Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы ...11
1.1 Строение и функции соединительной ткани 11
1.2 Вопросы классификации и диагаостикидисшіазии(хюдинительной ткани 16
1.3 Недифференцированная дисплазия соединительной ткани как фактор
риска развития заболеваний органов мочевой
системы 25
Глава II. Материалы и методы исследования 31
Глава III. Клиническая характеристика обследуемых больных 41
3.1 Факторы риска развития патологии ОМС у детей с вторичным пиелонефритом на фоне НДСТ с учетом акушерско-гинекологического анамнеза 41
3.2 Клинико-лабораторная характеристика вторичного пиелонефрита (обструктивного и дисметаболического) у наблюдаемых детей 60
3.3 Результаты инструментальных данных и оценка функционального состояния у наблюдаемых пациентов 67
Глава IV. Недифференцированная дисплазия соединительной тканиудетейс вторичным пиелонефритом 72
4.1 Анализ фенотипических признаков и оценка степени тяжести недифференцированной дисплазии соединительной ткани 72
4.2 Анализ клинико-лабораторных, функциональных, гемодинамических показателей в зависимости от степени тяжести НДСТ 94
Обсуждение результатов проведенных исследований 102
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Список литературы 116
- Строение и функции соединительной ткани
- Вопросы классификации и диагаостикидисшіазии(хюдинительной ткани
- Факторы риска развития патологии ОМС у детей с вторичным пиелонефритом на фоне НДСТ с учетом акушерско-гинекологического анамнеза
- Анализ фенотипических признаков и оценка степени тяжести недифференцированной дисплазии соединительной ткани
Введение к работе
В течение последних десятилетий отмечен заметный рост хронического вторичного (обструктивного и дисметаболического) пиелонефрита у детей, что связано не только с внедрением в клиническую практику современных методов диагностики, но и ростом влияния неблагоприятных факторов окружающей среды [65, 75, 191]. Имеются различия в распространенности патологии ОМС в регионах России (24-100%с), обусловленные неблагоприятной социальной, экологической и экономической обстановкой [27, 39, 57, 105, 159].
В работах отечественных и зарубежных исследователей показана возможность развития вторичного пиелонефрита при наличии различных уровней органической и функциональной обструкции мочевыводящих путей, способствующих фиксации микробов, вирусов и развитию прогрессирования пиелонефрита [47, 81, 103, 146, 167, 177, 224]. Исследования последних лет выявляют мутации генов Рах2 и АТ2, что приводит к формированию врожденных аномалий мочевой системы как на органном, так и на тканевом уровнях и способствует развитию воспаления [270].
При проведении объективного обследования ребенка, анализа результатов инструментальных, морфологических исследований соматических органов часто диагностируются проявления синдрома дисплазии соединительной ткани [67, 112, 121]. При этом у обследуемого выявляется число внешних малых аномалий развития более 5 и наличие соматических аномалий различных органов [8, 70, 170, 181]. Сочетание внешних малых аномалий развития и соматических аномалий со стороны различных органов и систем является признаком недифференцированной дисплазии соединительной ткани [9, 59, 71]. Частота выявления недифференцированной дисплазии соединительной ткани достаточно велика от 26 до 80% в зависимости от
5 группы исследуемых пациентов. Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) -генетически обусловленная аномалия соединительнотканного матрикса организма, приводящая к дисфункции различных органов и систем. Наряду с недифференцированными формами выделяют и дифференцированные ДСТ [80, 140, 262, 263].
К дифференцированным ДСТ относятся: синдром Марфана, Элерса-Данлоса, несовершенный остеогенез, эластическая псевдоксантома, синдром Альпорта - болезни монофакторного характера с установленными генными дефектами, контролирующими синтез определенных типов коллагена [82, 223, 236, 238, 272, 285].
Недифференцированные дисплазии соединительной ткани (НДСТ) диагностируются тогда, когда у пациента набор фенотипических признаков не укладывается в клиническую картину ни одной из установленных коллагенопатий [18, 116, 237, 246].
