Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема здоровья детей, особенно школьного возраста, является предметом профессионального интереса специалистов, работающих не только в области медицины, но и в психологии, педагогики, других социальных наук. Очевидно, это связано, с одной стороны, с увеличением количества хронических заболеваний у детей (Сухарев А.Г, 1997), с другой — доказательными исследованиями, показывающими тесную взаимосвязь между человеческим поведением и здоровьем (Tones К, Tilford S., 1994). Здоровье школьников также связано с состоянием школьной среды, личности учителя (Митина Л.М., 1995) и педагогическими технологиями (Ямбург Е.А., 1996). В целом количество детей с хронической патологией за время обучения в школе возрастает более чем в полтора раза (Зелинская Д.И., 1995 г.). При этом существенное место занимают традиционные "школьные" заболевания и отклонения в состоянии здоровья: близорукость (Сидоренко Е.И., Обрубов С.А., 1993), нарушение функции опорно-двигательного аппарата (Ананьева Н.А., 1994). Остается высоким количество детей с заболеваниями органов пищеварения (Запруднов А.М. и др., 1994), с психосоматическими расстройствами (Шевченко Ю.С., 1996). В итоге на самом высоком государственном уровне констатируется, что среди учащихся младших классов число здоровых детей не превышает 10 -12%, средних - 8% и старших классов - 5%. (Доклад правительства РФ, 1997). Разработаны достаточно эффективные комплексные программы мониторинга состояния здоровья и адаптации детского организма, а также реабилитационные программы в организованных детских коллективах (Жданова ЛА, 1992, Усанова Е.П., 1996). Но сохраняется потребность во внедрении технологичных, легко воспроизводимых методов укрепления здоровья детей, которые в настоящее время отсутствуют в отраслевых стандартах гарантированной медицинской помощи. Внедрение таких методов может быть реализовано в рамках существующей системы медицинской помощи в школе, однако, требуются пересмотр функциональных нагрузок школьной медицинской сестры, уточнение задач школьной медицинской службы в комплексных программах укрепления здоровья школьников.
В структуре заболеваемости школьников и особенно детей дошкольного возраста первое место занимают острые респираторные инфекции, причем более 40% из них приходятся на долю часто и длительно болеющих детей (ЧБД) (Альбицкий В.Ю., Баранов А.А., 1986). Несмотря на большое количество исследований, посвященных диагностике и реабилитации ЧБД, остаются недостаточно изученными несколько принципиальных вопросов. Ухудшают ли частые эпизоды заболеваний в дошкольном возрасте здоровье в более старшем возрастном периоде или, напротив, "тренируют" адаптивные механизмы ребенка? Известно, что родственники часто болеющих детей имеют более частые эпизоды хронических заболеваний (Макарова З.С.,1990). Имеются ли психологиче-
ские особенности в семье, где чаще болеют дети? В настоящее время личностные особенности ребенка, специфика внутрисемейных отношений, взаимоотношения со сверстниками, как правило, не принимаются во внимание в процессе лечения. Уточнение психологической "картины болезни" необходимо для определения комплексной помощи часто болеющим детям.
Среди соматических заболеваний одним из наиболее изученных, с психологической точки зрения, является бронхиальная астма (БА). И хотя ведущим патогенетическим механизмом БА признается аллергическое воспаление (Чу-чалин А.Г., 1997, Резник И.Б., 1997, Holtage S., 1996), многими исследователями учитывается влияние на течение астмы психических факторов (Isenberg S.A. и др, 1992, Miller B.D., Wood B.L., 1997), отклонений в эмоционально-личностной и интеллектуальной сферах (Исаев Д.Н., 1996, Annett R., Bender В., 1994). Нейро-динамические отклонения у детей с бронхиальной астмой обнаруживаются на различных уровнях нервной системы. Вместе с тем, не существует однозначного представления о связи этих нарушений с тяжестью и длительностью заболевания. Также недостаточно разработаны методы оценки влияния психокоррек-ционкой работы на нейрорегуляторные механизмы у детей с БА.
