Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 10
1.1. Эпидемиология головных болей у школьников 10
1.2. Патофизиология и механизм первичных головных болей 18
1.3. Генетика первичных головных болей 23
1.4. Классификация головной боли 24
1.5. Клиническая картина первичных головных болей у детей и
подростков 28
1.6. Хронические головные боли у детей 31
1.7. Методологические проблемы, связанные с исследованиями боли
и в частности головной боли у детей 32
1.8. Психосоциальные факторы, влияющие на головные боли у детей..37
Глава 2. Материал и методы исследования 45
Глава 3. CLASS Результаты собственных исследовани CLASS й 50
3.1. Структура синдрома головной боли у школьников, обследованных в 2005 г 50
3.2. Структура и особенности клинических характеристик головной боли напряженного типа 55
3.3. Структура особенности клинических характеристик мигрени 62
3.4. Хронические головные боли у школьников 67
3.5. Сравнительная характеристика отдельных типов головных болей у школьников 70
3.6. Анализ аггравирующих и психосоциальных факторов 72
3.7. Структура синдрома головной боли у школьников, обследованных в 2007 г 82
3.7.1. Структура и особенности клинических характеристик головной боли напряженного типа 86
3.7.2. Структура особенности клинических характеристик мигрени 90
3.8. Динамика синдрома головной боли у школьников 92
Глава 4. CLASS Обсуждение полученных результато CLASS в 103
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Список литературы 117
Приложения 139
- Эпидемиология головных болей у школьников
- Патофизиология и механизм первичных головных болей
- Структура синдрома головной боли у школьников, обследованных в 2005 г
- Структура особенности клинических характеристик мигрени
Введение к работе
Актуальность проблемы
Головная боль (ГБ) является одной из наиболее частых жалоб как у взрослых, так и у детей. Прямые и косвенные экономические потери, связанные с ГБ, лежат довольно тяжелым бременем на экономике развитых стран [193]. Первичные ГБ, как и ГБ в целом, негативно влияют на повседневную жизнедеятельность детей и подростков, что приводит к затруднению адаптационных процессов, снижению успеваемости, расстройствам социальной активности за пределами школы и, в итоге, к ухудшению качества жизни [157, 201]. Головные боли также предрасполагают к развитию ряда расстройств во взрослом возрасте.
В возникновении и развитии ГБ у детей играют важную роль социальные факторы [64, 120]. Большинство детей с первичной ГБ имеют проблемы в школе и в семье [159].
В соответствие с этим, в последние годы возрос интерес к эпидемиологии первичных ГБ как в нашей стране [12, 20, 29], так и в большинстве экономически развитых стран [89, 113, 126]. Многочисленные популяционные исследования последнего десятилетия выявили, что распространенность первичных ГБ у детей школьного возраста колеблется от 8 до 90% [48, 54, 74, 79, 87, 98, 103, 105, 106, 119, 200]. При таком диапазоне невозможно получить представление о реальной распространенности этой патологии. Большое различие в результатах связано, прежде всего, с неоднородностью обследованных групп, а также, с использованием разных и не полностью адекватных классификаций ГБ.
До настоящего времени не существует классификаций и критериев диагноза ГБ, специфичных для детского возраста, и они не представлены в литературе по ГБ. Поэтому для диагностики ГБ у детей используется Международная классификация ГБ второго пересмотра (МКГБ П-2004), разработанная для взрослых [203]. Международное общество ГБ (МОГБ) в 2007 г. частично изменило диагностические критерии первичных ГБ МКГБ-П в применении к детскому возрасту, что несколько облегчило и уточнило диагностику, однако не привело ее полностью в соответствие к требованиям детской клиники.
Помимо этого, большие трудности в диагностике первичных ГБ у детей, по сравнению с взрослыми, связаны с тем, что в основе диагноза ГБ лежат исключительно субъективные болевые ощущения пациента, которые ребенок дифференцирует, локализует и характеризует иным образом [22]. Эти особенности детского возраста также не учитываются в современных классификациях.
Трудности в диагностике ГБ у детей в сочетании с недостатками проведенных исследований привели к тому, что и клиническая картина различных типов ГБ остается недостаточно ясной [145]. Недостаточно изучены влияние на ГБ пола и возраста пациентов, значимость в развитии ГБ подлежащих состояний и аггравирующих факторов. К настоящему времени много остается неясного в участии в клинической картине ГБ коморбидных расстройств.
