Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования 25
Глава 3. Особенности развития рецидивов туберкулеза легких 33
3.1. Общие сведения частоты рецидивов туберкулеза легких 33
3.2. Группировка остаточных изменений первоначального процесса туберкулеза легких 37
3.3. Сроки возникновения рецидивов туберкулеза легких 39
3.4. Клиническая характеристика первоначального заболевания
у больных рецидивом туберкулеза легких 41
3.5. Результаты лечения первоначального процесса у больных рецидивом туберкулеза легких 44
3.6. Сопутствующие заболевания 46
3.7. Социальная характеристика больных рецидивом туберкулеза легких 47
3.8. Триггерный (пусковой) механизм возникновения рецидива туберкулеза легких 48
Глава 4. Особенности клинического течения рецидивов туберкулеза легких 53
Глава 5. Метод глубокого фотофореза изониазида в лечении больных рецидивом туберкулеза легких 70
Заключение 88
Выводы 99
Практические рекомендации 101
Литература 102
- Обзор литературы
- Характеристика клинических наблюдений и методов исследования
- Общие сведения частоты рецидивов туберкулеза легких
- Особенности клинического течения рецидивов туберкулеза легких
- Метод глубокого фотофореза изониазида в лечении больных рецидивом туберкулеза легких
Введение к работе
В Республике Саха (Якутия), как и в Российской Федерации, с начала 1990-х годов отмечается рост заболеваемости туберкулезом (Е.А.Иванов, А.А.Корнилов, М.К.Винокурова и соавт., 2002; М.А.Тырылгин, 2003).
Число больных рецидивом туберкулеза среди принятых на учет больных туберкулезом довольно значительно. Так, по Республике Саха (Якутия) удельный вес больных рецидивом туберкулеза легких с 19,9% в 1970 г. возрос до 27,7% в 1990 г. и сохранился на уровне 17,5% в 2000 г., что представляет значительную эпидемическую опасность.
Эпидемиологическое значение больных с рецидивами подчеркивается большой частотой, до 60-80% случаев, нахождения у них микобактерий ту--» беркулеза в мокроте (З.А.Кузнецова, 1987; В.А.Краснов, 1994). Также это подтверждается тем, что эффективность лечения данной категории больных остается недостаточно высокой (Н.Н.Алексеенко и соавт., 1990; Т.В.Зырянова, 1994; А.В.Елькин,2000; A.D.Harries et al., 1999).
Как показывает опыт отечественных и зарубежных исследователей (В.И.Пузик, О.А.Уварова, 1961; И.Р.Дорожкова, М.А.Карачунский и соавт., 1989; Я.Ш.Шихалиев, 2001; E.Bernard, 1955; T.Lillebaek, 2001), особый интерес представляет механизм развития активного туберкулеза у лиц с остаточными изменениями в легких. Это принципиальный вопрос о причинах развития патологических процессов в легочной ткани туберкулезного характера.
Исследования, проводившиеся в территориях Крайнего Севера, и в Якутии, свидетельствуют, что туберкулез сохраняет свое значение как распространенное социально-инфекционное заболевание и туберкулезный процесс протекает с выраженными фибропластическими реакциями в легочной ткани и формированием в процессе лечения значительных пневмосклероти-ческих изменений (Е.Г.Мазина, 1966; А.В.Васильев, 1987; М.А.Тырылгин, 1994; С.С.Гаврильев, 1997; К.Г.Башарин, 1999).
Все вышеизложенное позволяет считать актуальным исследование причин развития рецидивов туберкулеза органов дыхания, особенностей их клинического течения и лечения.
Цель исследования.
Определить особенности развития, течения и лечения рецидивов туберкулеза легких у взрослых в Якутии.
Задачи исследования.
Выявить и определить основные причины развития рецидивов туберкулеза легких.
Определить особенности клинического проявления и течения рецидивов туберкулеза легких.
Оценить эффективность применения метода глубокого фотофореза изониазида в комплексном лечении больных рецидивом туберкулеза легких.
Научная новизна.
Определены частота и удельный вес рецидивов туберкулеза легких на примере Якутии. Выявлены основные причины, влияющие на развитие туберкулеза легких у больных рецидивом. Установлено значение триггерного (пускового) механизма в возникновении рецидивов туберкулеза, при котором реактивация туберкулезного процесса наступает в зависимости от воспалительной реакции в остаточных изменениях под воздействием внутренней и внешней среды организма.
