Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
1.1. Современные данные об этиопатогенезе дисплазии соединительной ткани 11
1.2. Клинико-фенотипические аспекты дисплазии соединительной ткани 14
1.3. Общие вопросы диагностики, лечения и профилактики дисплазии соединительной ткани у детей 26
1.4. Нарушения в системе крови и кроветворения при дисплазии соединительной ткани 33
ГЛАВА II. Группы наблюдения и методы исследования 38
2.1. Общая характеристика клинического материала 38
2.2. Методы исследования 39
2.3. Методы статистической обработки результатов 45
ГЛАВА III. Клинико-лабораторная характеристика обследованных детей 47
3.1. Клинико-анамнестическая характеристика обследованных детей с дисплазией соединительной ткани 47
3.2. Содержание оксипролина в суточной моче у детей с дисплазией соединительной ткани 62
ГЛАВА IV. Состояние периферического звена эритрона и системы перекисного окисления липидов у детей контрольной группы 70
4.1. Структурно-метаболический статус эритроцитов у детей контрольной группы 70
4.2. Показатели перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты у детей контрольной группы 73
ГЛАВА V. Состояние периферического звена эритрона и системы перекисного окисления липидов у детей с дисплазией соединительной ткани 74
5.1. Структурно-метаболический статус эритроцитов периферической крови у детей с дисплазией соединительной ткани 74
5.2. Показатели перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты у детей с дисплазией соединительной ткани 85
5.3. Структурно-метаболический статус эритроцитов периферической крови у детей с анемией при дисплазии соединительной ткани 88
ГЛАВА VI. Заключение 102
Выводы 119
Практические рекомендации 120
Список литературы 121
Приложения 145
- Современные данные об этиопатогенезе дисплазии соединительной ткани
- Общая характеристика клинического материала
- Клинико-анамнестическая характеристика обследованных детей с дисплазией соединительной ткани
- Структурно-метаболический статус эритроцитов у детей контрольной группы
Введение к работе
Актуальность. Проблема дисплазии соединительной ткани (ДСТ) в последние годы привлекает к себе пристальное внимание отечественных и зарубежных исследователей. Возникающие в эмбриональном и постнатальном периодах, генетически детерминированные диспластические изменения соединительной ткани лежат в основе структурных и формообразующих аномалий органов и систем и являются определяющей составляющей в развитии ассоциированной патологии [Нечаева Г.И., Охрименко А.А., Вершинина М.В., 2005, Шиляев P.P., Шальнова С.Н., 2003, Яковлев В.М., Карпов Р.С, Бакулина Е.Г., 2004]. Повсеместное распространение соединительной ткани в организме определяет полиморфизм клинических симптомов при ДСТ [Кадурина Т.И., Горбунова В.Н., 2005]. На настоящий момент исследователями детально описаны особенности течения сердечнососудистой [Земцовский Э.В., 1998, Калмыкова А.С., Герасимова Т.С., Стрельцова Е.В, 2005, Коровина Н.А., Тарасова А.А., Творогова Т.М. и соавт., 2005, Темникова Е.А., 2001, Kumar P.D., 2000], бронхолегочной [Друк И.В., 2004, Гавалов СМ., Зеленская В.В., 1999], костно-мышечной [Чебышева С.Н., Шахбазян И.Е., Мелешкина А.В. и соавт., 2003, Беленький А.Г., 2001], мочевыделительной [Бугаева И.В. 2002, Гаврилова В.А., Домницкая Т.М., Фисенко А.П. и соавт., 1999, Игнатова О.А., Макарова В.И., Меньшикова Л.И., 2003, Смольнова Т.Ю., Буянова С.Н., Савельев СВ. и соавт., 2003, Bai S.W., Choe В.Н., Kim J.Y. et al, 2002, Morava E., Illes Т., Weisenbach J. et al., 2003], пищеварительной [Гнусаев С.Ф., Апенченко Ю.С., Иванова И.И. и соавт., 2004, Демин В.Ф., Ключников CO., Ключникова М.А., 2005, Russek, L., 2000] систем, протекающих на фоне дисплазии соединительной ткани. Однако исследования по изучению распространенности, особенностей клинической картины и состояния здоровья у школьников с ДСТ, проживающих на территории Томской области практически не проводились, равно, как и не оценивалось состояние периферического звена эритрона.
Мезенхимальное происхождение клеток крови и кроветворной ткани обуславливает закономерности вовлеченности данной системы в патологический процесс при ДСТ. В настоящее время достаточно подробно исследовано состояние сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев системы гемостаза при ДСТ [Гладких Н.Н., Ягода А.В., 2007]. К симпатокомплексу геморрагических гематомезенхимальных дисплазий относят разнонаправленные нарушения гемостаза, включающие тромбоцитопатии, снижение активности факторов свертывающей системы, нарушения конечного этапа свертывания крови [Стуров В.Г., Чупрова А.В., Антонов А.Р., 2005, Суханова Г.А., Баркаган З.С., Буевич Е.И. и соавт., 2004]. В тоже время в современной литературе отсутствуют сведения о состоянии системы эритрона при ДСТ у детей, встречаются лишь единичные публикации о нарушении структурно-функционального состояния мембран эритроцитов у взрослых пациентов с ДСТ. Показано, что изменения мембран красных клеток крови у пациентов с ДСТ проявляются уменьшением уровня сфингомиелина, холестерина; снижением активности Na+K+АТФ-азы с нарушением внутриклеточного ионного гомеостаза [Терещенко Л.Г., 1994].
