Введение к работе
Актуальность темы. За предшествующие столетия структура печени, строение клеток, состав межклеточных пространств, функции каждого из них изучены глубоко и всесторонне, в норме и при патологии. В наши дни эти исследования приобрели особое значение, продиктованное потребностями практики, в связи с возрастающей заболеваемостью вирусными гепатитами, высоким риском трансформации некоторых из них в хронические формы, цирроз печени, гепатоцеллюлярную карциному. Наиболее изученными в контексте фиброгенеза печени оказались клетки Ито (звездчатые клетки, жирозапасающие клетки). В имеющихся работах клеткам Купфера (резидентным макрофагам) уделяется меньше внимания. Более того, до наших дней продолжаются терминологические дискуссии о клетках макрофагального ряда в печени. Это одно из косвенных свидетельств недостаточности представлений о функциях резидентных макрофагов. Соответственно нерешенными остаются вопросы о роли клеток Купфера в инициации, развитии, закономерностях и особенностях прогрессирования хронизации, цирротизации и малигнизации при вирусных гепатитах.
Гепатит С занимает центральное место в проблеме вирусных гепатитов уже более 20 лет. В России, по общему мнению, гепатит С уже создал угрозу национальной безопасности (Беляева Т.В., 2000; Онищенко Г.Г., Дементьева Л.А., 2003; Сологуб Т.В., 2004). У 85% инфицированных формируется хронический гепатит С (ХГС), который в свою очередь становится наиболее частой причиной развития цирроза и рака печени. Отличительной особенностью ХГС является латентное и малосимптомное течение, что крайне затрудняет его своевременную диагностику (Шерлок Ш., Дули Дж., 2002; Шахгильдян И.В. и др., 2003, 2007; Майер К., 2004; Михайлов М.И., 2004; Leone N., Rizzetto M., 2005; Massard J. et al., 2006).
Для больных ХГС особо важно определение как вероятности, так и сроков развития стадий фиброза. Прогрессирование гепатита С не удается объяснить лишь свойствами вируса и массивностью инфицирования, большое значение принадлежит в этом процессе и факторам организма хозяина (El-Serag H.B., 2004; Massard J. et al., 2006).
В последние годы все больше внимания уделяется клеткам печеночного синусоида, приобретающим фенотип миофибробластов и непосредственно участвующим в фиброзировании (Schmitt-Graff A. et al., 1994; Kinnman N., Francoz C., 2003).
Для хронической инфекции характерны повторяющиеся процессы повреждения и репарации, что приводит к избыточному синтезу коллагена активированными клетками Ито (Hokeness K.L. et al., 2005). Клетки Купфера активизируются при повреждении печени рано, диффузно и интенсивно, что предшествует активации клеток Ито (Ramm G.A. et al., 1998; Chedid A. et al., 2004).
Мнения исследователей о роли резидентных макрофагов в фиброзировании печени противоречивы. Некоторые ученые считают, что клетки Купфера не принимают прямого участия в фиброзировании печени (Harty M.W. et al., 2008), другие – что они напрямую стимулируют фиброгенез (Isobe K. et al., 2008). Одни авторы считают, что при нарастании фиброза число клеток Купфера падает (Lapis K. et al., 1995; Lough J. et al., 1987), другие – что их число и фиброзирование печени нарастают пропорционально (Ramm G.A. et al., 1998; Chedid A. et al., 2004).
Сказанное имеет не только теоретический интерес. К сожалению, в наши дни отсутствуют методы своевременного прогнозирования хронизации, цирротизации, малигнизации, определения темпов развития и смены стадий ХГС. Таким образом, практическое значение названных аспектов учения о ХГС приобретает не просто важное, но чрезвычайное значение.
Цель исследования
Охарактеризовать морфологию резидентных макрофагов печени у больных хроническим гепатитом С с учетом клинико-лабораторных показателей, в том числе генотипа возбудителя, предполагаемой длительности инфекции, стадии заболевания.