Одним из перспективных методов немедикаментозной терапии, позволяющей повысить устойчивость к стрессогенным факторам окружающей среды, выступает интервальная гипоксическая тренировка (ИГТ) (Глазачев О.С, 1997, Даирова Р.А., 1995). Метод ИГТ позволяет получить разветвленный системный структурный след на клеточном и органном уровнях, что делает его перспективным для использования в комплексных профилактических программах для детей в состоянии напряженной адаптации (Меерсон Ф.З., 1993, ґорбаченков А.А. и др., 1994). Использование психологических методов диагностики и коррекции для часто болеющих детей и пациентов с бронхиальной астмой, а также применение немедикаментозных методов повышения адаптации (ИГТ) для этих групп детей в амбулаторных условиях представляются актуальным медико-психологическим направлением профилактической деятельности.
В последние годы в структуре заболеваемости все большее значение приобретают социальные и поведенческие факторы (ВОЗ, 1996). Как в развитых, так и в развивающихся странах отмечается рост случаев сердечнососудистых и онкологических заболеваний, травматизма, алкоголизма, наркомании (Kickbush I., O'Birne D., 1995). Роль поведенческих факторов в возникновении и распространении этих заболеваний хорошо известна и может стать основой для серьезных многоуровневых программ укрепления здоровья (Маквин Д.В., Дуглас К.А. 1998). Одной из важнейших составляющих в программах, направленных на повышение культуры здоровья, являются мониторинги поведенческих рисков, опасных для здоровья, среди детей и подростков (Koibe L, 1992, 1996). Немногочисленные социологические исследования, проведенные в нашей стране, показывают достаточно высокий уровень поведенческих рисков, опасных для здоровья, у российских подростков (Собкин B.C., 1998). Дети и
подростки не владеют информационными и поведенческими средствами защиты в ситуации социального риска, опасного для здоровья. Для решения этой проблемы необходимо создание полноценных образовательных программ, направленных на повышение культуры здоровья, начиная уже с начальной школы. В отличии от уже существующих в начальной школе программ, в которых частично обсуждаются проблемы здоровья ("Знакомство с окружающим миром", "Обеспечение безопасности жизнедеятельности"), программа укрепления здоровья должна иметь не только познавательную, но эмоциональную и поведенческую (операциональную) составляющие. Усвоение такого рода материала и принятие поведенческих паттернов, ориентированных на здоровье, во многом зависит от позиции учителя, который преподает "уроки здоровья" (Сиерес Д., 1998). Исследование взаимосвязи позиции учителя, связанной со здоровьем, и успешности усвоения программы его учениками достаточно актуально в педагогическом направлении профилактической деятельности не только с точки зрения эффективного урока, но и в плане создания школьной среды, ориентирующей всех участников образовательного процесса на укрепление здоровья (Stears D., 1998).
Педиатрия, психология, педагогика — самостоятельные области познания. Они отличаются друг от друга целями, субъектными и объектными диспозициями, оценкой эффективности, фокусом приложения профессионального метода и т.д. Смещение категорий одной области знаний на другую может привести к общей ошибке при оценке результатов. Следовательно, уточнение категорий, в рамках которых с позиции медицины, психологии и педагогики можно говорить об укреплении здоровья детей и подростков, достаточно актуально в контексте данного исследования.
Целью настоящего исследования являются разработка, апробация и внедрение в практику комплекса медицинских, педагогических и психологических методов укрепления здоровья детей в образовательных учреждениях.
Задачи исследования
-
Определить значение частых эпизодов заболеваний в дошкольном возрасте для формирования хронической патологии у детей младшего школьного возраста; исследовать взаимосвязь между частотой заболеваемости и отягощенностью генеалогического анамнеза.
-
Исследовать психологические особенности часто болеющих детей, а также особенности отношений между матерью и часто болеющим ребенком.