Известно, что одним из ключевых механизмов развития мембранно-деструктивных процессов в клеточных мембранах является избыточная интенсификация свободно-радикального окисления [Владимиров Ю. А., 1989, Меньшикова Е. Б., Зенков Н. К., 1997, Сумин С.А., 2005, Суханова Г. А., Серебров В. Ю., 2000, Roch Е., Gueux Е., Mazur A. et al., 1995]. Данные о состоянии процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и системы антиоксидантной защиты (АОЗ) при ДСТ у детей в научной литературе практически отсутствуют. В свете вышеперечисленного становится очевидным, что исследование состояния периферического звена эритрона при дисплазий соединительной ткани у детей и разработка в соответствии с этим коррекции выявленных нарушений представляет несомненный научный интерес и практическую значимость.
Цель исследования: Установить клиническое значение нарушений периферического звена эритрона при недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей.
Задачи исследования:
Изучить частоту встречаемости, особенности клинической картины дисплазии соединительной ткани у школьников.
Исследовать морфо-функциональные характеристики эритроцитов периферической крови (особенности поверхностного микрорельефа, концентрация сульфгидрильных групп и липопротеинового комплекса).
Установить состояние процессов перекисного окисления липидов и активность системы антиоксидантной защиты при дисплазии соединительной ткани у детей.
Выявить взаимосвязь между выраженностью клинических проявлений соединительно-тканной недостаточности и нарушениями периферического звена эритрона у детей.
Научная новизна: Впервые проведено исследование частоты встречаемости ДСТ, особенностей клинической картины и состояния здоровья у школьников 7-12 лет, проживающих на территории города Томска. Показано, что наибольшую значимость в клинической диагностике ДСТ у детей данной возрастной группы имеют костно-мышечные проявления, стигмы дисэмбриогенеза, изменения со стороны кожи, висцеропатии, нарушения вегетативного гомеостаза. В работе дана оценка взаимосвязи содержания маркерного метаболита оксипролина и фенотипических признаков соединительно-тканной дисплазии.
Впервые проведено изучение состояния структурно-метаболического статуса эритроцитов красной крови у детей в зависимости от степени тяжести ДСТ. Особенностью нарушений периферического звена эритрона при ДСТ у детей является снижение концентрации тиоловых групп и липопротеинового
комплекса, сокращение количества дискоцитов и увеличение числа переходных, предгемолитических и дегенеративных форм клеток. Впервые показано, что ДСТ у детей сопровождается возрастанием интенсивности процессов ПОЛ (увеличение содержания диеновых конъюгатов) и системы АОЗ (повышение активности каталазы, супероксиддисмутазы), наиболее выраженным у детей с анемией на фоне ДСТ (увеличение содержания как промежуточных так и конечных метаболитов процессов ПОЛ и повышение активности ферментов системы АОЗ).
Теоретическая и практическая значимость работы.
В результате исследования получены новые данные, позволяющие дополнить знания о патогенетических аспектах ДСТ у детей. В работе показано, что у детей с ДСТ независимо от количественных показателей красной крови, отмечаются нарушения со стороны периферического звена эритрона. Установлена взаимосвязь между показателями структурно-метаболического статуса эритроцитов периферической крови, системы перекисного окисления липидов и клиническими проявлениями соединительнотканной недостаточности. Предложен алгоритм диспансерного наблюдения школьников с ДСТ, включающий проведение комплексного гематологического исследования для оценки состояния периферического звена эритрона и выделение группы риска по развитию анемии.
Основные положения, выносимые на защиту:
Дисплазия соединительной ткани имеет высокую частоту встречаемости среди школьников и у 13% детей сопровождается развитием анемии. Наибольшую значимость в клинической диагностике дисплазии соединительной ткани у детей в возрасте 7-12 лет имеют костно-мышечные проявления, стигмы дисэмбриогенеза, изменения со стороны кожи, висцеропатии, нарушения вегетативного гомеостаза.
