Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 . Современные взгляды на инфекционно-иммунологическую природу острых аксонально-демиелинизирующих полиневропатий 14
1.1. Общая характеристика полиневропатий и особенности поражений периферической нервной системы 14
1.2 .Классификация поражений периферической нервной системы и синдром Гийена-Барре 15
1.3.Инфекционно-иммунологическая характеристика аксонально-демиелинизирующих полиневропатий 21
1.4.Клинико-лабораторные признаки и диагностика аксонально-демиелинизирующих полиневропатий 30
1.5.Лечение аксонально-демиелинизирующих полиневропатий 36
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1 .Объекты клинического наблюдения 40
2.2.Клинико-диагностические критерии аксонально-демиелинизирующих полиневропатий 45
2.3.Лабораторно-инструментальные методы исследования 49
2.3.1 .Электронейромиографическое исследование 49
2.3.2.Общеклинические лабораторные и биохимические методы исследования 50
2.3.3.Иммунологические методы исследования 50
2.3.4.Серологические методы исследования 54
2.4.Статистические методы исследования 55
Глава 3. Характеристика уровня антител к ганглиозидам у больных аксонально- демиелинизирующими полиневропатиями 56
3.1. Влияние различных эпигенетических факторов на уровень антител к ганглиозидам больных аксонально-демиелинизирующими полиневропатиями 56
3.2.Влияние этиологического фактора на уровень антител к ганглиозидам у больных аксонально-демиелинизирующими полиневропатиями 70
3.3.Характеристика уровня антител к ганглиозидам в зависимости от форм синдрома Гийена-Барре 79
3.4.Кластерный анализ данных в соответствии с уровнем антител к ганглиозидам и эпигенетическими факторами влияния 82
Глава 4. Клинико-лабораторная характеристика больных аксонально-демиелинизирующими полиневропатиями 91
4.1. Клиническая характеристика больных аксонально-демиелинизирующими полиневропатиями 92
4.2. Характеристика показателей клинического анализа крови больных аксонально-демиелинизирующими полиневропатиями 109
4.3. Лабораторно-биохимическая характеристика больных аксонально-демиелинизирующими полиневропатиями 119
Глава 5. Иммунологическая характеристика аксонально-демиелинизирующих полиневропатий и их дифференциальная диагностика 130
5.1. Общая иммунологическая характеристика больных аксонально-демиелинизирующими полиневропатиями 130
5.2.Кластерный подход к иммунологической характеристике больных аксонально-демиелинизирующими полиневропатиями 141
5.3.Дифференциально-диагностические и прогностические критерии острых аксонально-демиелинизирующих полиневропатий 149
Заключение 170
Выводы 184
Практические рекомендации 186
Список литературы 188
- Общая характеристика полиневропатий и особенности поражений периферической нервной системы
- Влияние различных эпигенетических факторов на уровень антител к ганглиозидам больных аксонально-демиелинизирующими полиневропатиями
- Клиническая характеристика больных аксонально-демиелинизирующими полиневропатиями
- Общая иммунологическая характеристика больных аксонально-демиелинизирующими полиневропатиями
Введение к работе
Актуальность проблемы. Аксонально-демиелинизирующие полиневропатии являются одной из наиболее серьезных и актуальных проблем современной медицины. В настоящее время выделяют две группы приобретенных аутоиммунных аксонально-демиелинизирующих полиневропатий, к которым относят синдром Гийена-Барре (СГБ) и хроническую воспалительную демиелинизирующую полиневропатию (ХВДП) [Пирадов М.А., Супонева Н.А., 2007]. СГБ широко распространен как в России, так и во всем мире и регистрируется во всех возрастных группах [Бамбеева Р.Ц., Дунаевская Г.Н., 2008; Агаті М.А., Yazdchi М., 2006], однако основной удельный вес приходится на возраст после 40 лет [Строков И.А., Ахмеджанова Л.Т., 2008; Lewis R., 2007]. В связи с этим, аксонально-демиелинизирующие полиневропатии являются актуальной проблемой современной медицины и приносят большой социально-экономический ущерб, так как большую часть больных составляют лица активного трудового возраста.
