Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Значение дисбаланса микроэлементов в формировании патологии перинатального периода 15
1.1. Значимость йододефицита в перинатальном периоде 21
1.2. Значение дефицита селена в перинатальном периоде 30
1.3. Воздействие зобогенных факторов натиреоидную функцию 39
1.4. Роль токсичных микроэлементов в формировании патологии перинатального периода 45
1.5. Маловесные дети, как медико-социальная проблема 49
1.6. Недоношенные новорожденные 53
1.7. Маловесные доношенные новорожденные 56
ГЛАВА 2. Собственные наблюдения и методы исследования 62
2.1. Общая характеристика собственных наблюдений 62
2.2. Материалы и методы исследований 67
2.3. Информативность элементного анализа различных биологических объектов 69
2.4. Методы элементного анализа 70
2.5. Исследование содержания йода в моче и грудном молоке 71
2.6. Определение уровня селена 72
2.7. Методы статистического анализа 73
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика маловесных новорожденных 74
3.1. Недоношенные новорожденные 74
3.1.1. Недоношенные новорожденные с гестационным возрастом до 32 недель 74
3.1.2. Недоношенные новорожденные с гестационным возрастом 33-34 недели 89
3.1.3. Недоношенные новорожденные с гестационным возрастом 35-36 недель 95
3.2. Маловесные доношенные новорожденные 106
ГЛАВА 4. Оценка тяжести йододефицита на дальнем востоке России 116
4.1. Оценка тяжести йодного дефицита в Дальневосточном регионе по результатам неонатального скрининга 116
4.2. Оценка тяжести йодного дефицита в перинатальном периоде на Дальнем Востоке России 119
4.3. Йодный дефицит у недоношенных новорожденных различного гестационного возраста 125
4.4. Гормональная функция щитовидной железы маловесных новорожденных г.Хабаровска 133
4.5. Объемные параметры щитовидной железы новорожденных различного гестационного возраста г. Хабаровска, как клинический индикатор ИДЗ... 140
4.6. Содержание йода в грудном молоке в норме и при невынашивании 148
4.7. Информационно - коммуникационные технологии в программах профилактики йодного дефицита. Социальный маркетинг как инструмент йодной профилактики 152
ГЛАВА 5. Селеновый статус дальнего востока России 160
5.1. Оценка обеспеченности селеном жителей Дальнего Востока России ... 160
5.2. Содержание селена у женщин репродуктивного возраста 170
5.3. Содержание селена у маловесных новорожденных - недоношенных новорожденных различного гестационного возраста и детей с синдромом ЗВУР 179
5.4. Оценка содержания селена в продуктах питания и биологических объектах Дальнего Востока России 190
ГЛАВА 6. Региональные особенности содержания основных микроэлементов при нормальном течении беременности 197
6.1. Биоэлементная ценность женского грудного молока при нормальном течении беременности и невынашивании 197
6.2. Концентрация зобогенных микроэлементов в единой системе мать - плод при нормальном течении гестации и при невынашивании 200
6.3. Токсичные микроэлементы фето-материнского комплекса при нормальном течении гестации и преждевременных родах 208
6.5. Взаимодействие микроэлементов 218
Заключение 225
Выводы 240
Практические рекомендации 242
Список литературы 244
Приложение 285
- Значимость йододефицита в перинатальном периоде
- Недоношенные новорожденные с гестационным возрастом до 32 недель
- Оценка тяжести йодного дефицита в перинатальном периоде на Дальнем Востоке России
- Оценка обеспеченности селеном жителей Дальнего Востока России
Введение к работе
Делегатами и участниками XII Конгресса педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии" констатировано, что в стране сложилась кризисная демографическая ситуация, сохраняются устойчивые негативные тенденции динамики состояния здоровья детского населения Российской Федерации, растёт уровень заболеваемости, инвалидности, сохраняется высокий уровень смертности. Более 40% детей рождаются больными или заболевают в периоде новорожденности, в среднем каждый десятый младенец рождается недоношенным и с низкой массой тела. В этой ситуации увеличение рождаемости, сохранение и укрепление здоровья каждого ребенка являются приоритетными государственными задачами, которые особенно актуальны в свете поэтапного перехода Российской Федерации на рекомендованные ВОЗ критерии живорожденности, мертворождения, перинатальной, неонатальной и младенческой смертности (Резолюция XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», 2008).
Компенсаторные возможности организма новорожденного достаточно
велики, но они проявляются в полной мере лишь на фоне активной
реабилитации, хорошего ухода, полноценного питания. Наиболее высокие
темпы роста отмечаются у плода при неосложненном течении
беременности. Профилактика и превентивная терапия отклонений состояния
здоровья женщины, осложнений беременности и родов играют
исключительно важную роль в предупреждении преждевременного
рождения и рождения ребенка с низкой массой тела (Пестрикова Т.Ю., 1996,
Гайдуков С.Н. и др., 2003, Kugelman A. et al., 2007). Недоношенные дети
представляют собой особую группу пациентов, для которых характерны
признаки физиологической незрелости, что определяет особые условия
выхаживания. У маловесных новорожденных отмечается высокий риск
долговременных патологических состояний, оказывающий
широкомасштабное влияние на систему оказания медицинской помощи (Скворцова В.А. и др., 2006, Кулаков В.И. и др., 2007, Kaija Mikkola et al., 2005). У недоношенных детей период внутриутробного существования сокращается, вследствие чего часть развития протекает внеутробно, а у новорожденных с ЗВУР этот период развития протекает патологически, что не может не сказаться на последующем формировании ребенка (Black R. et al., 2008).
