы появилась возможность выявить и изучить тромбоцитарные факторы свертывания, четко различающиеся по функциям [ПО; 32, 218, 58, 80, 106, 130, 294 321, 338, 336]. Достаточно хорошо изучено 12 эндогенных факторов тромбоцитов: PJ — тромбоцитарный акцелератор-глобулищ подобен фактору V плазмы, ускоряет образование тромбина из протромбина. Р2 - акцелератор тромбина или фибринопластический фактор. Он ускоряет превращение фибриногена в фибрин и под влиянием тромбина блокирует ингибитор тромбинообразования. Рз - тромбоцитарный тромбопластин, или неполный тромбопластин, отличающийся от тканевого тромбопластина отсутствием; специфического белка — апопротеина Ш; По своей природе Рз является фосфолипидом; Данный фактор наиболее важен; он служит матрицей для взаимодействия плазменных факторов гемокоагуляции, образования их активных комплексов. Рз выделяется при агрегации тромбоцитов и при контакте кровяных телец с коллагеном. Агрегация тромбоцитов и освобождение Р3 протекает параллельно, однако прямой зависимости между этими процессами нет,! так как при- дезагрегации клеток не прекращается выход тромбопластической субстанции. Р4 - антигепариновый фактор, устраняющий антитромбиновый эффект гепарина. Содержится в. ос-гранулах и секретируется при реакции высвобождения. Освобождению Р4 из тромбоцитов способствует тромбин и частично XII фактор контакта (фактор Хагемана). Антигепариновой активностью обладают не только разрушенные, но и интактные тромбоциты, что связано со способностью кровяных телец адсорбировать гепарин и выделять Р4 в плазму. Кроме способности связывать гепарин, Р4 тромбоцитов резко увеличивает проницаемость сосудов, а также оказывает антиплазминовое действие. Не исключено; что совместно с фибриногеном или продуктами его расщепления Р4 принимает участие в агрегации тромбоцитов [58,70; 130]. Р5 - агглютинабельный или свертывающийся фактор, по своим свойствам сходен с фибриногеном плазмы, поэтому его часто называют фибриногеном тромбоцитов. Р5 расположен как внутри,, так и на поверхности кровяных пластинок. Из тромбоцитов выделены две фракции фибриногена: адсорбированная (плазменный фибриноген)1 т. экстрагируемая (интратромбоцитарный фибриноген): Обмена между этими фракциями; по-видимому не происходит [58]: Иод влиянием тромбина происходит интенсивное выделение фибриногена из тромбоцитов: Р5 принимает участие в агрегации тромбоцитов и тем самым способствует созданию прочного тромба. Рб — антифибринолитический фактор (антиплазмин). В составе тромбоцитов имеется как адсорбированный, так и собственный (эндогенный) антиплазмин, а также ингибиторы активаторов плазминогена названные антиактиваторами. Р7 — антитромбопластический фактор тромбоцитов, замедляющий переход протромбина в тромбин. В присутствии гепарина его антикоагулянтное действие усиливается. Ps — ретрактозим, благодаря которому вслед за остановкой кровотечения происходит стягивание краев раны. Данный; фактор вызывает ретракцию сгустка крови вследствие сокращения особого контрактильного белка тромбоцитов - тромбастенина. При этом тромбоциты подтягиваются друг к друг, что в свою очередь, приводит ксближению нитей фибрина.

Тромбоцитопатий и.их связь с мезенхимальными дисплазиями соединительной ткани

В детской гематологической практике нередко встречаются пациенты, у которых наблюдаются повторные кровотечения из слизистых оболочек, повышенная «синячковость», петехии на кожном покрове и гематомы. При. этом, в ходе проведения физикального и клинико-лабораторного исследования, у них выявляются типичные признаки системной дисплазии соединительной ткани (ДСТ) - мезенхимальные дисплазии. Основываясь на характерных особенностях течения геморрагического синдрома у больных ДСТ, З.С. Баркаган в 1985г. сформулировал концепцию о наследственных (врожденных) геморрагических гематомезенхимальных дисплазиях (ГМД) [15, 12, 13]. Последние объединили в единую нозологию состояния и синдромы, при которых различные изменения в системе гемостаза сочетаются с системными признаками соединительно-тканной неполноценности.