В литературе имеется достаточное число публикаций о распространенности НДСТ со стороны сердца, других систем и органов, сообщения о НДСТ почек и мочевыводящих путей единичные [164, 179, 194]. Указанное определило цель данного исследования.
Цель работы: выявить особенности клинического течения, функционального состояния, ренальной гемодинамики у детей с вторичным пиелонефритом (обструктивным и дисметаболическим) на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
Задачи исследования: 1. Определить факторы риска развития вторичного пиелонефрита на фоне
недифференцированной дисплазии соединительной ткани у
обследованных детей с учётом акушерско-гинекологического анамнеза
матери.
Проанализировать выраженность фенотипических проявлений и оценить степень тяжести недифференцированной дисплазии соединительной ткани у наблюдаемых детей.
Определить особенности клинического течения вторичного пиелонефрита у детей в зависимости от степени тяжести недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
Оценить состояние функции канальцев почек у детей с вторичным пиелонефритом с учётом степени тяжести недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
Установить характер ренальной гемодинамики у наблюдаемых пациентов с вторичным пиелонефритом с учётом степени тяжести недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
Научная новизна исследования. Наличие недифференцированной дисплазии соединительной ткани у наблюдаемых детей с вторичным пиелонефритом проявлялось признаками-фенами по шкале M.J. Glesby (1989) более пяти и высокой частотой встречаемости соматических аномалий по сравнению с группой сравнения и контроля (р<0,05). Выявлена полисистемность поражения соединительной ткани как минимум двух систем организма у обследованных детей. Установлено, что степень тяжести недифференцированной дисплазии соединительной ткани коррелировала с возрастом детей, чем старше дети, тем более выражена была степень дисплазии (г=0,98; р<0,001), что говорит о прогредиентном течении диспластического процесса.
Выявлено, что при тяжелой степени НДСТ заболевание носило часто рецидивирующее течение (4-6 обострений в год). Во время обострений активность воспалительного процесса при тяжелой степени НДСТ была достоверно выше, чем у пациентов группы сравнения (р<0,05) (по данным амбулаторных карт и выписок из историй болезни). Диагностированы парциальные нарушения тубулярных функций почек у наблюдаемых детей с
7 умеренной и тяжелой степенью НДСТ в виде: снижения концентрационной функции почек, никтурии, нарушения секреции и экскреции радиофармпрепарата по данным динамической реносцинтиграфии с тубулотропным радиофармпрепаратом - 99mTcMAG3 (р<0,05).
Отмечена нестабильность цитомембран клеток проксимальных и дистальных канальцев почек в виде снижения антикристаллообразующей способности мочи, кристаллурии солей (оксалатов, уратов; фосфатов), двулучепреломляющих «кристаллов патологии», липидурии у наблюдаемых детей по сравнению с детьми без НДСТ (р<0,05).
Выявлена прямая корреляционная связь между снижением антикристаллобразующей способности мочи и удлинением времени экскреции радиофармпрепарата по данным динамической реносцинтиграфии, что, по-видимому, обусловленно внутриканальцевой обструкцией кристаллами солей и их агрегатами (г=0,62; р<0,05).
У детей с вторичным пиелонефритом на фоне тяжелой степени НДСТ при проведении ультразвуковой допплерографии сосудов почек зарегистрировано повышение скоростных показателей на уровне основной почечной артерии, сегментарных и междолевых почечных артерий без изменения индекса резистивности (р<0,05), что связано, по - видимому, с тубулоинтерстициальными изменениями в паренхиме почек, потерей эластичности сосудов интерстиция, тяжестью НДСТ.
Практическая значимость работы
В результате проведенной работы выявлено влияние степени тяжести НДСТ на течение вторичного пиелонефрита: активность воспалительного процесса, частоту обострений, парциальные нарушения тубулярных функций почек, нестабильность мембран клеток проксимальных и дистальных канальцев почек, состояние внутрипочечной гемодинамики.
