Введение к работе
Актуальность темы. В последние годы благодаря успехам реанимации и интенсивной терапии у многих новорожденных, перенесших экстремальные состояния, появился шанс выжить. Вместе с тем, летальность от ряда тяжелых осложнений основного заболевания остается высокой.
Развитие и внедрение методов интенсивной терапии в неонатологию показало, что коррекция газообмена и гемодинамики у новорожденных с легочной патологией и гипоксически:ишемическим поражением (ПГИП) ЦНС с помощью ИВЛ является зачастую более простой задачей, чем восстановление функций ЦНС. С этих позиций наибольшую актуальность приобретает разработка диагностических методов, позволяющих н реальном времени объективно оценить тяжесть поражения ЦНС, прогноз и эффективность проводимой интенсивной терапии. ЭЭГ-аиализ является общепризнанным и широко распространенным диагностическим инструментом, позволяющим достаточно объективно оценивать состояние ЦНС при самых различных патологических состояниях как у взрослых, так и у детей (П.Ф.Прайор, 1979; В.И.Грищенко, Н.А.Щербина. 1984; АЛО.Ратнер, 1985; Фарбер и соавт., 1987; И.Н.Посике-ра, 1993; Е.С.Бондаренко, Л.И.Быкова, 1990; Г.А.Самсыгина, Т.А.Бимбасова, Л.Ю.Сергеева и др., 1995; Е.Ю.Владимирова, Е.Е.Смирнова, 1996). Однако, в реанимации и интенсивной терапии новорожденных этот метод, особенно компьютерный ЭЭГ-анализ, позволяющий в реальном времени получить большое количество параметров, коррелирующих с малейшими изменениями функциональной активности мозга, пока не получил должного распространения (Дж.Грегори, 1974; G.Greisen, 1994; Е.Ю.Владимирова, Е.Е.Смирнова, 1994; Л.П.Сннкявичене, 1996; Biagioni E.,Mercuri Е.,Rutherford М.,2001).
Сочетание ПГИП головного мозга с респираторным дисстресс-синд-ромом (РДС) у новорожденных, независимо от первичности процесса, в легких или ЦНС, приводит к порочному кругу, усиливая тем самым гн-поксическое повреждение мозга, в связи с чем системная оценка методов эффективности респираторной поддержки должна включать и влияние этих методов на функциональную активность ЦНС. Возможность быстро и адекватно оценить в реальном времени с помощью ЭЭГ-анализа функциональное состояние ЦНС, дает время для возможного вмешательства: повышения уровня церебральной перфузии и/или содержания кислорода в крови (G.Greisen, 1994).
Таким образом, проведение исследований с использованием компьютерного ЭЭГ-анализа у новорожденных позволило бы, на наш взгляд, разработать более точные методы оценки состояния головного мозга и критерии эффективности интенсивной терапии, в том числе и ИВЛ.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения новорожденных с РДС, получающих интенсивную респираторную терапию (РТ), путем повышения эффективности методов диагностики повреждения ЦНС с помощью ЭЭГ— мониторирования и разработки на этой основе дифференцированного подхода к различным методам ИВЛ, а также адекватной и своевременной оценки состояния новорожденных и возможного прогнозирования исходов реан имационного ііериода.
В задачи исследования входило:
-
Изучить с помощью компьютерного ЭЭГ-анализа в реальном времени и в динамике биоэлектрическую активность головного мозга (БАГМ) у новорожденных с гипоксически-ишемическими поражениями ЦНС и РДС (траизиторное тахинноэ, пневмония, ателектазы легких, мекониалыго-аснирационный синдром).
-
Определить связь показателей ЭЭГ с клиническим течением заболевания.
-
Определить взаимосвязь показателей ЭЭГ у новорожденных с уровнем гипоксемии, гемодинамических и метаболических нарушений.
-
Исследовать влияние ИВЛ на параметры ЭЭГ.
-
Разработать на основании данных компьютерного ЭЭГ-анализа экспертную систему прогнозирования течения и исходов заболевания у новорожденных с ПГИП ЦНС и РДС.
На защиту цыносятся следующие положения:
-
Существующие различия биоэлектрической активности головного мозга новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС и РДС позволяют с помощью клинико-электроэнцефалографических критериев тяжести в реальном времени прогнозировать возможные исходы реанимационного периода.
-
Особенности изменения биоэлектрической активности головного мозга в зависимости от методов проводимой респираторной терапии позволяют рекомендовать определенные виды респираторной поддержки и, в частности ИВЛ, для поддержания оптимального уровня функциональной активности ЦНС. Применение предложенных диагностических критериев тяжести поражения ЦНС и прогностических индексов риска позволило получить максимально положительные терапевтические эффекты ИВЛ и добиться снижения времени проведения ИВЛ и сокращения длительности нахождения больных в отделении реанимации.
Научная новизна работы. По данным компьютерного анализа ЭЭГ получены новые данные о состоянии ЦНС у новорожденных с гипоксически-ишемическими поражениями головного мозга и РДС, о взаимосвязи функциональной активности мозга с уровнем гипоксемии, гемодинамическими и метаболическими нарушениями, а также о влиянии па БАГМ методов респираторной поддержки. Разработаны диагностические подходы к оценке тяжести поражения ЦНС у данной категории больных на основании полученных количественных показателей ЭЭГ, что позволило улучшить результаты лечения путем повышения эффективности респираторной терапии.
Практическая значимость работы заключается в повышении эффективности интенсивной терапии новорожденных с перинатальной патологией в результате дифференцированного подхода к методам реанимации и респираторной терапии а зависимости от степени повреждения ЦНС. Разработана
экспертная система прогнозирования течения и исходов реанимационного периода, что ставит проблему реанимации новорожденных на качественно новый уровень, позволяющий на научной основе добиваться наибольшего терапевтического эффекта от лечения вообще и от респираторной терапии в частности.
Внедрение результатов работы в практику. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе: 1 — в зарубежной печати, 1 изобретение № 99116686/14 от 29.07.1999 «Способ прогнозирования течения и исходов гипоксически-ишемических поражений центральной нервной системы у новорожденных с респираторным дисстресс-синдромом», 1 пособие для врачей «Диагностика гипоксически-ишемических поражений ЦНС у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС и РДС» — 2000 г.
Практические рекомендации, вытекающие из сути исследования, внедрены в практику работы отделения реанимации и интенсивной терапии республиканского НИИ акушерства и педиатрии МЗ РФ, предложены к использованию в' отделениях патологии новорожденных и детских отделениях г. Ростова и ростовской области.
Материалы диссертации доложены в виде научных сообщений на научно-практических конференциях, в том числе в Риме на И-м Всемирном Конгрессе «Labor and Delivery» в мае 1997 г.
Апробация работы. Основные положения работы обсуждены на заседании Ученого совета Ростовского НИИ акушерства и педиатрии 14 марта 2002 г. Протокол №3.
Структура диссертации. Диссертация написана в монографическом стиле на 169 страницах машинописи, состоит из введения (6 стр.), 4 глав (97 стр.), заключения (6 стр.), выводов (3 ар.), практических рекомендаций (3 стр.), списка литературы (19 стр.) и приложений (27 стр.). Библиография включает в себя 174 первоисточника, из них 112 - отечественных и 62 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 36 таблицами, 8 диаграммами, 7 рисунками.