При ГМД из-за недостаточного или аномального развития коллагеновых структур (что приводит к неполноценности сосудистой стенки, связочного аппарата, клапанов и хорд сердца и других стромальных образований кроветворения и иммунитета), затрагивается целостность и функциональная активность клеточных мембран [205, 134, 204].

Наследственные тромбоцитопатии часто ассоциируются с такими наследственными дисплазиями соединительной ткани, как синдромы Элерса-Данло, Марфана, несовершенным остеогенезом и т. п., что отмечается многими авторами [61, 13, 134, 213, 287, 329].

Под термином «дисплазия. соединительной ткани» подразумевается аномалия тканевой структуры, проявляющаяся в снижении содержания отдельных видов коллагена или нарушении их соотношения [189].

Коллагены наиболее распространенные белки в организме человека. На их долю приходиться 25-33% всех белков организма. Примерно 50% этих белков приходиться на скелетные ткани, более 40% содержится в коже, остальные коллагены содержаться во внутренних органах. Концентрация коллагенов на сырой вес ткани в сухожилиях составляет 25-30%, в костях и хрящах 10-20%, в стенках кровеносных сосудов 5-6%, в паренхиматозных органах 2-8%, в скелетных мышцах 1-2%, в тканях мозга — сотые доли процента. К настоящему времени выделены, изг тканей человека и охарактеризованы 19 типов коллагенов, включающих более 30 видов полипептидных цепей [238].

Коллагеновым белкам в организме принадлежит прежде всего структурная и опорная роль. Помимо этого коллагены активно участвуют в процессах клеточной дифференцировки, морфогенеза и регенерации. Они играют важную роль не только в поддержании целостности органов и тканей, водно-солевого равновесия, заживлении ран, но и в агрегации тромбоцитов — коллаген является одним из пусковых факторов в процессе активации тромбоцитов (см. выше) [21, 32, 39, 247, 52, 107, 13, 110].

Все типы коллагенов в организме постоянно обновляются. Период полураспада быстро обменивающихся фракций коллагеновых белков равен 4 суткам. Продукты распада коллагена в виде аминокислот и низкомолекулярных полипептидов выделяются в кровь и другие биологические жидкости. Большая часть продуктов катаболизма коллагенов с кровью доставляется в печень, где они подвергаются процессам метаболизма. Другая часть этих продуктов удаляется из организма почками. Исследование содержания различных фракций оксипролина (в частности свободного и пептидсвязанного) в биологических жидкостях является доступным маркером оценки состояния обмена коллагеновых белков. Заметим, что свободный оксипролин в организме образуется при полном распаде коллагеновых белков и повышение этого показателя отражает увеличение скорости распада коллагена в тканях, а пептидсвязанный оксипролин сыворотки крови и мочи представляет сумму продуктов неполного распада зрелых нерастворимых коллагенов (около 65%) и вновь синтезированных (около 35%) коллагенов. С учетом сказанного, уровень пептидсвязанного оксипролина одновременно отражает степень распада и скорость синтеза коллагена, т. е. в целом информирует о скорости биологического оборота этого белка [238].

Проблема дисплазии соединительной ткани является весьма актуальной из-за высокой частоты распространения в популяции (4-15% населения) [139]. Фенотипическими маркерами ДСТ считают разнообразные аномалии опорно-двигательного аппарата, кожи, других органов и систем [7, 43, 44, 45, 93, 65, 160,118,229,326].

Классические синдромы, так называемые «большие дисплазии соединительной ткани» - болезнь Марфана и синдром Элерса-Данло изучаются давно, разработаны и ныне уточняются их диагностические критерии [140, 139, 163, 167, 182, 189, 262, 271, 277, 282, 295, 347, 335, 346, 288]. Но значительно чаще встречаются больные с неполными симптомокомплексами, так называемыми «малыми» или недифференцированными ДСТ [8, 10, 6, 132, 184].

«Малые формы дисплази соединительной ткани» - термин, предложенный СМ. Гаваловым в 1990 году, для симптомокомплексов, которые не удовлетворяют полным диагностическим критериям классических синдромов (болезнь Марфана, несовершенный остеогенез, синдром Элерса-Данло). Итальянскими педиатрами Л. Джуффре и М. Джуффре [62] эти же состояния определяются, как «недифференцированные дисплазии соединительной ткани». Glesby еще в 1989 году предполагал, что недифференцированные ДСТ появляются в итоге внутриутробного поражения плода различными факторами [300].

