Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Физиологическая роль углеводов в питании детей первого года жизни. Ферментативная активность желудочно-кишечного тракта 12
1.2. Липиды в питании детей первого года жизни и их роль в процессе созревания нервной системы 19
1.3. Особенности психомоторного развития детей первого года жизни и методы диагностики перинатальных поражений ЦНС 36
1.4. Биохимические методы исследования обмена липидов и углеводов...43
Глава 2. Объект и методы исследования 48
2.1 Характеристика детей, включенных в исследование, и принципы формирования групп сравнения 48
2.2 Методы исследований 53
2.3 Статистическая обработка результатов 59
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Анализ факторов анте- и интранатального риска у детей групп сравнения 60
3.2. Особенности течения неонатального периода в группах сравнения 69
3.3. Анализ данных, полученных при катамнестическом наблюдении за детьми групп сравнения 92
3.4. Клинические примеры 119
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 131
Выводы 142
Практические рекомендации 143
Список литературы 145
Приложение
- Физиологическая роль углеводов в питании детей первого года жизни. Ферментативная активность желудочно-кишечного тракта
- Липиды в питании детей первого года жизни и их роль в процессе созревания нервной системы
- Характеристика детей, включенных в исследование, и принципы формирования групп сравнения
- Анализ факторов анте- и интранатального риска у детей групп сравнения
Введение к работе
Актуальность работы.
В последние годы отмечается ухудшение основных статистических показателей заболеваемости детского населения, как в нашей стране, так и во всем мире (Володин Н.Н., 2006; Tonse N.K., 2005). Общий уровень заболеваемости среди детей раннего возраста в России достиг 1538,3%о на 10000 населения (Барашнев Ю.И., 2006). Причем в структуре заболеваемости неврологические расстройства у детей раннего возраста занимают ведущие позиции, являясь наиболее частой причиной ранней детской инвалидности (Барашнев Ю.И., 2005; Володин Н.Н., 2006; Adanan Т. Bhutta, 2002; Kenney G., 2004; Cunningham P.S., 2004; Tonse N.K., 2005). Особое место среди заболеваний нервной системы у детей первого года жизни занимают пре- и перинатальные поражения головного мозга, которые в настоящее время диагностируются почти у 45% доношенных и у 80% недоношенных детей (Баранов А.А., 2001; Ефимова А.А. и соавт., 2002; Барашнев Ю.И., 2006; Володин Н.Н., 2006; Пальчик А.Б., 2006; О. Dammann and A. Levition., 2006). Однако среди данного контингента младенцев высок процент детей с различными транзиторными нарушениями, которые наблюдаются неврологами по поводу так называемой «перинатальной энцефалопатии» и часто необоснованно получают большое количество нейротропных препаратов. При этом, в значительном числе случаев, истинные причины неврологических нарушений и задержки темпов стато-моторного развития у таких детей остаются нераспознанными.
Питание является одним из важнейших факторов, который характеризует степень адаптации ребенка к внешнему миру и определяет возможности роста и развития детского организма. В постнатальном периоде процессы нарушения питания являются потенциально опасными для интенсивно развивающегося головного мозга ребенка (Tonse N.K., 2005). В отличие от острых перинатальных повреждений нервной системы, возникающих на фоне интра-
натальной гипоксии-ишемии или неонатальных инфекций, повреждения головного мозга, обусловленные несбалансированным питанием, это пролонгированный во времени процесс, негативные последствия которого становятся очевидными в более поздних возрастных периодах. В ряде экспериментальных исследований, проведенных на новорожденных животных, было показано, что недостаточное питание приводит к уменьшению не только общего количества нейронов, но и числа их синаптических контактов, обеднению ветвления «дендритного дерева» и, как следствие, уменьшению объема головного мозга. Наиболее тяжелые последствия были отмечены в тех случаях, когда воздействие несбалансированного питания приходилось на периоды быстрого роста мозга [96,111,121,131,132,155,171]. Таким образом, рациональное вскармливание является важнейшим фактором для оптимального развития и здоровья ребенка [15].
В России наиболее частой формой нарушения кишечного пищеварения и всасывания является непереносимость дисахаридов (лактозы, реже других углеводов) (Мухина Ю.Г., 2006). Непереносимость дисахарида лактозы обусловлена снижением активности гидролазы (лактазы) в слизистой оболочке тонкой кишки. Нарушение пристеночного гидролиза основного углевода грудного молока и всасывания метаболитов может носить первичный характер (наследственный, врожденный), транзиторный (вследствие морфофунк-циональной незрелости), а также вторичный - на фоне различных заболеваний.
