Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современные представления о морфофункциональном состоянии тонкой кишки у больных хроническим гепатитом с (обзор литературы) 11
1.1 Особенности структуры вируса гепатита С 11
1.2 Гистологическое строение тонкой кишки. Представления о микробиоценозе тонкой кишки в норме 16
1.3 Изменение микрофлоры тонкой кишки у больных хроническим гепатитом С 24
1.4 Состояние слизистой оболочки тонкой кишки у больных хроническим гепатитом С 27
ГЛАВА 2 Общая характеристика больных материалы и методы исследования 29
2.1 Общая характеристика больных 29
2.2 Материалы и методы исследования 30
ГЛАВА 3 Клиническая характеристика показателей функционального состояния тонкой кишки у больных хроническим гепатитом С 39
3.1 Анализ клинико-биохимических и вирусологических параметров у больных хроническим гепатитом С на фоне изменения показателей ВДТ 39
3.2 Анализ результатов выполнения ВДТ у больных хроническим гепатитом С в зависимости от стадии заболевания и гистологической активности воспалительного процесса в печени 52
3.3 Анализ эндоскопических изменений слизистой оболочки тонкой кишки у больных хроническим гепатитом С в зависимости от показателей ВДТ
ГЛАВА 4 Морфологические изменения в тонкой кишке у больных хроническим гепатитом с 59
4.1 Анализ изменения морфологических показателей, характеризующих воспалительный процесс в слизистой оболочке тонкой кишки у больных хроническим гепатитом С 60
4.2 Оценка экспрессии неструктурного белка ns3 в слизистой оболочке тонкой кишки у пациентов с хроническим гепатитом С 71
ГЛАВА 5 Динамика показателей функционального состояния тонкой кишки у больных хроническим гепатитом с на фоне противовирусной терапии 78
5.1 Общая характеристика основных клинико-лабораторных и инструментальных показателей у больных хроническим гепатитом С на фоне изменения показателей ВДТ после проведенной противовирусной терапии ХГС 79
5.2 Анализ изменения показателей ВДТ в зависимости от эффективности проведенной противовирусной терапии ХГС 84
5.3 Анализ показателей, характеризующих наличие СИБР в тонкой кишке, после проведенной терапии ХГС в зависимости от гистологической активности воспаления в печени и стадии фиброза 85
5.4 Анализ взаимосвязи эффективности проведенной противовирусной терапии ХГС и показателей ВДТ, выполненных после ее завершения, с эндоскопическими признаками воспаления слизистой оболочки
двенадцатиперстной кишки, выявленными при первичном обследовании больных ХГС 87
Заключение 90
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список литературы 1
- Изменение микрофлоры тонкой кишки у больных хроническим гепатитом
- Материалы и методы исследования
- Анализ результатов выполнения ВДТ у больных хроническим гепатитом С в зависимости от стадии заболевания и гистологической активности воспалительного процесса в печени
- Оценка экспрессии неструктурного белка ns3 в слизистой оболочке тонкой кишки у пациентов с хроническим гепатитом
Изменение микрофлоры тонкой кишки у больных хроническим гепатитом
Стенка тонкой кишки включает слизистую оболочку, подслизистую основу, мышечную и серозную оболочки. Структурно-функциональной единицей слизистой оболочки тонкой кишки является комплекс крипта-ворсинка. Изменение взаимоотношений между популяциями пролиферирующих, дифференцирующихся, функционирующих и экструзирующихся клеток, а также темпов обновления в системе влечет за собой изменение архитектоники слизистой оболочки тонкой кишки, вызывает нарушение функции органа. В тонкой кишке пул пролиферирующих и дифференцирующихся клеток сосредоточен в криптах, а функционирующих и экструзирующихся - на поверхности ворсинок. У здоровых людей высота ворсинок колеблется от 0,5 до 1 мм. Ширина ворсинок варьирует от 90 до 130 мкм. Ворсинки в двенадцатиперстной кишке листовидной и пальцевидной форм, в тощей и подвздошной кишке -пальцевидной формы. По длине тонкой кишки поверхность слизистой оболочки уменьшается в дисталыюм направлении в связи с уменьшением диаметра органа, плотности и длины ворсинок. В проксимальном отделе тонкой кишки линейные параметры ворсинок более вариабельны. Так, 30% ворсинок имеют длину 700 мкм, 35% - 525-625 мкм, остальные 35% - 500 мкм. В подвздошной кишке длина 88%) ворсинок колеблется от 245 до 385 мкм, т.