Введение к работе
Актуальность проблемы
Туберкулез остается одной из важнейших медико-социальных проблем на сегодняшний день. В 21 веке в Российской Федерации отмечается некоторая стабилизация отдельных эпидемиологических показателей. В целом же ситуация с туберкулезом продолжает оставаться весьма напряженной. В некоторых регионах как непосредственная причина смерти туберкулез вышел на первое место среди инфекционных заболеваний со смертельным исходом (М.В. Шилова, 2003, 2004,2005; В.А. Аксенова, 2003).
В условиях длительного наблюдения и лечения больных туберкулёзом большое внимание приобретает сопутствующая и фоновая патология, значительно влияющая на эффективность лечения. Традиционно основное внимание уделяется алкоголизму и наркозависимости, заболеваниям органов пищеварения, сердечно-сосудистой системы (Смаилова Г.А., 1989, Аникина Н.Е., 1995, Колпакова Т.А., 2002). При этом практически не получили специального освещения вопросы поражения кожи у этих больных.
Изменения кожи у больных туберкулезом могут быть непосредственно связаны с туберкулёзной инфекцией (туберкулез кожи), являться следствием специфического лечения – кожные проявления лекарственной аллергии (токсикодермии), либо сопутствовать туберкулёзной инфекции - неспецифические заболевания кожи. Очевидно, что эти заболевания имеют принципиально различную этиологию и клинические характеристики. Они в значительной степени могут быть обусловлены в значительной мере нарушением иммунной реактивности макроорганизма, несостоятельностью различных уровней иммунной защиты в элиминации возбудителя и восстановлении нарушенного гомеостаза.
Доля больных внелегочным туберкулезом среди впервые выявленных больных в Российской Федерации в 2004 г. составляла 3,7 %. При анализе клинической структуры внелегочного туберкулеза туберкулез кожи (ТК) не учитывается как самостоятельная группа, а лишь входит в группу – туберкулез других органов, доля которой в общей структуре внелегочного туберкулеза в 2004 г. составляла 11,9 % (Е. П. Какорина и соавт., 2006). В связи с отсутствием ТК в статистической отчетности сведения о его распространенности и клинических формах за последние десять лет в России скудны и противоречивы.
В литературе также практически не получали специального освещения те разнообразные неспецифические заболевания кожи, которые часто встречаются у больных туберкулезом. На фоне хронического течения туберкулезной инфекции, вследствие наличия у больных иммунологических нарушений, повышается риск развития и более агрессивного течения неспецифических кожных заболеваний, особенно микотической, вирусной, бактериальной и др. этиологии (Е.В. Горбачева, 2000).
Среди факторов, обусловивших значительные успехи в борьбе с туберкулезом, одно из ведущих мест принадлежит широкому применению многокомпонентных схем противотуберкулезной терапии (А.Е. Гарбуз, В.С. Баринов, В.А. Хоменко и соавт., 2002; В.Ю. Мишин, С.Е. Борисов, Г.Б. Соколова и соавт., 2003). Однако такая антибактериальная терапия имеет и свои отрицательные моменты. К ним относится участившаяся в последнее время лекарственная аллергия (Л.А.) (В. Мзаек, 1990; Н.М. Рудой, Г.А. Смаилова, 1991; Е.В. Горбачева, 2000).
Все это обуславливает актуальность изучения клинико-эпидемиологических и иммуно-аллергологических характеристик ТК, сопутствующих туберкулезу дерматозов и кожных проявлений лекарственной аллергии (токсикодермий) у больных туберкулезом.
Цель исследования
Изучение клинико-эпидемиологических и иммуно-аллергологических характеристик туберкулеза кожи, ассоциированных с туберкулезом неспецифических дерматозов и лекарственной аллергии с кожными проявлениями у больных разными формами туберкулеза и разработка на этой основе новых подходов к их диагностике и лечению.
Задачи исследования
-
Изучить клинико-эпидемиологические характеристики туберкулеза кожи.
-
Изучить состояние иммунного статуса у больных туберкулезом кожи.
-
Изучить современные клинико-эпидемиологические характеристики ассоциированных с туберкулезом кожных заболеваний.
-
Изучить структуру и современные клинические характеристики кожных проявлений лекарственной аллергии у больных туберкулезом органов дыхания.
-
Изучить иммунные механизмы развития лекарственной аллергии с кожными проявлениями на противотуберкулезные препараты у больных туберкулёзом органов дыхания.
Научная новизна
На основании проведенных исследований дана современная клинико-эпидемиологическая характеристика и охарактеризованы особенности течения туберкулеза кожи.
Впервые изучена структура и особенности клинического течения ассоциированных с туберкулезной инфекцией дерматозов.
Впервые у больных туберкулезом кожи изучены параметры иммунного статуса с использованием широкой панели моноклональных антител.
Изучены особенности иммунного реагирования у больных туберкулезом с кожными проявлениями лекарственной аллергии на противотуберкулезные препараты и на этой основе разработаны эффективные подходы к её диагностике.
Практическая значимость
Дана клинико-эпидемиологическая характеристика туберкулеза кожи и ассоциированных с туберкулезом кожных заболеваний, выявлены особенности их течения. Выяснены особенности процесса диагностики туберкулеза кожи в современных условиях и уточнен его алгоритм.
Определены параметры иммунного статуса у больных туберкулезом кожи.
Выявлены клинико-иммунологические характеристики и особенности развития лекарственной аллергии на противотуберкулезные препараты и витамин В6 у больных туберкулезом органов дыхания и на этой основе даны рекомендации по методам ее диагностики.
Положения, выносимые на защиту
-
Среди впервые выявленных больных туберкулезом, туберкулез кожи диагностируют менее чем в 0,1% случаев. Однако имеются веские эпидемиологические и клинические доказательства того, что у значительной части больных туберкулез кожи не диагностируется.
-
У больных туберкулезом кожи имеют место системные иммунологические нарушения, проявляющиеся дисфункцией клеточного и гуморального звеньев иммунной системы.
-
У больных туберкулезом органов дыхания сопутствующие заболевания кожи представлены чаще всего микозами (45,6%) и вирусными дерматозами (28,8%).
-
У больных туберкулезом органов дыхания с кожными проявлениями лекарственной аллергии на противотуберкулезные препараты преобладает гранулоцит-зависимый тип ее развития.
Апробация работы
Основные положения работы были доложены и обсуждены на научно-практической конференции “ Саркоидоз: диагностика, клиника, лечение и наблюдение” (г. Москва, 2006).
Материалы работы были представлены: на IV научно-практической конференции памяти профессора Машкилейсона Асафа Львовича (г. Москва, 2006); на V съезде дерматовенерологов Белоруссии (г. Минск, 2006); на конференции, посвященной 45-летию кафедры туберкулеза Саратовского государственного медицинского университета (г. Саратов, 2006); на 6-й межрегиональной научно-практической конференции (г. Владикавказ, 2006); на юбилейной научно-практической конференции, посвященной памяти профессора М.М. Желтакова (г. Москва, 2006).
Диссертация прошла официальную апробацию на заседании отдела диагностических исследований НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова 23 января 2007 г.
Внедрение
Результаты работы используются в лечебно-диагностической практике клиники НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М Сеченова.
Публикации
Основные положения работы отражены в 8 печатных работах (3 - в центральной печати).
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, шести глав (обзор литературы, характеристика материалов и методов исследования, 4 главы по результатам собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 199 источников (140 на русском и 59 на иностранных языках). Работа изложена на 168 страницах компьютерного текста (основной текст – 147 страниц), иллюстрирована 17 таблицами, 29 рисунками, семью клиническими наблюдениями.