По данным экспертов ВОЗ, в последнее время, значительно возрос интерес к изучению вопросов взаимосвязи характера питания младенцев с уровнем их физического и психомоторного развития. Однако, несмотря на имеющиеся достижения в области неонатологии и перинатальной неврологии, остаются недостаточно изученными закономерности роста и формирования центральной нервной системы в условиях транзиторных нарушений питания, которые с высокой частотой встречаются в неонатальном периоде. Особое
значение данная проблема приобретает в тех случаях, когда речь идет о недоношенных и незрелых к сроку гестации детях [14,15,19].
Таким образом, настоящее исследование, направленное на изучение проблемы нарушения питания и неадекватного поступления эссенциальных микропутриентов, необходимых для развития нервной системы, является актуальным для педиатрии и неонатологии.
Цель исследования: выявить особенности психомоторного и физического развития детей с транзиторными нарушениями питания на первом году жизни.
Для разработки наиболее оптимальных лечебно-диагностических и корригирующих мероприятий нами были определены следующие задачи:
На основании комплексного клинико-биохимического обследования установить характерные транзиторные особенности пищеварения.
Определить наличие взаимосвязи между нарушениями переваривания ли-пидов и углеводов у детей различного гестационного возраста на первом году жизни и характером изменений количественного и качественного состава сложно организованных глико- и фосфолипидов сыворотки крови.
Оценить темпы физического и психомоторного развития детей первого года жизни с изолированными нарушениями расщепления и усвоения ли-пидов в пищеварительном тракте.
Оценить темпы физического и психомоторного развития детей первого года жизни с комбинированными нарушениями расщепления и усвоения липидов и углеводов в пищеварительном тракте (с лактазной недостаточностью).
Установить взаимосвязь между количественными и качественными изменениями состава сложно организованных глико- и фосфолипидов, показателей сывороточной концентрации основного белка миелина (ОБМ) и темпами психомоторного развития детей.
6. На основании результатов комплексного динамического клинико-лабораторного и инструментального обследования провести сравнительный анализ влияния выявленных нарушений на темпы психомоторного развития детей первого года жизни.
Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное динамическое изучение физического и психомоторного развития доношенных и недоношенных детей с транзиторными нарушениями расщепления и всасывания углеводов и липидов в кишечнике в течение первого года жизни.
Показано, что качественный состав поступающих с пищей углеводов и липидов значимым образом не сказывается на темпах физического развития
детей.
В то же время выявлена взаимосвязь между темпами психомоторного развития и качественными изменениями в липидной фракции сыворотки крови. Темпы стато-моторного и нервно-психического развития у доношенных и недоношенных младенцев с лактазной недостаточностью в течение первого полугодия жизни были статистически значимо более низкими по сравнению с детьми без лактазной недостаточности.
Установлено, что лактазная недостаточность не носит изолированный характер, и сопровождается статистически значимым повышением экскреции не только углеводов, но и липидов.
Изучение изменений количественных и качественных характеристик сложных липидов сыворотки крови (фосфо- и галактолипидов) у детей с транзиторной лактазной недостаточностью позволило выявить, что комбинированная потеря углеводов и липидов сопровождается изменениями в спектре жирных кислот фосфолипидов. У детей с лактазной недостаточностью отмечается статистически значимое снижение эссенциальных полиненасыщенных жирных кислот семейств со-3 и со-6 и повышение уровня неэссенци-альных жирных кислот семейства со-9 в структуре фосфолипидов сыворотки крови. Кроме того, обнаружено, что у младенцев с лактазной недостаточно-
стью в течение первых месяцев жизни сывороточная концентрация такого гликолипида как - моногалактазилдиглицерид остается статистически значимо более низкой по сравнению с детьми без лактазной недостаточности.
Обнаружено, что нормализация концентрации галактолипидов в сыворотке крови у недоношенных детей наступает позднее по сравнению с доношенными, причем у младенцев с лактазной недостаточностью низкая концентрация моногалактазилдиглицерида сохраняется, вплоть до 6 месяцев жизни.
Обнаружена взаимосвязь между качественными изменениями содержания в сыворотке крови сложно организованных липидов и интенсивностью процессов миелинизации в головном мозге детей первого года жизни. Во всех случаях эти изменения сопровождались транзиторными нарушениями мышечно-постурального тонуса и обусловленной этим задержкой темпов двигательного развития на первом году жизни.
Установлена взаимосвязь между задержкой созревания биоэлектрической активности головного мозга, темпами нормализации мышечно-постурального тонуса и динамикой сывороточной концентрации основного белка миелина (ОБМ). У детей с лактазной недостаточностью, сопровождающейся комбинированными нарушениями расщепления и всасывания углеводов и липидов в кишечнике в течение первых 6 месяцев жизни отмечалась задержка темпов созревания биоэлектрической активности головного мозга, и, в то же время, регистрировалась сывороточная концентрация ОБМ, превышающая нормальные показатели для здоровых доношенных детей первого года жизни, что является косвенным доказательством несовершенной миелинизации.
