Введение к работе
Актуальность проблемы.
До настоящего времени в педиатрии остаются актуальными вопросы патогенеза хронических заболеваний почек в связи с большой распространенностью гломерулонефрита (ГН) у детей, высокой частотой его прогрессирования и резистентностью отдельных форм ГН к иммуносупрессивной терапии.
Среди обменных нарушений, наблюдаемых при гломерулонефрите, важное значение имеет выраженная гипер,-дислипидемия, которая нередко усугубляет тяжесть заболевания.
В настоящее время интерес к состоянию липидного обмена возрос в связи с появлением более чувствительных методов, позволяющих выявить липидные нарушения на ранних стадиях развития, а отсюда и установления их патогенетической роли в прогрессирующем течении некоторых нефропатий. Так, по-мнению Keane W.(1988), Diamond J. (1988), Klahr S. (1Э88), Неверова H. (1993) гиперлипидемия, в частности липопрогеиды очень низкой плотности и их транспортная форма апо В стимулирует пролиферацию мезангиальных клеток, повреждает эндотелиальные клетки, что способствует отложению липидов в мезангиуме и увеличению количества склерозированных гломерул. Однако эти данные получены на небольшом клиническом материале и, в основном, на взрослом контингенте больных.
Остаётся открытым вопрос о взаимосвязи липидов с
клинико-морфологическими формами ГН, с прогнозом заболевания.
Недостаточно изучено влияние иммуносупрессивной терапии, широко
используемой при нефротической и смешанной формах ГН на
показатели липидного обмена.
В последние несколько лет появились сообщения о влиянии липидов на клеточный иммунитет. Предполагается, что липиды играют
определённую роль в регуляции клонов лимфоцитов во время иммунного ответа, и наиболее чувствительным к ингибиции является Т-лимфоцит (ButtJce G.19S0). Механизм влияния липидов на функциональную активность иммунных клеток в реакции властной трансформации лимфоцитов (БТЛ) изучен недостаточно, он может быть связан с изменением фосфоляпидного матрикса мембраны и её текучести (Hirata Т.1981). По мнению Safca S.(1982) подобное пролиферативное влияние может осуществляться и через рецепторний аппарат лимфоцитов. Всё вышесказанное обусловливает актуальность настоящего исследования.
Цель исследования. Установить клиническое значение нарушений липидного обмена и их влияние на иммунный ответ у детей с первичным гломерулонефритом.
Задачи:
1. Определить спектр сывороточных липидов, аполипопротеидов в
зависимости от клинической и морфологической формы первичного
гломерулонефрита у детей.
2. Изучить состояние властной трансформации лимфоцитов в
зависимости от липидных нарушений у больных гломерулонефритом.
3. Установить эволюцию нарушений аполипопротеидов в зависимости
от терапии глюкокортикокдаки и цхтотокснческими препаратами.
Научная новизна. Впервые у детей с различными формами ГН проведено комплексное изучение показателей липидного обмена (аполипопротеидов, общих липидов). Наиболее высокие показатели апо В, холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ) выявлены при нефротической форме (Н4>) гломерулонефрита, при смешанной форме (С4>) это увеличение было выражено в меньшей степени. При гематурической форме нарушений липидного обмена не отмечено.
Установлено увеличение апо В при прогностически
неблагоприятных морфологических (склерозирующих) формах:
фокально-сегментарном глокерулосклврозе (ФСГС), ГН с
фибропластической трансформацией и формах с выраженной мезангиальной пролиферацией - мезангиокапилярном ГН (МКГН).
Установлено влияние глюкокортикоидной терапии на содержание апо-ЛП. Выявлен липогенный эффект преднизолона, который выражался в увеличении содержания апо А1 независимо от эффективности терапии и формы заболевания. Цитотоксическая терапия приводила к выраженному снижению уровня апо В.
Впервые выявлена связь апо-ЛП с клеточным иммунитетом. Повышение уровня апо В коррелировало с антибластогенным эффектом сыворотки больных стероидчувствительным НС, что является одним из факторов, снижающих клеточный иммунитет, и свидетельствует в пользу иммунокомпетенткых свойств апо-ЛП.
Практическая ценность.
У детей с ГН исследование апо-ЛП может быть дополнительным критерием в прогнозировании морфологических изменений при отсутствии возможности использования нефробиопсии.
Выявленные нарушения липидного обмена, выражающиеся в увеличении содержания апо-В, ХС, ТГ являются основанием для применения гиполипидемнческих препаратов (в частности, гиполипидемической диеты) в комплексной терапии у детей с НФ и СФ гломерулонефрита.
Подавление'аутосывороткой пролиферативного ответа лимфоцитов может являться дополнительным дифференциально-диагностическим критерием в определении морфологических форм и эффективности патогенетической терапии.
Материалы диссертации доложены на XXIX ежегодной конференции Европейского общества детских нефрологов (ESPN) (1993),
г. Гедельберг, нефрологической секции Московского общества детских
врачей (1994), конференции молодых учёных НИИ педиатрии РАМН
(1995).
Показатели липидного обмена используются в дифференциальной диагностике больных с различными формами гломерулонефрита в нефрологическом отделении НИИ педиатрии РАИН. Метод определения аполипопротеидов внедрён в лаборатории мембранологии НИИ педиатрии РАМН.
Представляется перспективным дальнейшее исследование и практическое использование показателей аполипопротеидов в специализированных нефрологических центрах и стационарах.
Структура диссертации,
диссертационная работа изложена на страницах машино
писного текста и состоит из введения, обзора литературы, трёх
глав собственных исследований, заключения, выводов,
практических рекомендаций и указателя литературы, включающегс
отечественных и иностранных источников. Работа иллюс
трирована таблицами и рисунками.