Установлены варианты рецидивов туберкулеза легких: рецидив истинный, рецидив галлопирующий и новое, но повторное заболевание с детальной клинико-рентгенологической характеристикой их течения и временными закономерностями.
Впервые применен метод локального воздействия межреберно внутримышечно введенного изониазида под влиянием лазерного излучения в комплексной терапии деструктивного туберкулеза легких у больных рецидивом.
Практическая значимость.
Определены частота и удельный вес рецидивов туберкулеза легких в Якутии.
Выявлены основные причины возникновения рецидивов туберкулеза легких, представлены рекомендации по профилактике рецидивов .
Выделены клинико-рентгенологические варианты, связанные с временными закономерностями развития рецидивов туберкулеза легких, что позволит своевременно выявить заболевание.
Разработаны «Карта наблюдения за пациентом, переболевшим туберкулезом» и «Алгоритм ведения пациента, перенесшего туберкулез, учреждениями общей лечебной сети».
Метод глубокого фотофореза изониазида, примененный больным рецидивом туберкулеза легких, позволяет повысить эффективность их лечения и возможность его использования в различных специализированных лечебных учреждениях.
Положения, выносимые на защиту.
Высокая частота возникновения рецидивов туберкулеза легких в Якутии, обусловлена воздействием совокупности причин, которые выявили значение триггерного (пускового) механизма в развитии рецидивного процесса.
Особенности течения рецидивов туберкулеза легких определяются их клинико-рентгенологическими вариантами (рецидив истинный; рецидив галлопирующий; новое, но повторное заболевание), связанными с вре- менными закономерностями развития и отличающимися значительной частотой бактериовыделения и распространенностью поражений легких.
3. Применение фотофореза изониазида в комплексной терапии больных рецидивом туберкулеза легких повышает эффективность лечения по прекращению бактериовыделения в 1,8 раза и по закрытию полости распада в 1,9 раза и сокращает его сроки на два месяца.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на региональных конференциях фтизиатров Сибири и Дальнего Востока (Якутск, 1995, 1997, 2000, 2001, 2002, 2003; Благовещенск, 2001; Иркутск, 2002), на заседаниях республиканского общества фтизиатров.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 1 статья введена в международный каталог медицинской литературы 1997 г. Издано пособие для врачей «Предупреждение и активное выявление рецидивов туберкулеза легких у взрослых в современных социально-эпидемиологических условиях региона Якутии», утвержденное секцией фтизиатрии ученого Совета Минздрава России от 03.11.98 г., 3 приняты к печати.
Внедрение в практику.
Результаты работы включены в пособие для врачей «Предупреждение и активное выявление рецидивов туберкулеза легких у взрослых в современных социально-эпидемиологических условиях региона Якутии», Москва, 1998. Разработанные «Карта наблюдения за пациентом, переболевшим туберкулезом» и «Алгоритм ведения пациента, перенесшего туберкулез», внедрены в практику поликлиники № 1 г.Якутска, общей сети улусов Мегино-Кангаласского, Усть-Алданского, Чурапчинского, Хангаласского.
Методика лечения больных рецидивом туберкулеза легких глубоким фотофорезом изониазида внедрена в лечебную практику стационаров республиканского, Якутского городского противотуберкулезного диспансера ГУ ЯНИИТ и улусов Мегино-Кангаласского, Усть-Алданского, Чурапчинского, Хангаласского.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 11 рисунками. Список литературы включает 218 источника, в том числе 170 -отечественных и 48 - зарубежных авторов.
link1 Обзор литературы title1
Длительное время туберкулез представлялся непрерывным процессом, проявляющимся чередованием «вспышек» и «затуханий» и их смена считалась неизбежной. Вспышка определялась как очередная фаза ухудшения в состоянии больного, на какое-то время остановившегося в своем развитии туберкулезного процесса [119, 165].
При применении антибактериальных препаратов стали наблюдать быстрое восстановление нарушенных функций, исчезновение в короткие сроки инфильтративных изменений, рассасывание свежих туберкулезных очагов. Появились различные мнения в отношении того, что считать излечением туберкулезного процесса и предложения по характеристике остаточных посттуберкулезных изменений [106, 112, 173, 206].