Таким образом, все сказанное выше, обуславливающее большую медико-социальная значимость данной проблемы, обосновывает необходимость проведения исследований, позволяющих уточнить представления о распространенности, структуре, клинической картине синдрома ГБ в детской популяции.
Цель исследования
Улучшение качества диагностики педиатрами первичных ГБ у школьников путём уточнения частотных характеристик, оценки значения коморбидных расстройств и основных клинических проявлений.
Задачи исследования:
1 .Используя в качестве инструмента Международную классификацию ГБ второго пересмотра определить распространённость и структуру ГБ у школьников.
2.Изучить особенности клинических характеристик цефалгии и психосоциальный статус у школьников с головной болью напряженного типа (ГБН) и с мигренью с учётом пола и возраста.
3.Выявить структуру аггравирующих и провоцирующих факторов, коморбидных расстройств при мигрени и ГБН.
4.На основании жалоб, анамнеза, физикального и неврологического обследования изучить и охарактеризовать клиническую картину хронических ГБ.
5.Провести анализ динамики цефалгического синдрома у школьников.
Научная новизна работы
На основании современных диагностических критериев МКГБ II изучена распространённость и структура синдрома головных болей у школьников. По итогам динамического наблюдения показано, что частота ГБ в общей популяции школьников увеличивается с возрастом, пик заболеваемости приходится на возраст 14-15 лет. По мере взросления детей происходит увеличение числа случаев мигрени у девочек, трансформация эпизодических ГБ в хронические. В младшем школьном возрасте мигрень встречается практически только у мальчиков, в старшем школьном возрасте среди детей с мигренью преобладают девочки (1:4). Доказано, что у детей односторонняя локализация ГБ недостаточно специфична для диагноза мигрени в противоположность взрослым. ГБ у детей провоцируются и/или усиливаются нарушением сна, зрительным переутомлением, травмой головы. У детей с первичными ГБ наиболее частым коморбидным состоянием явились фобические тревожные расстройства. Дана оценка качества жизни школьников, страдающих цефалгиями, в зависимости от типа ГБ. Показано, что вербальная шкала оценки интенсивности боли менее чувствительна, чем визуально-аналоговая. Впервые показана зависимость отдельных клинических характеристик головных болей от пола, возраста ребёнка. Интенсивность ГБ, оценённая по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), выше у девочек, чем у мальчиков. Интенсивность болевого синдрома нарастает по мере его хронизации.
Практическая значимость
Апробирована для педиатрической практики и рекомендована для широкого применения МКГБ II. Сведения о распространённости синдрома головных болей у школьников, структура синдрома, возрастная динамика показателей могут служить основанием для медико-организационных решений, последующих сопоставительных исследований и сравнительной оценки состояния здоровья детей в различных популяциях. Для оценки интенсивности ГБ рекомендуется использовать визуально-аналоговую шкалу боли. Сведения о возможности трансформации одного типа ГБ в другой, обнаруженные сочетания мигрени и ГБ напряжённого типа, выявленные аггравирующие факторы и подлежащие состояния необходимы врачам поликлинического звена, отделений дошкольно-школьнои медицины для диспансеризации школьников и проведения профилактических мероприятий.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 2 в центральной печати, 3-е международным участием.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, перечня проанализированной литературы и приложений. Работа изложена на 155 листах машинописи. Указатель литературы содержит 228 источников, из которых 30 работ отечественных авторов, 198 - иностранных. Работа иллюстрирована 34 рисунками и 21 таблицей.
Эпидемиология головных болей у школьников
Головная боль является актуальной проблемой педиатрии. Во многих странах активно изучается распространенность ГБ у детей и подростков. Большинство случаев ГБ считаются первичными [70, 89, 178]. По сообщениям ряда авторов распространенность ГБ в школьной популяции достигает 98% [178, 204], вместе с тем в большинстве исследований она очень варьирует [54, 79, 89, 98, 113, 126, 145, 200]. Ряд исследований в России и зарубежных странах указывают на значительный рост заболеваемости первичными ГБ именно в детском возрасте, за последние 20 лет [48, 74, 105, 119]. Данные популяционных исследований по изучению распространенности ГБ среди детей и подростков за последние 15 лет в различных странах приведены в табл. 1.