-
Изучить влияние интервальной гипоксической тренировки на состояние регуляторных систем и субъективное состояние у часто болеющих детей.
-
Изучить психоневрологические особенности детей с бронхиальной астмой и выявить взаимосвязь между состоянием высших психических функций и вегетативными показателями.
-
Оценить влияние психокоррекционных методов на особенности отношений матерей и детей с БА, часто болеющих детей; оценить влияние психо-коррекционной работы на эмоционально-личностную сферу и показатели ве-
. гетативной регуляции этих детей.
-
Проанализировать возможность внедрения комплексной медико-профилактической модели в практику медицинской службы на школьном и муниципальном уровнях.
-
Оценить эффективность применения профилактических и противоре-цидивных методов фитотерапии, ультразвукового пневмомассажа глаз и методов лечебной физкультуры в условиях непрерывного учебного процесса.
-
Разработать, внедрить в практику и оценить эффективность комплексной программы по профилактической деятельности школьной медицинской сестры.
-
Определить характер и распространенность наиболее частых поведенческих рисков, опасных для здоровья, среди подростков 14-17 лет в г. Москве.
-
Разработать обучающий курс, направленный на укрепление здоровья учащихся начальной школы; исследовать влияние преподавания курса на понимание здоровья у педагогов и успешность усвоения знаний этого курса у учащихся.
Научная новизна
В данном исследовании впервые представлены педиатрические, психологические и педагогические профилактические программы, объединенные по принципу практической целесообразности в отношении здоровья детей. Показано, что эти области знаний имеют по отношению к здоровью три различные парадигмы. Для педиатрического характерен объектный подход к ребенку, целью которого — адаптация организма к условиям окружающей среды, приведение человека к физической гармонии с ней. Оптимальным состоянием этой деятельности выступает тождество ребенка и внешнего мира, которое проявляется в виде физического здоровья.
Психологический подход характеризуется субъект - субъектными отношениями. Цель подхода в данном случае — выявление внутренних конфликтов и на их основе расширение спектра взаимодействия и гармонизация отношений между матерью и больным ребенком. Следовательно, состояние такой деятельности определяется категорией различие, потому что только противопоставление, конфликтная актуализация проблемы позволяют идентифицировать
собственную позицию, отрефлексировать и вербализовать ее, расширив тем самым спектр конструктивных поведенческих моделей.
Педагогический подход определяется совокупностью трех составляющих: информационным знанием о физическом здоровье; соотнесением этого знания с собственной личностью, а также эмоциональным отношением к этим знаниям и, наконец, овладением навыками, позволяющими сознательно определить собственное поведение с пользой для здоровья в разнообразных жизненных ситуациях. Педагогический подход до определенной степени интегрирует два предыдущих направления, но как окончательный результат обнаруживает себя в виде свободного волеизъявления школьника с пользой для собственного здоровья и здоровья окружающих его людей. Состояние деятельности, в которой реализуется педагогический подход, можно определить категорией: завершение. 'Данный подход отличается по целям и средствам их достижения от традиционных средств и целей, которые используются в педагогике для трансляции культуры различных областей знаний. Методологическая разработка этого подхода и реализация его в виде учебной программы для начальной школы в нашей стране осуществлены впервые.
Сформирован легко воспроизводимый комплекс эффективных профилактических медицинских мероприятий, направленный на снижение частоты острых и рецидивов хронических заболеваний у школьников. Доказана возможность использования этого комплекса в условиях непрерывного образовательного процесса без изменения структуры медицинской службы и количества медицинского персонала в школе.
В результате проведенных катамнестических исследований показана взаимосвязь между частыми эпизодами заболеваний в 3-4 года и формированием хронической патологии к 8-9 годам. Впервые проведено исследование эмоционально-личностной сферы и интеллекта часто болеющих детей, их положения в организованных детских коллективах. Такого рода информация имеет не только самостоятельное научное значение, но проблематизирует сферы деятельности, имеющие отношение к созданию морфологической и функциональной среды, в которой существует организованный детский коллектив. Проанализирована специфика отношения матери к часто болеющему ребенку. Показано, что особенности детско - родительских отношений в данном случае могут рассматриваться с позиций "психосоматической семьи".