Недифференцированные формы дисплазии соединительной ткани вне зависимости от количественных показателей красной крови
сопровождаются нарушениями структурно-метаболического статуса периферического звена эритрона, проявляющиеся снижением концентрации сульфгидрильных групп и липопротеинового комплекса, изменением поверхностного микрорельефа мембран эритроцитов, интенсификацией активности процессов перекисного окисления липидов и ключевых ферментов системы антиоксидантной защиты. Внедрение результатов работы в практику
Полученные результаты исследования используются в лечебной работе детской поликлиники №2 детского объединения №1 города Томска. Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедре поликлинической педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены и представлены на Всероссийской научно-технической конференции «Энергетика: экология, надежность, безопасность, жизнедеятельность» (Томск, 2005, 2006, 2007), конгрессах педиатров России (Москва, 2006; 2007), Международном конгрессе молодых ученых «Науки о человеке» (Томск, 2005, 2006, 2007), городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы поликлинической педиатрии» (Томск, 2006), Всероссийской научной конференции «Механизмы индивидуальной адаптации» (Томск, 2006), научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2007).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 1 статья в журналах по перечню ВАК РФ. Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, включающих обзор литературы, характеристику групп наблюдений и методы исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы.
Работа иллюстрирована 23 рисунками, 25 таблицами. Список источников цитируемой литературы включает 199 работ, из которых 146 — отечественных и 53 - зарубежных авторов.
Работа выполнена на базе кафедры поликлинической педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (зав. кафедрой — д.м.н., профессор Нагаева Т.А.); гимназии №1, школы №32, детской поликлиники №2 детского объединения №1 города Томска (главный врач — Карташов В.А.); отдела биохимии (заведующий отделом — к.м.н. Сазонов А.Э.), отдела гематологии (заведующий отделом - д.м.н. Шевцова Н.М.) Центральной научно-исследовательской лаборатории СибГМУ (директор ЦНИЛ - д.м.н., профессор Байков А.Н.).
Современные данные об этиопатогенезе дисплазии соединительной ткани
По современным представлениям под термином дисплазия соединительной ткани (ДСТ) понимается нарушение развития соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах, характеризующееся дефектами волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани (СТ), приводящее к расстройству гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях в виде различных морфофункциональных нарушений висцеральных и локомоторных органов с проградиентным течением [Нечаева Г.И., Охрименко А.А., Вершинина М.В., 2005, Шиляев P.P., Шальнова С.Н., 2003, Яковлев В.М., Карпов Р.С., Бакулина Е.Г., 2004].
В основе дисплазии соединительной ткани лежат молекулярно-генетические и онтогенетические патогенетические механизмы, которые приводят к изменениям структурных компонентов и биологической функции СТ. Как известно, все виды зрелой соединительной ткани в периоде эмбриогенеза образуются из десмопластической мезенхимы, заполняющей пространство между зародышевыми листками, посредством дифференцировки неоднородных эмбриональных клеток [Кадурина Т.И., 2000]. Серов В.В. и Шехтер А.Б. выделяют три основные разновидности СТ: 1) собственно соединительная ткань, 2) клетки крови и кроветворная ткань, 3) хрящевая и костная ткань. Несмотря на морфологические различия для всех типов СТ характерны общие принципы структурной организации: наличие клеточных элементов (фибробласты, остеобласты, хондробласты, одонтобласты, гистиоциты, лаброциты) и экстрацеллюлярного матрикса (коллагеновые, эластиновые, ретикулиновые волокна и аморфное вещество, представленное гликозаминогликанами и протеогликанами) [Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981, Шараев П.Н., Стрелков Н.С., 2003]. Огромное число звеньев, составляющих систему соединительной ткани, каждое из которых контролируется генами и может иметь повреждение последних, создает условия для генетической гетерогенности аномалий развития и заболеваний, протекающих с поражением соединительной ткани [Яковлев В.М., Глотов А.В., Нечаева Г.И. и соавт., 2002].
Ведущее значение в формировании фенотипа и диспластикозависимых клинических проявлений ДСТ имеют мутации генов, кодирующих синтез и пространственную организацию коллагена. Коллагены являются наиболее распространенными белками, на их долю приходится 25-33% всех белков организма. Примерно 50% этого белка содержится в скелетных тканях, 40% — в коже, остальную часть составляют коллагены внутренних органов [Ригз Б.Л., Мелтон Ш.Л., 2000]. В настоящее время известно 27 различных типов коллагенов, идентифицировано около 70 коллагеновых альфа-цепей, каждая из которых кодируется своим геном, описано 55 нозологических форм наследственных коллагенопатий, ассоциированных с мутациями в 24 коллагеновых генах [Бочков Н.П., 2002, Горбунова В.Н., Кадурина Т.И., 2006, Burrows, N.P., 1999, Eyre D.R., Eyre D., Schurman D.J., 2004].
Биосисинтез коллагена протекает в клетках мезенхимального происхождения: фибробластах (коллагены I, III, VI типов), хондробластах (коллаген II типа), остеобластах и хондроцитах (коллагены типов VIII, IX, X), клетках гладкой мускулатуры (коллаген V типа), эпителиальных и эндотелиальных клетках (коллагены IV и VIII типов) и подчиняется общим закономерностям синтеза гликопротеидов [Бутолин Е.Г., Мосягин И.И., Савинова Н.В., Петров Ю.Л., 2003, Лазарев В.А., 1997, Марри Р., Греннер Д., Мейес П., 1993, Kagan Н.М., 2000, Kucharz Е., 1992]. Основные этапы синтеза коллагена отражены на рисунке 1.