е. ворсинки в указанных отделах тонкой кишки отличаются по длине на 40-50% между собой. Глубина крипт вдоль тонкой и толстой кишок изменяется меньше. В проксимальных отделах слизистой оболочки тонкой кишки здоровых людей она варьирует от 90 до 200 мкм. В каждом отделе органа крипты приблизительно одинаковой длины, имеют правильную цилиндрическую форму, тесно прилегают друг к другу, располагаются относительно равномерно в собственной пластинке слизистой оболочки. Соотношения числа ворсинок к числу крипт составляет 1:6 - 1:9; высота ворсинок к глубине крипт - от 3:1 до 5:1. При отсутствии кишечной микрофлоры или при нарушении нормального микробиоцеиоза эти соотношения могут существенно изменяться. Образует каждую ворсинку слизистая оболочка; мышечная пластинка слизистой и подслизистая в нее не проникают [29].
Поверхность ворсинки покрыта однослойным цилиндрическим эпителием. Он состоит из всасывающих клеток (энтероцитов) - около 90% клеток, между которыми вкраплены бокаловидные клетки, выделяющие слизь, и энтероэндокринные клетки (около 0,5% от всех клеток). Число подвидов этой группы клеток все время растет. Способность секретировать гормонально активные полипептиды, усваивать и декарбоксилировать субстанции — предшественники биогенных аминов определила общее название этих клеток - АРИД (aminecontent, precustoruptake, decarboxilation). Наиболее важным отличительным признаком энтероцита следует признать наличие апикальной "щеточной" каймы, которая состоит из регулярно расположенных микроворсинок, высота которых до 1 мкм и диаметр до 0,1 мкм, и покрыта гликокаликсом.
Наличие микроворсинок увеличивает всасывающую поверхность слизистой оболочки тонкого кишечника до 500 м . Поверхность микроворсинок покрыта слоем гликокаликса, в котором присутствуют гидролитические ферменты, расщепляющие углеводы, полипептиды и нуклеиновые кислоты. Этими ферментами обеспечивается процесс пристеночного пищеварения. Расщепленные вещества транспортируются через мембрану внутрь клетки - происходит их всасывание. После внутриклеточных превращений всосавшиеся вещества выделяются в соединительную ткань и проникают в кровеносные и лимфатические сосуды. Боковые поверхности клеток эпителия прочно соединены между собой с помощью межклеточных контактов, что предотвращает попадание веществ из просвета кишечника в субэпителиальную соединительную ткань. Число рассеянных поодиночке бокаловидных клеток постепенно увеличивается отдвенадцатиперстной к подвздошной кишке. Слизь, выделяемая ими, смачивает поверхность эпителия и способствует продвижению пищевых частиц.
Основа ворсинки состоит из рыхлой соединительной ткани собственного слоя слизистойоболочки с сеточкой эластических волокон, в ней разветвляются кровеносные сосуды и нервы. В центре ворсинки проходит слепо заканчивающийся у верхушки лимфатический капилляр, сообщающийся со сплетением лимфатических капилляров подслизистого слоя. Вдоль ворсинки заложены гладкие мышечные клетки, связанные ретикулярными волокнами с базальной мембраной эпителия и стромой ворсинки. Во время пищеварения эти клетки сокращаются, ворсинки при этом укорачиваются, утолщаются, а содержимое их кровеносных и лимфатических сосудов выдавливается и уходит в общий ток крови и лимфы. При расслаблении мышечных элементов ворсинка расправляется, набухает, и всосавшиеся через каемчатый эпителий питательные вещества поступают в сосуды. Наиболее интенсивно всасывание в двенадцатиперстной и тощей кишках [29].