Наиболее раннее упоминание о тромбоцитарных дисфункциях при ДСТ относится к 1958 году {Estes) [287]. В дальнейшем у больных с несовершенным остеогенезом (Hathway,1972) [301] и синдромом Элерса-Данло {Karaca et al, 1972) [311] были описаны тромбоцитарные дисфункции, проявлявшиеся клинически в виде легкого геморрагического синдрома, а лабораторно - как «аномалии высвобождения» и снижении агрегации под действием коллагена [200,301,303,311,313,357].

В настоящее время доказано, что предагрегационная трансформация тромбоцита, агрегация и высвобождение сопровождаются циклическими процессами полимеризации и деполимеризации белка актина. Гельсолин и скиндерин - Са-зависимые белки, формирующие актин, являются также компонентами хромофинных клеток. Дефект синтеза белков, содержащих актин, сопровождаются нарушением предагрегационной трансформацией тромбоцитов и высвобождения серотонина. Наследственный дефект синтеза этих белков - один из компонентов тромбоцитарной дисфункции при-, дисплазии соединительной ткани [131, 129, 187, 230, 322].

Распространенность тромбоцитопатий у детей Удмуртской Республики

Сведений об особенностях проявлений геморрагического синдрома у детей с ТП различного возраста, динамике геморрагического синдрома в различные периоды детства в доступной литературе сравнительно немного [164]. По мнению отдельных авторов, с возрастом вероятность кровотечений, как и частота жизненно опасных кровопотерь, уменьшаются [214]. Учитывая широкую распространенность тромбоцитопатий, отсутствия во многих случаях своевременной их диагностики в детском возрасте, было выполнено исследование по изучению клинических характеристик геморрагического синдрома у детей с тромбоцитопатиями.

Клинические проявления при нарушениях функциональных свойств тромбоцитов изучались у 370 пациентов в возрасте от 4-х месяцев до 18 лет (медиана 11 лет), из них мальчиков - 204 (55,14%), девочек -166 (44,86%). По возрасту дети распределились следующим образом: до 7 лет - 81 чел. (21,89%), от 7 до 10 - 92 чел. (24,87%), от 11 до 14 - ПО чел. (29,73%), от 15 до 18 лет - 87 чел. (23,51%). Жители г. Ижевска - 221 человек (59,73%), из других городов и районов республики - 149 детей (40,27%).

Клиническая характеристика проводилась в сравнительном аспекте между группами больных с наследственными и приобретенными формами ТП. От I беременности родились 57,84% (214 из 370) детей с ТП, причем при НТП -58,8% (167 из 284), при ПТП - 54,65% (47 из 86), остальные - в результате повторных беременностей. Отягощенный акушерский анамнез (самопроизвольные выкидыши, мертворождение, бесплодие, предшествующие внематочные беременности, аборты) имели 40,87% матерей при НТП и 43,08% при ПТП, достоверных различий между группами не получено (р 0,05). У большинства матерей настоящая беременность имела осложненное течение: при НТП - у 239 (84,15%о) матерей, при ПТП достоверно реже - у 63 (73,26%) женщин (р 0,05).

Масса тела при рождении у детей с НТП и ПТП была практически одинаковой (3342±511,4 г и 3371±429,1 г соответственно), также как и рост при рождении (52,3±2,7 и 52,57±2,4 см соответственно), (р 0,05). В таблице 6 приведена демографическая характеристика пациентов исследуемых групп на момент обращения.

У детей с НТП соотношение мальчиков и девочек составило 1,15:1, медиана возраста на момент обращения - 10 лет. У детей с ПТП соотношение мальчиков и девочек составило 1,53:1, а медиана возраста на момент обращения - 13 лет (табл. №6). По мнению ряда авторов [236, 30, 235] ТП в детском возрасте встречаются примерно с одинаковой частотой у мальчиков и девочек, однако Пшеничная К.И. (2002) указывает на преобладание мальчиков над девочками при НТП [164].

