Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема гломерулонефрита у детей
остается одной из актуальных в педиатрии. Это обусловлено
тяжестью течения заболевания, сложностью терапии и развитием
хронической почечной недостаточности в детском возрасте (Игнатова
М.С., 1989; Папаян А.В. и соавт., 1997). Гломерулонефрит часто
протекает с развитием артериальной гипертонии, которая является
одним из ведущих не иммунных факторов прогрессирования
заболевания (Кутырина И.М., 2001). Поэтому важным является ранняя
диагностика артериальной гипертонии и назначение
антигипертензивной терапии для снижения темпов прогрессирования заболевания.
Известно, что уровень артериального давления - весьма лабильный показатель, который зависит от множества факторов циркадного, сезошюго, климатического характера. Несомненно влияние наследственных факторов на уровень артериального давления (Mongeau J., 1987). В формироваїши артериальной гипертензии у детей с гломерулонефритом важную роль играет лекарственная терапия, прежде всего стероидная (Игнатова М.С., 1989). Разовое измерение артериального давления не дает полного представления о зиачешіях АД и его вариабельности в течение суток. Суточное моїшторироваине артериального давления является наиболее информативным методом диагностики артериальной гипертензии у взрослых и детей (Леонтьева И.В. и соавт., 2000; Portman R. et al., 1991; Staessen J. et al., 1995).
Суточное мониторироваїгае артериального давления в нефрологической практике используется ограничено, хотя в последние годы все чаще применяется за рубежом для ранней
диагностики вторичных артериальных гипертоний, в том числе и ренального генеза (Mansoor GA. et al, 1997).
Важную роль в развитии артериальной гипертензии у больных с гломерулонефритом играет ренин-ангиотензин-альдостероновая система. Данные об уровне ренина, ангиотензина I и альдостерона у детей с гломерулонефритом при повышенном уровне артериального давления противоречивы. Это обусловлено сложностью регуляции артериального давления, участием в патогенезе артериальной гипертонии как плазматической, так и тканевой ренин-ангиотензиновой системы. По данным ряда авторов (Кушаковский М.С., 1983; Шулутко Б.И. и соавт., 1993), при поражении почечной паренхимы значительно повышена секреция альдостерона, при этом активность ренина плазмы остается нормальной или сниженной. Вместе с тем, J. Mann et al. (1988) отмечают, что хронические заболевания почек, как правило, сопровождаются нормальным или, реже, повышенным уровнем активности ренина плазмы. Отмеченные противоречия указывают на необходимость дальнейшего изучения состояния ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у детей с гломерулонефритом.
В лечении детей с почечной патологией, протекающей с развитием артериальной гипертонии используют различные антипшертензивные средства, но препаратами выбора являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (Папаян А.В. и соавт., 1997; Schmieder R.E., 1994; Sinako А., 1994). Мало изучен вопрос использования суточного мониторировапия артериального давления для подбора адекватной терапии артериальной гипертонии при заболеваниях почек. Хронотерапия позволяет оптимизировать применение препаратов и их дозирование, добиться стойкого клинического эффекта при более низких дозах (Заславская P.M. и
соавт., 1996). Проблема хронотерапии при лечении артериальной гипертонии у детей с гломерулонефритом недостаточно разработана. Таким образом, изучение общих закономерностей функционирования циркадной организации здорового и больного организма является достаточно новым и перспективным направлением. Однако, в литературе недостаточно освещен вопрос о патологических циркадных ритмах артериального давления и значении суточного мониторирования артериального давления для ранней диагностики артериальной гипертензии у детей с гломерулонефритом, не установлены взаимосвязи между нарушением циркадного ритма артериального давления и уровнем ренина, ангиотензина I и альдостерона при различных клинических формах и морфологических вариантах гломерулонефрита, не разработаны подходы к хронотерапии артериальной гипертензии нефрогенного генеза у детей.