Между ворсинками расположены трубчатые впячивания слизистой оболочки-крипты, или кишечные железы (рисунок 1.1). Стенки крипт образованы секреторными клетками различных видов.
В основании каждой крипты лежат клетки Панета, содержащие крупные секреторные гранулы. В них содержится набор ферментов и лизоцим (бактерицидное вещество). Между этими клетками находятся мелкие малодифференцированные клетки, за счет деления которых происходит обновление эпителия крипт и ворсинок. Как было установлено, обновление эпителиальных клеток кишечника у человека происходит каждые 5-6 дней. Выше клеток Панета располагаются клетки, выделяющие слизь, и энтероэндокринные клетки. Всего в тонком кишечнике более 150 млн крипт -до 10 тыс. на 1 см". В подслизистом слое двенадцатиперстной кишки находятся разветвленные трубчатые дуоденальные железы, выделяющие в кишечные крипты слизистый секрет, участвующий в нейтрализации соляной кислоты, поступающей из желудка. В секрете этих желез также обнаруживаются некоторые ферменты (пептидазы, амилаза). Наибольшее количество желез в проксимальных участках кишки, затем оно постепенно уменьшается, и в дистальном отделе они исчезают вовсе.
Материалы и методы исследования
Для оценки размеров и структуры печени, селезёнки, поджелудочной железы, жёлчевыделителыюй системы, диагностики синдрома портальной гипертензии, оценки состояния вен портальной системы применяли ультразвуковой сканер «SonolineSiena» фирмы «SIEMENS» (Германия), совмещенный с доплеровским флуориметром и работающий в реальном масштабе времени с секторным датчиком 3,5 МГц.
Водородный дыхательный тест выполнялся с использованием аппарата Gastro+ Gastrolyser производства компании Bedfont (Великобритания). На сегодняшний день водородные дыхательные тесты (ВДТ) являются наиболее диагностически ценными методами определения избыточного бактериального роста в клинических условиях [42, 47, 63]. Нами был использован ВДТ с нагрузкой лактулозой в дозировке 20 г. Принцип метода основан на определении в выдыхаемом воздухе уровня водорода, который образуется в кишечнике при ферментации лактулозы облигатной и факультативной анаэробной кишечной микрофлорой. У человека водород может продуцироваться только кишечными бактериями толстого и тонкого кишечника. До 80 % этих газов выделяются естественным путем, остальные всасываются в кровь и выделяются легкими [62, 74]. Измерение П2 в выдыхаемом воздухе проводилось в частях на миллион (ррт) через 15 мин в течение 4 часов. Тест оценивался как положительный при исходном уровне водорода в выдыхаемом воздухе более 20 ррт и/или повышении уровня водорода на 20 и более ррт от исходного уровня на этапах измерения с 75 мин по 165 мин после однократного приема натощак 20 г лактулозы, что свидетельствовало о наличии дисбиотических нарушений в тонкой кишке. Фиброгастродуоденоскопия проводилась гастроинтестинальным фиброскопом FG - 1Z фирмы «Fujinon» (Япония). Аспирационная пункционная биопсия печени по Менгини проводилась во время стационарного обследования после получения информированного согласия пациента, а также изучения функции системы гемостаза, УЗИ органов брюшной полости и внутрикожной пробы на новокаин. Использовались одноразовые наборы для слепой чрескожной биопсии печени "Hepafix" производства компании "B.BRAUN MELSUNGENAG".
Пункция выполнялась натощак в положении пациента "лежа на спине с запрокинутой за голову правой рукой" в IX -X межреберье между средней и передней подмышечными линиями. Для комплексного гистологического исследования предоставлялся биоптат печени длиной от 1 до 5 см. После процедуры больным назначался строгий постельный режим и динамическое врачебное наблюдение в течение суток после операции.