В Хабаровском крае рождается 7,2 - 7,5% недоношенных новорожденных. Заболеваемость среди недоношенных детей г. Хабаровска стабильна и в среднем составляет 79%о (Основные показатели здоровья населения..., Хабаровск, 2007). В структуре заболеваемости первое место принадлежит нарушениям физического развития (ЗВУР), многие этиологические факторы реализуются через хроническую плацентарную недостаточность, которая приводит к нарушению питания плода, .развитию хронической гипоксии и задержке внутриутробного развития (Сидорова И.С. и др., 2006, Хурасева А.Б., 2007).
У медицины сегодня нет более эффективных путей управления здоровьем детей и будущих взрослых людей, кроме обеспечения» их развития во внутриутробном периоде и в критические 1 периоды интенсивного постнатального развития с помощью оптимального питания (Воронцов И.М., 1999, 2004, Громова О.А., 2003 - 2008, Щепин О.П. и др., 2005, Фафанова И.Ю., 2006).
Несбалансированное питание и, в частности, минералодефицитные состояния, рассматриваемые сегодня ВОЗ как проблема голодания (WHO, 1996), оказывают прямое влияние на уровень заболеваемости и смертности населения (Тутельян В.А. и др., 2005). У большинства населения» России, включая беременных женщин и кормящих матерей, нарушено полноценное питание (Приказ МЗ РФ № 274 от 17.09.98 г., Агаджанян Н.А. и др., 2001, Воронцов И.М., 1999, 2004). Питание женщины во время беременности определяет как ее собственное здоровье, так и полноценное здоровье и
развитие будущего ребенка (Авцын А.П., и др., 1990, 1991, Нэнси Бате и др., 2007, Маталыгина О.А., 2008, de L. Costello М.А. et al., 2003, Cooke R.J., 2007). Влияние недостаточности или несбалансированности питания во время беременности может быть сопоставимо с ролью генетических факторов и активных химических или инфекционных тератогенов (Сусликов В.Л.. 2000, Klebanoff М.А., 2008). Дисбаланс эссенциальных микроэлементов и витаминов в периоды беременности, родов, лактации является триггерным фактором невынашивания, различных видов внутриутробной патологии, вплоть до пороков развития, увеличивает детскую смертность (Шиц И.В., 2006, WHO, 2005). В свою очередь, нарушения в гомеостазе эссенциальных микроэлементов у плода и новорожденного, в силу их незрелости, могут проявляться развитием заболеваний, признаками дисадаптации, гипотрофии, анемии и других алиментарно-зависимых заболеваний, нарушением физического и психомоторного развития детей (Дементьева Г.М., 2003, Сидорова И.С. и др., 2006, Сайгитов З.Т., 2008, Kugelman А., 2007). Особый интерес представляет участие плода в микроэлементном обмене в процессе гестации, поскольку в единой системе мать-плацента-плод именно плоду принадлежит главная роль с первоочередным удовлетворением потребностей его роста.
Каждая патология у детей имеет свой элементный портрет, отражающий фон, на котором протекает данное заболевание и участие отдельных элементов в патогенезе (Black R., 2008). При некоторых патологических состояниях происходит избирательное накопление в организме детей некоторых химических элементов, что можно расценивать, как свидетельство экозависимых патологий, специфичность и избирательность ряда элементов (Cooke R.J., 2007).
Актуальность изучения влияния микроэлементов на систему мать-плод высока, но влияние микроэлементного гомеостаза на развивающийся плод, роль микроэлементного дисбаланса в формировании патологических состояний в процессе гестации изучена недостаточно.
Объект исследования: маловесные новорожденные доношенные с синдромом ЗВУР и недоношенные новорожденные с различными сроками гестации, матери этих детей.
Предмет исследования: элементный гомеостаз.
Перечисленный круг вопросов определил актуальность, цель и задачи настоящей работы.
Цель исследования: совершенствование профилактики нарушений микроэлементной адаптации маловесных новорожденных для сохранения здоровья детей и разработка подходов к патогенетической терапии нарушений микроэлементного гомеостаза.
Задачи исследования
1. Изучить роль дисбаланса микроэлементов в формировании
маловесности и изучить механизмы их участия в гестационном процессе,
формировании патологии маловесных новорожденных детей с разработкой
критериев обеспеченности микроэлементами процесса гестации на ДВ'
России.
Оценить выраженность йодного дефицита в ДФО при нормальном течении беременности в парах «мать-ребенок» и выявить взаимосвязь между йодобеспечением матери и новорожденного, между обеспеченностью йодом и состоянием тиреоидной системы новорожденных при нормальном течении беременности и при рождении маловесных детей.
Определить значение микроэлементов с зобогенным действием в формировании йододефицитных состояний на ДВ во время беременности и разработать подходы к патогенетической терапии.
Изучить обеспеченность селеном практически здоровых жителей ДВ, а также здоровых женщин в преконцепции, во время беременности и
лактации, их новорожденных и у маловесных детей, обосновать подходы к разработке программы оптимизации селенового статуса на ДВ.