Однако, анализируя представленные выше результаты клинико-эпидемиологических исследований, можно констатировать, что эти данные зачастую несопоставимы. Во-первых, имеются различия в выборе групп обследованных детей, во-вторых, в методологических подходах и, в-третьих, диагностирование ГБ проводилось согласно критериям различных классификаций (МКГБ-І и/или МКГБ-И). С. Scalas [178], D.T. Trave [204] учитывали детей, обращавшихся за медицинской помощью по поводу ГБ (как правило в специализированные клиники (центры) ГБ), а А.П. Рачин [23], I. Abu-Arefeh [31], P. Anttila [46], S.M. Ayatollahi [49], A. Bener [53], M.S. Bessisso [54], R. Bugdayci [64], K. Laurell [120], M. Milovanovic [145], S. Suzuki [200], J. Zwart [228] обследовали школьную популяцию в целом. К сожалению, в некоторых публикациях авторы не указали, согласно какому изданию МКГБ квалифицировались типы ГБ у детей. Хотя методология и качество опубликованных исследований сильно отличаются и делать прямые сравнения между разными странами трудно, настоящий обзор, несомненно, демонстрирует, что ГБ широко распространенна и имеет громадное влияние на детскую популяцию и общественное здравоохранение в целом.
В трех шведских исследованиях, проведенных в разные годы, В. Bille [56], I. Egermark-Eriksson [77], G. Brattberg, V. Wickman [59], распространение ГБ среди школьников колебалось от 48% до 75%. В г. Турку (Финляндия) М. Sillanpaa и P. Anttila [188] установили почти четырехкратное (с 14,4% до 51,5%) увеличение распространенности ГБ среди 7-летних детей, проведя исследование с интервалом 18 лет. Недавно в этом же городе, принципиально сходные результаты получили P. Santalahti с соавт. [174]. Отличие состояло лишь в том, что спустя 10 лет обследовались 8-летние дети [174]. Частота отдельных видов ГБ, также возросла с течением времени. Распространение мигрени среди 7-летних детей в Финляндии увеличилось с 3,2% в 1974 году [186] до 5,7%о в 1992 году [188]. S.J. Wang с соавт. [215] установили, что самый большой прирост распространения мигрени у подростков Тайваня отмечается в 13-летнем возрасте.
В исследованиях, опубликованных в Российской Федерации до 1988 года (до выхода в свет первой международной классификации ГБ), распространенность ГБ у детей колеблется от 5 до 48% [4, 7, 8, 13, 14]. В последнее время в российской печати появились работы, авторы которых классифицируют и дифференцируют ГБ основываясь на диагностических критериях МКГБ-І и МКГБ-И, МКБ-10 [1, 11, 15, 16, 17, 19, 20, 22, 23, 24, 25, 27].
Особый интерес представляет то, что по данным большинства авторов, частота заболеваемости и особенности клинической картины ГБ, несомненно, связаны с полом и возрастом детей. ГБ, в частности первичные, чаще встречаются у девочек, чем у мальчиков [23, 49, 64, 175, 207, 228]. Так в исследовании, проведенном среди школьников в государстве Катар, было отмечено, что частота ГБ у девочек (86,5%) выше, чем у мальчиков (81%) [54].
Распространенность ГБ увеличивается с возрастом. Это подтверждено многочисленными исследованиями [49, 52, 105, 113, 145, 175]. По данным P. Anttila с соавт. [45] пики распространения ГБ обнаружены в возрасте 7-12 лет. Дети старшего школьного возраста отмечали более частые эпизоды ГБ. В исследовании A. Ozge с соавт. [153], пик распространения ГБ среди школьниц приходился на возраст 11 лет (27,2%) с ростом в последующие годы. По данным M.S. Bessisso с соавт. [54] самый высокий уровень встречаемости ГБ был в возрастной группе 11-15 лет (49%).
Средний возраст начала ГБ, по данным В. Kroner-Herwig с соавт. [113], был 7,5 лет, со значительно более ранним возникновением ГБ у мальчиков, чем у девочек. В работе Р.А. Battistella с соавт. [51] показано, что в группе детей с первичными ГБ дошкольного возраста преобладали мальчики и отмечалось более раннее начало цефалгических атак, чем в группе детей пубертатного возраста. По сведениям S. Suzuki с соавт. [200], средний возраст начала первичных ГБ у мальчиков составляет 12,7 лет, у девочек - 12,9 лет.