Несмотря на многочисленные исследования, направленные на установление этиологического фактора и роли иммунологических реакций в развитии СГБ, данный вопрос остается предметом активных дискуссий [Tarn С.С, O'Brien S.J., 2007]. Предполагается, что основным механизмом развития СГБ является каскад аутоиммунных реакций, пусковым фактором которых служит инфекционный агент [Рабсон А., Ройт А., 2006]. В литературе описаны случаи развития СГБ через 1-4 неделю после перенесенных острых инфекционных болезней, таких как энтеровирусные, кампилобактериозные и сальмонеллезные энтероколиты, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, грипп, инфекционный мононуклеоз, лихорадка от кошачьих царапин, бруцеллез, микоплазменная и хламидийная инфекции [Tarn С.С, O'Brien S.J., Petersen I. Islam et al., 2007], а также вакцинаций [Tishler M., Shoenfeld Y., 2004]. Чаще всего мишенью аутоиммунного процесса становятся ганглиозиды клеточных мембран периферических нервов, что ведет к распаду миелина и/или повреждению их аксона. В связи с указанными особенностями этиопатогенеза СГБ является предметом изучения не только для неврологов, но и для инфекционистов и иммунологов.
В зависимости от характера патологического процесса в периферических нервах (демиелинизация или аксональная дегенерация) выделяют различные формы СГБ. Острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия (ОВДП) регистрируется в 75-90% всех случаев СГБ [Левин О.С, 2006]. Реже встречаются острая моторная аксональная невропатия (ОМАН) - 5-15% всех случаев и острая моторно-сенсорная аксональная невропатия (ОМСАН) - 5-10% случаев СГБ [Меркулов Ю. А., Меркулова Д. М., 2006; Shafqat S., Khealani В.А., 2006].
Известно, что тяжесть течения и прогноз заболевания зависят от формы СГБ, но имеющиеся на сегодняшний день клинико-лабораторные и электронейромиографические критерии не позволяют четко дифференцировать различные формы на раннем этапе болезни. В последние годы отмечена тенденция к увеличению числа тяжелых форм заболевания [Пирадов М.А., Супонева Н.А., 2007], а в 16-20% случаев регистрируется ХВДП с острым началом [Супонева Н.А., Никитин С.С, 2007], имеющая схожую клиническую картину с СГБ, что не позволяет дифференцировать данные заболевания в дебюте, но является необходимым для назначения своевременной и адекватной терапии.
Таким образом, проблема своевременного диагностирования, прогнозирования течения и исходов, а так же дифференциальной диагностики различных форм СГБ и ХВДП с острым началом далека от своего окончательного решения и является весьма актуальной с позиций дальнейшего изучения.
Цель исследования: Разработка дифференциально-диагностических критериев острых аксонально-демиелинизирующих полиневропатий на основе анализа клинико-лабораторных и иммунологических признаков заболевания.
Задачи исследования:
Определить взаимосвязь между развитием синдрома Гийена-Барре и наличием заболеваний инфекционной природы за 1-4 недели до появления неврологических симптомов.
Определить взаимосвязь аутоиммунного компонента острых аксонально-демиелинизирующих полиневропатий с эпигенетическими факторами, этиологией
предшествующего инфекционного процесса, динамикой его развития и клиническими проявлениями.
Определить возможность дифференциальной диагностики отдельных форм синдрома Гийена-Барре и хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии с острым началом на основе клинических данных в дебюте заболевания.
Разработать методический подход для определения критериев дифференциальной диагностики различных форм острых аксонально-демиелинизирующих полиневропатий.
Определить набор клинико-лабораторных и иммунологических признаков, характерных для отдельных форм синдрома Гийена-Барре и хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии с острым началом.
Разработать алгоритм дифференциальной диагностики различных форм синдрома Гийена-Барре и хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии с острым началом на основе патогенетических особенностей заболевания, включая иммунопатогенез.