В отечественной и зарубежной литературе понятие «рецидив» трактовалось по-разному. Одни авторы полагали, что невозможно дать точное определение понятия рецидива, находя, что оно частично перекрещивается с понятиями экзацербации, псевдорецидива и рецидива в англо-американском понимании «relaps», при описании реактиваций не разграничивали обострения и рецидивы [11, 66, 181, 210]. Другие считали обострением реактивацию, возникшую на месте первого поражения, а рецидивом повторное заболевание, возникшее в прежде интактной части легкого или в другом легком. За критерий излечения они принимали закрытие полости распада и прекращение бацилловыделения, а для установления рецидива считали отсутствие бак-териовыделения не менее пяти лет, признавая разницу между ними условной. Критерием оценки повторного заболевания как рецидива отмечали факт пребывания больного в неактивной группе диспансерного учета [12, 195, 199].
Многообразие определений рецидива неоднократно подвергалось обсуждению. В Филадельфии (США, 1958) было предложено признавать рецидивами все виды реактиваций процесса независимо от срока их возникновения. В Веймаре (ГДР, 1962) было предложено дать определение рецидива, исходя из необходимости повторного лечения.
Наибольшее распространение получила классификация В.Л.Эйниса, предложенная на VI съезде фтизиатров СССР в 1957 году [162]. Им выделено пять типов излечения, при котором внимание фиксируется на функциональном состоянии организма. I тип - полное рассасывание специфических изменений в легочной ткани, рубцевание, индурационное поле со спокойной клинической картиной и вполне хорошим прогнозом; II тип - излечение с очаговыми остаточными изменениями, без функциональных нарушений, обычно с хорошим прогнозом; III тип - излечение с более выраженными остаточными изменениями (инкапсулированные очаги) при нерезко выраженных функциональных нарушениях, осторожный прогноз; IV тип - метатуберкулезные изменения в легких (остаточные бронхоэктазии, фиброторакс, легочно-сердечные синдромы), прогноз зависит от общего состояния организма и состояния аппарата кровообращения; V тип - остаточные изменения после хирургических вмешательств, с функциональными нарушениями и без таковых.
Отечественными фтизиатрами (1966) было дано определение критериев рецидива и обострения. Рецидив - вспышка туберкулеза у лиц, состоящих под наблюдением в неактивных группах диспансерного учета либо снятых с учета по выздоровлении. Обострение - вспышка туберкулезного процесса, возникающая после эффективно законченного лечения в период до установления клинического излечения [30, 141, 163].
Согласно сведениям, приведенным в работах различных авторов, частота рецидивов туберкулеза легких от числа вновь выявленных больных колеблется от 1,5 до 41,4% [3, 28, 38, 102]. Но большинство исследователей останавливаются на 20-25% [10, 21, 57, 145].
Характеристика клинических наблюдений и методов исследования
Для выполнения задач исследования проведен анализ лечения и наблюдения 308 взрослых больных рецидивом туберкулеза легких. Из них 254 были взяты на учет противотуберкулезными учреждениями Республики Саха (Якутия) как рецидив туберкулеза легких в 1995-1997 гг., диспансерное наблюдение проведено до настоящего времени. Для разработки технологии лечения дополнительно набрана группа из 54 больных с рецидивом туберкулеза легких, которые находились на лечении в терапевтическом отделении Якутского НИИ туберкулеза в 2000-2002 гг.
Из таблицы 1 видно, что преобладали мужчины - 189 (61,4%) пациентов. Возраст больных колебался от 20 до 79 лет. Наибольшей по численности оказалась возрастная группа 20-49 лет - 188 (61,0%). В возрасте 50 лет и старше было 120 (39,0%) больных.
Для обследования больных использовался комплекс методов исследования. Применялись следующие диагностические методики: сбор анамнеза; клинико-рентгенологическое обследование; микробиологическая диагностика, бронхоскопия, исследование функции печени, почек, сердечнососудистой систем. При этом использовался метод количественной оценки массивности бактериовыделения, разработанный в ЦНИИТ РАМН. По данным метода микроскопии мазка учитывалось скудное бактериовыделение -при обнаружении 1-99 КУБ в 100 полях зрения и обильное (массивное) - при обнаружении больше 100 КУБ в 100 полях зрения. Всем больным проводился посев мокроты на плотные питательные среды Левинштейна-Иенсена и Фин-на-2 с последующим определением чувствительности выделенных культур к противотуберкулезным препаратам. Методом посева скудным считалось бактериовыделение при росте до 99 колоний и обильным - более 100 колоний. По данным микроскопии мазка и посева учитывался положительный или более выраженный результат одного из методов.