8 Практическая значимость полученных результатов определяется возможностью оценивать клинико-функциональные данные с учетом степени выраженности НДСТ и полисистемности поражения соединительной ткани. На основании этого можно прогнозировать дальнейшее развитие вторичного пиелонефрита. Полученные результаты могут быть использованы в практической работе врачей-педиатров, нефрологов в лечебно-профилактических учреждениях амбулаторного и стационарного типов.
Положения, выносимые на защиту:
На фоне НДСТ вторичный пиелонефрит (обструктивный и дисметаболический) в периоде клинико-лабораторной ремиссии при отсутствии хронической почечной недостаточности характеризовался высоким процентом уродинамических и функциональных нарушений при исследовании. При дисметаболическом варианте пиелонефрита на фоне НДСТ регистрировалась умеренная частота соматических аномалий со стороны ОМС (ротация, дистопия, пиелоэктазия), не влияющая на пассаж мочи.
По фенотипической шкале M.J. Glesby (1989 г.) вероятностный портрет ребенка с вторичным пиелонефритом у наблюдаемых детей представлен: гипермобильным суставным синдромом, сколиозом позвоночника, положительными симптомами «запястья» и «большого пальца», плоскостопием и др. Диагностирована полисистемность поражения НДСТ. Отмечались признаки незрелости соединительной ткани как минимум двух систем, у 2/3 пациентов - со стороны трех систем, у 13% больных - четырех систем организма.
У детей с вторичным пиелонефритом на фоне НДСТ заболевание носило рецидивирующее течение с нарушением функции почек по тубулярному типу.
9 4. Диагностировано при проведении ультразвуковой допплерографии почечных сосудов у наблюдаемых детей с вторичным пиелонефритом на фоне тяжелой степени НДСТ повышение скоростных показателей (МСС, КДС) в основной почечной и интраренальных артериях при нормальном резистивном индексе периферического сопротивления.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы используются в учебном процессе студентов 4-6 курсов педиатрического факультета УГМА, семинарских занятиях для врачей -интернов и клинических ординаторов УГМА.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых и студентов УГМА (Екатеринбург, 2006, 2007 - 3 призовое место на конкурсе молодых ученых), на научно- практической конференции «Семья и здоровое поколение» (Екатеринбург, 2006), на V Российском конгрессе по детской нефрологии (Воронеж, 2006), на рабочем совещании «О состоянии нефрологической помощи детям Свердловской области по итогам работы в 2006 году» (Екатеринбург, 2007), на заседании кафедры детских болезней педиатрического факультета (Екатеринбург, 2007). В качестве тезисов на Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006), на I съезде специалистов ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2006), на XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007).
По материалам диссертации опубликовано 13 работ, которые отражают основные положения диссертации, в том числе 3 в ВАК реферируемых журналах.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 217 отечественных и 80 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 18 рисунками. Приведены 2 выписки из истории болезни.
Строение и функции соединительной ткани
В последние годы обращает на себя внимание, что при проведении объективного обследования ребенка, а также анализа результатов инструментальных, морфологических исследований соматических органов выявляются проявления синдрома дисплазии соединительной ткани [59, 68, 139, 179, 191] . Выделение понятия дисплазии соединительной ткани (ДСТ) произошло сравнительно недавно и эта проблема активно изучается.
Beighton (1988) [225] предложил обозначать. врожденную патологию соединительной ткани (СТ), проявляющуюся снижением ее прочности, термином «дисплазия», что в переводе с греческого означает «отклонение в формировании».
Проблема ДСТ вызывает в последнее время большой интерес врачей-практиков в связи с увеличением выявляемости пациентов с данной патологией [119].
Как известно, соединительная ткань составляет около 50% всей массы тела, она образует опорный каркас (скелет) и кожные покровы, формирует с кровью и лимфой внутреннюю среду организма [59, 71, 93, 164]. Соединительная ткань выполняет, как минимум пять важных функций: биохимическую, опорно-каркасную, трофическую (метаболическую), репаративную, морфогенетическую (структурно-образовательную), защитную [59,164].