Патофизиология и механизм первичных головных болей
Патогенетические механизмы первичных ГБ до сих пор окончательно неизвестны. Большинство исследователей признает ведущую роль нейрогенного воспаления в механизмах формирования ГБ при мигрени. Этот вид воспаления является асептическим и развивается в результате выделения из окончаний чувствительных нервных волокон вазоактивных нейропептидов.
В настоящее время мигрень рассмотрена как наследственное расстройство с первичной нейрональной инициацией (возбуждением) каскада нейрохимических процессов, завершающихся распространением волны кортикальной нейрональной деполяризации и местной гиповолемией [122]. В исследованиях, опубликованных A. Gergont, М. Kacinski, P. Kwinta [85], установлено, что нет значимых различий уровней цитокинов в крови между группами детей с мигренью и ГБН и контрольной группой, ни в межприступном периоде, ни во время атаки. Однако в течение первого часа атаки мигрени наблюдалось значимое увеличение уровня IL-6 - одного из важных провоспалительных цитокинов, что подтверждает роль нейрогенного воспаления в патогенезе мигрени. IL-6 не включается в патогенез эпизодической ГБН, а увеличение уровня IL-6 у детей с пролонгированной первичной ГБ может отражать стрессовую реакцию [84].
В современной науке имеется уже достаточное число фактов, позволяющих считать, что мигрень с аурой и без ауры имеет различный патогенез. Прямые указания на это имеются в работе польских ученых М. Kacinski, A. Gergont, A. Kubik, М. Steczkowska-Klucznik [107]. Авторами обнаружены значимые различия уровней цитокинов у детей страдающих мигренью с аурой и у детей с мигренью без ауры. Значительное увеличение уровня IL-1[3 наблюдалось в течение продромальной фазы и начального этапа атаки мигрени без ауры по сравнению с мигренью с аурой. Кроме того, у детей с мигренью без ауры уровень TNF и sTNFRI был выше, чем у детей с мигренью с аурой после окончания атаки. Различия уровня IL-6 между детьми с мигренью с аурой и детьми с мигренью без ауры были не значительными [107].
Высокая частота мигренозных ГБ у пациентов с аллергическим ринитом, (являющимся гистамин-зависимым синдромом), по сравнению с пациентами без аллергического ринита продемонстрирована в работе М. Ки с соавт. [114]. На основании полученных данных авторы выдвинули предположение о том, что гистамин играет ключевую роль в запуске мигрени, посредством вазодилятации и воспаления в патогенезе мигренозных ГБ [114].
Несмотря на высокую распространенность ГБН, патогенез ее до сих пор еще не раскрыт.
Еще 20 лет назад термин "головная боль напряжения" отражал теорию, согласно которой она являлась результатом длительного напряжения мышц скальпа и шеи. Однако далеко не каждый пациент, страдающий данным расстройством, демонстрирует высокую степень напряженности перикраниальных мышц. Ряд исследователей опровергают прямую зависимость повышенного тонуса фронтальной мышечной группы и интенсивности ГБ [38, 47].
Исследования, проведенные F. Andrasik с соавт. [38], а также D.A. Marcus [133], Н. Flor и D.C. Turk [80], показали, что не существует четких различий между уровнем электромиограммы мышечных групп лица и шеи у субъектов, страдающих головными болями напряжения, и у лиц с отсутствием этого расстройства. Авторы считают, что мышечная активность в период покоя не является серьезным дифференциально-диагностическим признаком.
Работы Т.А. Ahles с соавт. [33] были посвящены сравнению мышечной активности фронтальной области лиц, не страдающих головной болью, с уровнем мышечного напряжения пациентов, страдающих ГБН, мигренью и смешанным типом ГБ. Анализ полученных результатов позволил показать отсутствие значимой разницы мышечного напряжения в группах больных, страдающих разными типами головных болей.
Исследования, проведенные J.M. Lacroix с соавт. [116], также опровергают классическую "мышечную" теорию этиологии головных болей напряжения. В то же время J. Schoenen с соавт. [179] в целях сравнения электромиографической активности пациентов с ГБН и здоровых (группа контроля) в полулежачем положении и стоя, а также при "математическом стрессе" (счете в уме) производили запись электромиограммы левой фронтальной, височной и трапециевидной мышц. Уровень электромиографической активности оказался выше у пациентов с головной болью, чем в группе контроля при всех положениях тела, местах наложения электродов и при математическом стрессе (счет в уме). J. Hatch с соавт. [95] сообщил, что субъекты, страдающие ГБ, показывают значительно более высокий уровень электромиографической активности, чем здоровые.