Чаще всего на прием к врачу-гематологу обращаются дети школьного возраста - 78,11±2,15%, хотя первые симптомы повышенной кровоточивости появляются в дошкольном периоде (см. ниже) - это говорит о поздней диагностики тромбоцитопатий. В 58,11±2,56% случаев с момента манифестации геморрагических проявлений у детей и до обращения к врачу-гематологу проходило более 2-х лет. Основными жалобами при обращении к врачу-гематологу являются рецидивирующие носовые кровотечения (86,22±1,79%), повышенная «синячковость» (49,73±2,6%) и петехиальные высыпания (42,16±2,57%), обильные месячные у девочек-подростков - у 40 из 63 девушек, имеющих mensis (63,49±6,07%), значительно реже - кровотечения из десен (23,78+2,21%) и другие проявления повышенной кровоточивости (длительные кровотечения из лунки удаленного зуба- 16 чел. (4,32±1,06%), гематомы - 8 чел. (2,16±0,76%). В зависимости от характера нарушений функциональных свойств тромбоцитов были диагностированы следующие ТП (рис. 12): 1) тромбоцитопатий высвобождения (ТПВ) - снижение агрегации с АДФ и адреналином, отсутствие второй волны или обратимая агрегация, нарушение коллагенагрегации -у 210 чел. (56,75+2,58%); 2) парциальные тромбоцитопатии (парциальные ТП) - снижение агрегации с одним агрегирующим агентом (с АДФ, адреналином или коллагеном) - у 134 чел. (36,22+2,50%); 3) тромбоастения Гланцмана (ТА) - отсутствие агрегации со всеми агрегирующими агентами (даже при воздействии высоких доз АДФ - кровяные пластинки остаются резистентными), кроме ристомицина, в сочетании с резко сниженной ретракцией кровяного сгустка (РКС) - у 17 чел. (4,6±1,09%); 4) атромбия (AT) - снижение агрегации со всеми агрегирующими агентами (в отличие от тромбоастении при воздействии высоких доз АДФ агрегатограмма приближается к нормальной), кроме ристомицина, при нормальной РКС - у 5 чел (1,3 5±0,6%); 5) макроцитарная тромбодистрофия Бернара-Сулье (БС) - наличие мегатромбоцитов, резкое снижение адгезивности тромбоцитов к стеклу и ристомицин-агрегации кровяных пластинок - 1 чел. (0,27±0,27%); 6) болезнь Виллебранда (БВ) - снижение адгезивности тромбоцитов к стеклу и ристомицин-агрегации кровяных пластинок, удлинение АЧТВ, сниженное количество VIII-фактора, фактора Виллебранда в крови или его качественные дефекты-3чел.(0,81±0,4 7%). Наследственные формы ТП (НТП) установлены у 284 из 370 детей, что составило 76,76%, приобретенные ТП (ПТП) - у 86 пациентов (23,24%).

Цитохимическая характеристика кровяных пластинок у детей с геморрагическим синдромом

Активность обеих дегидрогеназ тромбоцитов у детей группы сравнения, имеющих повышенную кровоточивость, также была существенно снижена (СДГ - 0,67+0,08гр./кл.; а-ГФДГ - 0,60±0,09гр./кл.), по сравнению со здоровыми детьми (СДГ - 2,14±0,10гр./кл.; а-ГФДГ - 2,16±0,10гр./кл.) (р 0,001), и практически не отличалась от показателей детей с ТП (р 0,05) (табл. 16). По-видимому, у данной группы пациентов в основе повышенной кровоточивости лежит также качественная неполноценность тромбоцитов, которая требует расшифровки с помощью углубленной диагностической программы (электронная микроскопия, определение тромбоцитарных факторов свертывания и т. д.).