Научная новизна работы. На основе широкого спектра современных клинико-лабораторных и инструментальных исследований, позволяющих верифицировать диагноз острой аксонально-демиелинизирующей полиневропатии, нами впервые:
получена детальная клинико-лабораторная характеристика СГБ и ХВДП в зависимости от форм болезни, эпигенетических и анамнестических данных, наличия и характера предшествующего инфекционного процесса, а также динамики развития заболевания;
установлены особенности иммунного статуса больных различными формами острой аксонально-демиелинизирующей полиневропатии;
определен спектр аутоантител к ганглиозидам периферических нервов, в том числе анти-асиало-GMb анти-GMb aHTH-GM2, анти-С01а, aHTH-GDlb, имеющих ведущее патогенетическое значение в развитии отдельных форм СГБ;
разработан методический подход к оценке клинико-лабораторных данных, позволяющий четко определять дифференциально-диагностические критерии острых аксонально-демиелинизирующих полиневропатий;
определен набор клинико-лабораторных и иммунологических признаков, характерных для отдельных форм СГБ и ХВДП с острым началом;
разработан алгоритм дифференциальной диагностики различных форм СГБ и ХВДП с острым началом.
Практическая значимость. Выявлены новые аспекты иммунопатогенеза СГБ, позволяющие оценить значимость иммунологических сдвигов при различных формах СГБ и прогнозировать течение заболевания.
Разработан высоко чувствительный и специфичный алгоритм дифференциальной диагностики и прогноза острых аксонально-демиелинизирующих полиневропатий.
Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс. Новые сведения об иммунопатогенезе острых аксонально-демиелинизирующих полиневропатий вошли в тематику лекций и практических занятий на тему «Поражения нервной системы при различных инфекционных заболеваниях» на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ).
Лабораторные дифференциально-диагностические критерии острых аксонально-демиелинизирующих полиневропатий составляют комплекс исследований, внедренных в диагностику данных заболеваний на базе лаборатории патогенеза и методов лечения инфекционных заболеваний НИМСИ МГМСУ.
Алгоритм дифференциальной диагностики острых аксонально-демиелинизирующих полиневропатий и комплекс клинико-лабораторных критериев данных заболеваний используются в практической деятельности врачей НЦН РАМН и Клинической инфекционной больницы №2 г. Москвы.
Апробация результатов исследования и публикации. Основные положения работы заслушаны и обсуждены на I Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009); X Международном конгрессе
«Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Казань, 2009); Итоговой конференции по результатам выполнения мероприятий за 2009 год в рамках приоритетного направления «Живые системы» ФЦП «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития научно-технологического комплекса России на 2007-2012 годы» (Москва, 2009); XXXII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2010); XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010); Обществе молодых ученых МГМСУ (Москва, 2010); заседании кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ (Москва, 2010, протокол №96).
По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе: в центральной печати и изданиях, рекомендуемых ВАК РФ - 3.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 189 страницах и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 49 таблицами и 53 рисунками. Список литературы содержит 210 источников, из которых 56 отечественных и 154 зарубежных.
Общая характеристика полиневропатий и особенности поражений периферической нервной системы
В конце прошлого столетия значительно возрос интерес к поражениям периферической нервной системы (ПНС), связанным с инфекционной патологией, что обусловлено тенденцией к увеличению частоты этих поражений и изменением характера их течения [12, 28, 31, 102]. Этой проблемой в большей степени занимаются неврологи, однако инфекционисты достаточно часто встречаются с поражениями периферической нервной системы, развившимися во время или после перенесенных вирусных и бактериальных инфекций [14, 56, 64, 169].
Периферические нервы высокочувствительны к воздействию различных экзогенных и эндогенных факторов, так как обладают большой протяженностью и, в отличие от центральной нервной системы, не имеют костной защиты и гематоэнцефалического барьера. Причины поражения периферических нервов могут быть самыми различными: инфекционные, вызванные различными вирусами и бактериями [46, 59, 60, 153], инфекционно-аллергические (поствакцинальные) [4, 191, 196], токсические, метаболические, сосудистые и наследственные [122, 184,206].
Инфекционные агенты могут оказывать прямое повреждающее действие на периферические нервы, а также воздействовать опосредованно за счет иммунопатологических нарушений, при которых неврологические симптомы появляются, как правило, после стихания основных клинических проявлений инфекционного заболевания [3, 34, 50, 101]. При инфекционной патологии, как свидетельствуют данные ряда авторов [17, 52], повреждение нервных волокон обычно проявляется в виде: (1) первичной демиелинизации, которая возникает в результате поражения самого миелина или образующих его шванновских клеток, с последующим частым вовлечением в процесс самого аксона (вторичная аксонопатия); (2) аксональной дегенерации, которая может наблюдаться во всех типах нервных волокон, с преимущественным поражением дистальной части аксона и частым развитием вторичной демиелинизации.