Структурообразующая функция соединительной ткани проявляется уже в эмбриональном периоде и, вследствие сложного мезенхимально-эпителиального воздействия, оказывает влияние на дифференцировку и организацию тканей на протяжении онтогенеза. В период эмбриогенеза, посредством дифференцировки неоднородных эмбриональных клеток, образуются все виды зрелой соединительной ткани. Во взрослом организме происходит постоянное обновление компонентов соединительной ткани [72, 98].
Выделяют три основные группы тканей, эмбриогенетически объединенных в категорию соединительная ткань:
1) собственно соединительная ткань; 2) клетки крови и кроветворная ткань; 3) хрящевая и костная.ткани [9, 59].
Для всех типов соединительной ткани, несмотря на их морфологические различия, характерны общие принципы построения:
1) Межклеточное вещество занимает больший объем, чем клеточные элементы; 2) Наличие своеобразных волокнистых (фибриллярных) структур -коллагеновых, эластических и ретикулиновых волокон; 3) Межклеточное вещество имеет очень сложный химический состав.
К собственно соединительной ткани относят ткани двух типов: волокнистую соединительную ткань и соединительную ткань со специальными свойствами. В свою очередь, волокнистая соединительная ткань по степени развития волокон в межклеточном веществе может быть рыхлой или плотной. Рыхлая неоформленная соединительная ткань развита во всех органах и образует их строму. Плотная соединительная ткань по характеру расположения волокон бывает неоформленной и оформленной.
Плотная неоформленная ткань отличается прочностью и участвует в образовании сетчатого слоя дермы, надкостницы, надхрящницы. Из плотной соединительной ткани состоят связки, сухожилия, фасции, фиброзные мембраны и фасции органов. Соединительная ткань со специальными свойствами представлена слизистой, жировой и ретикулярной тканями [9, 59, 71].
Универсальность СТ во многом объясняется свойствами коллагена, являющегося ее основным элементом. Коллаген составляет более 30% общей массы тела и содержится не только в коже и тканях скелета (40-50%), но и в строме всех внутренних органов (10% от их массы) [59]. В настоящее время по данным Т.И. Кадуриной известно около 27 различных типов коллагенов, идентифицировано около 45 коллагеновых альфа-цепей, каждая из которых кодируется своим геном [71].
Главной функциональной единицей СТ являются клетки фибробласты, синтезирующие фибриллярные белки (коллаген и эластин), образующие волокна и гликозамингликаны, и выделяющие их в межклеточное вещество СТ [9].
Морфологические изменения в тканях и органах неспецифичны и проявляются сходным образом при различных дисплазиях, имея разную степень выраженности. Они обнаруживаются уже в антенатальном и прогрессивно развиваются в последующих периодах жизни человека. Генетически предопределенные дефекты различных компонентов СТ обусловливают снижение ее стабильности, устойчивости, прочности, ведут к формированию клинических проявлений в тех органах и тканях, где развитие и целостность соединительной ткани имеют максимальное значение [211, 236, 287, 291, 295].
Соединительная ткань - сложнейшая интегративная система организма, выполняющая многообразные функции, направленные на поддержание тканевого гомеостаза. Являясь составной частью всех без исключения органов и тканей, соединительная ткань формирует внутреннюю среду организма, принимающую активное участие в процессах метаболизма.
Представляя классический пример функциональной системы, все элементы которой находятся во взаимосвязи и взаимозависимости, соединительная ткань обладает рядом основных свойств, сочетание которых отличает её от большинства других тканевых систем. К числу этих свойств относятся универсальность, специализация, многокомпетентность, полиморфизм клеточных систем, полифункциональность и высокая способность к адаптации или пластичность [164]. Именно соединительная ткань представляет по определению А.А. Богомольца «корень человека» и предопределяет состояние здоровья и болезни.
Врожденная неполноценность СТ [14, 18], врожденная мезенхимальная недостаточность [140, 174, 197] или дисплазия соединительной ткани (ДСТ) [111, 140, 169, 174, 197, 213] ведет к изменению её компонентов и изменению системы в целом, оказывая универсальное патологическое влияние на организм, его фенотип и состояние внутренних органов. Проведенные исследования, в том числе клинико-патофизиологические, на молекулярно-генетическом уровне, позволяют считать ДСТ системным прогредиентным процессом, но не отдельной нозологической единицей [236].