Катаболизм коллагена является ферментативным процессом, происходящем на внутри- и внеклеточном уровне [Калашникова М.М., 2000, Северин Е.С., 2003]. Ключевую роль в процессе деградации коллагена и его освобождения из тканей играет цинк-содержащий протеолитический фермент коллагеназа. Рибосома "гранулярного ЭР
Продукты деградации коллагена, цитокины, ростовые факторы, йодсодержащие гормоны щитовидной железы активируют синтез фибробластами коллагеназы, тогда как а - и у - интерфероны и кортикостероиды оказывают противоположное действие. Активаторами самой коллагеназы являются плазмин, калликреин, сериновые протеазы, а ингибиторами - а-2-макроглобулин и Р-1-антиколлагеназа [Davis В. A., Sipe В., Gershan L. А., 1998, Denko C.W., Boja В., 2001, Vu Т. Н., 2000, Yong, V.W., 2005].
В результате деградации коллагена образуются низкомолекулярные пептиды, которые выводятся из организма с мочой, либо расщепляются до аминокислот. Оксипролин (ОП) - одна из основных аминокислот коллагена, что позволяет считать ее маркером, отражающим катаболизм этого белка. Остатки ОП образуются непосредственно в полипептидных цепях предшественников коллагенов путем окисления части остатков пролина и лизина. В реакциях участвуют молекулярный кислород, а-ион двухвалентного железа и аскорбиновая кислота. При распаде коллагенов в тканях в кровь, мочу и другие биологические жидкости выделяются свободный и пептидносвязанный ГОП, содержание которых исследуют в условиях клинико-диагностических лабораторий [Кадурина Т.И., 2000, Сафина А.И., Мальцев СВ., Захарова Н.Р. и соавт., 2005, Шараев П.Н., Стрелков Н.С., 2003].
Нарушения динамического равновесия между биосинтезом и катаболизмом коллагена, лежат в основе диспластических процессов в СТ. Тканевые аномалии онтогенеза при ДСТ также могут быть связаны с дефектами фибронектина, эластина, гликопротеидов внеклеточного матрикса (ламинопатии, тромбоспондинопатии), протеогликанов и дефицитом кофакторов ферментов (меди, цинка, аскорбиновой кислоты, кислорода и др.), принимающих участие в образовании поперечных ковалентных связей, необходимых для стабилизации коллагеновых стуктур [Бочков Н.П., 2002, Шиляев P.P., Шальнова С.Н., 2003, Byers Р.Н., Pyeritz R.E., Uitto J., 1992].
Единой, общепринятой классификации ДСТ в настоящее время не существует. Синдромы ДСТ, как дифференцированные, так и недифференцированные, рассеяны в различных классах и рубриках МКБ-10 (отдельные рубрики XIII и XVII классов). Большинство исследователей используют разделение ДСТ на дифференцированные и недифференцированные формы [Артамонова В.А., Кантемирова М.Г., Коровина О.А. и соавт., 1999, Земцовский Э.В., 1998, Кадурина Т.И., Горбунова В.Н., 2005, Яковлев В.М., Гусев СВ., 2005]. Дифференцированные формы характеризуются определенным типом наследования, отчетливо очерченной клинической картиной, установленными и хорошо изученными генными или биохимическими дефектами [Fiedler J., Stove J., Heber F. et al., 2002, Holden P., Meadows R.S., Chapman K.L. et al., 2001, Raghunath M., 2000]. По мнению ряда авторов наследственные коллагенопатии можно классифицировать с учетом генетического дефекта в периоде синтеза, созревания или распада коллагена. Примером служат большинство вариантов синдрома Элерса-Данло, несовершенный остеогенез, буллезный эпидермолиз, множественная эпифизарная дисплазия [Bravo J.F., Wolff С, 2006, Echaniz-Laguna A., Saint-Martin A., Lafontaine A.L. et al., 2002, Mortier G.R., Chapman K., Leroy J.L. et al., 2001]. К группе фибриллинопатий в настоящее время отнесены синдром Марфана, MASS-синдром, к эластинопатиям — синдромы Вильямса-Бурена и «cutis laxa» [Armstrong L., Jimenez С, Hunter A.G., 2003 Jacobs A.M., Toudjarska I., Racine A. et al., 2002, Loeys B.L., Matthys D.M., De Paepe A.M., 2002, Wilcken D.E., 2003]. Достижения молекулярной генетики на сегодняшний день позволяют выделить группу наследственных металлопротеиназопатий, в которую вошли некоторые редкие варианты синдрома Элерса-Данло, хондродисплазий, остеолиза, тромбоцитопений [Кадурина Т.И, Горбунова В.Н., 2005].