Морфологические исследования гепатобиоптатов, а также биоптатов из залуковичных отделов тонкой кишки проводились совместно с кафедрой патологической анатомии ВМедА им. СМ. Кирова (заведующий кафедрой -главный патологоанатом МО РФ доктор медицинских наук профессор полковник медицинской службы B.C. Чирский).
Для гистологического исследования гепатобиоптата материал фиксировали не менее 2 часов в 10% нейтральном растворе формалина. Обезвоживание проводили в спиртах восходящей концентрации, фрагменты ткани заливали в парафин. Парафиновые срезы толщиной 4-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, азуром II и эозином, пикрофуксином по ванн Гизону, хромотропом 2Б водным голубым. Исследование микропрепаратов осуществлялось с использованием светооптического микроскопа БИМАМ Р-11.
Качественно определяли следующие признаки: наличие портальной инфильтрации, перипортальных некрозов, внутридольковых лимфоидных инфильтратов, лимфоидных фолликулов, ацидофильных телец Каунсильмена. Полуколичественно оценивались активность и стадия патологического процесса в печени (табл. 2.3) по R.G. Knodell [75] и стандартизированной системой «METAVIR». По этим классификациям, различают гепатит с минимальной активностью (ИГА 1-3 балла), со слабо выраженной активностью (ИГА 4-8 баллов), с умеренной активностью (ИГА 9-12 баллов) и с выраженной активностью (ИГА 13-18 баллов) и степень фиброза (отсутствие, слабый, умеренный, тяжелый и цирроз) [8, 9, 11].
Для гистологического исследования биоптата из залуковичного отдела тонкой кишки материал фиксировали не менее 2 часов в 10% нейтральном растворе формалина. Обезвоживание проводили в спиртах восходящей концентрации, фрагменты ткани заливали в парафин. Парафиновые срезы толщиной 4-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, азуром II и эозином. Исследование микропрепаратов осуществлялось с использованием светооптического микроскопа БИМАМ Р-11.
Экспрессию неструктурного белка вируса гепатита С (ns3) определяли иммуногистохимическим методом на парафиновых срезах толщиной 5 мкм стрептавидин-биотиновым иммунопероксидазным методом с использованием коммерческой иммуногистохимической системы EnVision (DakoCytomation, USA). В качестве первичных антител использовались моноклональные мышиные антитела к ns3HCV (Novocastra Lab., Великобритания) в разведении 1/50. Для демаскировки ns3 MCV в ткани производилась высокотемпературная обработка срезов в нитратном буфере (рЫ 6,0). В каждой серии иммуногистохимических реакций проводилось негативное контрольное исследование (один из двух серийных срезов, помещенных на предметное стекло вместо первичных антител инкубировался с фосфатным буфером рН 7,4). После проведения иммуногистохимической реакции (согласно рекомендациям фирмы-изготовителя) срезы докрашивались гематоксилином и заключались в полистирол. Иммуногистохимическое исследование проводилось на базе лаборатории патоморфологии ФГБУ НИИДИ ФМБА России под руководством к.м.н. Карева В.Е.
Исходные данные накапливались и подвергались статистической обработке на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ Statistica7.0 для Windows [28, 39].Математическая обработка данных начиналась с оценки вида распределения признака в выборке путем изучения параметров, характеризующих центральную тенденцию и рассеяние наблюдений по области значений признака. Проводился расчет числовых характеристик клинико-лабораторных, морфологических и иммунологических показателей: среднего и его стандартной ошибки (для количественных нормально распределенных признаков); медианы и интерквартильных интервалов (для количественных показателей в выборке из 50 и менее наблюдений); относительные частоты (для качественных данных). Проводилась оценка значимости различий средних значений в независимых выборках с помощью t-критерия Стыодента (для количественных признаков с нормальным распределением), средних рангов по критерию Манна-Уитни (для количественных показателей с видом распределения отличного от нормального и выборки менее 50 наблюдений). Из других методов применялись непараметрический корреляционный анализ Спирмена (коэффициент корреляции - R) для оценки направления, силы и значимости корреляционной связи между различными клинико-лабораторными, морфологическими признаками. Для определения различий распределения качественных признаков применялась методика %. При изучении связанных групп использовался непараметрический метод Вилкоксона для парных сравнений.
