Введение к работе
Актуальность темы
Значительная распространенность острых воспалительных заболеваний среднего уха у новорожденных и детей грудного возраста определяет актуальность данной проблемы.
Частота острого воспаления среднего уха в структуре отоларингологических заболеваний составляет 15-20%, а среди заболеваний уха достигает 65-70%. На первом году жизни 44% детей переносят острый средний отит один-два раза, а 7-8% - три и более раз (Богомильский М.Р., 1999).
Диагностика острого среднего отита у новорожденных и детей грудного возраста достаточно сложна и сопряжена с рядом трудностей вследствие анатомофизиологических особенностей, неспецифичности симптомов заболевания, стертости клинической картины, из-за назначения ребенку антибактериальной терапии до осмотра его отоларингологом. Ошибки в диагнозе и лечении острых воспалительных заболеваний среднего уха у детей раннего возраста могут привести к стойкой тугоухости, а также к внутричерепным отогенным осложнениям: менингиту, сепсису. Следовательно, диагностика, лечение и профилактика острых средних отитов у детей данной возрастной группы является актуальной проблемой современной оториноларингологии.
Существенные изменения иммунологической реактивности, характера патогенной микрофлоры в генезе заболевания у детей раннего возраста в последнее время выдвигают новые задачи перед отоларингологами, педиатрами и неонатологами в решении данной проблемы.
Воспалительные заболевания среднего уха у новорожденных и детей первого года жизни имеют медико-социальную значимость, поскольку протекают с нарушением слуховой функции, ЧТО МОЖЄТ способствовать развитию стойкой тугоухости у ребенка с последующ]
и развития речи (Володин В.В., Дегтярев Д.Н. и др., 1999; Сапожников Я.М., Белов ВА, 1993; Сапожников ЯМ, Богомильский М.Р., 2001).
В Российской Федерации в настоящее время насчитывается около 600 тыс. детей и подростков с нарушением слуха (Загорянская М.Е., Румянцева М.Г., 1993).
Нарушения слуховой функции у новорожденных и детей грудного возраста часто остаются невыявленными из-за невозможности контакта с врачом. Хорошо известно, что первые годы жизни ребенка имеют принципиальное значение для развития речи, познавательных и социально эмоциональных навыков (Stein L.K., 1976). Несвоевременное выявление нарушений слуха у детей первого года жизни ведет к развитию глухонемоты и, как следствие, к их инвалидизации (Володин Н.Н., Таварткиладзе ГА, Козуль Ю.В., 2000; Таварткиладзе ГА, Шматко Н.Д., 2001).
Благодаря разработке и внедрению в клиническую практику в последние годы принципиально новых, так называемых объективных методов исследования слуха: акустическая импедансометрия, регистрация вызванной отоакустической эмиссии, компьютерная аудиометрия по слуховым вызванным потенциалам, стало возможным проводить исследование слуха в любом возрасте, даже у новорожденных. Раннее выявление нарушений слуха у детей первого года жизни позволит своевременно принять меры по использованию остаточного слуха путем лечения, слухопротезирования и реабилитации, а также уменьшит влияние этого дефекта на общее состояние и развитие ребенка. Необходимо отметить, что успех в раннем выявлении нарушений слуха у детей зависит от активного участия в этом процессе педиатров, оториноларингологов, аудиологов, сурдопедагогов и логопедов.
Кроме того, высокая заболеваемость острым средним отитом обуславливает не только медицинскую и социальную, но и экономическую значимость данной проблемы. Так, в США по поводу острого среднего отита за медицинской помощью ежегодно обращаются 24,5 млн. детей. При этом
экономические затраты на лечение больных составляют 5 млрд. долларов (BluestoneCD., 1997).
Цель исследования
Целью нашей работы явилось повышение эффективности диагностической и лечебной помощи при воспалительных заболеваниях среднего уха у новорожденных и грудных детей.
Задачи исследования
1. Выявить частоту и тяжесть поражения среднего уха у новорожденных и
детей грудного возраста, госпитализированных в многопрофильный
стационар.
-
Определить особенности клинического течения заболеваний уха у детей данной возрастной группы.
-
Усовершенствовать методы диагностики лагентных форм заболеваний уха у новорожденных и грудных детей
-
Изучить состояние и влияние нарушения общего и местного иммунитета на развитие и течение средних отитов у новорожденных и детей грудного возраста.
-
Выяснить роль микробной флоры в патологии уха у новорожденных и грудных детей.
-
Провести сравнительную оценку биоценоза наружного уха на разных этапах обслуживания новорожденных и грудных детей (родильный дом, больница).
-
Научно обосновать современные методы терапии и разработать протокол лечения острого среднего отита у новорожденных и грудных детей.
-
Изучить возможность использования современных методов аудиологического обследования у новорожденных и грудных детей для
своевременного выявления и лечения тугоухости после перенесенного острого среднего отита.