Практическая значимость работы. Показано, что задержка нормализации мышечно-постурального тонуса и, обусловленное этим отставание в темпах двигательного развития на первом году жизни, могут быть связаны не только с перинатальным поражением головного мозга, но и с алиментарными
причинами. Продемонстрировано, что своевременная диагностика лактазнои недостаточности и соответствующая коррекция данного состояния, позволит избежать диагностических ошибок и необоснованного назначения нейро-тропных препаратов. Новорожденные и младенцы первых месяцев жизни с нарушениями пищеварения должны наблюдаться как «дети высокого риска» по формированию задержки темпов психомоторного развития.
Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы, посвященной результатам собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения с описанием качественного состава смесей и списка литературы. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 24 диаграммами и 7 графиками. Библиография включает 93 источника отечественной и 81 - зарубежной литературы.
Физиологическая роль углеводов в питании детей первого года жизни. Ферментативная активность желудочно-кишечного тракта
Во всех живых клетках углеводы и их производные играют роль пластического и структурного материала, источника энергии, субстратов и регуляторов жизненно важных биохимических процессов. Их качественное или количественное изменение в крови, моче, кале и других биологических жидкостях человека является информативным диагностическим признаком нарушений углеводного обмена. В питании человека углеводы являются одной из основных групп пищевых веществ наряду с белками и жирами. Термин «углеводы» (углерод + вода) был предложен в 1844 г. Шмидтом (С. Schmidt), т.к. формулы известных в то время представителей этого класса веществ соответствовали общей формуле Cn(H20)m, однако позже оказалось, что подобную формулу могут иметь не только углеводы, но и, например, молочная кислота [49,82].
Класс углеводов включает самые разнообразные соединения от низкомолску-лярных веществ до высокомолекулярных полимеров. Условно углеводы делят на три большие группы: моносахариды, олигосахариды и полисахариды. Отдельно рассматривают группу смешанных биополимеров, молекулы которых содержат наряду с олигосахаридной или полисахаридной цепью белковые (гликопротеиды), липидные (гликолипиды) и другие компоненты.
У плода и детей первого года жизни от 30% до 50% энергообмена покрывается за счёт углеводов. В период внутриутробного развития основными источниками энергии являются глюкоза и гликоген, поступающие из крови матери. В клетках глюкоза преобразуется в глюкозо-6-фосфат под действием фермента гексокиназы. Концентрация глюкозы в крови плода редко претерпевает резкие колебания. А ее концентрация в воротной вене не достигает уровней, свойственных взрослому человеку, т.к. всю глюкозу клетки плода активно используют [9,13,49,166]. В организме плода обмен углеводов происходит по пути анаэробного гликолиза с накоплением лактата. Накопление лактата внутриутробно подтверждается высокой активностью фермента лактатдегидрогеназы (ЛДГ-5). Пути его использования и активность процессов имеют онтогенетические особенности. Так на ранних стадиях внутриутробного развития в клетках плода не обнаруживаются ферменты, катализирующие метаболизм лактата. На поздних стадиях внутриутробного развития происходит существенное увеличение эндогенного лактата, кроме того, усиливается поступление экзогенного лактата из плаценты. Ткани плода активно используют его для своих нужд, что позволяет поддерживать более высокую интенсивность обмена, чем при окислении только глюкозы. Например, лактат дальше окисляется до пировиноградной кислоты, 85% которой используется для синтеза гликогена, а оставшаяся часть распадается до углекислого газа и воды [24].
В тканях плода относительно невысока активность пентозного пути окисления углеводов, и отмечается относительно высокий уровень обмена фруктозы, путь распада которой является более коротким и энергетически более выгодным. В то же время ее транспорт в клетки не зависит от инсулина [9].
Синтез гликогена и гликозамингликанов активен уже во внутриутробном периоде. В клетках плода гликоген находится в определенных вакуолях, значительное количество которых обнаруживается в последний месяц внутриутробного развития и у новорожденного. Так, в печени на 50-61 день антенатального развития обнаруживается 0,34% гликогена; на 90-101 день его содержание возрастает до 0,85%, а на 120-130 день его уровень достигает 2,46%, что превышает уровень взрослых. В скелетных мышцах уровень гликогена к концу антенатального периода достигает 3-4% и быстро снижается после рождения. В сердце и почках его уровень практически не меняется на протяжении внутриутробного развития и составляет 3-4%, а в легких процесс его накопления происходит постепенно. Образование гликогена в ткани мозга очень ограничено и его содержание во много раз ниже, чем в мышцах и других органах и тканях [24].