Полиневропатии (ПНП) являются системными заболеваниями периферической нервной системы, представляя собой большую полиэтиологическую группу болезней, характеризующуюся множественным поражением корешков спинного мозга и периферических нервов [23, 99, 106, 159].
Мнения исследователей о причине демиелинизации нервных волокон неоднозначны. Большинством авторов выдвигается гипотеза «молекулярной мимикрии», согласно которой считается, что основным механизмом повреждения миелиновой оболочки является каскад аутоиммунных реакций, затрагивающий клеточное и гуморальное звенья иммунной системы, пусковым фактором которых служит инфекционный агент. В связи с этим развиваются перекрестные иммунологические реакции между структурными элементами миелиновой оболочки периферических нервов и клеточной оболочки микроорганизмов. Исследования последних лет выявили возможность выработки антител не только к миелиновой оболочке, но и к структурам аксона [9, 31].
До настоящего времени общепринятой клинической классификации заболеваний периферической нервной системы нет, хотя попытки систематизировать знания по данной категории заболеваний предпринимались уже давно [30]. Так, первая классификация полирадикулоневропатий (ПРИ), в основу которой был положен этиологический принцип, предложена в 1940 году М.С. Маргули-сом. Согласно этой классификации выделяли две группы ПРН: первичные инфекционные, к которым были отнесены полирадикулоневропатии типа Ландри и вторичные, возникшие после перенесенных инфекций (гриппа, дифтерии, ши-геллеза и др.). В 1962 году H.Kaeser расширил уже имеющуюся классификацию, опираясь на этиологию и механизмы развития ПРН. Он же ввел термин полиневропатии, обозначая им группу полирадикулоневропатии с дегенеративным механизмом развития, выделив паренхиматозные, интерстициальные, сосудистые, ишемические и смешанные типы. В дальнейшем все полирадикулоневропатии стали относить к группе полиневропатий. В 1982 году исследовательская группа ВОЗ в докладе «Периферические нейропатии» предложила классификацию полиневропатий, основанную на этиологических и патоморфо-логических признаках, выделив аксоно-, миело- и невропатии. В 1984 году Всесоюзная проблемная комиссия по заболеваниям периферической нервной системы внесла дополнения к уже имеющейся классификации. Полиневропатии стали подразделять по ведущим клиническим признакам и распределению поражений, выделив двигательную, чувствительную, вегетативную и смешанную формы ПНП с дистальным или проксимальным вовлечением конечностей.
Влияние различных эпигенетических факторов на уровень антител к ганглиозидам больных аксонально-демиелинизирующими полиневропатиями
В качестве основного подхода к анализу уровней выявленных антител к ганглиозидам и миелинассоциированному гликопротеину был положен принцип группировки полученных данных в соответствии с вариантами течения заболевания. Основную группу составили 40 больных синдромом Гийена-Барре, которые были разделены на 3 подгруппы, в зависимости от формы болезни. В первую подгруппу вошли больные острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатией, во вторую - острой моторной аксональной невропатией, а в третью -острой моторно-сенсорной аксональной невропатией. Больных синдромом Миллера-Фишера под нашим наблюдением не было.
Группу сопоставления составили 30 больных хронической воспалительной демиелинизирующеи полиневропатией, из которых четверо имели острое начало болезни и были обследованы в этом периоде, что учитывалось нами при дальнейшей оценке иммунологических показателей. Данные больные были выделены из общей группы хронических больных и отнесены в подгруппу ХВДП с острым началом.
В качестве контроля нами было обследовано 25 практически здоровых доноров, которые были сопоставимы по полу и возрасту с основной группой больных и группой сравнения.
Как видно из представленных иллюстраций, антитела к ганглиозидам асиа-ло-Мь М] и Dib У больных СГБ выявлялись достоверно чаще, чем у больных ХВДГТ и здоровых лиц. При этом в группе контроля уровень антител ко всем исследуемым ганглиозидам не превышал 30%, то есть тест был отрицательным.