Большинство ранее проведенных исследований по изучению различия мышечной активности у больных с ГБ и у лиц без краниалгий проводились на фронтальных мышцах в полулежачей позе при закрытых глазах [95, 179].
Р. Шерман, С. Еванс, Д. Арена [28] исследовали взаимоотношения между изменением уровня мышечного напряжения, появлением или изменением интенсивности болевого синдрома и изменением двигательной активности в течение продолжительного времени и в повседневной обстановке. Лабораторные исследования, проведенные ими, показали, что не всегда боль начинается сразу, в момент напряжения мышц и проходит после расслабления. Связь может быть более сложной и продолжительной во времени. Даже незначительное мышечное напряжение, не выходящее за рамки обычных колебаний, может способствовать высвобождению биологически активных веществ, приводящих к усилению ГБ. Авторы подчеркивают, что необходимо учитывать вклад, вносимый близлежащими крупными мышцами, например, трапециевидной. Они показали, что среди пациентов с ГБН можно выделить группу, в которой напряжение мышц предшествует возникновению ГБ.
Структура синдрома головной боли у школьников, обследованных в 2005 г
На 1-м этапе было обследовано 959 школьников, в возрасте от 7 до 17 лет, обучающихся с 1-го по 11-й классы (432 мальчика и 527 девочек). Жалобы на головные боли предъявляли 251 учащийся (92 мальчика, 159 девочек). Частота всех типов ГБ среди школьников составила 26,2%, среди мальчиков — 21,3%, среди девочек - 30,2%. Средний возраст школьников с ГБ составил 14,55±0,11 года.
Среди 172 школьников 7-11 лет частота всех ГБ составила 9,3%, среди 787 обследованных школьников 12-17 лет частота ГБ - 29,9%. Выявленный пик заболеваемости ГБ приходится на 14-15 лет 7,3% детей затруднились указать локализацию ГБ, у 1,2% школьников локализация менялась от приступа к приступу. У 42,4% ГБН сопровождалась фото-/фонофобией и только 4 школьника с ГБН (2,4%) в качестве ассоциированного симптома имели тошноту. У 18,8% детей ГБН сопровождалась только аноректическими реакциями, у 4,2% - анорексией и фото-/фонофобией. Согласно критериям ГБН МКГБ И-2004, боль не усиливается от рутинной физической нагрузки и интенсивность ее чаще слабая или средняя. Однако в проведенном исследовании обнаружено, что у 38,2% школьников с ГБН боль усиливалась от обычной физической активности, а вот Таким образом, критерии интенсивности и латерализации ГБ явились наиболее актуальными характеристиками ГБ для дифференцировки ГБН от мигрени в группе 959 детей. 6,7% детей с ГБН отмечали продолжительность ГБ менее 30 минут (им был поставлен диагноз возможной ГБН, в связи с неполным соответствием критериям ГБН). Так как, в исследовании мы строго придерживались критериев длительности ГБН МКГБ II, значимое число детей с возможной ГБН не вошло в группу школьников с ГБН.
При исследовании зависимости возникновения ГБН от дня недели выявлено, что у большинства школьников (84,1%) ГБ появлялась, не зависимо от дня недели. В начале недели (понедельник, вторник) ГБН отмечалась у шести учащихся (4,8%), у одиннадцати школьников (8,7%) выявленные ГБН
При исследовании зависимости возникновения ГБН от времени года выявлено, что у большинства школьников (73,2%) ГБ появлялась, не зависимо от времени года. У тех детей, кто указал зависимость от времени года, ГБ преобладали зимой и осенью. Возникновение приступов ГБ в зависимости от времени года при различных формах ГБН представлено на рис.10.
Наиболее частым коморбидным состоянием среди обследованных детей с ГБН были фобические тревожные расстройства (92,6%). Колебания настроения, повышенная плаксивость выявлена у 52,2% школьников, страдающих ГБН.
Мигрень преобладала среди девочек (76,7%). 34,9% детей с мигренью охарактеризовали ГБ как пульсирующую, 11,6% школьников, как давящую, и 18,6% детей описали меняющийся характер ГБ (пульсирующий/давящий). Характер боли при различных формах мигрени представлен на рис.12.