После рождения основное снабжение новорожденного энергией выполняют липиды, сохраняя тем самым глюкозу для мозга. Распад гликогена в этот период идет по анаэробному пути, в результате чего возрастает уровень лактата в 7-8 раз и достигает 0,32 г/л, концентрация которого снижается только к 72 часам жизни. Кроме того, с первых часов жизни в ответ на снижение углеводов в крови включается глюконеогенез, активность которого настолько низкая, что не может удовлетворить полностью потребности организма [13].
Анаэробный распад углеводов превалирует во многих тканях новорожденного и ребенка первого месяца жизни, и интенсивность процессов гликолиза у детей на 30-35% выше, чем у взрослых. С возрастом повышается активность аэробного гликолиза. В то же время высокая интенсивность процессов анаэробного гликолиза сохраняется в некоторых тканях и у взрослых, например в мышечной ткани [24].
Углеводы в диете новорожденного имеют важное биологическое значение: глюкоза - основной источник энергии, в первую очередь, для нервной ткани и сетчатки, а также для других органов. Так как жирные кислоты с длинной углеродной цепью не проходят из кровяного русла через гематоэнцефалический барьер, то для мозга практически единственным пластическим субстратом являются глюкоза и кетоновые тела. В неонатальном периоде глюкоза используется тканью мозга для синтеза жирных кислот в 3-4 раза интенсивнее, чем у взрослых. Углеводы играют важную роль в процессе миелинизации, в формировании общего количества нейронов и числа их синаптических контактов [165]. Их потребление необходимо также для роста и развития других органов и систем новорожденного. Они повышают выработку инсулина, предотвращают деградацию белка, повышают чувствительность к гормону роста, способствуют превращению тироксина в трийодтиронин на периферии. [13,101,104,169].
Известно, что основным углеводом грудного молока и большинства питательных смесей является лактоза, которая составляет 80-90% от общего количества углеводов, входящих в состав этих продуктов. Кроме того, в небольших количествах в грудном молоке присутствуют олигоаминосахариды (10-19%), моносахариды - галактоза, фруктоза и другие, составляющие не более 1%. По данным Ладодо К.С., количество лактозы в молозиве (первые 3-5 суток) составляет 5,7 г/л., в переходном молоке (с 3-5 суток до 10-14 суток жизни) - 6,8 г/л., а в зрелом молоке (после 10-14 суток жизни)-7,1 г/л. [15,30,34,36,42,49,54,57,61,62,70,78,80]. Лактоза является специфическим продуктом питания в младенчестве, и в человеческом молоке ее содержится больше, чем в молоке других млекопитающих. Она имеет важное значение для растущего организма ребенка, так как является не только энергетическим, но и пластическим субстратом. Дисахарид бета-лактоза обеспечивает энергетические потребности ребенка, так как содержит глюкозу. Кроме того, лактоза является основным источником галактозы, которая необходима для синтеза галактоцереброзидов в головном мозге и сетчатке глаза [41].
Следует отметить, что у новорожденных, особенно недоношенных, в первые недели жизни около 20% суточной калорийности покрывается за счет галактозы. Ее обмен в этот период протекает значительно интенсивнее, чем у взрослых. В литературе имеются данные о повышении активности фермента галактозилтрансфе-разы в тканях ребенка первого года жизни, который катализирует образование га-лактозил-К-ацетилглюкозамина, являющегося структурным компонентом галакто-липидов. Концентрация галактоцереброзидов в моче в 30 раз выше, чем глюкоце-реброзидов [24, 41].
Липиды в питании детей первого года жизни и их роль в процессе созревания нервной системы
Липиды, являясь жизненно важным компонентом организма, находятся в нем в форме протоплазматического и резервного жира. Протоплазматический жир является структурным компонентом каждой клетки, и содержится в митохондриях, микросомах, ядре и цитоплазме. Входя в состав клеточных и митохондриальных мембран, он регулирует степень их проницаемости. Резервный жир - своеобразное энергетическое депо, и в то же время выполняет защитную функцию [47,82].
Последний триместр беременности характеризуется усиленным ростом головного мозга, который продолжается и в первые 18 месяцев постнатальной жизни, что совпадает с высокой степенью аккумуляции жира в тканях плода. Анализ состава тканей плода на разных сроках гестационного развития показал, что содержание липидов в веществе мозга увеличивается в 2-3 раза по мере его роста [13]. Причем 70% энергии, получаемой плодом, направлено на развитие структур головного мозга, а липиды составляют 50 - 60% от его вещества.
В крови содержатся отдельные компоненты липидов (насыщенные, мононенасыщенные и полиненасыщенные жирные кислоты), триглицериды, холестерин, эфиры холестерина и фосфолипиды. Свободные жирные кислоты к местам их непосредственного использования переносятся в крови с альбумином, а триглицериды, холестерин, эфиры холестерина и фосфолипиды транспортируются в форме водорастворимых липопротеидов. Триглицериды являются транспортной формой преимущественно насыщенных жирных кислот, а фосфолипиды - преимущественно ненасыщенных жирных кислот. В норме концентрация свободных жирных кислот в плазме человека колеблется в пределах от 0,4 до 0,8 ммоль/л. [48].