Результаты сопоставления средних значений уровней аутоантител к структурным элементам периферических нервов у больных аксонально-демиелинизирующими поли невропатиями с показателями здоровых людей представлены в таблице 12 и на рисунке 6. В таблице проанализированы данные уровней суммарных антител к различным ганглиозидам и IgM к миелин-ассоциированному гликопротеину, полученные при обследовании групп больных и практически здоровых лиц. Для повышения сопоставимости полученных данных на рисунке 8 представлены не собственно значения показателей уровней антител к ганглиозидам больных СГБ и ХВДП, а коэффициенты их отклонения от показателей контрольной группы, вычисляемые по формуле 5:
Как видно из таблицы и рисунка, уровни антител к ганглиозидам М и Dib у больных СГБ были достоверно выше контрольных значений, а средние уровни антител к GM2 и GQib достоверно снижены в группах больных. У больных ХВДП достоверные различия выявлены только при сравнении уровня антител к GM,, который был выше значений контрольной группы. В то же время значимых различий уровней антител к ганглиозидам при сопоставлении показателей у больных СГБ и ХВДП между собой не выявлено. Уровень аутоантител к мие-линассоциированному гликопротеину в группах больных примерно соответствовал таковому в контрольной группе и не давал статистически значимых различий.
Таким образом, отклонения уровней антител к ганглиозидам, как при острых, так и при хронических аксонально-демиелинизирующих полиневропатиях следует оценивать неоднозначно. Прежде всего, это касается значительного повышения уровня аутоантител к ганглиозиду Mi} как при острой, так и при хронической патологии по сравнению с контролем. При этом достоверных различий между средними уровнями антител к ганглиозидам при СГБ и ХВДП получено не было. Также не было отмечено значительного отклонения средних уровней антител к ганглиозидам асиало-Мь Dia и миелинассоциированному гликопротеину ни в одной обследованной группе пациентов.
Особого внимания заслуживает разграничение больных ХВДП в зависимости от остроты начала заболевания, особенно с точки зрения сопоставления данных больных ХВДП с острым началом и больных СГБ. Этот аспект чрезвычайно важен с прогностической точки зрения, поскольку в остром периоде болезни возникает проблема дифференциальной диагностики СГБ и ХВДП с острым началом, имеющих разные исходы. В таблице 13 представлены средние значения уровней аутоантител к структурным элементам периферических нервов у больных ХВДП с острым и подострым началом, а на рисунке 7 сопоставлены коэффициенты их отклонения от контроля у больных СГБ и ХВДП с острым началом.
Как видно из таблицы, достоверных различий по среднему уровню антител к ганглиозидам и миелинассоциированному гликопротеину у больных ХВДП в зависимости от дебюта заболевания, не выявлено. В то же время обращает на себя внимание чрезвычайно выраженный разброс данных и высокие значения стандартной ошибки. В острый период были выявлены различные тенденции в отклонении от контроля уровней аутоантител у больных СГБ и ХВДП с острым началом по показателям анти-GMi и aHTH-GM2: уровень первых был выше при СГБ, а уровень вторых - ниже при остром начале ХВДП. Эти особенности выявлялись только при сравнении с контролем, но не при прямом сопоставлении данных величин между собой. Тем не менее, наличие выявленного различия в тенденциях, с нашей точки зрения, показывает перспективность поиска дифференциально-диагностических критериев в указанных группах.
Для получения представления о динамике развития аутоиммунных процессов при изучаемых заболеваниях основная группа больных СГБ была разделена на 4 подгруппы в зависимости от сроков обследования в остром периоде: на 1-й, 2-й, 3-й или 4-й неделях болезни. Обследование больных ХВДП не зависело от сроков заболевания, при этом среди них нами были выделены 3 подгруппы: обследованные до 1 года, на 2-3-м годах заболевания и позднее 3 лет от начала болезни. Четверо больных ХВДП с острым началом, соответственно, вошли в подгруппу больных обследованных на 1 году болезни.
В таблицах 14-15 представлена динамика изменения средних значений уровней аутоантител к ганглиозидам и миелинассоциированному гликопротеину у больных острыми и хроническими аксонально-демиелинизирующими полиневропатиями в зависимости от сроков обследования, а на рисунках 8-9 показана степень отклонения этих показателей в динамике от контрольных значений. Как видно из таблицы 14 и рисунка 8, уровни антител ко всем ганглиозидам, кроме анти-ОМг, были выше на первой неделе болезни, с дальнейшей динамикой к снижению.
