Введение к работе
Состояние вопроса. Перинатальные поражения центральной нервной системы (ЦНС) занимают ведущее место в структуре заболеваемости и смертности детей в неонатальном периоде и в раннем возрасте. По данным комитета экспертов ВОЗ, до 10% детского населения имеют нервно-психические расстройства, 80% причин, возникновения которых приходится на долю перинатальных энцефалопатий (ПЭП) (Белоусова Т. В. 2005). У 67% пациентов ПЭП являются следствием гипоксически-ишемического повреждения мозга (ГИЭ). При этом рост числа болезней нервной системы, по данным последних 5 лет ежегодно увеличивается на 10%. С 1999 официально определено место нового популярного термина «церебральная ишемия». В отличие от термина "перинатальная энцефалопатия", отражающего только лишь период воздействия патологических факторов и общее понятие о мозговой дисфункции, новый термин предусматривает подразделение неврологических нарушений периода новорожденности на группы в зависимости от ведущего механизма повреждения: I гипоксические, II травматические, III токсико-метаболические и IV инфекционные.
Развитие, прогноз и способы коррекции соматических и неврологических нарушений у детей, испытавших хроническую внутриутробную гипоксию (ХВГ) и острую гипоксию в родах, несмотря на многолетнюю историю, представляют определенную проблему. Степень перенесенной гипоксии и толерантности нервной системы у каждого конкретного плода и, затем, новорожденного сугубо индивидуальна и зависит от конституциональных особенностей, а также от суммы постоянно меняющихся во времени патологических воздействий (Барашнев Ю.И. 2002, 2005; Самсыгина Г. А. 2003).
Данные обстоятельства приводят к тому, что практически одинаковые неблагоприятные факторы во время беременности и родов вызывают совершенно разные по тяжести, проявлениям, продолжительности и последствиям церебральные нарушения. Возникающие церебральные нарушения вследствие гипоксически-ишемических изменений в ЦНС, во многом определяют развитие и течение воспалительной реакции при различных соматических и инфекционных заболеваниях (Абелев Г.И. 1996; Галанкин В. Н. 1996; Мадонов П. Г. 1999; Серов В. В. 1995). При этом, возникшие морфологические изменения ведут к высвобождению первичных медиаторов воспаления (интерлейкинов, фактора некроза опухоли-, интерферонов) и сопровождаются рядом клинических симптомов (Гусев Е. И., Скворцова В. И., 2001; Голосная Г. С., Петрухин А. С. 2004; Jenmalm M. C., Bjorksten B. 2000; Zaffaroni M., Ghezzi A. 2000).
Однако клинико-лабораторные проявления воспалительной реакции у детей с церебральной ишемией остаются мало изученными. Исследования в этой области могли бы решить вопросы, связанные с диагностикой воспалительной реакции, прогнозированием её развития и течения, что определяет актуальность данной темы научной работы.
Цель исследования: разработать диагностический алгоритм клинико-лабораторных проявлений воспалительной реакции у детей с церебральной ишемией во взаимосвязи со степенью ее тяжести.
Задачи исследования:
1. Изучение клинико-лабораторных проявлений воспалительной реакции у новорождённых детей с церебральной ишемией.
2. Разработка дифференциально-диагностических критериев воспалительной реакции у детей с церебральной ишемией и прогностических вариантов её развития.
3. Выявление клинико-лабораторных взаимосвязей воспалительной реакции со степенью тяжести церебральной ишемии и установка факторов риска её неблагоприятного развития.
Научная новизна исследования
Определяется тем, что впервые изучены клинико-лабораторные проявления воспалительной реакции у новорождённых детей с церебральной ишемией во взаимосвязи со степенью ее тяжести. Выявлены дополнительные критерии, определяющие степень тяжести воспалительной реакции у детей с церебральной ишемией, а также разработаны прогностические варианты ее развития.
Практическая значимость
Выполненные научные исследования позволят проводить адекватную терапию детей с церебральной ишемией в соответствии со степенью выраженности воспалительной реакции, что будет способствовать сокращению сроков проведения интенсивной терапии, более эффективной реабилитации больных и снижению риска необратимого поражения мозга и инвалидизации детей.
Формы внедрения
Полученные результаты внедрены в учебный процесс кафедры детских болезней лечебного факультета ДВГМУ. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ. Проводились выступления на врачебных конференциях.
Положения, выносимые на защиту
1. Алгоритм клинико-лабораторной диагностики воспалительной реакции при церебральной ишемии у новорожденных помимо клинических (анамнез матери, течение беременности, данные осмотра новорожденного), инструментальных методов (нейросонографии, допплерографии) и лабораторных (клинический анализ крови, определение С-реактивного белка и др.) показателей, должен включать определение уровня цитокинов и хемилюминесценцию перекисью водорода и железом.
2. Клиническими особенностями воспалительной реакции при церебральной ишемии является то, что первичное угнетение сознания новорожденного указывает на наличие у него ишемии тяжелой степени, с возможным сочетанием с интра- и перивентрикулярными кровоизлияниями; гипертермия, олигоурия, диспепсия отражают степень тяжести церебральной ишемии.
3. Лабораторными особенностями воспалительной реакции при церебральной ишемии являются: значения -ИФН и ИЛ-8 прогрессивно увеличивающиеся при усилении степени тяжести церебральной ишемии; концентрация ИЛ-4 имеющая линейную корреляцию со степенью тяжести церебральной ишемии; при ишемии отмечается снижение резистентности тканей к перекисному окислению; скорость образования перекисных радикалов и интенсивность свободно-радикальных процессов повышаются при росте степени ишемии; ишемия мозга тяжелой степени сопровождается сниженной активностью системы антиоксидантной антирадикальной защиты.
4. Факторы акушерского анамнеза матери оказывают существенное влияние на течение воспалительного процесса (концентрацию цитокинов, показателей ХМЛ).
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации представлены на региональной конференции молодых ученых (Владивосток, 2004), на Х Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2005), на IV Всероссийской научно-практической конференции (Пенза, 2007), на Х краевом конкурсе молодых ученых и аспирантов Правительства Хабаровского края (Хабаровск, 2008).
Структура и объем диссертации
Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Объём и методы исследования», 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация изложена на 133 листах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 7 рисунками. Библиографический указатель включает 193 источников, из которых 141 отечественные и - 52 иностранные.