Сделан сравнительный анализ психологических характеристик часто болеющих детей и пациентов с бронхиальной астмой, По результатам исследования эмоционально-личностной сферы установлено, что дети с эпизодами заболеваний 6 раз в год и чаще гораздо ближе к пациентам с бронхиальной астмой, чем к своим здоровым сверстникам.
Впервые указано на патогенетическую значимую взаимосвязь неврологических, нейропсихологических, психологических и вегетативных нарушений у детей с бронхиальной астмой. Отмечены различия в формировании механизмов
вегетативной регуляции в норме и при бронхиальной астме с учетом длительности и тяжести заболевания. В соответствии с полученными результатами исследования определены направления психокоррекционной работы.
Установлены основные поведенческие риски, опасные для здоровья. Создан инструментарий для проведения мониторинга основных поведенческих рисков, опасных для здоровья, в различных возрастных группах.
Разработаны принципы оценки эффективности педагогического процесса с учетом позиции педагога относительно категории "здоровье", что позволяет учитывать этот фактор при его индивидуальной подготовке к преподаванию учебного курса "Педагогика здоровья".
Практическое значение работы
На основе результатов проведенных исследований сформированы три направления активности, ориентированных на укрепление здоровья детей: медицинское, медико-психологическое и социально-педагогическое. Медицинское направление представлено в виде совокупности эффективных медицинских методов, применяемых в школе в целях первичной, вторичной и третичной профилактики наиболее частых отклонений в состоянии здоровья и заболеваний в школьной популяции. Эти методы реализуются школьной медицинской сестрой в основное рабочее время и не требуют дополнительных структурных и кадровых изменений в составе школьной медицинской службы. Практическая значимость работы заключается в том, что предложенный набор методов позволяет не только выделить "группы риска", либо сопровождать диспансерные группы, но и активно уменьшить заболеваемость школьников. Он представлен в виде последовательной программы активных профилактических мероприятий, исполняемых школьной медицинской сестрой.
Медико-психологическое направление позволяет определить показания к психокоррекционной работе для часто болеющих детей и пациентов с бронхиальной астмой. Проведенный анализ результатов психокоррекционной работы и ИГТ с часто болеющими детьми и пациентами с бронхиальной астмой свидетельствует, что комплексная профилактика влияет на эмоционально-личностную сферу ребенка, модулирует детско-родительские отношения, улучшает вегетативные показатели. Это позволяет использовать совокупность методов психокоррекционной работы и ИГТ для реабилитации детей в условиях специально оборудованных образовательных учреждений, дошкольно-школьных отделений поликлиники или в психолого-медико-социапьных Центрах. Спектральный анализ ритма сердца может быть использован для прогноза заболеваемости у детей с бронхиальной астмой в межприступном периоде.
В результате адаптации метода исследования поведенческих рисков, опасных для здоровья (YRBS), появляется возможность применять эту методи-
ку для мониторинга социальной составляющей здоровья, а также сравнивать полученные данные с результатами исследований, полученных в других странах. Методика может также использоваться в практике для оценки эффективности проводимых психологических тренингов или образовательных программ, ориентированных на повышение культуры здоровья у школьников.
Разработанная учебная программа с комплектом дидактических материалов, программных тестов для учащихся позволяет транслировать культуру здоровья, начиная уже с первых классов. Анкетирование учителя может использоваться для его направленной "личностно ориентированной" подготовки к преподаванию курса "Педагогика здоровья".
Каждое из описываемых направлений представлено в виде законченной совокупности методов и может быть использовано в качестве модуля в комплексных профаммах укрепления здоровья в организованных детских коллективах и/или в организации территориальных межведомственных профилактических профамм укрепления здоровья школьников.