В ходе корреляционного анализа выявлена тесная взаимосвязь между исследуемыми ферментами тромбоцитов - СДГ и а-ГФДГ (г =+0,797; р 0,01), что свидетельствует о сопряженности различных энергетических циклов в кровяных пластинках. Степень нарушения метаболизма в кровяных пластинках определяет клинические проявления кровоточивости в виде «сухой» или «влажной» пурпуры (по определению W. Crosby, 1975). Нами обнаружено, что уровень дегидрогеназной активности в кровяных пластинках связан с некоторыми клиническими проявлениями геморрагического синдрома. Так, между повышенной кровоточивостью из слизистых оболочек (КС), кожными проявлениями (повышенная «синячковость») и выраженностью геморрагического синдрома в баллах наблюдается обратная связь умеренной силы с количественным содержанием дегидрогеназ (СДГ и а-ГФДГ) в тромбоцитах у детей (рис. 31). Иными словами, чем ниже ферментативная активность кровяных пластинок, тем более выражен геморрагический синдром у детей с ТП. Важно также и то, что аналогичные связи умеренной силы выявлены между активностью дегидрогеназ и клиникой у детей с геморрагическим синдромом без верифицированного диагноза ТП (рис. 32). В тоже время, достоверной корреляции между содержанием дегидрогеназ кровяных пластинок и агрегацией тромбоцитов с различными индукторами не выявлено (р 0,05) (рис.31 и 32). С целью изучения взаимосвязи геморрагического синдрома с мезенхимальными дисплазиями у 133 детей в возрасте от 1-го года до 17 лет определяли мочевую экскрецию свободного и пептидсвязанного оксипролина для оценки состояния коллагеновых белков в организме по методу П.Н. Шараева с соавт. [63, 238, 126]. Из них жители г. Ижевска - 71 чел. (53,79%), других городов и районов Удмуртской Республики - 61 чел. (46,21%). Мальчики составили 48,48% (64 чел.) и 51,52% (68 чел.) - девочки. В первую основную группу вошли 99 пациентов, которым был выставлен диагноз ТП. У 34 из 133 детей с геморрагическими проявлениями нарушений функции тромбоцитов не установлено, что позволило их включить в группу сравнения (вторая группа). В контрольную группу вошли 40 практически здоровых детей без повторных эпизодов кровоточивости в анамнезе. Симптомы кровоточивости у детей обеих групп дебютировали чаще в дошкольном возрасте (в первой группе у 65,66% - 65 чел. из 99 пациентов, во второй у 58,82% - 20 чел. из 34 детей). В обеих группах были выявлены те или иные проявления ДСТ (76,77±4,24% и 85,29+6,07% соответственно, р 0,05), при этом с наибольшей частотой встречались нарушение осанки, плоскостопие, пролапс митрального клапана, добавочные хорды в левом желудочке (см. таблицу 17). В контрольной группе признаки ДСТ выявлены в 58,33±6,36% случаев, что значительно реже, чем у детей с геморрагическими проявлениями (р 0,01). Среднее количество признаков ДСТ на одного больного при ТП составило 4,83 ±0,14; у детей без нарушений в системе гемостаза (группа сравнения) - 4,95±0,23; а в контрольной группе - 2,76+0,14, что достоверно ниже, чем у детей с геморрагиями (р 0,01). Достоверных отличий в проявлениях мезенхимальной дисплазии у детей 2-х групп сравнения не обнаружено. При определении свободного (СО) и пептидсвязанного (ПСО) оксипролина в моче отмечены существенные отличия данных показателей у детей без геморрагических проявлений (контрольная группа) и у пациентов с геморрагиями (1-я и 2-я группы), что отражено, в таблице 18.

Похожие диссертации на Распространенность и ранняя диагностика тромбоцитопатий у детей [Электронный ресурс]

Хронический гастрит и гастодуоденит у детей (распространенность, диагностика, клиника, лечение)Мирошниченко, Валентина Авраамовна

Распространенность, диагностика и профилактика артериальной гипертензии у детей школьного возрастаСухорукова Ольга Викторовна

Дефицит 21-гидроксилазы надпочечников: распространенность генетических маркероа у детей коренных народностей Крайнего Севера и организация скрининг-диагностики в Республике Саха (Якутия)Яковлева Светлана Яновна

Клиническое значение дефицита цинка при атопическом дерматите у детей (диагностика и лечение)Портнова Ирина Валерьевна

Клинико-эпидемиологические особенности йодного дефицита у детей (диагностика, лечения, профилактика)Свинарев, Михаил Юрьевич

Функциональная экстрасистолия у детей: диагностика, особенности гемодинамики и вегетативной нервной системыКурносова, Марина Владимировна

Цирроз печени у детей (критерии диагностики, клиническое течение, показания к трансплантации печени)Зайнудинов Зайнудин Мусаевич

Функциональная диспепсия и хронической гастрит у детей: оптимизации диагностики, лечения и реабилитацииЗвягин Александр Алексеевич

Хронические воспалительные заболевания мочевыводящих путей у детей, дифференциальная диагностика и новые подходы к терапииТуш Елена Валерьевна

Гиперваскулярные образования головы у детей: особенности диагностики, показания к применению и методика эндоваскулярной окклюзииМыльников Андрей Анатольевич