Введение к работе
Актуальность темы. В России болезни системы кровообращения ежегодно уносят жизни более миллиона людей, лидируя на протяжении последних десятилетий среди причин смертности Все чаще, обсуждая эту ситуацию, специалисты называют ее «эпидемией смерти от сердечно -сосудистых заболеваний» (Wilhnger М 1995г, Школьникова МА 1999г, ШальноваСА 1999г, Rodgers А 2000г, Лебедькова С Е 2001г, Каусова Г К 2005г, Оганов Р Г 2006г, Аронов Д М 2007г)
На современном этапе развития медицины с усовершенствованием эхокардиографической аппаратуры и методов электрокардиографического исследования значительно улучшилось качество диагностики и расширились возможности оценки состояния сердечно - сосудистой системы (Антонова Н П 1986г, Атьков О Ю 1989г, Белозеров Ю М 1995г, Gotthb S О 1996г, Шестакова Н В , Шестаков В А 1998г, Тер-Галстян А А , Галстян Ар А , Потапенко Т Ф 2004г) Это позволило установить, что многие заболевания сердечно — сосудистой системы и предрасположенность к ним формируются в детском и подростковом возрасте (Белоконь Н А 1987 г, Александров А А 1991 г , Белозеров Ю М 1994г, 2001 г, Леонтьева И В 2000г, Лебедькова С Е 2001г)
Особенностью современной кардиальной патологии у детей является доминирование невоспалительных поражений сердечно — сосудистой системы (Острополец С С , Соколов В Н и соавт 2004г)
В детском возрасте ишемия миокарда встречается при различных заболеваниях Наиболее изучены проявления ишемии при органической патологии сердца врожденные аномалии коронарных артерий, вирусные коронарииты, дилатационные и гипертрофические кардиомиопатии, ВПС (Белозеров ЮМ 1996г)
Наряду с этим существует группа детей, у которых без органических изменений со стороны сердца на ЭКГ выявляются признаки ишемии миокарда В доступной литературе имеются единичные сообщения об ишемии миокарда у детей с экстракардиальной патологией (Слуцкая Г М, Вязгина А Г 1984г, Котлукова НП, Лукина ЛИ, Жданова ЛИ и соавт 1997г, ПраховАВ 1998г)
Ишемия является следствием нарушения метаболизма в миокарде и по данным А П Кузьминой (1990) и И В Леонтьевой (2000) сочетается с нарушениями липидного обмена Дислипопротеинемии представляют собой своеобразный фундамент атеросклеротического процесса, все чаще выявляемого в молодом возрасте Нарушения липидного обмена могут иметь различные проявления увеличение уровня атерогенных фракций -холестерина липопротеинов низкой плотности, холестерина липопротеинов очень низкой плотности, снижение уровня антиатерогенной фракции -холестерина липопротеинов высокой плотности На сегодняшний день существуют проспективные эпидемиологические исследования, проведенные
4 в различных странах и регионах России (Шестов ДБ 1985г, Wilhelmsen L, Berglund Y , Elmfeldt D 1986г .Kromhowt D , Bosschieter E В , Driver M 1988r, Климова AH 1989г, Волож ОИ, Кальюесте ГН, Солодкая ЭС 1993г, Константинов В В 1993 г) достоверно подтверждающие тесную корреляцию повышенного уровня общего холестерина у детей с ранней манифестацией ишемической болезни сердца у взрослых и доказывающих, что снижение уровня холестерина у детей напрямую уменьшает риск раннего атеросклероза Имеющиеся факты позволяют говорить о патологическом значении изменений липидного спектра сыворотки крови у детей (Strong W В 1978г, Lauer RM, Shekeller RB 1980г, Князев ЮА, Туркина ТИ 1985г, ЛебедьковаСЕ 1986г, Старцева А И , Щербакова ТВ 2003г, 2005г)
Однако, имеющиеся в литературе сведения малочисленны и нередко противоречивы Нет данных о распространенности ишемии миокарда в детской популяции, структуре экстракардиальнои патологии, при которой она регистрируется Не решен вопрос о связи атерогенных фракций липидов с развитием гипоксии и ишемии миокарда у детей с экстракардиальнои патологией, адекватной терапии Необходимость решения этих вопросов определяет актуальность настоящего исследования
Цель работы - установить распространенность ишемии миокарда в популяции детей и подростков, определить ведущие факторы риска развития ишемии при экстракардиальнои патологии и разработать эффективную методику коррекции метаболических нарушений в миокарде
Задачи исследования:
Провести эпидемиологическое исследование методом случайной 10% репрезентативной выборки детской популяции от 0 до 18 лет и установить распространенность ишемии миокарда
На основании данных клинического и параклинического обследования детей определить структуру экстракардиальных заболеваний, при которых выявляется ишемия миокарда Изучить липидный спектр сыворотки крови и мембран эритроцитов
Определить значимость различных факторов риска в развитии ишемии миокарда у детей с экстракардиальнои патологией
Оценить эффективность применения курантила, милдроната, корилипа и кудесана при лечении ишемии миокарда в детском и подростковом возрасте