Клиническая характеристика больных аксонально-демиелинизирующими полиневропатиями
Синдром Гийена-Барре имеет типичную клиническую картину с характерными периодами течения болезни и включает нарушения двигательных, чувствительных и вегетативных функций, сухожильную гипо- или арефлексию и болевой синдром. Черепные нервы при синдроме Гийена-Барре по данным литературы поражаются в 50-90% случаев. Классическая клиническая картина хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии очень схожа с таковой при синдроме Гийена-Барре, за исключением темпа, времени своего развития и исхода. Максимальная выраженность клинических симптомов при ХВДП развивается через несколько месяцев (не менее 2 месяцев) и даже лет от начала заболевания. При этом для ХВДП, в отличие от СГБ, не характерно развитие дыхательных нарушений, очень редко вовлекаются в процесс ЧМН и вегетативная нервная система. Арефлексия отмечается у 75% больных, а чувствительные нарушения - у 85%.
Последние 5 лет в литературе появляются данные об атипичном развитии и течении аксонально-демиелинизирующих полиневропатий. Отмечено увеличение числа тяжелых форм СГБ, связанных, в первую очередь, с поражением аксонов периферических нервов, а также значительное снижение эффективности «специфической» терапии у данных больных. Регистрируются также случаи нетипичного развития и течения ХВДП , а именно: ассиметричный характер поражения и вовлечение в процесс ЦНС. В ряде случаев ХВДП имеет острое начало заболевания, что не дает возможности дифференцировать ее с СГБ в остром периоде, и, соответственно, назначить адекватное лечение.
Ведущим клиническим симптомом аксонально-демиелинизирующих полиневропатий было снижение силы мышц в конечностях. У всех сорока наблюдаемых нами больных СГБ болезнь дебютировала симметричными вялыми тет-рапарезами (92,5%) или нижними парапарезами (7,5%) с восходящим типом развития мышечной слабости. Клиническая картина ХВДП проявлялась тетра-парезами в 66,7% случаев, а в 10 случаях (33,3%) - нижними парапарезами с преимущественно симметричным типом поражения. Важно отметить, что у всех больных ХВДП с острым началом болезнь дебютировала тетрапарезами с более частым вовлечением в процесс проксимальных отделов конечностей. Так, проксимальные отделы рук у больных данной группы были вовлечены в процесс в 100% случаев, в то время как у остальных больных ХВДП- только в 23,1% случаев. У больных СГБ поражение проксимального отдела рук составило 92,5%, что сопоставимо с полученными данными у больных ХВДП с острым началом, в то время как у остальных больных ХВДП чаще вовлекались именно дистальные отделы конечностей, что соответствует, по данным литературы, классическому течению ХВДП.
У больных СГБ проксимальные и дистальные отделы конечностей вовлекались в процесс с одинаковой частотой, при этом снижение мышечной силы нижних конечностей отмечалось у всех, без исключения, пациентов. Мышцы туловища (спины, брюшного пресса, диафрагмы) вовлекались в процесс практически у половины пациентов СГБ (19 чел., 47,5%), и только у двух пациентов (6,7%) ХВДП, у одного из. которых начало болезни было острое. Болевой синдром, симптомы натяжения нервных стволов (Ласега, Нери и Кернига) и поражение вегетативной нервной системы выявлялись у 50-55% больных СГБ и ХВДП с острым началом, что было достоверно чаще, чем у остальных больных ХВДП. Черепно-мозговые нервы были поражены у 15 больных СГБ, и только у одного больного ХВДП, болезнь которого дебютировала остро. Чаще всего в процесс вовлекался лицевой нерв, проявляясь парезами мышц лица.