Анализ результатов выполнения ВДТ у больных хроническим гепатитом С в зависимости от стадии заболевания и гистологической активности воспалительного процесса в печени
При проведении корреляционного анализа была установлена прямая умеренная взаимосвязь между уровнем альбумина сыворотки (г/л) и показателями водорода в выдыхаемом воздухе (ррт) на 135 и 150 минутах исследования, г=0,2, р 0,05, а также между уровнем протромбина (%) и уровнем водорода в выдыхаемом воздухе (ррт) на этапах исследования с 120 по 210 мин, 1-0,27-0,29, р 0,05, что позволило сделать предположение об уменьшении частоты выявления СИБР по данным ВДТ по мере развития нарушения белкового обмена как следствия утяжеления основного заболевания. Также была установлена прямая умеренная взаимосвязь при проведении корреляционного анализа между уровнем амилазы сыворотки (Е/л) и показателями уровня водорода (ррт) при выполнении ВДТ на 45 и 60 минутах исследования, г=0,3, р 0,05, что может быть свидетельством избыточного роста амилолитической флоры в тонкой кишке у больных с нарушенной функцией поджелудочной железы.
Помимо этого, у больных с повышенной активностью АЛТ сыворотки показатели водорода в выдыхаемом воздухе на этапах измерения, соответствующих времени нахождения тестового дисахарида в тонкой кишке (24,1 ±3,7 ррт) были статистически значимо выше, чем аналогичные показатели у пациентов с нормальными значениями АЛТ сыворотки (13,9±2,б ррт, р 0,05), что косвенно отражало увеличение степени выраженности воспалительных изменений в ткани печени по мере развития СИБР (табл. 3.9).
Показатели репликативной активности вируса в зависимости от наличия или отсутствия СИБР по данным ВДТ представлены в таблице 3.10. Как видно из таблицы, уровень виремии у больных с наличием СИБР по данным ВДТ был статистически значимо ниже аналогичного показателя у пациентов с отсутствием СИБР.
При проведении корреляционного анализа была установлена обратная умеренная взаимосвязь между показателями репликативной активности вируса гепатита С (мЕ/мл) и уровнем водорода в выдыхаемом воздухе (ррт) на этапах выполнения ВДТ с 75 по 150 мин. Результаты проведенного анализ представлены в таблице 3.11.
Репликативная активность вируса гепатита С в зависимости от наличия или отсутствия СИБР по данным ВДТ, (M±Se), р 0, ПОКАЗАТЕЛЬ СИБР «+» СИБР «-» Репликативная активность (мЕ/мл) 1774429,0±554386,1 5557152,0±1564521,0 Таблица 3.11 Взаимосвязь показателей ВДТ с уровнем виремии, R Spearman Время выполнения исследования, мин Репликативная активность ВГС 75 R= -0,32 90 R= -0,30 105 R=-0,35 120 R=-0,31 135 R= -0,32 150 R= -0,30 p 0,05 При проведении анализа показателей ВДТ на этапах измерения, соответствующих времени нахождения тестового дисахарида в тонкой кишке у пациентов с высокой (более 800000 мЕ/мл) и низкой (менее 800000 мЕ/мл) вирусной нагрузкой также были выялены статистически значимые различия по уровню водорода в выдыхаемом воздухе (табл.3.12).
Необходимо отметить, что при анализе частоты выявления СИБР по данным ВДТ у больных с различными генотипами вируса ГС статистически значимых различий выявлено не было (табл. 3.13).