Научная новизна Впервые при эпидемиологическом исследовании изучена распространенность ишемии миокарда в популяции детей и подростков от 0 до 18 лет, определена структура экстракардиальных заболеваний, при которых наблюдаются данные изменения Установлено, что наиболее характерным является наличие глубокого (>5мм) отрицательного зубца Т над зоной ишемии, а также смещение сегмента ST (элевация или депрессия) Изучен липидный спектр сыворотки крови детей с ишемией миокарда при экстракардиальнои патологии, в результате чего выявлена выраженная связь дислипидемий непосредственно с соматической
5
патологией, а не с ишемическими изменениями на ЭКГ Выделены наиболее
значимые факторы риска развития ИМ при экстракардиальной патологии и их
объединения, характерные для различных возрастных периодов Впервые
разработана бальная шкала критериев для определения группы риска (высоко,
среднего и низкого) по развитию ишемии миокарда Доказана эффективность
сочетанного применения препаратов кардиопротекторного,
вазодилатирующего, и метаболического действия при лечении ишемии миокарда у детей
Практическая значимость. На основе стандартизированного эпидемиологического исследования 10% репрезентативной выборки в популяции детей и подростков от 0 до 18 лет дана объективная оценка распространенности ишемии миокарда и структуры заболеваний, при которых она регистрируется В результате расчета атрибутивного риска, отношения шансов определены объединения наиболее значимых факторов риска Использование созданной на их основе бальной шкалы является основанием для проведения профилактики у детей групп риска в зависимости от заболевания Доказана эффективность коррекции ишемии миокарда с использованием комбинации курантила, милдроната, корилипа и кудесана
Внедрение результатов в практику. Практические рекомендации, изложенные в диссертации, внедрены в консультативно — диагностической поликлинике, отделении кардиоревматологии, онкогематологии и раннего возраста Оренбургской областной детской клинической больницы (акт внедрения от 26 02 07г), отделениях кардиоревматологии, гастроэнтерологии и раннего возраста Детского стационара Муниципальной городской клинической больницы №6 г Оренбурга (акт внедрения от 15 02 07г), отделениях патологии новорожденных и второго этапа выхаживания недоношенных Муниципального перинатального центра (акт внедрения от 01 03 07г) Результаты исследования используются при проведении семинаров, практических занятий, при чтении лекций врачам-кардиологам и врачам педиатрам на кафедре педиатрии Факультета последипломной подготовки специалистов ОГМА (акт внедрения от 05 03 07г)
Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конгрессе детских кардиологов «Детская кардиология 2002» (г Москва 2002), областной конференции кардиологов и врачей функциональной диагностики (г Оренбург 2003), заседании Оренбургского областного научно - практического общества детских кардиологов (г Оренбург 2003), Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология 2004» (г Москва 2004), Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология 2006» (г Москва 2006), региональной научно - практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбуржья (г Оренбург, 2006), заседании проблемной комиссии по педиатрии ОрГМА (г Оренбург 2007)
Публикации. Результаты исследований по теме диссертации опубликованы в 9 печатных работах
Положения, выносимые на защиту:
Распространенность ишемии миокарда в популяции детей и подростков от О до 18 лет составляет 4,48% В структуре заболеваний, при которых она регистрируется, преобладает экстракардиальная патология - 81,28% У 91,22 % детей с ишемией миокарда на ЭКГ регистрируются глубокие (>5мм), симметричные отрицательные зубцы Т над зоной ишемии, в 31% случаев имеет место депрессия сегмента ST, в 34,5% - элевация сегмента ST
Для детей с ишемией миокарда при экстракардиальнои патологии характерно наличие дислипидемии с повышением атерогенных фракций липидов и их транспортных форм (общего холестерина, свободного холестерина, эфиров холестерина, триглицеридов, холестерина-липопротеидов низкой плотности, холестерина-липопротеидов очень низкой плотности) Выявлена выраженная связь дислипидемии непосредственно с соматической патологией, а не с ишемическими изменениями на ЭКГ
Ишемия миокарда у детей относится к группе мультифакториальных Наиболее значимыми для прогнозирования развития ишемии миокарда у детей с экстракардиальнои патологией являются объединения факторов риска, включающие наследственную отягощенность по сердечнососудистым заболеваниям, пренатальные факторы, приводящие к хронической внутриутробной гипоксии плода, заболевания, перенесенные в различные возрастные периоды и поведенческие факторы риска
Сочетание курантила, милдроната, корилипа и кудесана является эффективным методом коррекции ишемии миокарда у детей и подростков
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Указатель литературы включает 121 источник 82 отечественных и 39 зарубежных Текст иллюстрирован 20 таблицами и 17 рисунками