Жалобы на онемение в конечностях, чаще в дистальных отделах, были у большей части обследованных нами больных СГБ и ХВДП, не давая достоверных различий по частоте встречаемости в разных группах. Нарушения чувствительности выявлялись у большинства больных. Нарушения поверхностной чувствительности проявлялись в виде гипо- и гиперестезии, гиперпатий и парестезии, регистрируясь у 57,5%) больных СГБ, 84,4% больных ХВДП и 75% больных ХВДП с острым началом. Нарушения глубокой чувствительности (сустав но-мышечной и вибрационной) наблюдались у большинства пациентов, регистрируясь с равной частотой, как у острых, так и у хронических больных. Важно отметить, что у больных ХВДП с острым началом нарушения глубокой чувствительности зарегистрированы в 100% случаев. Достоверных различий частоты выявления чувствительных нарушений, при сопоставлении данных острых и хронических больных аксонально-демиелинизирующими полиневропатиями, нами не получено.
Проведение искусственной вентиляции легких потребовалось 11 больным СГБ (27,5%) и только одной больной ХВДП. Особенностью течения заболевания у данной пациентки было острое начало, в связи с чем, диагноз при поступлении в стационар был «синдром Гийена-Барре». Но нарастание неврологической симптоматики длилось у нее более- 8 недель, и диагноз был изменен на «хроническую воспалительную демиелинизирующую полиневропатию». На ИВ Л данная, пациентка находилась в течение 11 дней. Важно отметить, что симптомы натяжения нервных стволов, поражение черепных нервов и вовлечение в процесс вегетативной нервной системы, зарегистрированные однократно у больных ХВДП, были отмечены только у данной пациентки с диагнозом «ХВДП с острым началом».
В таблице 27 и на рисунке 19 представлены средние балльные значения оценки тяжести течения СГБ и ХВДП, с выделением больных ХВДП с острым началом, и коэффициенты отклонения данных показателей от средних значений в остром периоде. Как видно из представленных иллюстраций, у больных СГБ мышечная сила в конечностях была снижена значительнее, чем у больных ХВДП, а также отмечены более высокие баллы по «Североамериканской шкале тяжести двигательного дефицита» и по шкале «Степени нарушения навыков ходьбы». По всем оцененным клиническим симптомам получены достоверные различия при сопоставлении больных СГБ и ХВДП.
Общая иммунологическая характеристика больных аксонально-демиелинизирующими полиневропатиями
Задачей данного раздела явилась иммунологическая характеристика больных СГБ в острый период и при динамическом наблюдении, а также в сопоставлении с показателями больных ХВДП. В таблице 39 и на рисунках 40-43 представлены результаты сопоставления иммунограмм больных СГБ и ХВДП с показателями здоровых людей. Проанализированы данные иммунологических исследований крови, проведенных у 40 больных СГБ, 30 больных ХВДП и 25 практически здоровых лиц. При этом больные СГБ обследовались трехкратно: в острый период заболевания (1-4 недели болезни) и в динамике (через 3 и 6 месяцев от начала болезни).
При анализе полученных данных было установлено, что тестируемые иммунологические показатели не имели нормального распределения, в связи с чем, нами были использованы непараметрические методы статистической обработки данных, в частности, критерий Манна-Уитни при определении достоверности различий показателей в разных группах обследованных пациентов. В таблице 39 дана описательная статистика содержания клеток иммунной системы в крови больных СГБ, обследованных в острый период заболевания, и больных ХВДП, в сопоставлении с такими же показателями у практически здоровых лиц группы контроля, а на рисунке 40 - коэффициенты отклонения тех же показателей от контрольных значений.
Как видно из таблицы и рисунка, иммунограммы больных СГБ и ХВДП достоверно отличались от показателей здоровых людей по большинству параметров. Так, абсолютное содержание в крови больных СГБ и ХВДП Т-лимфоцитов (CD3+) было достоверно снижено на фоне падения количественного показателя Т-хелперов (CD4+), что давало статистически значимые различия при сопоставлении с группой контроля. При этом содержание в крови больных аксонально-демиелинизирующими полиневропатиями цитотоксиче-ских Т-лимфоцитов (CD8+) имело разнонаправленные сдвиги. Отмечен рост процентного содержания CD8+ лимфоцитов у больных СГБ и снижение абсолютного числа данных клеток в крови больных ХВДП, дающие достоверные различия при сопоставлении с показателями здоровых лиц. При этом соответственно, иммунорегуляторный индекс был достоверно ниже в группе больных СГБ. Так же отмечался значительный рост абсолютных и относительных показателей поздней активации Т-лимфоцитов (CD3+/HLA-DR+) и снижение абсо лютного числа В-лимфоцитов (CD45+/CD20+) и естественных киллеров (ЕК, CD16+/CD56+) в крови больных аксонально-демиелинизирующими полиневропатиями, которые давали достоверные различия с соответствующими показателями группы контроля. Как видно из рисунка 40, коэффициенты отклонения от контрольных значений показателей клеточного иммунитета больных СГБ были выше, чем аналогичные показатели больных ХВДП.