Универсальных патологических повреждений, которые бы формировали четко очерченный конкретный фенотип, нет. Каждый дефект у каждого больного уникален. Современные научные данные дают основание считать, что в основе конкретной клинической формы может лежать множество молекулярных дефектов или количественное изменение образования полноценных компонентов экстрацеллюлярного матрикса, а также и ферментов, участвующих в их биосинтезе и фибриллогенезе [190, 203, 216].
С морфологической точки зрения ДСТ характеризуется изменениями коллагеновых, эластических фибрилл, гликопротеидов, протеогликанов и фибробластов [71]. При этом структурные нарушения на уровне организации фибрилл могут изменить организацию матрикса и на других уровнях: волокон, пучка волокон и ткани в целом [59]. Указанные структурные нарушения неспецифичны, но постоянны для каждой формы ДСТ.
Вопросы классификации и диагаостикидисшіазии(хюдинительной ткани
Сложность диагностики синдрома ДСТ обусловлена отсутствием единых диагностических критериев и терминологии. Предлагается несколько классификаций ДСТ. Согласно одной из них, наследственные заболевания СТ подразделяют на две группы: 1) заболевания, обусловленные нарушением синтеза или катаболизма волокнистых компонентов СТ; 2) заболевания, обусловленные нарушением синтеза или катаболизма основного вещества СТ [100]. Данные группы могут быть монофакторными (хромосомного или иного характера), и мультифакториальными [59].
В 1990-х годах прошлого века была принята классификация, согласно которой выделяют дифференцированные и недифференцированные формы ДСТ [140].
К дифференцированным ДСТ относятся болезни монофакторного характера с установленным генным дефектом и, как правило, выраженной и четко очерченной клинической симптоматикой. Классическими примерами дифференцированных ДСТ являются наследственные коллагенопатий -синдромы Марфана, Элерса-Данлоса, несовершенный остеогенез, эластическая псевдоксантома и синдром Альпорта, возникновение которых обусловлено мутациями в генах, контролирующих синтез определенных типов коллагена [59, 61, 82, 137, 198, 235, 237, 288, 295]. Они встречаются в популяции достаточно редко. Например, несовершенный остеогенез с частотой 1:10000; синдром Марфана - 1:25000-68000, синдром Элерса-Данлоса- 1:100000, синдром Альпорта 17: 100000 детского населения [61].
Исследование характера мутации у наблюдаемых авторами больных с наследственным нефритом, позволяет выявить либо делецию, либо одну нуклеотидную замену, точковую мутацию. При наличии делеции отмечается большая тяжесть патологического процесса, сочетание почечного процесса с экстраренальными проявлениями патологии и ранним развитием хронической почечной недостаточности. При точковых мутациях выявляется монорганное поражение со сравнительно благоприятным развитием процесса [64].
Недифференцированные дисплазии соединительной ткани (НДСТ) распространены достаточно широко и диагностируются тогда, когда у пациента набор фенотипических признаков не укладывается в клиническую картину ни одной из коллагенопатий. Для обозначения этих заболеваний в литературе используются термины «недифференцированная», «первичная», «малые формы дисплазии», «легкая генерализованная патология » [30, 59,71].
MJ.Glesby и R.E.Pyertz (1989) предлагают говорить о существовании соединительнотканной дисплазии со смешанным фенотипом, применяя акроним «MASS-фенотип» по первым буквам наиболее частых фенотипических признаков (Mitral valve, Aorta, Skeleton, Skin) [261]. Е.С.Котовская и соавторы (1993) предложили акроним КСЧ - фенотип (Кожа, Сердце, Череп). Э.В.Земцовский (2000 г.) выделяет эту группу заболеваний как нозологически самостоятельный синдром соединительнотканной дисплазии полигенно-мультифакториальной природы, проявляющейся внешними фенотипическими признаками с диспластическими изменениями соединительной ткани и клинически значимой дисфункцией одного или нескольких внутренних органов [59].