Общая характеристика клинического материала
В соответствии с поставленными задачами проведено скрининговое обследование 482 детей возрастной группы 7-12 лет на базе гимназии №1, школы №32, детской поликлиники №2 детского объединения №1 (главный врач - Карташов В.А.) города Томска. Всем школьникам проведен анализ медицинской документации (ф 112/у, ф026/у), физикальное исследование с использованием расчетных индексов и клинических тестов: тесты на наличие арахнодактилии и долихостеномелии, определение гипермобильности суставов по тесту Бейтона, скрининг-тест для выявления нарушения осанки, плантография; осмотр узкими специалистами (окулист, отоларинголог, хирург, невропатолог).
Согласно диагностических критериев Милковска-Дмитровой и Каркашева в модификации Фоминой Л.Н. (2000) ДСТ выявлена у 86 детей. Умеренная степень ДСТ установлена у 53 детей, выраженная степень - у 33 детей.
Критериями для включения детей в группы наблюдения являлись: - наличие у ребенка недифференцированной дисплазии соединительной ткани, подтвержденной клинико-лабораторными методами; - возраст ребенка от 7 до 12 лет; - добровольное информированное согласие родителей на проведение исследования. Критериями исключения являлись: - наличие острой и обострения хронической патологии в течение 1 месяца до момента лабораторного обследования; - предшествующий прием препаратов, влияющих на состояние периферического звена эритрона (витаминов, кофакторов метаболических реакций, гормональных препаратов и др.); - отказ родителей от исследования
У всех детей были тщательно изучены анамнез, клинический статус, количественное содержание оксипролина в суточной моче и состав периферической крови. По показаниям выполнялись эндоскопические и ультразвуковые методы исследования, рентгенография, электрокардиография (ЭКГ), кардиоинтервалография (КИГ). Подробнее клиническая характеристика обследованных детей представлена в следующей главе.
Наряду с изучением особенностей клинической картины ДСТ, у 51 ребенка проведена специальная комплексная оценка состояния периферического звена эритрона в сравнении с таковым у здоровых детей. При этом определялись количественные показатели красной крови, концентрация сульфгидрильных групп и липопротеинового комплекса, поверхностная архитектоника эритроцитов. Уровень общего гемоглобина, число эритроцитов и ретикулоцитов оценивали общепринятыми гематологическими методами. Состояние процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и системы антиоксидантной защиты (АОЗ) изучались по содержанию диеновых конъюгатов и малонового диальдегида, активности каталазы и супероксиддисмутазы в гемолизате эритроцитов. Забор крови в каждом отдельном случае производили утром до приема пищи.
Контрольную группу составили 22 ребенка, отобранных в тех же лечебно-профилактических учреждениях, без признаков ДСТ, сопоставимых по полу, возрасту и группе здоровья с основной группой детей.
Лабораторный блок исследования проведен в отделении биохимии (заведующий отделом биохимии — к.м.н. Сазонов А.Э.), отделении гематологии (заведующий отделом гематологии - д.м.н. Шевцова Н.М.) центральной научно-исследовательской лаборатории СибГМУ (директор ЦНИЛ д.м.н. Байков А.Н.).
Для определения уровня экскреции ОП использовали метод Stegeman Н. в модификации Гапузова В.В. (1990) [Гапузов В.В., 1990]. Принцип метода заключается в окислении ОП хлорамином Т в пирол, который при взаимодействии с парадиметил-аминобензальдегидом дает красное окрашивание, по интенсивности которого судят о количестве ОП.
До взятия суточной пробы мочи в течение 3-х предшествующих дней дети соблюдали ограничивающую диету (исключение продуктов, богатых ГОП: крепкие бульоны, мясо, желатин, а также продуктов, изменяющих цвет мочи).
Из суточного объема мочи 1,5 мл запаивали в стеклянную ампулу с равным объемом концентрированной соляной кислоты. Гидролиз проводился в термостате при 120 С в течении 18 часов. Далее содержимое ампулы фильтровали через стеклянный фильтр № 4. 2 мл фильтрата нейтрализовали равным количеством 20% раствором бикарбоната натрия, рН фильтрата доводили до 5,0-6,0 1 N раствором едкого натрия или 1 N раствором соляной кислоты. Объем фильтрата доводили до 8 мл дистиллированной водой, 2 мл использовали для проведения колориметрической реакции. К пробе добавляли 1 мл реактива для окисления, оставляли на 20 мин при комнатной температуре, затем приливали 1 мл 4М хлорной кислоты. Через 5 мин добавляли 1 мл 10 % парадиметил-аминобензальдегида в метаноле. Пробу помещали в водяную баню (60 С) на 15 мин. Фотометрирование проводили при длине волны 540 нм. Концентрацию ОП рассчитывали по калибровочной кривой, для построения которой, использовали исходный раствор, содержащий 1мг ОП в 1 мл и рабочий раствор - 0,01 мг ОП в 1 мл.