При выраженной туберкулезной интоксикации определяли значительное нарушение общего состояния: повышение температуры тела до фебриль-ных цифр, слабость, обильное ночное потоотделение, отсутствие аппетита, дефицит массы тела 10 и более кг, значительные изменения со стороны периферической крови, кашель с выделением мокроты, с кровохарканьем или легочным кровотечением, одышкой, болями в области грудной клетки. Выраженные симптомы интоксикации отмечены у 177 (57,5%) больных.
Умеренные проявления туберкулезной интоксикации наблюдались у 85 (27,6%) человек. У этих больных отмечено общее состояние без значительных нарушений: температура тела носила субфебрильный характер, быстрая утомляемость, потливость, изменения в периферической крови были умеренными, кашель с незначительным выделением мокроты.
У 34 (11,0%) больных выявлена слабая степень выраженности клинических проявлений заболевания: отмечались периоды подъема температуры тела до субфебрильных цифр по вечерам, имелась небольшая слабость и потливость по ночам, изменения со стороны периферической крови выражались в ускорении СОЭ в пределах 15-20 мм/час при неизмененной формуле.
Общие сведения частоты рецидивов туберкулеза легких
Нами был проведен анализ основных показателей, характеризующих частоту и удельный вес рецидивов туберкулеза. В таблице 6 представлены абсолютные числа и интенсивный показатель рецидивов на 100 тыс. населения в Якутии за 1970-2000 гг.
Как видно из таблицы 6, в Якутии с 1970 г. по 2000 г. показатели рецидивов значительно колебались. Общий показатель рецидивов туберкулеза на 100 тыс. населения в течение 30 лет снизился с 17,6 до 13,1, т.е. в 1,3 раза.
Показатель рецидивов туберкулеза органов дыхания на 100 тыс. населения в течение 30 лет снизился в Якутии с 31,5 до 16,9, т. е. на 46,3%, в 1,9 раза. При этом цифры показателей рецидивов за десятилетие 1970-1980 гг. снизились с 31,5 до 24,8 на 100 тыс., то есть на 21,3%. За следующее десятилетие 1980-1990 гг. отмечалось снижение с 24,8 до 17,7 на 100 тыс., т. е. на 28,6%. За последнее десятилетие 1990-2000 гг. показатель рецидивов снижался заметно медленнее с 17,7 до 16,9, лишь на 4,5%. Наиболее высокие показатели рецидивов приходились на 1970 г. - 31,5 на 100 тыс. населения. Наименьшие цифры показателя рецидивов приходились на 1995 г. - 11,9 на 100 тыс. населения. До 1990 г. отмечена тенденция к снижению показателей до 17,7 на 100 тыс. с дальнейшей относительной стабилизацией на уровне - 16,9 в 2000 г.
В таблице 7 представлен удельный вес рецидивов среди взятых на учет больных туберкулезом органов дыхания.
Как видно из таблицы 7, удельный вес рецидивов по отношению к взятым на учет составил 19,9% в 1970 г., а затем возрос до 27,7% в 1990 г. и сохранился на уровне 17,5% в 2000 г. (р 0,05). Этот показатель в среднем в год за весь период составил 20,3%. Отсюда можно предположить, что эпидемическое значение рецидивов среди вновь взятых на учет больных туберкулезом за все годы практически не изменилось.
Данные по месту проживания больных рецидивом представлены в таблице 8.
Особенности клинического течения рецидивов туберкулеза легких
Для изучения клинического течения рецидивов туберкулеза легких в Якутии нами анализированы данные анамнеза, клинической симптоматики, рентгенологического и лабораторного обследования. Наблюдаемые 254 больных были разделены на три группы. 1 группу составили 142 (55,9%) больных рецидивом истинным, 2 группу - 66 (26,0%) больных рецидивом галлопирующим, 3 группу - 46 (18,1%) новым, но повторным заболеванием.
Рецидивы выявлены у 159 (62,6%) мужчин и 95 (37,4%) женщин. Рецидивы истинные и галлопирующие регистрированы чаще у лиц мужского пола (65,5% и 56,5%). Однако отмечена тенденция к увеличению числа рецидивов среди женщин новым, но повторным заболеванием (56,5%) (р 0,01). Распределение по возрасту больных рецидивом туберкулеза легких представлено в таблице 18.
