Введение к работе
Актуальность проблемы. Нарушение уретеровезикального соустья (УВС)
с изменением его запирательной функции приводит к возникновению одной из актуальных проблем детской урологии—пузырно-мочеточниковому реф-люксу (ПМР), который является основной причиной развития рефлюкс-нефропатии с исходом в хроническую почечную недостаточность (Аксенова М. Е. ссоавт., 2002; АльботЛ. В. ссоавт., 2002).
Среди детей, обследующихся по поводу инфекции мочевыводящей системы (ИМС), у 20 % обнаруживается ПМР (Шерифи Р., 1998). Ежегодно увеличивается число детей, подвергающихся оперативной коррекции данного заболевания. В литературе описано более 200 антирефлюксных операций и их модификаций, при этом ежегодно предлагаются новые способы оперативной коррекции ПМР (ХинманФ., 2001; Тарасов А. А. ссоавт., 2002; Паникра-тов К. Д. с соавт., 2003).
В последние десятилетия многие отечественные и зарубежные детские урологи отдают предпочтение операции Cohen (Cohen S. J., 1975). Большинство авторов сообщают о положительных результатах коррекции ПМР методом Cohen, приближающимся к 97-99 % (Лопаткин Н. А. с соавт., 1990; Ашк-рафт К. У. с соавт., 1997; Джавад-заде М. Д. с соавт., 1998; Гусейнов Э. Я., 2000; КирееваН. Б. с соавт., 2001; Гаджимирзаев Г. А., 2002; GranataC. etal, 1999).
Стандартное проведение микционной цистоуретрографии (МГДУГ) не всегда отражает действительную картину наличия или отсутствия ПМР, в связи с чем было принято проводить двойной рентген оурологический контроль при оценке результатов как консервативного, так и оперативного лечения (International Reflux Study Committee Report, 1981).
Столь высокая частота успехов оперативного лечения, доказанная многочисленными исследованиями в разных странах, сама по себе ставит под сомнение целесообразность проведения у каждого ребенка послеоперационного рентгенологического контроля, особенно двойного (Bisignani G., DecterR.M., 1997; El-Ghoneimi. A. etal, 1999). Однако остается неясным, какая группа больных все же нуждается в таком контроле с тем, чтобы не пропустить хотя и редко встречающиеся, но возможные осложнения. Отсутствие клинически обоснованной схемы послеоперационного ведения детей с первичным ПМР определило актуальность изучаемой темы.
Цель исследования — провести анализ клинических проявлений, течения и результатов хирургической коррекции первичного ПМР у детей, разработать тактику послеоперационного ведения больных для оптимизации лечения первичного ПМР.
РОС. '-Г-УЧОКАЛиИАЯ
!,..: .::;іотєка C.UcrepSypr
П5 *{\'.\ti>*vJ~1Z4
Задачи исследования:
На основании течения болезни изучить особенности и динамику клинических симптомов ПМР.
Сопоставить ее с показателями параклинической активности и рентгенологической семиотикой для определения показаний к хирургической коррекции.
Изучить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения детей с первичным ПМР методом Cohen.
Изучить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения детей с первичным ПМР эндоскопическим методом.
На основании анализа полученных результатов выявить критерии, при наличии которых показано рентгеноурологическое обследование детей после хирургической коррекции ПМР.
Научная новизна. Выявлено, что инфекция мочевой системы при пузыр-но-мочеточниковом рефлюксе часто протекает без явных клинических проявлений, что приводит к поздней диагностике пузырно-мочеточникового реф-люкса в 35,9 % случаев.
Впервые, на основе обобщенного опыта более 200 операций Cohen, выделены критерии, по которым определяется необходимость контрольного стационарного обследования с применением рентгеноурологических методик.
Установлено, что нарушение уродинамики верхних мочевых путей в раннем послеоперационном периоде носит функциональный характер и не требует инвазивных методов лечения.
Выявлено, что эффективность эндоскопической коррекции ПМР снижается при увеличении степени рефлюкса и сопоставима с эффективностью консервативного лечения при ПМР II и IV степени.
Практическая значимость. Показана необходимость проведения микци-онной цистоуретрографии у всех детей с ИМС, в том числе с латентным течением, что позволит своевременно выявлять ПМР.
На основании полученных данных определены показания к контрольному рентгеноурологическому обследованию детей после операции Cohen. При отсутствии их отказ от многократных неоправданных обследований дает возможность экономить материальные средства здравоохранения и пациентов.
Впервые был предложен и применен минидоступ при операции Cohen у детей.
Положения, выносимые на защиту:
У всехдетейс впервые выявленной ИМС для своевременной диагностики ПМР показано проведение микционной цистоуретрографии (МЦУГ).
Хирургическое лечение первичного ПМР у детей методом Cohen является высокоэффективным способом.
Эндоскопическая коррекция рефлюкса является малоинвазивным методом. Однако этаметодика, имеядовольно высокий процент рецидивов, является менее прогнозируемой и контролируемой.
После стандартной антирефлюксной неоимплантации мочеточника и при отсутствии ИМС после операции проведение контрольного рентгено-урологического обследования необязательно.
Апробация работы. Данная работа выполнена в Северном государственном медицинском университете (г. Архангельск) в соответствии с планом НИР (номер государственной регистрации 01200117121) в рамках региональной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера» (2002—2007 гг.). Основные положения работы доложены на конференции, посвященной 35-летию детской хирургии в Республике Коми (Сыктывкар, 2002), конференции молодых ученых (Архангельск, 2004), республиканском совещании районных и городских педиатров Республики Коми (Сыктывкар, 2004), II симпозиуме с международным участием «Проблемы адаптации человека к экологическим и социальным условиям Севера» (Сыктывкар, 2004).
Результаты работы используются в лечебном процессе урологических отделений Архангельской областной детской клинической больницы им. П. Г. Выжлецова (акт внедрения № 2 от 12.01.2004 г.) и Коми республикан-скойдетской больницы г. Сыктывкара (акты внедрения № 2, № 3 от 19.01.2004 г.). По материалам исследования опубликовано 12 научных работ.
Нами получено удостоверение на рационализаторское предложение «Модификация доступа при хирургическом лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей» № 1/04, выданное Северным государственным медицинским университетом 09.04.2004 г.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 24 рисунками и 21 таблицей. Список использованной литературы включает 157 отечественных и 140 зарубежных источников.