Таким образом, СИБР по данным ВДТ выявлялся у 47,1% больных ХГС, при этом не отмечалось статистически значимых различий в группах с наличием и отсутствием СИБР по полу и возрасту пациентов. Не было выявлено различий в исследуемых группах и по характеру предъявляемых больными жалоб. При анализе объективных признаков отмечалось статистически значимое снижение уровня водорода в выдыхаемом воздухе в изучаемом временном интервале при выполнении ВДТ у больных с наличием признаков спленомегалии по сравнению с аналогичными показателями у пациентов с отсутствием признаков увеличения размеров селезенки.
В то же время, выявленное снижение уровня тромбоцитов в группе пациентов с отсутствием СИБР, а также полученные данные о снижении показателей ВДТ на этапах исследования, соответствующих времени нахождения тестового дисахарида в тонкой кишке, по мере развития нарушения белкового обмена позволило сделать предположение о снижении частоты выявления СИБР по данным ВДТ при развитии декомпенсации основного заболевания. Кроме того, по мере развития СИБР по данным ВДТ отмечалось увеличение степени выраженности воспалительных изменений в ткани печени, о чем свидетельствовало повышение активности АЛТ сыворотки у больных с наличием СИБР.
При анализе репликативиой активности вируса ГС в зависимости от показателей ВДТ было выявлено статистически значимое увеличение уровня виремии в группе больных с отсутствием СИБР по сравнению с аналогичными показателями у пациентов с наличием СИБР по данным ВДТ, что может быть обусловлено избыточным ростом микроорганизмов с протеолитическим типом метаболизма при одновременном подавлении роста амилолитической флоры на фоне более интенсивного повреждения эпителиоцитов тонкой кишки при увеличении репликативиой активности вируса ГС. При этом частота и характер выявляемых изменений в результатах ВДТ не имели статистически значимой взаимосвязи с генотипом вируса ГС. 3.2 Анализ результатов выполнения ВДТ у больных хроническим гепатитом С в зависимости от стадии заболевания и гистологической активности воспалительного процесса в печени Обследованные пациенты по стадии заболевания распределились следующим образом: слабый фиброз (F1) - 17 человек (24,3%); умеренный фиброз (F2) - 27 человек (38,6%); тяжелый фиброз (F3) - 14 человек (20%); цирроз печени (F4) - 12 человек (17,1%). Схематично распределение представлено на рисунке 3.3
Показатели уровня водорода в выдыхаемом воздухе на этапах измерения, соответствующих времени нахождения тестового дисахарида в тонкой кишке, в зависимости от стадии фиброза представлены в таблице 3.16.
Отмечалось статистически значимое снижение показателей ВДТ в исследуемых промежутках измерения у больных с исходом в цирроз печени по сравнению с аналогичными параметрами в группе пациентов на доцирротических стадиях основного заболевания.
Оценка экспрессии неструктурного белка ns3 в слизистой оболочке тонкой кишки у пациентов с хроническим гепатитом
При анализе показателей ВДТ у пациентов с очаговым и множественным накоплением ns3 в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки было выявлено статистически значимое увеличение уровня водорода в выдыхаемом воздухе в исследуемом временном интервале проведения ВДТ в группе больных с множественным накоплением ns3 в слизистой оболочке данного отдела тонкой кишки (табл. 4.17). Таблица 4.17
При изучении накопления неструктурного белка ns3 было отмечено, что достоверных различий по уровню его экспрессии в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки между группами с наличием и отсутствием эндоскопических признаков воспаления слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки нет. Это сопоставимо с полученными ранее данными об отсутствии взаимосвязи высоты ворсин слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки с уровнем экспрессии ns3 при достоверном увеличении их высоты в группе больных с наличием эндоскопических признаков дуоденита.
Таким образом, результаты проведенного исследования показали достоверную взаимосвязь основных гистологических параметров, характеризующих наличие воспалительного процесса в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки у больных ХГС с биохимическими, вирусологическими показателями, эндоскопическими признаками наличия дуоденита, а также показателями водородного дыхательного теста. Наличие эндоскопических признаков воспаления слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки сопровождалось гипертрофией ворсин слизистой оболочки этого отдела тонкой кишки. При этом отмечалось увеличение количества лимфоцитов в собственной пластинке слизистой оболочки, которое было статистически значимо взаимосвязано с увеличением показателей ВДТ в исследуемом временном интервале, что свидетельствовало об увеличении роста сахаролитической микрофлоры в двенадцатиперстной кишке с развитием воспаления в ее слизистой оболочке. Вышеописанные изменения наблюдались на фоне увеличения уровня глобулинов и уменьшения уровня альбумина в периферической крови как показателей текущего воспалительного процесса.