Выяснить региональные особенности микроэлементного состава женского грудного молока при нормальном течении беременности и при невынашивании.
Определить токсичные элементы и тяжелые металлы, способные накапливаться в организме женщины и проникать через плаценту к плоду, выявить их роль в формировании маловесности.
Обосновать патогенетические принципы обеспечения оптимального питания, алиментарной профилактики и коррекции микроэлементных нарушений в процессе беременности, лактации и периода новорожденное, установить причинные факторы дисбаланса микроэлементов у маловесных новорожденных.
Научная новизна.
Впервые на основании комплексных исследований разработана концепция роли нарушения баланса микроэлементов в формировании маловесности новорожденных на ДВ и представлена микроэлементная характеристика функциональной системы мать - плод с определением1 дисбаланса1 микроэлементов, как важного фактора формирования маловесности новорожденных.
Впервые исследованы особенности йодного статуса у беременных женщин и новорожденных детей, проживающих в ДВ регионе, что дает возможность обоснования и разработки мероприятий по профилактике йодного дефицита не только у беременных и кормящих женщин, но и в других группах риска. Впервые получены данные об объеме ЩЖ новорожденных в условиях легкого йодного дефицита и у глубоко недоношенных новорожденных, родившихся с массой тела менее 2000 г.
Впервые проведено полномасштабное популяционное исследование и установлен дефицит селена у жителей ДВ, в продуктах питания и
окружающей среде, позволяющее использовать полученные нами данные для составления программы оптимизации селенового статуса населения ДФО. Впервые проведено исследование селенового статуса маловесных новорожденных и установлена зависимость уровня селена в организме маловесных новорожденных от степени зрелости, физического развития и состояния здоровья.
Определены существенные отличия в содержании биоэлементов в молоке преждевременно родивших женщин, что подтверждает высокий риск развития алиментарно-зависимых состояний у недоношенных детей и дает научное обоснование целесообразности проведения коррекции микроэлементного дисбаланса при преждевременных родах.
Впервые выявлены такие факторы невынашивания, как антропогенные загрязнители, способные накапливаться в организме женщины, проникать через плаценту к плоду, кумулироваться и оказывать негативное воздействие^ на течение процесса гестации.
У маловесных новорожденных и их матерей нами установлен дисбаланс микроэлементов и обусловлена целесообразность проведения комплексного подхода в лечении с использованием элиминационной терапии, препаратов йода и элементов (Se, Со), дефицит которых оказывает струмогенное действие.
Научно-практическое значение работы:
Результаты исследования обеспеченности йодом и селеном в перинатальном периоде жителей ДВ дают возможность обоснования и разработки мероприятий по коррекции сочетанного дефицита йода и селена в преконцепции, во время беременности и лактации. При преждевременных родах для индивидуальной профилактики йододефицита у новорожденных требуется увеличение дозы фармакологических препаратов йода лактирующим женщинам до 250-350 мкг/сутки с обязательной коррекцией дефицита селена обогащенными этим элементом продуктами питания.
Установлено наличие селенодефицита в большинстве обследованных территорий ДВ, предложен наиболее безопасный путь оптимизации обеспеченности селеном населения ДВ - обогащение диеты человека и кормов сельскохозяйственной птицы и животных в пищевой цепи, что должно стать одной из главных составляющих региональной программы по снижению депопуляционных процессов в регионе за счет повышения выживаемости и качества жизни его жителей.
Полученные данные об объемных параметрах ЩЖ новорожденных в условиях легкого йодного дефицита и у глубоко недоношенных новорожденных, родившихся с массой тела менее 2000г. используются в практической работе врачей-неонатологов, функциональной диагностики, эндокринологов.
Научно обоснована целесообразность проведения коррекции микроэлементного дисбаланса у недоношенных новорожденных, а именно-обогащение продуктов детского питания доступными формами селена, йода.
Положения, выносимые на защиту:
Дефицит йода, селена, кобальта, цинка и избыток ртути и железа у беременных женщин является триггерным фактором маловесности.
Снижение содержание селена, кобальта и значительное превышение железа и марганца является одним из значимых геохимических факторов ЙДСнаДВ.
У жителей Дальневосточного региона установлена недостаточная обеспеченность селеном, наиболее выраженная у женщин при преждевременном прерывании беременности, недостаток селена потенцирует и утяжеляет нарушения, вызванные дефицитом йода. Биохимические антагонисты селена - токсичные марганец и ртуть накапливаются в организме при дефиците селена и усугубляют его дефицит.
4. Содержание биоэлементов в молоке преждевременно родивших
женщин отлично от их содержания в молоке здоровых женщин со срочными
родами, что дает научное обоснование целесообразности проведения коррекции микроэлементного дисбаланса при преждевременных родах и подтверждает высокий риск развития алиментарно-зависимых состояний у недоношенных детей.
5. Дефицит Т4 является одним из триггерных факторов маловесности,
поддерживается дефицитом йода и недостатком селена, как фактора влияния
на селенпротективную дейодиназу.
6. Предикторами дисбаланса микроэлементов у маловесных
новорожденных являются; отягощенный социальный, соматический и
акушерско-гинекологический анамнез матери, патологическое течение
беременности, отсутствие витаминно-минеральной поддержки во время
беременности, низкое содержание микроэлементов в организме матери и в
грудном молоке, отсутствие грудного вскармливания.