Внимательный врачебный осмотр членов семьи пробанда, клинико-инструментальные и лабораторные исследования, выполненные по единой программе, позволяют обнаружить у родственников больного I или II степени родства симптомы поражения соединительной ткани, которые не соответствуют ни одному из дифференцированных заболеваний [71].
Чаще всего недифференцированные ДСТ проявляется тремя известными фенотипами: марфаноидным, MASS-подобным и элерсоподобным, что следует отражать в формулировке диагноза, так как это позволяет выделить фенотипически однородные клинические группы и поможет в будущем разобраться в генетической природе наблюдаемой патологии.
Для клиники недифференцированных ДСТ с марфаноидным фенотипом характерно астеническое телосложение, долихостеномелия, арахнодактилия, деформации грудной клетки, позвоночника, плоскостопие, поражение клапанного аппарата сердца, возможно дилатация аорты и нарушение зрения. Недифференцированным ДСТ с MASS-подобным фенотипом присущи признаки нарушения сердечно-сосудистой системы (пролабирование створок клапанов, расширение корня аорты), скелетные аномалии, а также разнообразные кожные изменения.
При недифференцированных ДСТ с элерсоподобным фенотипом отмечается сочетание множественных признаков соединительнотканной дисплазии с тенденцией к гиперрастяжимости кожи и разной степени выраженности гипермобильности суставов.
Предпринята попытка классифицировать ДСТ с выделением клинических синдромов, связанных с диспластикозависимыми изменениями и патологическими состояниями, ассоциированными с основным заболеванием [71]. Предлагаемые варианты формулировок клинических диагнозов заболеваний соединительной ткани могут рассматриваться как дополнение к Международной классификации болезней (МКБ) X пересмотра для дифференцированных и недифференцированных заболеваний соединительной ткани.
Многочисленные фенотипические признаки НДСТ и наследственно обусловленные изменения внутренних органов делятся на две большие группы. Во-первых, это признаки-фены, обусловленные нарушением структурообразующей функции СТ и повышенной растяжимостью соединительно-тканных структур, во вторых, признаки-фены, являющиеся следствием существования ДСТ. К первой группе, например, относятся гиперэластичность кожи [92, 283], слабость связочного аппарата и гипермобильность суставов [10, 234, 251, 282], арахнодактилия [55], первичное пролабирование створок митрального, трикуспидального, аортального клапанов [36, 168, 248, 255, 277, 283, 287, 292], аномальные хорды в полости левого желудочка сердца [129, 169, 172]. Вторая группа включает такие аномалии как деформация грудной клетки, сколиозы позвоночника, птозы внутренних органов, грыжи.
Факторы риска развития патологии ОМС у детей с вторичным пиелонефритом на фоне НДСТ с учетом акушерско-гинекологического анамнеза
В соответствии с поставленными задачами проведено обследование 100 детей с вторичным пиелонефритом на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Первую группу составили 60-детей-с обструктивным пиелонефритом, во вторую группу вошли 40 детей с дисметаболическим пиелонефритом. В группу сравнения вошли 14 пациентов с дисметаболическим пиелонефритом без недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Кроме того, нами было обследовано 30 детей, имевших, согласно медицинской документации I группу здоровья.
Диагноз формулировался согласно Международной классификации болезней X пересмотра (Женева, 1995) и интранозологической классификации инфекции мочевой системы, согласно протокола (Н.А. Коровина, И.Н.Захарова, Э.Б. Мумладзе, Л.П. Гаврюшова, 2006 г).
Критерием включения явились: дети с вторичным обструктивным или дисметаболическим пиелонефритом на фоне НДСТ в период клинико-лабораторной ремиссии основного заболевания почек и сопутствующей патологии при отсутствии хронической почечной недостаточности. Критерии исключения: диабетическая нефропатия, амилоидоз, мочекаменная болезнь.
Среди обследуемых пациентов во всех группах преобладали дети школьного возраста - 54%, пациенты в возрасте от 4 до 7 лет составили 40%, детей раннего возраста было 14%. При дисметаболическом пиелонефрите на
фоне НДСТ преобладало число детей до 3 лет (8%) по сравнению с пациентами с обструктивным пиелонефритом - 5% (таблица 3).