Жирные кислоты играют важную роль в строительстве блоков сложных липидов почти всех классов (фосфолипиды, сфинголипиды, гликолипиды, цереброзиды, ганглиозиды - производные жирных кислот).
Простые и сложные липиды делятся на полярные (свободные жирные кислоты, моно- и диглицериды, фосфолипиды и холестерин) и неполярные (триглицериды и эфиры холестерина). Неполярные липиды образуют гидрофобную массу. Между неполярными липидами и водной средой в структуре мембран клеток всегда формируется монослой полярных липидов.
В литературе, в основном, рассматриваются вопросы, касающиеся усвоения липидов в пищеварительном тракте. Однако в последние годы возрос интерес к качественному составу липидов в питании детей грудного возраста, как к детерминанте роста и физического развития, развития нервной системы, формирования структур головного мозга и зрительного анализатора, и качества здоровой жизни [15,30,36,42,47,61,70,78,80,90,94,97,99,102,104,106,107,108,112,113,118,120,122,123, 141,155,158,160,162,171,172].
В 1929 году George and Mildred Burr выдвинули концепцию, что некоторые компоненты жиров, поступающих с пищей, могут влиять на рост и развитие животных, а, возможно, и людей. Они показали, что такими необходимыми компонентами являются ш-3 и to-б жирные кислоты.
Клетки организма человека способны образовывать моноеновые жирные кислоты, т.е. содержащие одну двойную связь, например, пальмитиновую С 16:1 или олеиновую С18:1. Насыщенные и моноеновые жирные кислоты, окисляясь, в митохондриях, являются основным поставщиком молекул АТФ для клеток. Способность же синтезировать жирные кислоты, содержащие несколько двойных связей, в ходе эволюции человеком была утрачена. Необходимые жирные кислоты, которые не могут быть синтезированы организмом, называются незаменимыми или эссен-циальными. В составе эссенциальных жирных кислот различают пять полиненасыщенных - линолевую, линоленовую, арахидоновую, эйкозапентаеновую и доко-загексаеновую. Их содержание напрямую зависит от количественного и качественного состава липидов, поступающих в организм с пищей. Они выполняют структурную функцию, определяют специфичность клеточных мембран высокодиффе-ренцированных клеток и являются предшественниками синтеза эикозаноидов [63,108,107,155].
В клетках и тканях жирные кислоты встречаются не в свободном состоянии, а в ковалентно связанной форме в составе липидов различных классов (триглицери-дов, фосфолипидов, сфинголипидов, гликолипидов). Их синтез происходит в цитоплазме клеток и цитоплазматическом ретикулуме. В липидах человека преобладают высшие ненасыщенные жирные кислоты с четным числом углеродных атомов и жирные кислоты с преимущественно неразветвленной углеводородной цепью [49,82].
Насыщенные и ненасыщенные жирные кислоты характеризуются различной структурной конфигурацией. В насыщенных жирных кислотах углеводородный хвост имеет полную свободу вращения вокруг каждой углеводородной связи, и для них характерна вытянутая форма, энергетически более выгодная. Ненасыщенные жирные кислоты организма, как правило, являются цис - изомерами. Несколько двойных связей и цис - конфигурация придают углеводородной цепи изогнутый и укороченный вид. Эти структурные свойства ненасыщенных кислот имеют важное биологическое значение для структуры и функции мембран [13,49,82].
Полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) семейства со-3 (алъфа-линоленовая, эйкозапентаеновая и докозагексаеновая) и ПНЖК семейства со-6 (лгтолевая и арахидоновая) отличаются по месту расположения двойных связей по отношению к метильной группе. В организме млекопитающих невозможно превращение жирных кислот семейства со-3 в жирные кислоты семейства со-6 и наоборот. Правильное соотношение жирных кислот этих групп имеет важное значение для синтеза фосфолипидов, входящих в структуру мембран ЦНС и ПНС, участвующих в процессе миелинизации, а также, входящих в состав фоторецепторов зрительного анализатора, и соответственно, определяющих биоэлектрическую активность тканей. В то же время в ряде работ показано, что достаточная концентрация и оптимальное соотношение ПНЖК необходимо для обеспечения иммунитета, т.к. они являются производными эйкозаноидов - иммуноглобулинов, простаглан-динов, простациклиыов, тромбоксанов, лейкотриенов. Наиболее оптимальным считается соотношение ю-6 / со-3 от 5:1 до 15:1 [13,63,110,112,113,155].