Внедрение результатов в практическую деятельность:
на основе полученных данных разработан и получен патент на изобретение «Способ прогнозирования рождения недоношенных новорожденных с нарушением постнатальной адаптации» (№ госрегистрации 2007109943/15(010820) от 19.03.2007). Определение взаимоотношений микроэлементов на сроке 33-35 недель беременным из группы риска по невынашиванию позволит с высокой степенью достоверности предопределить у их новорожденных нарушение постнатальной адаптации.
Основные положения диссертации применяются в комплексе диагностических и лечебных мероприятий в ГОУ «Перинатальный центр». Материалы диссертации внедрены и используются в учебном процессе на циклах профессиональной переподготовки и профессионального усовершенствования врачей-неонатологов, педиатров, врачей общей практики, врачей-интернов, клинических ординаторов ДВ региона на кафедрах педиатрии с курсом неонатологии ФПК ДВГМУ, Института повышения квалификации специалистов здравоохранения ХК. Изданы
учебно-методические пособия для врачей: «Реабилитация недоношенных детей с перинатальными поражениями нервной системы» (Хабаровск, 2004), рекомендованы УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России; «Микроэлементы и витамины в практике перинатолога» (Хабаровск, 2006) рекомендованы УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России; «Эссенциальные микроэлементы в- практике педиатра» (Хабаровск, 2007). Материалы исследования легли в основу главы научно-методического пособия для врачей: глава X. Гормональные показатели при патологии у новорожденных. Научно-методические пособия для педиатров и эндокринологов. Возрастные гормонально-метаболические нормативы (Москва, 1998).
Апробация работы: материалы диссертации доложены на TW Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2005 г.; на ДВ' региональной научно- - практической конференции «Новые технологии в акушерстве и гинекологии», Хабаровск, 2006, 2007 гг.; на ежегодных Конгрессах педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2006, 2007, 2008 гг.; на Y Всероссийском' конгрессе эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии», Москва, 2006 г.; на международном форуме "Фундаментальные и прикладные проблемы питания"j посвященного' 100-летию со дня основания Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова, Санкт-Петербург, 2007 г.; на ежегодных Конгрессах Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, Москва, 2007, 2008 гг., на IY съезде акушеров-гинекологов России; Москва, 2008 г.; на X Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье», Москва; декабрь 2008 г.
Публикации результатов исследования: по теме диссертации опубликована 41 печатная работа, из них 16 в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Получен 1 патент на изобретение.
Значимость йододефицита в перинатальном периоде
Иододефицитные заболевания (ИДЗ) — это множество патологических состояний, развивающихся в популяции: вследствие йодного дефицита, которые могут быть предотвращены, при нормализации потребления йода (WHO, 2001). Практически вся территория России в настоящее время является; эндемичнош ПО! ИДЗ и 98 млн. человек подвержены риску развития ЙДС, в т.ч. 2-7% детей, до . года и 30 - 50%) беременных и кормящих женщин имеют ЙДЗ (Дедов И.И:, \ 1999-2006). .
Общеизвестны опубликованные- ВОЗЇ в начале 80-х годов прошлого-, столетия патологические состояния, ассоциированных с зобной эндемией;, но наиболее тяжелые и социально значимые проявления дефицита йода; напрямую связаны с нарушениями репродуктивной функции или развиваются перинатально (Касаткина Э.П., 2001, Нэнси Бате и др., 2007, Трошина; Е.А., 2007,2008, DelangeF., 2004, WHO, 2005).
Биологическая роль йода определяется его вхождением в состав гормонов щитовидной железы. Посредством тиреоидных гормонов йод участвует в регуляции основного обмена, синтеза белков, жиров, углеводов и липидов, влияет на дифференцировку тканей, деятельность центральной нервной, сердечнососудистой пищеварительной системы неспецифические защитные механизмы контролирует процессы роста и созревания скелета, отвечает за репродуктивную систему и адаптационные возможности человека на всех этапах онтогенеза (Свириденко Н;Ю., 1999, ЖуковаГ.Ф. и др., 2007, Osborn D.A., 2000). Йод является незаменимым микроэлементом, и если его дефицит у взрослых может длительно протекать латентно, то компенсаторные возможности ребенка весьма ограничены (Кубалова СВ., 2007).