Средний возраст пациентов с обструктивным пиелонефритом на фоне НДСТ составил 8,89±0,43 лет, при дисметаболическом пиелонефрите на фоне НДСТ - 7,3±0,59 лет, в группе сравнения - 8,92±0,96 и в контрольной группе -6,01±0,65 лет. Во всех трех группах составили большинство дети в возрасте от 8 до 16 лет.
Во всех группах детей с вторичным (обструктивным или дисметаболическим) пиелонефритом на фоне и без НДСТ преобладали девочки, что соответствует данным литературы о преобладании женского пола в структуре больных хроническим пиелонефритом (М.С. Игнатова, Ю.Е. Вельтищев,1989; М.Э. Эрман,1996).
Возникновение заболеваний ОМС у детей обусловлено сочетанным воздействием несколько причинно-значимых факторов, одним из которых является наследственная предрасположенность. При анализе анамнестических данных всех обследуемых детей с НДСТ выявлено, что наследственность в первом поколении достоверно отягощена по нефроурологическим заболеваниям (60%, 46,6% - соответственно) по сравнению с семьями группы сравнения и контрольной группы (21% и 20%. соответственно, р 0,05). Отягощенная наследственность по болезням ОМС в 1,7 раза чаще наблюдалась по линии матери, чем по линии отца. Патология ОМС у родственников детей с НДСТ была представлена главным образом хроническим пиелонефритом (38% и 35% соответственно) и мочекаменной болезнью (11,6% и 17,5% соответственно), тогда как в группе сравнения и контроля пиелонефрит у родственников встречался гораздо реже (14% и 15%) (р 0,05) (таблица 4). Проведенный анализ выявил у родственников наблюдаемых детей с НДСТ наличие аномалий развития почек (поликистоз, гипопластическая дисплазия, удвоение, дистопия, подковообразная почка) в 25% и 20% случаев по сравнению с контрольной группой и группой сравнения (р 0,05), что позволяет сделать вывод о генетической детерминированности наблюдаемой врожденной патологии [126, 127].
Согласно анамнестическим данным, мы также наблюдаем, что у родственников детей с вторичным пиелонефритом на фоне НДСТ достоверно чаще выявлялись эндокринные и аллергические заболевания, что может, говорит о том, что наблюдаемая патология у родственников со стороны этих систем могла явиться риском развития вторичного пиелонефрита на фоне неполноценности коллагена.
Анализ фенотипических признаков и оценка степени тяжести недифференцированной дисплазии соединительной ткани
На первом этапе пациентам исследуемых групп проводилось подтверждение наличия недифференцированной дисплазии соединительной ткани по общепринятым международным критериям с использованием фенотипической карты Glesby MJ. (1989 г), включающей шестнадцать наиболее часто встречающихся признаков-фенов.
Оценка фенотипических проявлений у пациентов исследуемых групп проводилась в соответствии с фенотипической картой MJ.Glesby. Представляя результаты количественного анализа фенотипических признаков у пациентов наших исследуемых групп, мы хотели бы подчеркнуть, что главной целью клинико-фенотипической оценки было установить наличие синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани у каждого пациента исследуемой группы.
Опираясь на многочисленные исследования [59, 72, 82, 140, 261], вскрывающие взаимосвязи синдрома ДСТ и «фенотипического портрета» пациентов рассматриваемой категории, мы преследовали цель корректной верификации синдрома НДСТ и её частного проявления - синдрома дисплазии соединительной ткани со стороны ОМС (табл.17).
В таблице 17 проанализирована частота выявления внешних признаков соединительнотканной дисплазии у пациентов наблюдаемых групп с синдромом ДСТ разной степени выраженности в сравнении с группой сравнения и контрольной группой пациентов.