Линолевая и альфа-линоленовая жирные кислоты, являясь предшественниками ПНЖК с более длинной углеродной цепью, а также фосфолипидов и гликоли-пидов могут превращаться путем реакции элонгации, добавляющей на каждом этапе два углеродных атома, и реакции десатурации, которая увеличивает количество двойных связей [63,104,105,108,150,155,172]. Эти реакции приводят к эндогенному образованию длинноцепочечных ПНЖК, в частности, арахидоновой (С20:4со-6) и докозагексаеновой кислоты (С22:6со-3), которая содержит 22 углеродных атома и 6 двойных связей, являясь, таким образом, самой ненасыщенной жирной кислотой в организме человека [110,1113].
В литературе описано, что процессы элонгации и десатурации активны уже на первой неделе жизни. Отмечено, что со-3 жирнокислотных метаболитов, содержится в плазме новорожденного больше, чем семейства со-6 [153,155].
Характеристика детей, включенных в исследование, и принципы формирования групп сравнения
В данной работе представлен анализ результатов динамического наблюдения, лабораторно-инструментального обследования и лечения 87 новорожденных детей с гестационным возрастом 32-40 недель, массой тела при рождении 1500 - 3850 г.
В соответствии с целями и задачами исследования отбор детей в группы осуществлялся на основании отсутствия анамнестических, клинических и ла-бораторно-инструментальных признаков перенесенной интранатально церебральной гипоксии-ишемии, но имевших синдром гипервозбудимости, сочетавшийся с функциональными нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта. В качестве групп сравнения были выбраны доношенные и недоношенные дети без признаков дисфункции со стороны желудочно-кишечного тракта.
Дети с выявленной уже в неонатальном периоде врожденной наследственной и хромосомной патологией, грубыми пороками развития головного мозга и внутренних органов, тяжелым перинатальным гипоксически-ишемическим и травматическим повреждением головного мозга, не были включены в настоящее исследование, так как это заранее предопределяло неблагополучный прогноз их дальнейшего развития с грубой задержкой и нарушением психомоторного развития. Критерием деления детей на группы нами было взято содержание углеводов в кале в возрасте двух недель жизни. За верхнюю границу нормы был взят уровень 0,25 г%. У недоношенных детей содержание углеводов в кале составило от 0,3 г% до 0,9 г% (0,5 г% ±0,14 г%), у доношенных - от 0,3 г% до 1,3 г% (0,6 г% + 0,25 г%). В I группу включены 60 недоношенных новорожденных детей. На основании уровня содержания углеводов и липидов в кале дети I группы были разделены на две подгруппы: В IA группу включено 48 недоношенных новорожденных детей, имевших повышенные показатели содержания углеводов и липидов в кале - дети с лактазной недостаточностью. В ІБ группу включено 12 недоношенных новорожденных детей с нормальным содержанием углеводов и повышенным содержанием липидов в кале - дети без лактазной недостаточности. Во II группу включены 27 доношенных новорожденных детей. Все дети второй группы также были разделены на две подгруппы: Во ПА группу включено 17 доношенных новорожденных детей, имевших повышенные показатели содержания углеводов и липидов в кале - дети с лактазной недостаточностью. Во ПБ группу включено 10 доношенных новорожденных детей с нормальным содержанием углеводов и повышенным содержанием липидов в кале - дети без лактазной недостаточности. IA группу (дети с лактазной недостаточностью) составили 48 недоношенных новорожденных младенцев, со сроком гестации 34.3+1,4 недели, с оценкой по шкале Апгар на первой и пятой минутах 7-8 баллов. Из них мальчиков было 26, девочек - 22 (таблица 2-1).
Все дети IA группы родились от матерей с отягощенным соматическим и/или акушерско-гинекологическим анамнезом. Соматическая патология в анамнезе была отмечена у 31 женщины (64,6 %). Беременность была первой у 14 женщин (29,2%), повторной - у 34 женщин (70,8%). Течение беременности у 43 женщин (89,6%) было осложнено: угрозой прерывания у 26 женщин (54,2%), гестозом-у 13 женщин (27,1%). Обострение хронических воспалительных заболеваний было зарегистрировано у 1 женщины (2,1%), кольпит различной этиологии (кандидоз, уреаплазмоз, хламидиоз, гарднереллез) отмечался у 5 женщин (10,4%), носительство вирусов (ВГС, ВПГ, ЦМВ) выявлено в таком же проценте случаев; 7 матерей (14,6%) перенесли ОРВИ во время беременности. Анемия выявлялась на различных сроках у 7 матерей (14,6%). Дородовое излитие околоплодных вод отмечено у 25 женщин (52,1%). В 1 случае (2,1%) отмечалась частичная отслойка плаценты. У 13 женщин (27,1%) были оперативные роды, путем операции кесарева сечения в плановом порядке.