Беременность и период грудного вскармливания являются периодами повышенной потребности в йоде, становясь в условиях йодного дефицита зобогенными факторами, обуславливая риск формирования и прогрессирования зоба у женщин, развития относительной гестационной гипотироксинемии и нарушения развития плода (Бурумкаева Ф.Ф., 1998, Королева Е.В. и др., 2002, Платонова Н.М., 2006). Поскольку в процессе гестации активность всех биохимических процессов заметно повышается, то даже незначительное снижение уровня тиреоидных гормонов у беременной сопровождается расстройством адаптации материнского организма к плоду, нарушением его формирования и развития (Варламова Т.М. и др., 2004, Untoro J. et ah, 2007). Клинически это проявляется привычным невынашиванием, анэмбрионией, замершей беременностью, прерыванием ее в первом триместре по типу отслойки хориона. Даже если беременность сохраняется, часто формируется первичная плацентарная недостаточность с анемией, угрозой прерывания, поздними гестозами, преимущественно с отечно-нефротическими проявлениями, дискоординацией родовой деятельности (Мурашко Л.Е., 2002, Glinoer D., 2003). Большинство беременных, проживающих на территории Российской Федерации, подвергается риску развития йододефицитных состояний, т.к. реальное поступление йода составляет не более 40 - 80 мкг в день и беременная получает йода в 2,5-3 раза меньше, чем необходимо (Мурашко Л.Е. и др., 2003, Дефицит йода.. .Национальный доклад, 2006). Во время беременности потребность в йоде повышается и основными факторами, обуславливающими повышенную потребность в йоде, являются: 1. увеличение потребности в тироксине для поддержания нормального метаболизма организма матери, т.к. ежедневная потребность в тироксине для поддержания эутиреоза увеличивается на 40-50%, что составляет от 50 до 100 мкг йода в день. 2. наличие переноса тироксина и йода от матери к плоду, для этого необходимо примерно 50-75 мкг йода в день. 3. возможно более высокими потерями йода с мочой во время беременности. За счет действия этих факторов потребность беременной в йоде возрастает на 100-150 мкг/день и расчетная оптимальная потребность в йоде во время беременности может соответствовать 250-300 мкг/день (WHO, 2005). В условиях недостаточного йодообеспечения у беременных отмечается быстрое снижение запасов неорганического йода, необходимого для функционирования фето-плацентарного комплекса, что приводит к патологии щитовидной железы у матери и плода (Contampre В. et al, 1993). При легком дефиците йода концентрация ТТГ и Т4 у новорожденного ребенка выше, чем у матери (Glinoer D., 1997, 2003). При умеренной йодной недостаточности у новорожденных увеличивается уровень ТТГ в плазме крови и снижается экскреция йода с мочой. У недоношенных при умеренном дефиците йода отмечается выраженное повышение ТТГ, при нормальной обеспеченности йодом транзиторная гипотироксинемия не сопровождается изменениями ТТГ. При тяжелом дефиците йода у новорожденных изменения еще более выражены (Шилин Д.Е., 2000, Бережанская СБ. и др., 2005, DelangeF., 1984-2004).
Однако состояние йодного метаболизма в значительной мере может быть обусловлено взаимосвязью с другими микро- и макроэлементами, поэтому следует учитывать общий микроэлементный фон, на котором реализуется недостаточность йода (Транковская Л.В. и др., 2004, Knudsen N. et al., 2002, Iijima К. et al., 2007). Так, при избытке марганца, кадмия и дефиците селена и цинка снижается эффективность корригирующего влияния йода на течение эндемического зоба (Велданова М.В., 2003). Экологическая загрязненность, дисбаланс микроэлементов в окружающей среде (избыток тяжелых металлов) могут нарушать йодонакопительную функцию ЩЖ, что в условиях йодного дефицита приводит к абсолютной и относительной йодной недостаточности (Касаткина Э.П., 2001). На функционирование ЩЖ влияет не только дефицит йода и наличие струмогенных факторов окружающей среды, но и белково-калорическое голодание, которое увеличивает риск развития зоба у определенных групп населения (новорожденные дети, беременные женщины). В условиях недостаточного питания усиливается струмогенное действие антитиреоидных соединений (Семенов В.Д. и др., 2001, Сиротин Б.З. и др., 2004, Абрамова Н.А. и др., 2006), а йод, независимо от методов восполнения, оптимально усваивается при достаточном содержании в рационе белка, железа, цинка, меди, витаминов А-и Е (Курмачева Н.А. 2003, 2005).
Таким образом, основную проблему здравоохранения в связи с дефицитом йода составляет не видимое проявление последнего (зоб), а негативное влияние йодной недостаточности на развивающийся мозг плода и новорожденного (Арбатская Н.Ю., 2004, Балаболкин М.И., 2005, Lucas A. et al., 1996).
Недоношенные новорожденные с гестационным возрастом до 32 недель
В большинстве случаев у одного ребенка встречалось несколько значимых заболеваний, которые могли привести к летальному исходу, редко среди причин смерти встречались травма ЦНС, сепсис.
При анализе материнского анамнеза было выявлено, что у большинства женщин он был отягощен - беременность была первой только у 25% женщин, в то время как первые роды после неоднократной беременности - в 19% случаев. У 42,5% женщин настоящая беременность была 2 - 5 по счету (у 13,7%о - 6 и более беременностей, у 30% - от 2-х до 5-ти абортов, у 2,7% аборты 6 и более раз). Самопроизвольные выкидыши встречались в 17,6% случаях, преждевременные роды в анамнезе - у 8,2%) женщин. Среди рожениц преобладали женщины от 18 до 34 лет, реже встречались старше 34 (10%) и моложе 17 (4 %) лет. Больше половины женщин имели отягощенный социальный анамнез, чаще других (63,5%) встречался такой фактор, как внебрачное состояние. При интервьюировании учитывалось мнение женщины о своем социальном положении и, при наличии брака, но не регистрированного официально, считали, что женщина состоит в гражданском браке.
Четвертая часть матерей имела хроническую соматическую патологию, из них 10,8% - патологшо со стороны мочевыводящей системы, 23,5% -гинекологические заболевания; у 8% в анамнезе сифилис и у 4,7% женщин -ЗППП до или во время беременности. У 27% женщин был выявлен острый инфекционный воспалительный процесс половой системы, при этом около 45% женщин не наблюдались и не обследовались во время беременности.