Клинико-анамнестическая характеристика обследованных детей с дисплазией соединительной ткани
В период с 2005 по 2007 годы нами проведено скрининговое обследование 482 детей возрастной группы 7-12 лет. Согласно критериям Милковска-Дмитровой и Каркашева в модификации Фоминой Л.Н. (2000) ДСТ выявлена у 86 школьников г. Томска. При этом умеренная степень ДСТ установлена у 61,6% детей, выраженная степень - у 38,4% детей. В общей выборке распределение по полу было примерно равным: соотношение мужского пола к женскому составило 1:1,1, что совпадает с данными Николаева К.Ю. и соавт. (2006). При изучении данных генеалогического анамнеза выявлено, что родители 64% детей имели клинические признаки поражения СТ, из которых наиболее часто встречались деформации костной системы (30,9%), малые аномалии развития сердца и внутренних органов (20%), варикозное расширение вен (27,3%), грыжи (12,7%), склонность к легкому образованию гематом (12,7%), стигмы дизэмбриогенеза (58,1%). В группе детей с умеренной степенью ДСТ поражение СТ у одного из родителей отмечалось в 34% случаев, у обоих родителей - в 10,5% случаев (рис. 2). Данный показатель был несколько выше при наличии выраженной степени ДСТ у детей: 58,1% — у одного из родителей и 31,4%) - у обоих родителей, что подтверждает теорию «семейного накопления» фенотипических признаков соединительнотканных дисплазий [Кадурина Т.И., Горбунова В.Н., 2005]. Также имелись указания на наличие соединительнотканных изменений и у других кровных родственников. - отсутствие признаков ДСТ у родителей; Щ - наличие признаков ДСТ у родителей
Одним из проявлений слабости соединительной ткани у женщин по данным Смольновой Т.Ю. и соавт. (2003) является развитие послеродового пролапса гениталий, что и было зарегистрировано у 11,6% матерей детей с ДСТ. В течение первых трех лет после родов в контрольной группе женщин формирования пролапса гениталий не отмечалось.
— матери детей с ДСТ выраженной степени Наличие профессиональных вредностей во время беременности зафиксировано у 5,8% матерей. Большая часть женщин (67,4%) до наступления настоящей беременности имели хроническую патологию. Наиболее часто встречались заболевания системы пищеварения (20,9%), ЛОР-органов (15,1 %), щитовидной железы (8,1%) и нефропатология (16,3%). При ретроспективном анализе акушерского анамнеза установлено, что у 84 (97,7%) матерей обследованных детей имело место наличие патологии течения беременности и родов. При этом в первой группе наиболее часто встречались токсикозы (43,4%), угрозы прерывания беременности (43,4%), анемия 1-2 степени (34%), хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВГП) (28,3%). Ранние и поздние гестозы и хроническая фетоплацентарная недостаточность (ХФПН) фиксировались у 26,4% и 13,2% женщин соответственно. Во второй группе чаще диагностировалась ХВГП (48,5%), гестозы (42,4%) и анемия 1-2 степени (42,1%). Токсикозы и угрозы прерывания беременности встречались с одинаковой частотой (36,4%), ХФПН отмечалась у 15,2% женщин данной группы. В группе контроля ХВГП и гестозы встречались достоверно реже по сравнению со второй группой и составили 31,8% (р 0,01) и 27,3% (р 0,05) соответственно. Появление варикоза во время беременности отмечено у 14% матерей детей с ДСТ, что достоверно выше чем в контрольной группе (4,5%) (р 0,05). Острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей в первой половине беременности перенесли 17,4% матерей детей с ДСТ PI 18,2% матерей контрольной группы. Физиологическое течение родов отмечалось у 79% женщин, обвитие пуповиной у 10,5%, родоразрешение путем Кесарева сечения у 10,5% матерей. В группе контроля физиологические роды наблюдались у 86,4% женщин, роды с обвитием пуповины у 9%, роды путем Кесарева сечения у 4,5% женщин. Слабость родовых сил матерей детей обследуемой и контрольной группы имела место у 20,9% и 9% женщин соответственно (р 0,05).
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что у большинства пациентов с ДСТ отмечалось наличие отягощенного биологического анамнеза, представленного хроническими заболеваниями матери во время беременности, осложненным течением беременности, патологией родителей, ассоциированной с ДСТ.
На естественном вскармливании находилось 45,3% детей, из них 24,4% детей — до 6 месяцев. На искусственное вскармливание было переведено 54,7% детей, из них: 25,6% — с рождения до 3 месяцев и 29,1% детей - после четырехмесячного возраста. Достоверных отличий между контрольной группой и группами наблюдения не обнаружено.
Железодефицитная анемия легкой и средней степени тяжести регистрировалась в раннем возрасте у 22,6% детей с умеренной степенью дисплазии и у 30,3% детей с проявлениями ДСТ выраженной степени. Данное состояние встречалось у 18,2% детей без ДСТ.