ІБ группу (дети без лактазной недостаточности) составили 12 недоношенных новорожденных младенцев, со сроком гестации 33.5+1,2 недель, оценкой по шкале Апгар на первой и пятой минутах 7-8 баллов. Из них мальчиков было 9, девочек - 3 (таблица 2-1).
Все дети ІБ группы родились от матерей с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. Соматическая патология наблюдалась у 11 женщин (91,7 %). Беременность была первой у 4 женщин (33,3%); повторной у 8 (66,7%); многоплодной (двойня) у 1 женщины, что составило 8,3%. У 11 женщин (91,7%о) беременность протекала с осложнениями: угроза прерывания была отмечена у 5 женщин (41,7%), гестоз - у 6 женщин (50%). Кольпит различной этиологии (кандидоз, уреаплазмоз, хламидиоз, гарднереллез) отмечался у 4 женщин (33,3%); 2 матери (16,7 %) перенесли ОРВИ во время беременности. Анемия выявлялась на различных сроках у 2 матерей (16,7 %).
Дородовое излитие околоплодных вод происходило у 9 женщин (75%). В 1 случае (8,3%) отмечалась частичная отслойка плаценты в первом периоде родов. У 2 женщин (16,7%) были оперативные роды, путем операции кесарева сечения в плановом порядке.
IIA группу (дети с лактазной недостаточностью) составили 17 доношенных новорожденных младенцев, со сроком гестации 38.8+1,4 недель, с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов на первой минуте и 8-9 баллов на пятой минуте соответственно. Из них мальчиков было 7, девочек - 10 (таблица 2-1).
Все дети ПА группы родились от матерей с отягощенным соматическим или акушерско-гинекологическим анамнезом. Соматическая патология наблюдалась у 7 женщин (41,2%). Беременность была первой у 4 женщин (23,5%), повторной - у 13 (76,5%), многоплодной (двойня) у 1 (10,3%). Течение беременности у 13 женщин (76,5%) было осложнено: угрозой прерывания у 5 женщин (29,4%), гестозом - у 4 женщин (23,5%). Обострение хронических воспалительных заболеваний было отмечено у 5 женщин (29,4%); 3 матери (17,6%) перенесли ОРВИ во время беременности. Кольпит грибковой этиологии отмечался у 1 женщины (5,9%). Анемия была выявлена на различных сроках у 5 матерей (29,4%). Дородовое излитие околоплодных вод отмечено у 4 женщин (23,5%). У 2 женщин (17,8%) были оперативные роды, путем операции кесарева сечения в плановом порядке.
ПБ группу (дети без лактазной недостаточности) составили 10 доношенных новорожденных младенцев, со сроком гестации 38,1+1,4 недель, оценкой по шкале Апгар на первой минуте 7-8 баллов, на пятой минуте составила 8-9 баллов. Из них мальчиков и девочек было по 5 (таблица 2-1).
Анализ факторов анте- и интранатального риска у детей групп сравнения
Факторам анте- и интранатального риска отводится весьма значимая роль в формировании всего спектра перинатальной патологии. Поэтому при сравнительном анализе анамнестических данных групп обследованных детей мы учитывали наличие заболеваний и состояний, оказывающих влияние на формирование и функционирование фетоплацентарной системы, а также наличие интранатальных осложнений.
Возраст матерей детей IA группы был от 17 до 42 лет. 17 матерей (35,4%) были соматически здоровы. Среди женщин, имеющих соматическую патологию, наиболее часто выявлялись заболевания сердечно-сосудистой системы (вегето-сосудистая дистония, артериальная гипертония, варикозное расширение вен нижних конечностей) - у 10 женщин (20,8%). Помимо этого отмечались заболевания желудочно-кишечного тракта (язва желудка, хронический гастродуоденит, панкреатит, холецистит и желчекаменная болезнь) у 7 женщин (14,6%), заболевания мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит, цистит, мочекаменная болезнь, а также у одной матери имели место гидронефроз и нефрэктомия) - у 8 женщин (16,7%). Заболевания верхних и нижних дыхательных путей (хронический гайморит, хронический тонзиллит, тонзилэктомия, бронхиальная астма в стадии ремиссии) выявлялись у 8 женщин (16,7%)). Эндокринные болезни (струма, узловой и диффузный зоб) и нейродермит встречались с одинаковой частотой — у 3 женщин (6,3%), миопия различной степени выявлена у 6 женщин (12,5%). У одной матери отмечалось увеличение подчелюстного лимфатического узла с 7-летнего возраста, что составило 2,1%. У 15 матерей (31,3%) имело место сочетание выше перечисленной патологии.