Всего у пациентов с обструктивным пиелонефритом на фоне НДСТ выявлено 345 признаков-фенов, что составляет 5,75 признака у каждого пациента. При дисметаболическом пиелонефрите на фоне НДСТ среднее значение признаков составило 3,35 на одного пациента (различия достоверны р 0,05). В группе сравнения детей без признаков НДСТ и у практически здоровых пациентов определялось меньшее количество признаков (1,64 и 1,5 соответственно), и как показано» в таблице 17 это значение было достоверно меньше, чем у пациентов с вторичным пиелонефритом (обструктивным и дисметаболическим) на фоне соединительнотканных нарушений.
Все анализируемые признаки фенотипической карты отмечены у; пациентов с обструктивным и дисметаболическим пиелонефритом на фоне НДСТ достоверно чаще, чем у пациентов группы сравнения и контрольной группы. Следовательно, в соответствии с данными, полученными по фенотипической карте MJ.Glesby [262] можно диагностировать у пациентов с вторичным пиелонефритом (обструктивным и дисметаболическим) на фоне НДСТ наличие синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани. При анализе 10 признаков из стандартной карты M.J. Glesby [262] по данным О.Б. Степуры [169] у пациентов с изолированными формами синдрома ДСТ сердца определяется от 2,8 до 5,3 признаков у лиц не старше 25 лет, что в целом совпадает с нашими данными.
Анализ выявляемое отдельных фенотипических признаков позволяет утвердиться в диагнозе НДСТ (рис.2, 3, 4, 5, 6, 7). Так, например, сколиоз позвоночника, по мнению многих исследователей [181, 191], который считается одним из самых информативных параметров синдрома НДСТ, отмечен у 56,6% пациентов с обструктивным пиелонефритом (р 0,01), что достоверно чаще чем у пациентов контрольной группы и группы сравнения (р 0,01). Почти у половины пациентов с обструктивным пиелонефритом выявляется плоскостопие (63,3%) с высоким достоверным различием (р 0,01) по сравнению с контрольной группой - 26% и группой сравнения (21%). В группе детей с обструктивным пиелонефритом астенический тип конституции встречается достоверно чаще (36,6%; р 0,01) по сравнению с группой сравнения - 7% (р 0,05) и контрольной группой - 10% (р 0,05). Этот же признак встречается в группе с дисметаболическим пиелонефритом у 20% детей.
Прямая спина чаще встречалась у пациентов с дисметаболическим пиелонефритом - 17,5% по сравнению с контрольной группой, в группе сравнения детей с прямой спиной не встречалось (р 0,05).
К числу наиболее часто встречаемых признаков, согласно литературным данным, относится потеря нормальной осанки тела, что соответствует полученным нами данными. Так, например в группе пациентов с обструктивным пиелонефритом данный признак встречался у 63% детей, при дисметаболическом пиелонефрите на фоне НДСТ у 55%, тогда как в группе сравнения (14%; р 0,01) и контроля (20%; р 0,01) у меньшего количества детей.
Килевидная деформация грудной клетки определяется лишь в одном случае (2,5%) у пациента с дисметаболическим пиелонефритом на фоне НДСТ. В группе детей с обструктивным пиелонефритом выявлены два случая воронкообразной деформации грудной клетки (3,3%), тогда как в остальных группах данный признак не зарегистрирован вообще.
При изучении такого признака как арахнодактилия выявлены достоверные различия между обструктивным пиелонефритом на фонеНДСТ и группой сравнения (р 0,01) и дисметаболическим пиелонефритом на фоне НДСТ и группой сравнения (р 0,01).
![Особенности клинического течения и гемодинамики почек у детей с хроническим пиелонефритом, развившимся на фоне дисплазии соединительной ткани [Электронный ресурс]](/i/i/4598/201094.png "Особенности клинического течения и гемодинамики почек у детей с хроническим пиелонефритом, развившимся на фоне дисплазии соединительной ткани [Электронный ресурс] Глухова Лариса Вячеславовна")
![Клинико-функциональные особенности кардиореспираторных нарушений у детей и подростков с дисплазией соединительной ткани [Электронный ресурс]](/i/i/4352/205967.png "Клинико-функциональные особенности кардиореспираторных нарушений у детей и подростков с дисплазией соединительной ткани [Электронный ресурс] Шанова Оксана Владимировна")