При исследовании заболеваемости острыми респираторными инфекциями за прошедший год выявлено, что большая часть детей с ДСТ (67,4%) имеет пониженный уровень резистентности по сравнению с детьми без ДСТ (40,9%) (р 0,001). При этом сниженную резистентность (индекс резистентности (1г) 0,33-0,5) имеет 36% детей с ДСТ и 22,7% детей группы сравнения (р 0,05). Низкие показатели резистентности (1г 0,5-0,67), отмечались у 18,6% и 13,6% школьников группы наблюдения и группы контроля соответственно. Очень низкий 1г (более 0,67) регистрировался у 11,6% детей с ДСТ, что достоверно выше (р 0,05) в сопоставлении с детьми без ДСТ, у которых данный показатель выявлен у 4,5% детей.
В клинической картине у обследуемых детей имели место внешние фенотипические признаки поражения СТ и микроаномалии, выявленные при физикальном осмотре, а также висцеральные проявления ДСТ, подтвержденные лабораторно-инструментальными методами исследования.
Наличие стигм дизэмбриогенеза наблюдалось у всех детей с ДСТ. Наиболее часто встречались аномалии ушных раковин, высокое небо, неправильный рост зубов, нарушение зубной эмали, синдактилии пальцев стоп. Среднее количество стигм составило 8,31±0,41 и 13,15±0,72 на одного ребенка с ДСТ умеренной и выраженной степени соответственно. Уровень стигматизации школьников оценивался по количеству стигм [Нагаева Т.А., Огородова Л.М., Кравец Е.Б. и соавт., 2007]. При этом выраженная степень стигматизации (11 и более малых аномалий развития) отмечалась у 20,8% детей первой группы. Данный показатель наблюдался достоверно чаще (р 0,001) у 84,8% детей второй группы, из которых в 21,2% случаев регистрировалось наличие более 16 стигм дизэмбриогенеза (статус дизрафикус). Распределение детей с ДСТ по уровню стигматизации представлено на рисунке 4.
Структурно-метаболический статус эритроцитов у детей контрольной группы
Для получения контрольных показателей структурно-метаболического статуса эритроцитов периферической крови было обследовано 22 школьника 7-12 лет без проявлений ДСТ.
Особенности гемограммы у детей контрольной группы Проведенный анализ гемограммы у здоровых детей (табл. 10) показал, что полученные нами результаты сопоставимы с нормативными показателями периферической крови здоровых детей города Томска и Томской области [Балашева И.И., 1993]. антиоксидантной защиты у детей контрольной группы
Изучение отдельных параметров системы перекисного окисления липидов у школьников контрольной группы показало, что содержание малонового диальдегида в сыворотке крови составляло 2,41±0,08 мкмоль/л, уровень диеновых конъюгатов равнялся 2,02±0,1 А233/мл (табл. 14). Состояние системы антиоксидантной защиты у детей данной группы оценивалось по активности супероксиддисмутазы и каталазы в гемолизате эритроцитов. Среднее значение активности супероксиддисмутазы достигало 0,76±0,07 у.е./мг белка, каталазы - 3,83±0,21 мкат/мг белка.
В литературе имеются единичные сведения о вовлечении в патологический процесс системы эритрона у взрослых пациентов с ДСТ (Терещенко Л.Г., 1994). У детей до настоящего времени такие данные отсутствуют. В связи с этим изучение состояния периферического звена эритрона у пациентов с ДСТ школьного возраста представляет значительный интерес. Проведенное нами исследование позволило выявить ряд нарушений со стороны структурно-метаболического статуса эритроцитов периферической крови при наличии соединительно-тканной дисплазии у детей.
Особенности гемограммы у детей с ДСТ
Анализ гемограммы у детей с различной степенью выраженности ДСТ выявил ряд особенностей. Так, уровень гемоглобина и количество эритроцитов у детей с умеренной и выраженной степенью ДСТ, несмотря на укладывающиеся в средние нормативы для данного возраста, статистически значимо отличались от соответствующих величин у детей контрольной группы (табл. 15). У детей с умеренной степенью ДСТ зарегистрировано достоверное (р 0,01) снижение уровня гемоглобина до 125,28+1,25 г/л при 133,79+1,78 г/л у детей контрольной группы и количества эритроцитов до 3,84±0,03 х 10 /л при 4,08±0,05 х 10 "/л в контроле. В группе детей с выраженной степенью ДСТ уровень гемоглобина и содержание эритроцитов практически не отличалось от аналогичных показателей у детей с умеренной степенью выраженности ДСТ.