Из таблицы 18 видно, что рецидивы туберкулеза легких большей частью встречаются в возрастной группе до 50 лет (55,5%). Однако новое, но повторное заболевание чаще отмечено у лиц в возрастной группе 60-69 лет (30,4%), чем рецидивы истинные (р 0,01).
Рецидивы туберкулеза выявлялись при обращении с жалобами к врачу- у 212 (83,5%) больных, у остальных пациентов рецидив заболевания диагностирован при профилактическом обследовании (16,5%).
На момент выявления рецидива распределение больных по характеру начала болезни представлено в таблице 19.
Из таблицы 19 следует, что клиническая картина характеризовалась у большинства больных подострым началом заболевания - в 43,3% случаев. Бессимптомное начало наблюдалось у небольшого числа больных - у 37 (14,6%). Острое начало заболевания рецидивом наблюдалось в 1,6 раза чаще при новом, но повторном заболевании - в 56,5% случаев (р 0,05).
Острое начало наблюдалось при очаговых процессах (20 чел.), в основном по типу гриппа, острых респираторных инфекций, бронхитов и при экс-судативном плеврите. Среди больных с подострым началом болезни рецидив туберкулеза протекал в виде распространенных, далеко зашедших форм, таких как диссеминированная, фиброзно-кавернозная, инфильтративная.
Метод глубокого фотофореза изониазида в лечении больных рецидивом туберкулеза легких
Лечение больных рецидивом туберкулеза легких является одной из актуальных проблем фтизиатрии. Выраженная клиническая симптоматика, распространенность процесса с деструктивными изменениями в легких, массивное бак-териовыделение, высокий удельный вес поли- и множественной резистентности микобактерий туберкулеза, комплексные сопутствующие заболевания затрудняют лечение и реабилитацию больных с рецидивами.
Вышеприведенный ретроспективный анализ исходов рецидивов туберкулеза легких в Якутии выявил низкую эффективность основного курса химиотерапии по критериям прекращения бактериовьщеления и закрытия полости распада, что обосновало поиск и разработку новой методики лечения больных рецидивом.
Нами применен метод введения изониазида в межреберные мышцы с использованием полупроводникового арсенид-галлиевого лазерного аппарата «Узор» (фотофорез изониазида) изучена его эффективность в комплексном лечении больных рецидивом туберкулеза легких с явлениями выраженного пневмофиброза.
Всем больным при выявлении рецидива с первых дней госпитализации в интенсивной фазе в течение 2-х месяцев проводилась комплексная антибактериальная терапия, комбинация которой состояла из 4-5 основных противотуберкулезных препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин или канамицин, этамбутол). Пациентам, вошедшим в основную группу, после первого рентгенологического контроля, изониазид вводился в межреберную мышцу из расчета 10 мг/кг массы тела. Использовался ампулированный 10% раствор изониазида. Зону межреберного введения изониазида облучали лазером (фотофорез изониазида). Рифампицин больные принимали внутрь в среднем 0,6 г однократно, за 1,5 ч до фотофореза изониазида. Пиразинамид вводился внутрь по 0,5 г 3 раза в день. Больным контрольной группы проводилась комплексная химиотерапия без применения фотофореза изониазида.
С целью преодоления фиброзного барьера легочной ткани и усиления диффузии изониазида в очаг поражения был применен режим введения препарата межреберно внутримышечно с использованием направленного биоэнергетического воздействия с учетом его механизма действия, оказывающего антифибротический, противовоспалительный, микроциркуляторный и глубоко проникающий эффекты в зоне специфического воздействия.
Сущностью методики является достижение глубокого проникновения изониазида в фиброзированную легочную ткань с помощью локально проникающего воздействия лазерного излучения вглубь до 8-10 см.
Методика терапии больных рецидивом туберкулеза легких с выраженными остаточными изменениями в виде пневмофиброза осуществлялась индивидуально в различные сроки после первоначальной химиотерапии, в основном в первой половине этапа стационарного лечения.
Основным показанием для лазеротерапии в режиме ударной волны явилась замедленная клинико-рентгенологическая динамика процесса, деструкции и выраженный пневмофиброз.
Основным критерием оценки эффективности лечения больных с рецидивом туберкулеза легких является выраженное улучшение общего состояния, прекращение бактериовыделения, рентгенологическая динамика изменений в легких в виде рассасывания инфильтративных и фиброзных изменений, со стороны полостей распада - их заживление.