Мигренозные боли чаще были двусторонними (у 20 школьников (46,5%)) и только у 15 человек односторонними (34,9%). Кроме того, в нашем исследовании у восьмерых подростков была выявлена смена локализации ГБ от приступа к приступу (одно- или двусторонние) (18,6%). Латерализация боли при различных вариантах мигрени представлена на рис.13.
Среди девочек с первичными ГБ на долю хронических первичных ГБ приходится 24%, среди мальчиков с первичными ГБ эта цифра составляет 13,9%. Среди всех детей младшего школьного возраста на долю хронических ГБ приходится 4,7%, а среди подростков старшего школьного возраста хронические ГБ имеют 8,3% человек. Выявлено, что среди детей младшего школьного возраста нет лиц, страдающих хронической мигренью. Средний возраст школьников с ХГБН составил 13,88±0,46 года, а с хронической мигренью- 15,57±0,37 года.
Интересно, что 52,5% школьников с хронической ГБ оценили интенсивность боли по вербальной шкале как умеренную, 26,9% - как сильную и 13,4% - как умеренную/сильную. Только 5 детей с хронической цефалгией расценили боль как слабую, среди них были 4 мальчика с вторичной (хронической посттравматической ГБ) и 1 девочка с возможной ХГБН. По ВАШ дети с ХГБН оценили интенсивность ГБ в 5,61±0,28 балла, а дети с хронической мигренью - в 7,50±0,87 балла (р=0,015). Школьники с новой ежедневной персистирующей ГБ (НЕПГБ) оценили интенсивность цефалгического синдрома по ВАШ в 6,50±0,45.
При исследовании зависимости возникновения хронических ГБ от дня недели выявлено, что у большинства школьников (78,6%) ГБ появлялась, не зависимо от дня недели. В начале недели (понедельник, вторник) хроническая цефалгия отмечалась в 8,9% случаев, и в 10,7% случаев выявленные ГБ наблюдались преимущественно в конце недели (пятница, суббота).
При исследовании зависимости возникновения хронических ГБ от времени суток выявлено, что у 48,2% школьников ГБ появлялась, не зависимо от времени суток. У 17,9% детей приступ ГБ развивался днем, у 19,6% человек — вечером, лишь у 1,8% школьников ГБ появлялись утром.
При исследовании зависимости возникновения хронических ГБ от времени года выявлено, что у большинства школьников (68,7%) ГБ появлялись, не зависимо от времени года. У тех детей, кто указал зависимость от времени года, ГБ преобладали в зимние и осенние месяцы.
У всех без исключения школьников с хроническими первичными ГБ был выявлен астенический синдром (100%). Ухудшение зрения отмечено у 48,3% детей с хроническими ГБ. Больше половины из них не носят очки (51,8%) по причине стеснения перед одноклассниками (подавляющее большинство из них это девочки).
Структура особенности клинических характеристик мигрени
Из табл. 9 видно, что интенсивность ГБ у детей с ГБН увеличивается при трансформации эпизодических вариантов, из нечастых в частые, с 4,41 балла до 5,09 балла (р 0,05), и эпизодических форм в хронические, 5,09 и 5,61 баллов соответственно, (р 0,05). И хотя при сравнении показатели оценки ГБ у детей с ЧЭГБН и ХГБН статистически не различались (р=0,145), у детей с ХГБН и НеЧЭГБН различия оставались статистически значимыми (р=0,034).
Оценка выраженности боли школьниками с мигренью без ауры оказалась выше, чем у детей, страдающих мигренью с аурой, 8,75 и 5,36 балла соответственно, (р=0,003). У школьников с хронической мигренью интенсивность ГБ была сильнее (7,50 балла), чем у детей, страдающих мигренью (6,92 балла), (р 0,05). Оценка боли по ВАШ при ХГБН и хронической мигрени составила 5,61 и 7,50 балла соответственно (р=0,015).
Интенсивность боли при других первичных ГБ оказалась между средними значениями интенсивности боли при ГБН и мигрени и составила 6,07 балла. Школьники с различными типами вторичных ГБ оценили боль по ВАШ в 5,47 балла, почти как и дети, страдающие ХГБН (5,61 балла).
Почти при всех типах ГБ интенсивность боли по ВАШ оказалась выше у девочек, чем у мальчиков, по вербальной шкале эти различия отсутствовали из-за меньшей чувствительности этой шкалы. Однако только при сравнении групп мальчиков и девочек с мигренью без ауры разница достигала величин статистической достоверности (р 0,05).
