Введение к работе
Актуальность проблемы.
Осложненная близорукость занимает одно из ведущих мест среди причин инвалидности по зрению и составляет до 44,6% (Э.САветисов, 1986; Е.С.Либман с соавт., 1989). Пациенты, страдающие осложненной миопией высокой степени в течение всей жизни вынуждены учитывать большое число ограничений, связанных с физической и зрительной нагрузкой, поступлением в учебные заведения, профессиональной деятельностью (Н.Х.Балашова, 1991). Очевидно, что проблема восстановления полноценного зрения у этой категории больных имеет большое социальное значение и является важной задачей клинической офтальмологии.
В настоящее время сложилось два подхода к проблеме лечения близорукости - это применение хирургических методик, направленных исключительно на быстрое достижение рефракционного эффекта и второе, более серьезное отношение к проблеме миопии, смысл которого заключается в патогенетически обоснованном подходе к ее лечению. При этом миопия расценивается как болезнь, при которой в той или иной степени поражаются все структуры глазного яблока. Основными звеньями патогенеза являются: увеличение анатомической оси глаза, деструкция стекловидного тела сопровождающаяся его задней отслойкой, а также дегенеративное повреждение сетчатой оболочки.
Существующие в настоящее время кераторефракционные вмешательства, выполняемые преимущественно лицам молодого возраста, когда еще не обнаруживаются значительные изменения в стекловидном теле и сетчатке, отсутствуют явления атеросклероза ускоряющие процесс помутнения хрусталика, позволяют пациентам временно забыть о миопической болезни, но не вылечить ее. Со временем, при переходе пациента в старшую возрастную группу,
риск тяжелых осложнений неизменно возрастает. Поэтому 12,3 -14,6% больных с высокой осевой миопией безвозвратно теряют зрение (Н.Х.Балашова, 1991). Кераторефракционные операции противопоказаны при частичном помутнении хрусталика и стекловидного тела, при значительных проявлениях ВХРД, нарушении офтальмо-тонуса, подвывихе хрусталика. Выработка тактики лечения таких пациентов является актуальной задачей.
Одной из основных причин, приводящих к развитию серьезных витреоретинальных осложнений в хирургии миопического глаза, является патология стекловидного тела (Jaffe & Light, 1966; F.Verzella, 1990). Исследования последних лет с убедительностью доказали, что задняя отслойка стекловидного тела, развивающаяся при увеличении анатомической оси глаза, приводит к повышению подвижности витреума (З.А. Махачева, 1994). Усиливающиеся в результате этого витреоретинальные тракции разрывают сетчатую оболочку и приподнимают края разрыва, что способствует проникновению жидкости под сетчатку.
В последнее время большое внимание уделяется вопросам, связанным с предотвращением увеличения витреоретинальных тракций, имеющих место после экстракции катаракты на миопиче-ском глазу. С этой целью предлагается возмещать объем удаленной катаракты искусственным хрусталиком (А.Э.Осипов, 1999) или производить имплантацию реверсной интраокулярной линзы, обеспечивающей максимальное восстановление анатомических соотношений внутриглазных структур (А.В.Стерхов, 1998). Несмотря на теоретическую целесообразность обеспечения опоры, подвижному стекловидному телу и хорошие функциональные результаты применения указанных типов ИОЛ, с патогенетической точки зрения подобное решение вряд ли следует признать завершенным, поскольку подоб-
ный подход не устраняет главную причину развития витреорети-налышх осложнений - патологически измененное стекловидное тело.
Появляются работы, указывающие на положительную роль витрэктомии при экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ на глазах с миопией (А.В.Зуев, 1995, A.Arcinieges, 1985). Такой подход аргументируется патологическим состоянием стекловидного тела, потерявшего свое анатомическое и функциональное значение и большим риском развития отслойки сетчатки.
В случаях проведения субтотальной витрэктомии опорная функция ИОЛ теряет смысл, и речь идет о целесообразности имплантации линзы лишь с рефракционной целью. Однако, при соответствующих анатомических параметрах глаза, имплантируемый искусственный хрусталик не выполняет рефракционных функций, и достижение эмметропической рефракции отмечается на афа-кичных глазах.
Единственной целью имплантации оптически нейтральной линзы в сочетании с витрэктомией является поддержание формы капсульного мешка и предотвращение его фиброза. В таком случае возникает вопрос о функциональной ценности самой хрусталиковой сумки. Доказано, что капсульный мешок является субстратом для послеоперационных осложнений (участие в передней пролифера-тивной витреоретинопатии, фиброз, редукция, зонуло-ретинальные тракции) и ограничивает объем хирургических и лазерных манипуляций в заднем отрезке глазного яблока (М.Г.Комарова, 1998). Кап-сулэктомия позволяет избежать этих осложнений.
