Введение к работе
Актуальность темы. Хронический гепатит С (ХГС) является актуальной медико-социальной проблемой последних 2-х десятилетий. По данным ВОЗ в мире к настоящему моменту насчитывается около 500 миллионов инфицированных вирусом гепатита С (HCV). К клиническим особенностям течения гепатита С следует в первую очередь отнести высокую частоту хронизации гепатита (85%), риск развития цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномы и при этом длительно клинически благоприятное течение заболевания на фоне про-грессирования патоморфологических изменений в ткани печени (Лобзин Ю.В. и др., 1999; Беляева Т.В. и др., 2000; Покровский В.И. и др., 2003; Шахгильдян И.В. и др., 2003; Рахманова А.Г. и др., 2006; Сологуб Т.В. и др., 2007; Антонова Т.В., Лиознов Д.А., 2010; Hoofnagle J.H., 1997; Alberti A. et al., 2004). Многочисленные исследования посвящены выявлению факторов, влияющих на темпы прогрессирования фиброза печени у больных ХГС. В частности установлено, что гепатит С протекает тяжелее у мужчин, при возрасте инфицирования старше 40 лет, коинфицированных вирусом гепатита В, лиц, страдающих алкогольной зависимостью (Weltman M.D. et al., 1995; Poynard Т. et al., 2001; Wright M. et al., 2003; McCartney E.M. et al., 2010). Последнее время пристальное внимание уделяется изучению влияния нарушений углеводно-жирового обмена и, в первую очередь, инсулинорезистентности на течение ХГС. Было выявлено, что среди больных ХГС значительно чаше встречается сахарный диабет 2 типа и инсулинорезистентность по сравнению с больными хроническим гепатитом В и неинфицированными вирусами гепатита, при этом ряд исследователей отнесли сахарный диабет 2 типа к внепеченочным проявлениям гепатита (Simo R. et al., 1996; Mason A.L. et al, 1999; Knobler H. et al, 2000; Mehta S.H. et al, 2000; Petit J.-M. et al, 2001; Ryu J.K. et al, 2001; Mayo M. J., 2003; Ratziu V. et al, 2003; Le-cube A. et al., 2004; Moucari R. et al., 2008). Общепризнанным и ведущим механизмом развития инсулинорезистентности является дисбаланс адипоцитокинов на фоне абдоминального ожирения - это так называемая метаболическая инсулинорезистентность, являющаяся центральным патогенетическим звеном в развитии целого ряда патологических состояний, входящих в комплекс метаболического синдрома (Благосклонная Я.В. и др., 1996; Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., 2001; Шляхто Е.В. и др., 2002; Ferrannini Е. et al., 1991; Stern М., 1992; Howard G. et al., 1996; Krentz A.J., Nattrass M. 1996; Willner I.R. et al, 2001; Reaven G., 2002). Вместе с тем, у больных ХГС показано прямое и опосредованное (через провоспалительные цитокины) ингибирующее действие HCV преимущественно генотипа lb на инсулиновый каскад, ведущее к развитию «вирусной» инсулинорезистентности (Aytug S. etal.,2003; Kawaguchi Т. et al, 2004; Shintani Y. et al, 2004; Lecude A. et al, 2006; Banerjee S. et al, 2008). Подтверждением участия вируса в развитии инсулинорезистентности при ХГС служат наблюдения, свидетельствующие о повышении чувствительности к ин-
сулину на фоне успешной противовирусной терапии (Romero-Gomez М. et al., 2005; Harrison S.A., 2008). В свою очередь, результаты ряда исследований свидетельствуют об ускорении темпов прогрессирования фиброза печени при ХГС на фоне инсулинорезистентности (Castera L. et al., 2003; Hui J.M. et al., 2003; D' Sousa R. et al., 2005; Taura N. et al., 2006).
Широкое распространение ХГС и нарушений углеводно-жирового обмена позволяет предположить частое сочетание этих патологических процессов и их взаимное влияние, что нуждается в детальном изучении, так как открывает перспективы в совершенствовании прогноза их течения и исходов, а также новых подходов к фармакологической коррекции.
Цель исследования - оценить клиническое значение
инсулинорезистентности и компонентов метаболического синдрома у больных ХГС с минимальными клиническими проявлениями.