Наиболее частым и типичным коморбидным (подлежащим) состоянием среди обследованных детей с первичными ГБ были пограничные психические нарушения в форме фобических тревожных расстройств (90,8%), в контрольной группе он выявлялся только у 55,8% школьников (р 0,001). Колебания настроения, повышенная плаксивость выявлена у 55,1% школьников, страдающих ГБ, в контрольной группе - лишь у 20,5% (р 0,001).
Сравнивая успеваемость школьников с ГБ и без ГБ, было выявлено следующее: количество хорошистов и отличников было больше среди детей без ГБ (57,8%), чем среди детей, страдающих ГБН (49,6%) и мигренью (52,8%). В то же время троечники и даже двоечники чаще встречались в группе обследованных школьников с ГБН и мигренью (34,9% и 33,3% соответственно) в сравнении с группой детей без ГБ (32,8%). Успеваемость девочек с ГБН значительно лучше, чем мальчиков с данным диагнозом (р=0,010).
Почти все школьники с ГБ и без ГБ ежедневно проводят время за компьютером от одного до шести часов и более. Нами выявлено, что большая часть подростков с ГБ (67,8% с ГБН и 74,3% детей с мигренью) проводят за компьютером от одного до двух часов, и лишь незначительная доля учащихся с
ГБН (0,8%) проводят 6 часов и более. В то же время, 14,1% школьников с ГБН и 11,4% детей с мигренью вообще не проводят внеклассное время за компьютером. Среди лиц без ГБ доля подростков, длительно сидящих за компьютером, значительно выше. Подростки с ГБН меньше сидят за компьютером, что, по-видимому, обусловлено отмеченной нами высокой утомляемостью, связанной с ГБ. Статистически значимых различий по полу среди данных групп школьников нами выявлено не было. Соотношение времени, проводимого за компьютером школьниками с ГБН и с мигренью, представлено нарис. 19, 20.
Изучая внеклассную деятельность подростков, мы обнаружили, что посещение школьниками кружков и спортивных секций достоверно не отличается при сравнении групп детей с первичными ГБ и без ГБ (/? 0,05). Однако отмечено, что дети с первичными ГБ значительно чаще посещают спортивные секции, чем кружки (р=0,005). А школьники с ГБН (в особенности мальчики) в 1,6 раза чаще посещают спортивные секции, чем кружки (р=0,025). Причем секции посещают достоверно больше мальчиков, чем девочек с ГБН (/7=0,048). В то же время посещаемость кружков достоверна меньше в группе детей с ГБН в целом (р=0,038) и в группе детей с эпизодическими вариантами ГБН (р=0,0\ 1) по сравнению с контрольной группой (школьниками без ГБ).
Характер деятельности на досуге не был значительно связан с типом ГБ. 47,2% школьников с мигренью и только 36,9% детей с ГБН ходят в спортивные секции, в контрольной группе 41% учащихся активно занимаются спортом. Достоверных различий между обследованными группами обнаружено не было. Рассматривая внеклассную деятельность школьников, выявлено, что для детей с мигренью более характерно посещение спортивных секций, занятия спортом помимо уроков физической подготовки в пределах школы, чем посещение различных кружков. Почти половина детей с мигренью (47,2%) посещают спортивные секции и менее трети школьников (30,6%) различные кружки. среди детей с хронической ГБН выявлены у 11 человек (61,1%); среди детей с частой эпизодической ГБН - у 28 человек (40,6%); среди детей с нечастой эпизодической ГБН - у 5 человек (20%). Количество школьников с нарушениями зрения увеличивалось при трансформации эпизодических форм (35,1%) ГБН в хронические (61,1%). Столь высокий процент зрительного переутомления у обследованных обусловлен тем, что значительная часть школьников (66%) с установленным диагнозом расстройств зрения отказывается носить очки из-за стеснения перед одноклассниками (подавляющее большинство из них девочки - 83,9%) (р=0,035).
Указания на перенесенную легкую черепно-мозговую травму (ЧМТ) имели 28,6% школьников с ГБН и 8,1% детей и подростков с мигренью (/7=0,018). Сотрясение головного мозга, приведшее к учащению и усилению интенсивности приступов ГБН у школьников, выявлено в 14,3% случаев. Большинство случаев касались частой эпизодической и хронической ГБН, и были обнаружены преимущественно среди лиц мужского пола.