Из вредных привычек преобладало курение (28% от всех родивших женщин), алкоголизм в 5%, наркомания в 2% случаев, 12% женщин во время беременности работали на вредном производстве, около 3% рожениц имели неблагополучный социально-средовой анамнез.
Течение настоящей беременности у абсолютного большинства женщин было отягощено - каждая четвертая во время беременности имела угрозу прерывания (из них 5,6% - неоднократную) или перенесла ОРВИ во время беременности. В 22,5% случаях беременность была осложнена поздним гестозом (10% - сочетанный гестоз, в 6 случаях наблюдалась преэклампсия); у 17,5% женщин диагностирована анемия беременных, у 7,4% фетоплацентарная недостаточность с развитием синдрома задержки развития плода. Анализ течения преждевременных родов у четверти обследованных выявил длительный безводный период с развитием хорионамнионита в родах у 14,6%.
Чаще всего преждевременное прерывание беременности обусловлено комплексом причин, выявление наиболее значимых факторов представляло значительные трудности, только в единичных случаях установлены провоцирующие преждевременные роды факторы. Каждый четвертый ребенок родился оперативным путем (24%, из них плановые - 17,75%; экстренные - 6,25% ), в том числе, в 12% ОКС из-за патологического положения плода, каждый пятый ребенок родился в тазовом или ножном предлежании. Быстрые и стремительные роды (10% и 6% соответственно), домашние роды зафиксированы в 5% (17 случаев), слабость родовых сил развилась у 2,5%) женщин, в 3-х случаях были применены акушерские пособия, в 2 — выходные акушерские щипцы, эпизиотомия проведена в 12%о, амниотомия - в 6% случаев.
Околоплодные патологические воды отмечены у большинства (54,8%) рожениц (зловонные у 16% ; зеленые - 13,6%; с кровью - 7,4% ; маловодне — 5,2% ; многоводие - 4,8%; мутные - 3,8% ; с меконием - 2,2%; гноевидные -1,8%). Визуально патология плаценты была зафиксирована в 20,5% случаев, чаще всего встречалась гипоплазия плаценты (7% ), плацента вида «вареного мяса» (5,2%о)5 кальцинаты (2% ), а также жировая дистрофия, дольчатость, неправильная форма, плацента с признаками старения, отечность и гипертрофия плаценты.
При гистологическом исследовании плаценты (93 последа) умерших детей, родившихся на сроке гестации менее 32 недель в подавляющем большинстве (90%) выявлялся плацентит (табл. 5). Хроническая плацентарная недостаточность установлена у 53%), острая плацентарная недостаточность в 44% случаев (чаще у детей с ОНМТ - 47,3%; с КНМТ - 30%). Задержка созревания ворсин хориона на 2-3 и более недель обнаружена в 46,2%) случаев (чаще среди детей второй группы - 60%; среди первой - 42%), хорионамнионит выявлен у 35%) исследуемых.
Таким образом, исследование плацент детей с ГВ менее 32 недель подтверждает важную роль в невынашивании плацентарной недостаточности в одинаковых соотношениях хронической и острой, как первичной, так и вторичной на фоне инфекционного процесса, либо соматической патологии матери. При оценке физического развития (табл. 6) синдром ЗВУР диагностирован у 27,7% недоношенных новорожденных данной выборки, в 23,4% случаях установлен гипопластический, в 4,3% - гипотрофический, у 5% -диспластический тип. Дисгармоничное развитие встречалось в 10,5% случаях, преобладающим было развитие с повышенным ростом (4,9%). Физическое развитие со сниженным ростом наблюдалось у 3,8%, со сниженной массой у 1,5%о, 7,2%) детей имели физическое развитие выше среднего.
Анализ неонатальной заболеваемости выявил, что асфиксия при рождении диагностирована у абсолютного большинства детей (95%) данной группы. На первой минуте на 4 - 7 баллов по шкале Апгар оценено 75,2% детей, чаще (80,5%) среди детей первой группы, во второй группе у 57,6%) детей. Тяжелая асфиксия (оценка 0-3 балла на первой минуте) диагностирована в 20,5%), почти вдвое чаще (37,3% ) встречалась среди детей второй группы. К пятой минуте после рождения асфиксия купирована только у 26,7%о новорожденных, 7,5%) оставались в тяжелой асфиксии, но к десятой минуте 61,4%) детей имели оценку по шкале Апгар 8-9 баллов. К 10 минуте после рождения 4,8%о детей были оценены на 3 балла и ниже, эти дети умерли в течение первого часа после рождения.
Оценка тяжести йодного дефицита в перинатальном периоде на Дальнем Востоке России
Наибольшему риску в плане формирования медико-социальных проявлений йододефицитных состояний подвергаются беременные, т.к. беременность в условиях йодного дефицита становится зобогенным фактором и несет риск формирования и прогрессирования зоба у женщин, развития гестационной гипотироксинемии и нарушения развития плода (Нэнси Бате и др., 2007, Delange F., 2004). Несмотря на то, что Дальний Восток относится к регионам с легким или умеренным дефицитом йода (Захаренко Р.В. и др., 2003, Сиротин Б.З. и др., 2004), у беременных женщин и детей, представляющих, группу риска по развитию дисбаланса микроэлементов, предполагаемая обеспеченность йодом может быть значительно ниже оптимального уровня.