Задачи исследования
1. Выявить частоту инсулинорезистентности, абдоминального ожирения,
дислипидемии и метаболического синдрома у больных ХГС с минимальными
клиническими проявлениями.
Изучить клинико-биохимические характеристики больных ХГС с инсули-норезистентностью и компонентами метаболического синдрома.
Изучить морфологические характеристики ХГС (активность гепатита и стадию фиброза печени) у больных с инсулинорезистентностью и компонентами метаболического синдрома.
Изучить липидный профиль у больных с разной выраженностью лабораторных и гистологических проявлений ХГС, с учетом наличия инсулинорезистентности.
Изучить уровень интерлейкина-6 в крови у больных ХГС при расстройствах углеводно-жирового обмена, разной выраженности биохимических и морфологических характеристик ХГС.
Научная новизна исследования. Получены новые данные о частоте выявления инсулинорезистентности, абдоминального ожирения, атерогенной дислипидемии, метаболического синдрома у больных ХГС с минимальными клиническими проявлениями в возрасте 20-55 лет. Наиболее частым компонентом метаболического синдрома у этих пациентов является снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (в 51,3% случаев).
Инсулинорезистентность преимущественно встречается у больных ХГС с минимальными клиническими проявлениями, имеющих компоненты метаболического синдрома, чаще в возрасте старше 40 лет и у 17,7% больных без абдоминального ожирения вне связи с возрастом пациентов.
Выявлена корреляционная связь уровня НОМА-ИР с активностью и стадией ХГС, вызванного HCV генотипа lb.
Установлено, что частота снижения уровня холестерина липопротеинов высокой плотности не зависит от наличия у больных ХГС абдоминального ожирения, сопровождается большей биохимической активностью гепатита (по уровню АлАТ) и ассоциировано с тяжелым фиброзом.
Впервые установлено значимое повышение уровня интерлейкина-6 в крови (в десятки раз) у больных ХГС с метаболическим синдромом.
Практическая ценность работы. Установленная высокая частота инсули-норезистентности, снижения уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (в том числе в отсутствии абдоминального ожирения) и их связь с выраженностью лабораторно-морфологических проявлений ХГС обосновывают целесообразность определения этих показателей для оценки прогноза течения гепатита и выбора терапевтической тактики.
Основные положения, выносимые на защиту.
У больных ХГС с минимальными клиническими проявлениями (средний возраст - 36 лет) инсулинорезистентность выявлена почти в трети случаев, абдоминальное ожирение в половине случаев.
Наличие инсулинорезистентности, абдоминального ожирения у больных ХГС сопровождается большей биохимической и гистологической активностью гепатита, более выраженным фиброзом печени в сравнении с пациентами без этих нарушений углеводно-жирового обмена.
Инсулинорезистентность встречается у 17,7% больных ХГС в отсутствии абдоминального ожирения, вне связи с возрастом пациентов, ассоциирована с более выраженным мезенхимально-воспалительным синдромом, что позволяет высказать предположение о «вирусном» генезе инсулинорезистентности у этих больных.
Снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности, рассматриваемое, как значимый проатерогенный фактор, выявлено у каждого второго больного ХГС и ассоциировано с большей биохимической активностью гепатита (по уровню АлАТ) и тяжелым фиброзом печени, частота его обнаружения не зависит от наличия абдоминального ожирения.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на Первом Конгрессе Евро-Азиатского Общества по инфекционным болезням (СПб., 2010), Третьем Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (М., 2011), XI научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии -2011» (СПб., 2011).
По теме диссертации опубликованы 6 работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Пути реализации работы. Результаты исследования используются в работе клинического отделения СПб КИБ им. СП. Боткина, отделения хронических вирусных инфекций КДЦ СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, в специализированном отделении вирусных гепатитов ФГБУ «НИИ гриппа» Минздравсоцразви-тия России, внедрены в учебный процесс на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ВИЧ-медицины СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 119 страницах печатного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 14 таблиц и 5 рисунков. Библиографи-
Похожие диссертации на Клинико-патогенетическое значение инсулинорезистентности при хроническом гепатите С