Положения, выносимые на защиту
1. Частота острых респираторных заболеваний в дошкольном возрасте (6 и более раз в году) — надежный предиктор для зачисления ребенка в фуппу риска по формированию хронической патологии. Эта фуппа детей, кроме физических отклонений, имеют изменения в психологическом статусе, нарушения взаимоотношений в диаде "мать - часто болеющий ребенок" и со сверстниками в организованном детском коллективе. 2.Проведение комплекса медицинских мероприятий, включающего в себя профилактическую и противорецидивную терапию, ультразвуковой пневмо-массаж глаз, лечебную физкультуру, позволяет снизить уровень острой заболеваемости школьников, сократить обострения хронических заболеваний, уменьшить количество детей с нарушениями рефракции, уменьшить количество детей с нарушением осанки и свода стопы.
З.Специфика и сопряженность неврологических, нейропсихологических, эмоционально-личностных и вегетативных нарушений у детей с бронхиальной астмой указывает на то, что ведущим звеном нейрорегуляторных отклонений у них выступает дисфункция неспецифических подкорковых структур мозга.
-
Комплексная реабилитационная программа, включающая психокоррекцион-ную работу и проведение интервальной гипоксической тренировки для часто болеющих детей и пациентов с бронхиальной астмой, приводит к улучшению ряда вегетативных и психологических показателей и модулирует отношения в диаде "мать - ребенок".
-
Проведение комплекса оздоровительных мероприятий возможно в рамках деятельности школьной медицинской сестры при условии рациональной орга-
низации процесса, унифицированного в виде протокола (органайзера) работы школьной медицинской сестры.
6. Использование метода исследования поведенческих рисков, опасных для здоровья, позволяет уточнить оптимальное время проведения профилактических образовательных программ, а также анализировать отношение к социальным факторам здоровья в подростковой популяции. 7.Специфика преподавания школьникам знаний о здоровье должна учитывать собственную позицию педагога в отношении категории "здоровье", так как эта категория влияет на качество усвоения знаний учащимися на информационном, эмоциональном и поведенческом (операциональном) уровнях.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на Втором Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1995), Всероссийской конференции "Инновационные процессы в образовании: проблемы и перспективы" (Орел, 1995), научно-практической конференции "Реабилитация и санаторное лечение детей, пострадавших в результате аварии на Чернобыльской АЭС" (Сочи, 1995), Второй международной конференции "Гипоксия в медицине" (Москва, 1996), Всероссийском совещании-семинаре директоров Центров психолого-педагогической и медико-социальной помощи детям и подросткам (Ярославль, 1996), конференции кафедры физиологии и нетрадиционных методов оздоровления РМАПО и кафедры поликлинической педиатрии РГМУ "Проблемы поликлинической педиатрии" (Москва, 1997), XXIV научной сессии центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (Москва, 1997), Первой научно-практической конференции психолого-медико-социальных Центров Московского комитета образования (Москва, 1998), Пятом Конгрессе педиатров России "Здоровый ребенок" (Москва, 1999), совместном заседании кафедры поликлинической педиатрии РГМУ и Ученого совета НИИ детской гематологии Минздрава РФ (апрель, 1999).
Объем и структура диссертации
![Медико-социальный мониторинг здоровья детей, рожденных в семьях с цитомегаловирусной инфекцией, и эффективность применения витаминно-минеральных комплексов в коррекции дефицита железа [Электронный ресурс]](/i/i/4443/188770.png "Медико-социальный мониторинг здоровья детей, рожденных в семьях с цитомегаловирусной инфекцией, и эффективность применения витаминно-минеральных комплексов в коррекции дефицита железа [Электронный ресурс] Шалина Татьяна Владимировна")
![Медико-социальные аспекты здоровья беспризорных и безнадзорных детей школьного возраста в условиях мегаполиса [Электронный ресурс]](/i/i/4306/176382.png "Медико-социальные аспекты здоровья беспризорных и безнадзорных детей школьного возраста в условиях мегаполиса [Электронный ресурс] Очирова Аюна Ревомировна")