При проведении эпидемиологических исследований основными объектами считаются, в том числе, женщины детородного возраста и новорожденные дети, при условии уже проведенного первичного скринингового исследования йодной обеспеченности в регионе (Герасимов И. И. и др., 2003).
Нами впервые изучен дефицит йода в перинатальном периоде на Дальнем Востоке России. Для этого проводилось исследование йодурии в парах «мать-новорожденный» в конце раннего послеродового/неонатального периода (5-7 сутки после родов). Критериями включения являлись физиологическое течение беременности и родов у соматически и гинекологически здоровых женщин, родивших здоровых детей в срок. Все женщины, включенные в исследование, не менее года проживали на определенной территории ДВ.
Ввиду обширности территории и неравномерности размещения населения эпидемиологические исследования проводились выборочно — в наиболее заселенных регионах ДВ, включая центральную (города Комсомольск-на-Амуре, Амурск, Нерюнгри), южную (города Биробиджан, Хабаровск), прибрежную (города Николаевск-на-Амуре, Ванино), островные (города Петропавловск-Камчатский, Оха - Сахалин) территории. Всего нами обследовано 232 женщины и 206 новорожденных из 9 населенных пунктов ДВ региона, в которых проживает более 2/3 общей численности населения, что обеспечивало репрезентативность эпидемиологических исследований.
Возраст и социальный статус женщин из различных населенных пунктов был сопоставим, в равных долях были представлены женщины курящие и некурящие, с высшим и средним (средне-специальным) образованием, городские жители и проживающие в сельской местности, получавшие во время беременности витамины и нет. Длительность применения препаратов йода колебалась от 3 недель до 6 месяцев, преимущественно во второй половине беременности. На момент исследования ни одна из женщин не получала ни комплексные витаминные препараты, ни препараты йода. Употребление в пищу морепродуктов у абсолютного большинства (85%) было недостаточным и составляло 1-2 раза в неделю. Из всех обследованных только 15% употребляли в пищу йодированную соль, что аналогично данным по России в целом, но не соответствует рекомендациям международных экспертных организаций. Несмотря на это, почти все женщины (97,7%) оценивали свое питание как полноценное и разнообразное.
Новорожденные дети имели средние показатели физического развития, достаточную для данного гестационного возраста зрелость, в равных долях представлены мальчики и девочки, при рождении оценены как практически здоровые. Пограничные состояния периода новорожденности, такие как физиологическая желтуха, простая эритема, половой криз и другие были выявлены у части детей (25%), клинические проявления не выходили за рамки парафизиологических проявлений. Все дети своевременно были приложены к груди и выписаны домой.
Так как экскреция йода с мочой имеет высокую амплитуду колебаний, для оценки характерного значения параметра в популяции использовали показатель медианы. Критериями оценки адекватного потребления йода населением, основанными на медиане концентрации йода в моче, являются уровни йодурии 100-300мкг/л. При медиане йодурии больше 50; но меньше 99 мкг/л устанавливается йододефицит легкой степени; больше 20, но менее 49 -среднетяжелый йододефицит; при уровне йодурии менее 20 - тяжелый йодный дефицит (Дефицит йода... Нац. доклад, 2006). Содержание йода в моче является индикатором только уровня- потребления йода с питанием, с мочой экскретируется 90% потребляемого с пищей йода и, зная, что средний диурез взрослого человека составляет 1,5 литра, можно произвести расчет среднего потребления йода; рекомендуется: такая методика для расчета потребления беременными и кормящими женщинами (Герасимов F.A., 2007).
Как видно из данных таблицы; 24, уровень йодурии более: 100 мкг/л, т.е. отсутствие йододефицита, был обнаружен только в одном из обследованных-населенных пунктов ДВ.. Йододефицит различной степени определен в 8 из 9 обследованных территорий, при этом йододефицит легкой степени установлен у большинства новорожденных детей, тогда как у матерей йодурия была значительно, иногда в несколько раз (г. Амурск, г. Ванино) ниже. Учитывая высокую вариабельность полученных показателей йодурии, нами была рассчитана частота недостаточности йода, т.е. число проб (в процентном выражении) с показателем йодурии менее 100 мкг/л (табл. 25), показатель, дающий более полное представление о выраженности дефицита йода в различных территориях ДВ. По результатам этого исследования установлено, что жительницы только 1 из 9 регионов ДВ (г. Петропавловск-Камчатский, йодурия 155 мкг/л) имели оптимальную обеспеченность йодом, что объясняется, видимо, большой долей свежевыловленной рыбы и других морепродуктов в питании населения. Во всех других территориях наблюдался различной степени дефицит йода. Минимальные значения содержания йода обнаружены у матерей г. Амурска (19,5 мкг/л, дефицит йода тяжелой степени с колебаниями от 5 до 161 мкг/л), что возможно связано с дефицитным питанием населения вследствие низкого материального уровня населения, депрессивного состояния экономики города.
Оценка обеспеченности селеном жителей Дальнего Востока России
Наряду с йодом, важным микроэлементом, участвующим в обеспечении процессов адаптации к изменяющимся условиям внешней среды, является селен. Доказано существование метаболической связи йода и селена (Moreno-Reyes R., et al., 2003, Tong Y.J., et al., 2003, Kvicala J. et al., 2003, Kobrle F., 2005). В целом по России согласно данным эпидемиологических исследований, проведенных в последнее время, у 92,2% населения обеспеченность селеном ниже оптимальной (Голубкина Н.А., 2006).