Кроме того, было выявлено, что воспалительные изменений в двенадцатиперстной кишке наблюдались у больных ХГС на фоне наличия экспрессии ns3 ВГС в ее слизистой оболочке вне зависимости от выраженности накопления данного неструктурного белка.
Выявленная прямая корреляционная взаимосвязь значений мочевины и обратная корреляционная взаимосвязь уровня общего белка и глобулинов с высотой ворсин слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки может свидетельствовать об изменении этих показателей при наличии активного роста амилолитической микрофлоры в тонкой кишке.
Достоверной взаимосвязи между наличием, степенью выраженности гистологических признаков воспаления слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и гистологической активностью воспаления в печени, а также стадией фиброза печени в данном исследовании выявлено не было.
Следует заметить, что отмечавшаяся статистическая взаимосвязь уменьшения репликативной активности ВГС в сыворотке крови с увеличением накопления неструктурного белка ns3 в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки может быть косвенным свидетельством наличия активной вирусной репликации в организме преимущественно за счет ее внутритканевого компонента.
В данной главе представлены материалы исследования динамики показателей водородного дыхательного теста на этапе контроля эффективности противовирусной терапии, проведенной 40 пациентам с ХГС. Все они получали стандартную комбинированную противовирусную терапию пегилированным интерфероном а2-а (180 мкг в 1 раз в неделю) и рибавирином (1,0 - 1,2 г в сутки в зависимости от массы тела). В исследуемую группу вошли пациенты с 1 и 3 генотипами ВГС в соотношении 3:1. С целью исключения статистической ошибки обработки информации критерием эффективности противовирусного лечения для пациентов обеих исследуемых групп было принято отсутствие репликации ВГС при определении методом стандартной ПЦР на 24 неделе лечения, что соответствует первичной вирусологической ремиссии для пациентов с 3 генотипом ВГС и вирусологическому ответу для пациентов с 1 генотипом ВГС. Необходимо отметить, что в группу пациентов, у которых противовирусная терапия была признана эффективной, были включены больные, РНК ВГС в крови которых не определялась с 12 недели лечения. Такое решение было принято во избежание подмены понятий «первичная вирусологическая ремиссия» и «частичный ранний вирусологический ответ» для пациентов с 3 генотипом ВГС.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows 7.0 (фирмы Stat Soft Inc.,USA). Расчет числовых характеристик переменных производился с указанием среднего значения (М) и стандартной ошибки среднего (Se). Для сравнения несвязанных групп применялся U тест Манна - Уитни, тест Вальда -Вольфовитца, при изучении связанных выборок использовался критерий Вилкоксона для парных сравнений. Из других методов применялись непараметрический корреляционный анализ Спирмена (коэффициент корреляции - R) для оценки направления, силы и значимости корреляционной связи между различными клинико-лабораторными признаками. Для определения различий распределения качественных признаков применялась методика %2.
![Сравнительная оценка переносимости и эффективности отечественных препаратов интерферова-[A]2b в составе комбинорованной противовирусной терапии больных хроническими вирусными гепатитами](/i/i/4603/391054.png "Сравнительная оценка переносимости и эффективности отечественных препаратов интерферова-[A]2b в составе комбинорованной противовирусной терапии больных хроническими вирусными гепатитами Петрова Екатерина Игоревна")
![Оценка состояния здоровья и реабилитации организованных детей дошкольного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4399/206693.png "Оценка состояния здоровья и реабилитации организованных детей дошкольного возраста [Электронный ресурс] Кирьянова Тамара Ивановна")