Научная новизна
Впервые на достоверном большом клиническом материале при многолетнем комплексном динамическом обследовании новорожденных и грудных детей выявлены особенности развития и клинического течения острых средних отитов в данной возрастной группе на современном этапе с учетом существенных изменений за последние годы в этиологии заболевания и иммунологической реактивности детей. Впервые для диагностики острых средних отитов у детей данной возрастной группы использован видеоотоскоп, позволяющий выявить заболевание на более ранних стадиях, а также производить документирование изменений.
Выявлена высокая частота острого среднего отита как сопутствующей патологии среди новорожденных детей, госпитализированных в стационар по поводу различных заболеваний.
Показано, что в периоде новорожденности развитие острого среднего отита в половине случаев предшествует ОРВИ, а у детей грудного возраста ОРВИ предшествует в 2/3 случаев.
Выявлены анте, интра- и постнатальные факторы «риска» оказывающие влияние на развитие и течение острых воспалительных заболеваний у детей первого года жизни, среди которых следует особенно подчеркнуть искусственное вскармливание и заболевания перинатального периода.
Впервые в отечественной литературе изучен микробный биоценоз наружного слухового прохода у детей в неонатальном периоде.
Проведенное иммунологическое обследование детей с острым средним отитом позволило обнаружить качественные и количественные изменения иммунологического состояния, что необходимо учитывать при прогнозировании течения, проведения комплексного лечения и коррекции иммуногенеза.
5 Доказаны широкие возможности и перспективность использования современных методов аудиологического обследования новорожденных и грудных детей для своевременного выявления тугоухости и проведения соответствующего лечения для полного восстановления слуха после перенесенного острого воспаления среднего уха.
Практическая значимость
Показана необходимость осмотра и динамического наблюдения оториноларингологом больных новорожденных и детей грудного возраста независимо от основного заболевания.
Подробно описаны клинические варианты острых средних отитов у новорожденных и грудных детей, описаны отоскопические критерии диагноза в периоде новорожденности и грудном возрасте.
Разработаны принципы диагностики и комбинированного лечения острых воспалительных заболеваний среднего уха у новорожденных и грудных детей.
Показана высокая информативность клинического комплексного аудиологического обследования детей данной возрастной группы для своевременного выявления нарушений слуха после перенесенного острого среднего отита и проведена соответствующая коррекция.
Сферой приложения данного исследования являются детские отделения родильных домов, отделения для новорожденных и грудных детей на базе многопрофильных клинических детских больниц.
Экономическая значимость работы обусловлена увеличением процента выздоровления и снижением количества рецидивов заболевания, предотвращением развития тяжелых осложнений, что исключает необходимость последующих госпитализаций, проведение оперативных вмешательств, а также предотвращает инвалидизацию больных детей в связи с возможностью развития значительной степени тугоухости.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Острый средний отит является частым заболеванием у детей первого года жизни, причем в периоде новорожденности он встречается в 2 раза чаще, чем у детей грудного возраста, и с большей частотой у мальчиков, чем у девочек.
-
У детей первого года жизни преобладает катаральная форма острого среднего отита (в большей степени у новорожденных), а острый средний гнойный отит встречается в 1/3 случаев. В 1,13 % случаев наблюдается отоантрит и в 0,5 % случаев - отогенный менингит. Осложнённые формы отита в основном диагностированы в возрасте 8-Ю месяцев. В 31,0 % случаев у новорожденных и в 26,5 % грудных детей острый средний отит протекает латентно, что обуславливает необходимость расширения показаний к отоскопическому исследованию.
-
Острый средний отит у новорожденных и детей грудного возраста протекает на фоне иммунной дисфункции, характеризующийся депрессией клеточного звена иммунитета и недостаточностью гуморального звена, причем в периоде новорожденности эти изменения
' более выражены.
-
В этиологии острого гнойного среднего отита у новорожденных детей преобладает грамотрицательная микрофлора в основном семейства Enterobacteriaceae и S. aureus, в то время как ведущую роль в этиологии острого среднего отита у детей грудного возраста играют S. pneumoniae, Н. influenzae и М. catarrhalis.
-
Показаны широкие возможности и перспективность использования видеоотоскопа для диагностики отитов у новорожденных и детей грудного возраста и современные возможности аудиологического исследования для раннего выявления тугоухости (акустическая импедансометрия, регистрация вызванной отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения, регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов).
Апробация
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры оториноларингологии педиатрического факультета РГМУ, кафедры детских болезней №1 педиатрического факультета РГМУ, сотрудников ЛОР-отделения и отделения патологии новорожденных Морозовской детской городской клинической больницы, лаборатории моделирования искусственного уха ЦНИЛ РГМУ 25 июня 2004 г. На заседаниях детской секции оториноларингологов, школе ЛОР-врачей (Москва 2002), посвященных современным проблемам детской оториноларингологии. На научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» -«Рациональная антибиотикотерапия при ЛОР-патологии у детей (Москва, 2004).
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, VII глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Библиографический указатель содержит 392 источников (141 отечественных и 251 иностранных). Работа изложена на 315 страницах машинописного текста, содержит 44 таблицы, 16 рисунков, 24 диаграммы, 22 фотографии. По материалам исследования опубликовано 35 научных работ, в том числе в центральной печати, в материалах съезда отоларингологов, в сборниках научных трудов РГМУ.