Задачи исследования
-
Выявить различия клинико-лабораторных показателей в группах больных хроническим гепатитом С, вызванным возбудителем различных генотипов.
-
Сопоставить клинико-лабораторные показатели у больных хроническим гепатитом С с результатами прижизненных морфологических исследований, в том числе выраженностью фиброза печени.
-
Проанализировать число и размер клеток Купфера, а также ориентировочное количество и локализацию активированных клеток Ито в биоптатах печени с использованием иммуногистохимического метода у больных хроническим гепатитом С на различных стадиях заболевания.
-
Сопоставить результаты иммуногистохимического исследования с клинико-лабораторными данными у пациентов с хроническим гепатитом С с учетом величины индекса гистологической активности.
-
Оценить диагностическое значение морфологического и иммуногистохимического исследования резидентных макрофагов печени при хроническом гепатите С.
Научная новизна исследования
Впервые представлена качественная и количественная характеристика клеток Купфера и клеток Ито у больных с различной выраженностью воспалительно-некротических изменений в печени. Выявлена высокая функциональная активность резидентных макрофагов печени у пациентов с высокими индексом гистологической активности и уровнем АЛТ.
Установлено меньшее число резидентных макрофагов в биоптатах печени у больных ХГС с длительностью инфекции более 20 лет по сравнению с пациентами, страдающими ХГС в течение 1-10 лет.
Впервые показано, что чем меньше выражен фиброз печени при ХГС, тем больше число клеток Купфера и тем слабее активность клеток Ито.
Впервые установлена достоверная связь увеличения числа клеток Купфера в биоптатах печени с повышением абсолютного числа моноцитов периферической крови у больных ХГС.
Практическая ценность работы
Обнаружена положительная корреляция между абсолютным числом моноцитов периферической крови и числом клеток Купфера в биоптатах печени пациентов с хроническим гепатитом С, что позволяет по данным клинического анализа крови предположительно судить о пролиферации резидентных макрофагов печени, следовательно об активности гепатита.
По данным иммуногистохимического исследования выявлены различия в количественной и качественной характеристиках клеток Купфера и клеток Ито у больных хроническим гепатитом С на разных стадиях заболевания. Полученные данные могут быть использованы как дополнительный показатель активности фиброза печени.
Основные положения, выносимые на защиту
Клиническая картина на ранних стадиях хронического гепатита С имеет минимальные проявления и обычно представлена астеновегетативным и диспепсическим синдромами, а также незначительной и умеренной гепатомегалией.
Основные клетки печеночного синусоида (клетки Купфера и клетки Ито) принимают участие в фиброзировании печени. В зависимости от стадии хронического гепатита С, клетки Купфера и клетки Ито выявляются в различных количествах и с разной интенсивностью экспрессии специфических маркеров. Число клеток Купфера уменьшается по мере увеличения выраженности фиброза печени.
Абсолютное число моноцитов периферической крови косвенно отражает число резидентных макрофагов печени и может быть ориентировочным показателем активности фиброза.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на III международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения» (СПб, 2009), семинаре «Патогенез и лечение вирусных гепатитов» (Вьентьян, Лаос, 2010), семинаре «Инфекционные болезни» (Зальцбург, Австрия, 2010), международной конференции «Проблемы терапии вирусных гепатитов» (Улаанбаатор, Монголия, 2010).
По теме диссертации опубликовано 4 работы, из них одна статья в журнале, рекомендованном ВАК.
Пути реализации работы
Результаты исследования используются в работе отделения хронических вирусных инфекций КДЦ СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, в специализированном отделении вирусных гепатитов в ФГБУ «НИИ гриппа» Минздравсоцразвития России, в патологоанатомическом отделении клиники СПбГПМА Росздрава, внедрены в учебный процесс на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ВИЧ-медицины СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 150 страницах компьютерного набора, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 25 таблиц и 18 рисунков (в том числе 13 цветных микрофотографий), указатель литературы из 226 источников, в том числе 48 на русском и 178 на иностранных языках.