Оценивая показатели гуморального звена иммунитета, выявлено, что содержание общих иммуноглобулинов классов М и G в крови больных было достоверно выше, чем в группе контроля. Превышение уровня IgM у больных СГБ и ХВДП составило 68% и 140%, а уровня IgG - 35% и 43%, соответственно. Средние уровни IgA и IgE у больных аксонально-демиелинизирующими полиневропатиями также были выше, но статистически достоверного различия с контрольными значениями в данном случае не отмечено. При этом обращает на себя внимание, что коэффициенты отклонения уровня иммуноглобулинов от показателей здоровых лиц были выше у больных ХВДП, чем в группе больных СГБ.
Таким образом, развитие синдрома Гийена-Барре вызывает выраженные сдвиги в показателях клеточного и гуморального звеньев иммунного ответа. Среди определяемых иммунологических признаков наиболее выраженные отклонения давали уровень лейкоцитов, показатели поздней активации Т-лимфоцитов (CD3+/HLA-DR+) и иммуноглобулины классов М и G.
В связи с важностью дифференциально-диагностической и прогностической оценки иммунологических показателей больных ХВДП с острым началом эти больные, как и ранее, оценивались в остром периоде отдельно, для сопоставления полученных данных с показателями больных СГБ. Как видно из таблицы 40, при сопоставлении иммунологических показателей больных СГБ и ХВДП с острым началом статистически значимые различия получены не были, что требует поиска других методических подходов для определения возможных иммунологических различий.
Больные СГБ обследовались нами неоднократно на протяжении шести месяцев от начала заболевания: в острый период заболевания, который составляет 4 недели от появления первых неврологических симптомов, и далее через 3 и 6 месяцев от начала заболевания. Характеристика влияния динамики патологического процесса на показатели иммунного ответа у больных СГБ была получена в результате анализа каждого из параметров иммунограммы в зависимости от сроков заболевания. В таблице 41 представлены средние значения иммунологических показателей в зависимости от сроков обследования больных СГБ в острый период болезни, а в таблице 42 - в отдаленные сроки.
Анализ иммунограмм больных СГБ, обследованных в остром периоде, выявил достоверно значимое увеличение относительного числа Т-лимфоцитов на первой неделе болезни. Так же отмечается относительное и абсолютное по вышение экспрессии маркеров поздней активации Т-клеток (CD3+/HLA-DR+) у больных СГБ на 3 неделе от начала заболевания. серым цветом обозначена достоверность различий по критерию Манна-Уитни при р 0,05
Полученные особенности иммунологических показателей больных СГБ в остром периоде заставляют нас более внимательно проанализировать динамику патологического процесса СГБ в отдаленные периоды заболевания (через 3 и 6 месяцев) и сопоставить их с острым периодом.
При оценке данных таблицы 42 выявлено повышение маркеров поздней активации Т-лимфоцитов (CD3+/HLA-DR+) у больных СГБ в остром периоде болезни, уровень которых снижался при дальнейшем наблюдении пациентов в катамнезе.
При более детальном анализе иммунологических показателей, представленном на рисунке 41, в остром периоде СГБ отмечены два «всплеска» уровня CD3+/HLA-DR+ на 1 и 3 неделях болезни. Остальные показатели клеточного звена иммунитета давали минимальные коэффициенты отклонения от контрольных значений в остром периоде болезни, не дающие статистически достоверных различий. При обследовании больных СГБ через 3 месяца выявлены статистически достоверные более низкие значения относительного содержания В-лимфоцитов (CD45+/CD20+) и более высокий уровень натуральных киллеров (CD16+/CD56+), что дает достоверные различия при сопоставлении с данными, полученными в другие периоды обследования больных СГБ.