Обеспеченность селеном территории Дальнего Востока с различными климатогеографическими и экологическими характеристиками районов остается до настоящего времени не изученной. В нашем исследовании исследована и дана оценка обеспеченности селеном практически здоровых жителей Дальнего Востока. Ввиду обширности территории и неравномерности размещения населения эпидемиологические исследования проводились выборочно — в наиболее заселенных регионах Дальнего Востока, включая отдаленные и северные территории. Всего обследовано 18 населенных пунктов Дальнего Востока, в которых проживает более 2/3 общей численности населения, что обеспечивало репрезентативность эпидемиологических исследований.
Одним из наиболее приемлемых методов выявления обеспеченности организма селеном является определение его содержания в сыворотке крови, которая отражает уровень потребления микроэлемента за последние 1-2 недели (Решетник Л.А., 2001, Голубкина Н.А. и др., 2002, Тутельян В.А., 2002).
Методом случайной выборки обследовано 426 доноров крови - мужчины и небеременные женщины в возрасте 20-55 лет, практически здоровые, постоянно проживающие на определенных территориях Дальнего Востока не менее 1 года (табл.38, рис. 14). По полученным нами данным Хабаровский край отличается наиболее низкими значениями Se в сыворотке доноров крови, особенно в низовье р. Амур, что подтверждает наличие мощного биогеохимического влияния. Как видно из данных таблицы 38 и рис. 14, оптимальная средняя концентрация селена в сыворотке крови (115-120 мкг/л) обнаружена у населения только 2 населенных пунктов Дальнего Востока (пос. Бикин и г. Петропавловск - Камчатский), ни в одном из обследованных населенных пунктов средняя концентрация селена не была менее 50 мкг/л. Показательно в этом отношении, что в самом северном городе Сахалина — Охе — уровень Se в сыворотке крови жителей существенно ниже соответствующих показателей для остальной части острова (98 мкг/л по сравнению с 138 мкг/л для Южно-Сахалинска и г. Ноглики, Голубкина Н.А., 2006). Важной особенностью ДВ региона является неоднородность уровня обеспеченности Se отдельных городов, что проявляется в не совпадении средних показателей обеспеченности с медианой и отражает существенные различия в потреблении Se разными группами населения (рис. 15), что характерно для таких городов, как Амурск, Бикин и Биробиджан (коэффициенты вариации достигали 20% и более, см. табл. 39). В среднем доля лиц с недостаточным потреблением Se (Se сыворотки менее 115 мкг/л) по всем обследованным регионам была существенно выше 60 %, что свидетельствует о необходимости коррекции селенового статуса не только в Хабаровском крае, но также в г. Биробиджане, на Сахалине, в республике Саха и, в несколько меньшей степени, в Магадане. Максимальные индивидуальные значения содержания Se сыворотки (до 280 мкг/л), отмеченные в Петропавловске-Камчатском, скорее всего, связаны с активной вулканической деятельностью Камчатки и значительным количеством свежей морской рыбы в рационе населения. По данным мониторинга (Из стат. отчета Госстатистики по ХК «Социально-экономическое положение ХК в 2006 и 2007 году), вода Амурской протоки и р. Амур в окрестностях г. Хабаровска была загрязнена азотистыми соединениями, солями тяжелых металлов (медь, цинк, свинец), общим железом, марганцем, фосфатами, фенолами и нефтепродуктами. Концентрации всех указанных загрязняющих веществ превышали ГЩК: максимальные концентрации фенолов превышали норму в 21 раз в р. Амур ниже очистных сооружений г. Хабаровска и в 8 раз в Амурской протоке выше г. Хабаровска. По нефтепродуктам превышение составило до 13 ПДК, по марганцу - от 8 до 19 ЦДК. В р. Амур у г. Амурск и Комсомольск-на-Амуре были превышены ПДК по нефтепродуктам, азотистым соединениям, фенолам и тяжелым металлам (медь, цинк, свинец), органическим веществам. В черте г. Амурска в р. Амур концентрация меди составляла 12-29 ПДК, цинка- 1,3 -2,4 ПДК, фенолов до 19 ПДК, содержание железа было в 6-11 раз выше нормы. В р. Амур у г. Комсомольск-на-Амуре отмечалось превышение нормативов по меди (17,5 — 27,6 ПДК), цинку (1,7 - 2,8 ПДК), фенолам (9-17 ПДК). В районе г. Николаевск-на-Амуре наблюдалось превышение концентрации по нефтепродуктам, фенолам, солям меди и цинка, железу общему. Гистограмма содержания Se в сыворотке крови жителей ДВ (рис.15), указывает на преобладание в регионе низких показателей обеспеченности и дает среднее значение 91 мкг/л, что несколько ниже среднего показателя обеспеченности Se жителей России (99 мкг/л) (Golubkina, Alfthan, 1999).
![Перинатальные факторы риска формирования патологии ЛОР-органов в отдаленном катамнезе (5 - 13 лет) у недоношенных детей [Электронный ресурс]](/i/i/4303/191095.png "Перинатальные факторы риска формирования патологии ЛОР-органов в отдаленном катамнезе (5 - 13 лет) у недоношенных детей [Электронный ресурс] Демина Юлия Алексеевна")