Цель работы. Повысить эффективность ранней диагностики артериальной гипертензии у детей с гломерулонефритом на основании исследования циркадного ритма артериального давления, показателей ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и обосновать применение антигипертензивной терапии ннпібиторами ангиотензинпревращающего фермента под контролем суточного мониторирования артериального давления.
Задачи исследования.
Установить характер нарушений циркадного ритма и уровня артериального давления у детей с различными клиническими формами и морфологическими вариантами гломерулонефрита.
2. Определить взаимосвязь нарушений циркадиого ритма и уровня
артериального давления с состоянием вегетативной нервной системы
и влиянием преднизолопотсрапии.
-
Установить характер нарушений ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у детей с гломерулонефритом и их взаимосвязь с циркадным ритмом и уровнем артериального давления.
-
Оценить эффективность лечения артериальной гипертензии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (капотеном) под контролем суточного мониторцрования артериального давления у детей с гломерулонефритом.
Научная новизна.
Впервые установлены различия в частоте и характере патологических вариантов циркадиого ритма артериального давления в зависимости от клинического варианта гломсрулонефрита.
Установлена высокая информативность определения индексов площади и времени по гипертонии и гипотонии для диагностики скрытых вариантов изменения артериального давления у детей с гломерулонефритом.
Впервые в нефрологической практике выявлена взаимосвязь суточного уровня артериального давления, индексов площади и времени по гипертонии с выраженностью фибропластических изменений в почечной ткани: гломерулах и тубулоинтерстиции.
Доказано, что наиболее выраженная и частая активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы наблюдается в группе детей с нефротическим синдромом при повышенном артериальном давлении и высокой активности гломерулонефрита.
Впервые показано повышение эффективности использования ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (капотена) при их
назначении с учетом суточного ритма артериального давления у детей с гломерулонефритом, протекающим с артериальной гипертензией.
Практическая значимость.
Использование суточного мониторирования артериального давления у детей с гломерулонефритом позволит врачам-педиатрам выявлять артериальную гипертонию и гипотонию на ранних стадиях.
В комплексное обследование детей с нефротичесгаш синдромом, протекающим с повышением артериального давления, особенно в случае проведения гормональной терапии, предложено включать определение уровня ренина, ангиотензина I и альдостсрона для выявления активации ренин-ангиотензин-альдостсроновой системы с целью назначения антигипертензивной терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента.
Подбор дозы, времени и кратности введения антигипертензившлх препаратов на основании результатов суточного мониторирования артериального давления и расчета равномерности их действия позволит врачам-педиатрам повысить эффективность терапии гломерулонефрита, протекающего с артериальной гипертензией.
Внедрение в практику.
Результаты диссертационного исследования апробированы и внедрены в практику работы педиатрической клиники (руководитель-д.м.н., профессор Римарчук Г.В.) МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (директор - член-корр. РАМН, профессор Оноприенко Г.А.) и отделения наследственных и приобретенных болезней почек (руководитель - заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Игнатова М.С.) МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ (директор - д.м.н., профессор Царегородцев А.Д.).
Апробация работы.
Материалы работы доложены на II съезде детских нефрологов России, г.Москва (2000), совместной научной конференции педиатрического и урологического отделений, биохимической и клинической лабораторий, кафедры педиатрии ФУВ МОНИКИ и отделения наследственных и приобретённых болезней почек МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ (2000, 2001), заседании нефрологической секции Московского общества детских врачей (2001).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 4 научные работы.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 171 странице машинописного текс иллюстрирована 32 рисунками, содержит 62 таблицы, 3 схемы, состоит введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследованш 3 глав собственных исследований с их обсуждением, заключения, bhboj практических рекомендаций и библиографического указателя, включают 138 источников, в том числе 59 отечественных и 79 зарубежных авторов.
![Клинико-прогностическое значение суточного мониторирования артериального давления у подростков с микроаденомами гипофиза [Электронный ресурс]](/i/i/4296/192778.png "Клинико-прогностическое значение суточного мониторирования артериального давления у подростков с микроаденомами гипофиза [Электронный ресурс] Денисова Татьяна Валерьевна")