Гинекологический анамнез был отягощен у 40 женщин (83,3%). Эрозия шейки матки встречалась с высокой частотой и была выявлена у 25 женщин (52,1%); инфекционную патологию в виде кольпита имела 1 женщина (2,1%), сальпингоофорит встречался у 2 женщин (4,2%). Эндометриоз был выявлен у 2 женщин (4,2%); у 5 матерей (10,4%) была миома матки, хронический ад-нексит - у 4 женщин (8,3%), дисфункция яичников и кисты встречались с одинаковой частотой у 3 женщин (6,3%), у 1 женщины (2,1%) были выявлены полипы. В 8,3% случаев было выявлено носительство инфекционной патологии различного генеза (ЦМВ, ВПГ, хламидии, уреаплазма).
Отягощенный акушерский анамнез имели 25 женщин (52,1%). Данная беременность была первой у 26 женщин (54,2%), повторной - у 22 (45,8%). У 6 матерей (12,5%) в анамнезе отмечались самопроизвольные прерывания беременности; медицинские аборты у 19 (39,6%) женщин; внематочная беременность и антенатальная гибель плода встречались с одинаковой частотой — 2,1%; предыдущие роды были преждевременными у 1 женщины (2,1%). Настоящая беременность была многоплодной у 6 матерей (двойня), что составило 12,5%.
Течение настоящей беременности без осложнений было отмечено у 5 женщин (10,4%). Угрозой прерывания течение беременности осложнилось у 26 женщин (54,2%). Ранний токсикоз отмечался у 20 женщин (41,7%); гестоз - у 13 женщин (27,1%). Обострение хронических воспалительных заболеваний было зарегистрировано у 1 женщины (2,1%); 7 матерей (14,6%) перенесли ОРВИ во время беременности. Анемия выявлялась на различных сроках беременности у 7 матерей (14,6%); кольпит различной этиологии (кандидоз, уреаплазмоз, хламидиоз, гарднереллез) отмечался у 5 женщин (10,4%), носи-тельство вирусов ВГС, ВПГ, ЦМВ) выявлено в таком же проценте случаев.
Осложненное течение интранатального периода, встречалось с высокой частотой, и было выявлено у 40 женщин (83,3%); у 25 (52,1%) из них произошло преждевременное излитие околоплодных вод. У 13 женщин (27,1%)) были оперативные роды, путем операции кесарева сечения в плановом порядке. Относительная короткость пуповины встречалась с частотой 6,3%.
Возраст матерей детей ІБ группы был от 18 до 36 лет. 1 женщина (8,3%) была соматически здорова. Соматический анамнез носил отягощенный характер у 11 матерей (91,7%). Наиболее часто у матерей данной группы встречались заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастро-дуоденит выявлен у 4 женщин (33,3%)), геморроидальные узлы - у 1 женщины (8,3%)). Помимо этого отмечались заболевания сердечно-сосудистой системы (вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу - у 3 женщин (25%)), заболевания дыхательной системы (бронхиальная астма - у 1 женщины (8,3%)), эндокринные болезни (struma 1-2 степени отмечалась у 2 женщин (16,7%)) и миопия средней степени у 1 женщины (8,3%о).
Гинекологический анамнез был отягощен у 10 женщин (83,3 %). Наиболее часто встречалась инфекционная патология различного генеза (уреаплазмоз, микоплазмоз, хламидиоз, гарднереллез, ВПГ, кандидоз) - у 7 женщин, что составило 58,3%). Эрозия шейки матки отмечалась у 4 матерей (33,3%); лейкоплакия выявлена у 1 женщины (8,3%).
Отягощенный акушерский анамнез имели 8 женщин (66,7%). У 1 матери (8,3%о) в анамнезе отмечались самопроизвольные прерывания беременности; медицинские аборты встречались у 8 матерей (66,7%).
Настоящая беременность была первой у 4 женщин (33,3%); повторной у 8 (66,7%)); многоплодной (двойня) у 1, что составило 8,3%).
Течение настоящей беременности без осложнений было отмечено у одной матери (8,3%)). Беременность протекала с гестозом у 6 женщин (50% ), с угрозой прерывания у 5 женщин (41,7%). Ранний токсикоз отмечался у женщин (16,7%); 2 женщины (16,7%) перенесли ОРВИ во 2 триместре беременности, в таком же проценте случаев выявлялась анемия на ранних сроках гестации. Урогенитальные инфекции различной этиологии (кандидоз, уреа-плазмоз, хламидиоз) отмечались у 4 женщин (33,3%).
У 10 матерей (83,3%) течение интранатального периода было осложнено. У 9 женщин (75%) произошло дородовое излитие околоплодных вод, у 3 из них (25%) оно сопровождалось высоким боковым разрывом околоплодного пузыря, и у 2 женщин (16,7%) был длительный безводный промежуток (4-5 сут.). У 1 женщины (8,3%) отмечалась частичная преждевременная отслойка плаценты. Операция кесарево сечение была проведена 2 женщинам (16,7%) в плановом порядке. Относительная короткость пуповины встречалась с частотой 16,7%.