С учетом накопившихся знаний, освещающих вопросы патогенеза осложненной миопии, а также технических возможностей современной офтальмохирургии актуальным является вопрос о разра-
ботке принципиально новых, патогенетически обоснованных методов лечения высокой осевой миопии и ее осложнений, которые позволят улучшить функционально-анатомическое состояние зрительного анализатора при этой тяжелой патологии.
Цель исследования Разработать способ лечения осложненной миопии высокой степени на основе трансцилиарной факоэмульсификации и витрек-томии.
Задачи исследования
-
Разработать рефракционно-патогенетическое вмешательство для лечения осложненной миопии высокой степени и провести клиническое применение новой методики.
-
Создать отечественную ультразвуковую иглу для удаления хрусталика трансцилиарным доступом, совместимую с факоэмуль-сификаторами импортного производства.
-
Исходя из функционально-анатомических параметров миопического глаза ввести дополнение в рефракционную классификацию близорукости, выделяющее группу пациентов, не нуждающихся в имплантации интраокулярной линзы.
-
Изучить ранние и отдаленные функциональные результаты рефракционно-патогенетического вмешательства и провести оценку эффективности нового метода лечения высокой осевой миопии.
-
Сформулировать показания и противопоказания к разработанному хирургическому лечению миопии высокой степени.
Научная новизна и практическая значимость работы
К защите представлены положения диссертации, имеющие научную новизну и практическую значимость для офтальмологии.
Впервые разработано комбинированное рефракционно-патогенетическое вмешательство для лечения высокой осевой миопии и ее осложнений, включающее трансцилиарную факоэмульси-фикацию, капсулэктомию и витрэктомию, которое позволяет добиться стойкого рефракционного эффекта, при одновременном устранении помутнений внутриглазных оптических сред и витреорети-нальных тракций.
Создана и внедрена в клиническую практику отечественная ультразвуковая игла для трансцилиарного удаления хрусталика, совместимая с факоэмульсификаторами импортного производства. Проведены экспериментальные исследования, доказывающие эффективность ее применения. Выполнение трансцилиарной фако-эмульсификации при помощи стандартных приборов «переднего доступа» позволяет более широко использовать ультразвуковую аппаратуру, снимает проблему дублирования факоэмульсификаторов ультразвуковыми факофрагментаторами и дорогостоящими микрохирургическими комбайнами.
Отработана система эндовитреальной ирригации для интрао-кулярных вмешательств на заднем отрезке глаз с высокой осевой миопией. Проведено усовершенствование инструментов для трансцилиарной хирургии.
Введено дополнение в рефракционную классификацию близорукости, выделяющее группу пациентов с афакично-компенсируемой миопией, которые не нуждаются в имплантации интраокулярной линзы, исходя из функционально-анатомических параметров миопического глаза. Введение термина афакично-
компенсируемой миопии в рефракционную классификацию близорукости значительно упрощает выбор способа лечения пациентов с высокой осевой миопией.
Впервые доказано, что удаление капсульного мешка целесообразно при выполнении субтотальной витрэктомии и отсутствии рефракционной необходимости в имплантации ИОЛ. Капсулэктомия облегчает вьшолнение эндовитреальных манипуляций и устраняет возможность развития осложнений, связанных с помутнением и редукцией хрусталиковой сумки.
Положения, выносимые на защиту.
Рефракционно-патогенетическое вмешательство, включающее трансцилиарную факоэмульсификацию, капсулэктомию и витрэкто-мию, является эффективным методом лечения афакично-компенсируемой миопии и профилактикой отслойки сетчатки.
Удаление капсульного мешка целесообразно при выполнении субтотальной витрэктомии и отсутствии рефракционной необходимости в имплантации ИОЛ.
Ультразвуковые иглы отечественного производства могут применяться в клинике в сочетании с импортными факоэмульсифи-каторами для трансцилиарного удаления хрусталика.
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на совместных заседаниях конференций МНТК «Микрохирургия глаза» и кафедры глазных болезней Московского медицинского стоматологического института им. Н.А. Семашко (Москва, 1998-1999 гг.), на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию офтальмологического отделения Пензенской областной больницы им. Н.Н. Бурденко (Пенза, 1998г.).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, имеется положительное решение о выдаче патента РФ на 2 изобретения, 5 рационализаторских предложений.
Структура и объем работы.