Ретикулоциты,/ 00 6,16±0,47 5,75±0,33 б,26±0,35 - Цветной показатель 0,98±0,02 0,97±0,01 0,96±0,01 - Примечание: pl - достоверность различий при сравнении группы контроля и пациентов с ДСТ умеренной степени, р2 — достоверность различий при сравнении группы контроля и пациентов с ДСТ выраженной степени
Другие показатели периферической крови у детей с ДСТ практически не отличались от соответствующих в группе контроля (табл. 16). Обращало на себя внимание лишь статистически значимое снижение числа лейкоцитов у детей с выраженной степенью ДСТ (5,74±0,36 х 109/л при 6,55±0,27 х 10 /л в контроле, р 0,05), преимущественно за счет сегментоядерных нейтрофилов (47,95±2,42% при 51,26±2,09% в норме, р 0,05).
Изучение поверхностной архитектоники красных клеток крови методом сканирующей электронной микроскопии у детей с ДСТ позволило выявить глубокие изменения количественного распределения клеточных форм эритроцитов (табл. 17, 18). Так, у детей с умеренной степенью ДСТ наблюдалось статистически значимое (р 0,001) снижение (по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе) числа нормальных дисковидных форм эритроцитов до 84,32±0,19% при одновременном увеличении доли обратимо измененных клеток (эллипсы, плоские диски, дискоциты с одним выростом, гребнем, множественными выростами, эритроциты в виде «тутовой ягоды») - 12,72±0,1% (в контрольной группе — 9,37±0,17%) (рис. 10).
Необратимо измененные эритроциты 1,54±0,08 2,56±0,08 2,82±0,12 0,001 0,001 Дегенеративные формы 0,2±0,04 0,4±0,04 0,48±0,03 0,01 0,001 Примечание: pi - достоверность различий при сравнении группы контроля и пациентов с ДСТ умеренной степени, р2 - достоверность различий при сравнении группы контроля и пациентов с ДСТ выраженной степени, рЗ - достоверность различий при сравнении групп детей с ДСТ.
. Анализ популяции эритроцитов по топологии поверхностного рельефа методом сканирующей электронной микроскопии в группе детей с ДСТ выраженной степени показал существенное снижение содержания нормальных дисковидных форм красных клеток (до 83,63±0,24%), статистически значимо отличающегося не только от такового в группе контроля (р 0,001), но и от аналогичного в группе детей с умеренной степенью ДСТ. Значительно чаще у этих детей встречались обратимо измененные (переходные), необратимо измененные и дегенеративные формы эритроцитов (рис. 11). При этом количество обратимо измененных форм красных клеток периферической крови при ДСТ выраженной степени достигало 13,07±0,13% с достоверным отличием от соответствующего показателя как в группе контроля (р 0,001), так и в группе детей с умеренной степенью ДСТ (р 0,05).
Дискоциты с гребнем 4,19±0,07 4,61±0,04 4,63±0,05 0,001 0,001 Дискоциты смножественнымивыростами 0,53±0,03 0,55±0,02 0,55±0,04 - - Эритроциты ввиде «тутовойягоды» 0,06±0,02 0,07±0,01 0,1±0,02 - - Куполообразные 0,53±0,03 1,11±0,04 1,22±0,06 0,001 0,001 Сферические 0,84±0,04 0,95±0,22 1,01±0,04 - 0,05 В виде«спущенногомяча» 0Д7±0,02 0,5±0,04 0,59±0,03 0,001 0,001 0,05
Дегенеративные формы 0,2±0,04 0,4±0,04 0,48±0,03 0,01 0,001 Примечание: pl - достоверность при сравнении группы контроля и пациентов с ДСТ умеренной степени, р2 - достоверность при сравнении группы контроля и пациентов с ДСТ выраженной степени, рЗ - достоверность при сравнении групп детей с ДСТ
Содержание сульфгидрильных групп и липопротеинов в циркулирующих эритроцитах периферической крови у детей с ДСТ
Результаты проведенного цитофотометрического исследования выявили выраженное снижение содержания сульфгидрильных групп и концентрации липопротеинов в циркулирующих эритроцитах детей с ДСТ (табл. 19). Так, содержание тиоловых групп в красных клетках крови у школьников с умеренной степенью ДСТ составляло 0,32±0,02 усл. ед., при 0,39±0,02 усл. ед. в контроле (р 0,01), липопротеинов - 0,51±0,02 усл.ед. при 0,62±0,03 усл. ед. в контрольной группе (р 0,01). Уровень сульфгидрильных групп и липопротеинов в циркулирующих эритроцитах у детей с выраженной степенью ДСТ был еще более низким (в сравнении с аналогичными показателями в группе контроля и у детей с умеренной степенью ДСТ), достигая 0,29±0,01 усл.ед. и 0,44±0,02 усл.ед. соответственно (р 0,001).
![Некоторые метаболические показатели при синдроме раздраженного кишечника, ассоциированного с дисплазией соединительной ткани у детей и обоснование метода его комплексной терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4718/200475.png "Некоторые метаболические показатели при синдроме раздраженного кишечника, ассоциированного с дисплазией соединительной ткани у детей и обоснование метода его комплексной терапии [Электронный ресурс] Городкова Елена Николаевна")
