Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.В мировой перинатальной медицине в последние годы возросла актуальность разработки проблемы профилактики высокой заболеваемости и смертности у недоношенных детей от инфекционной патологии. Морфологическая и функциональная незрелость органов и систем, несовершенство механизмов адаптации и частота внутриутробного инфицирования преждевременно рожденных детей, интенсификация диагностических и лечебных процедур повышают риск постнатальиых инфекционных осложнений (Антонов А.Г., Кудашов Н.И. и соавт., 1996; Сухих Г.Т. и соавт., 1990; Торубарова Н.А. и соавт., 1993; Шабалов Н.П., 1996; Baker C.J. et а!., 1992; Cabrera С. et al., 1994; Herruzo C.R. et al., 1993; Phipip A.G., 1994; Tuo P. et al., 1995). Эту ситуацию усугубляет распространенное использование антибиотиков широкого спектра действия, которые способствуют возникновению штаммов возбудителей, обладающих поливалентной резистентностью и являющихся в последнее время основными возбудителями нозокомиальных инфекций (Катонина СП., 1990; H.R. Hill, 1993; J.F.Magny, 1991).
Особенности становления иммунной системы у недоношенных детей на фоне осложненного течения неонатального периода благоприятствуют повышенной колонизации патогенными микроорганизмами. Из литературы известно, что показатели неспецифических факторов защиты у недоношенных новорожденных значительно снижены. Пассивный иммунитет, получаемый внутриутробно от матери через плаценту в основном с 32 недели гестации недостаточен для предупреждения гнойно-воспалительных заболеваний, а организм недоношенного новорожденного в силу функциональной незрелости лимфоидных органов еще не способен адекватно вырабатывать специфические антитела (Студеникин В.М., 1997; Чернышов В.П. и соавт., 1993; Haque K.N., 1992; Iseki М. et al., 1993; Mancilla R.J. et al., 1992).
Таким образом, успехи интенсивной терапии новорожденных, особенно недоношенных пациентов, во многом зависят от профилактики у них гнойно-воспалительных осложнений. Массивная антибактериальная терапия не в состоянии решить многие аспекты
этой проблемы и одним из перспективных путей снижения инфекционной заболеваемости и летальности от нее является применение внутривенного человеческого иммуноглобулина (ВВИГ)-
Показано, что введение ВВИГ приводит к активации комплемента, продукции лейкоцит-мобилизирующих факторов, усиливающих миграцию воспалительных клеток к участку инфекции, усиливает опсонизацию и предупреждает истощение гранулоцитарного пула костного мозга (Ammato М. et al., 1991; Chirico G. et al., 1990; Ovenneire В., 1993; Weisman L. et al., 1992).
В мировой литературе приводятся противоречивые данные о влиянии ВВИГ на частоту гнойно-воспалительных заболеваний(ГВЗ) у недоношенных новорожденных (Fanaroff А.А. et al., 1994; Homan S.E. et al., 1990; Kanakoudi T.F. et al, 1991; Kinney J. et al.,1991; Lassitcr H.A., 1992; Overmeire B. et al., 1993).
Работ, посвященных применению отечественного
внутривенного иммуноглобулина с целью снижения заболеваемости и
летальности от инфекционно-воспалительных заболеваний у
недоношенных крайне мало (Азимжанова М.М. и соавт., 1990;
Воробьева В.И., Шиленок И.Г., 1990; Миловидова О.В., 1993;
Феклисова Л.В. и соавт., 1991) и касаются они второго этапа
выхаживания. Клинико-иммунологических исследований,
позволяющих сделать заключение об эффективности ВВИГ в профилактике гнойно-воспалительных осложнений у недоношенных детей с синдромом дыхательных расстройств (СДР) в отделениях реанимации и интенсивной терапии нам не встретилось.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценить эффективность применения внутривенного иммуноглобулина у недоношенных новорожденных с синдромом дыхательных расстройств для профилактики гнойно-воспалительных осложнений.
-
Изучить клинико-иммунологические особенности недоношенных детей с синдромом дыхательных расстройств.
-
Выяснить действие отечественного иммуноглобулина для внутривенного введения в различных дозировках на показатели
специфического и неспецифического иммунитета у недоношенных детей с синдромом дыхательных расстройств.
-
Выявить частоту и характер побочных реакций при применении отечественного иммуноглобулина для внутривенных введений.
-
Определить показания и противопоказания к применению внутривенного иммуноглобулина с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений у недоношенных новорожденных с синдромом дыхательных расстройств.
-
Дать оценку профилактического применения внутривенного иммуноглобулина у недоношенных детей с синдромом дыхательных расстройств.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые проведены комплексные клинико-иммунологические исследования новорожденных с синдромом дыхательных расстройств с первых суток жизни, что позволило определить новые этиопатогенетические аспекты развития гнойно-воспалительных осложнений.
Проведенные исследования у этого контингента новорожденных позволили выявить новые закономерности в ответе иммунной системы с помощью оценки функциональной активности иммунокомпетентных клеток.
Впервые показано, что у недоношенных детей с дыхательными нарушениями неинфекционного генеза снижение общей популяции Т-лимфоцитов (CD3+) происходит за счет Т-хелперов (CD4+), активность которых частично компенсируется повышением экспрессии антигенов гистосовместимости II класса на этих клетках. При отсутствии изменения количественного содержания Т-супрессоров (CD8+) активность их, маркируемая HLA-DR II класса, в 4 раза превышает активацию Т-супрессоров по сравнению с условно здоровыми недоношенными.
У недоношенных новорожденных с СДР нарушается взаимодействие иммунокомпетентных клеток, о чем свидетельствует снижение содержания маркера межклеточного взаимодействия CDlIb
и интерферонсинтезирующей функции лимфоцитов периферической крови в виде низкой продукции лимфокина гамма-интерферона.
У этого контингента детей впервые доказано значительное повышение спонтанной активности фагоцитирующих клеток и неспособность их адекватно отвечать на индукцию, что демонстрирует сниженные резервы реагирования на инфекционный агент.
Результаты полученных исследований свидетельствуют о дискоординации, преимущественно в системе клеточного иммунитета, под воздействием внутриутробной антигенной стимуляции, что приводит к неполноценному постнатальному иммунному ответу и повышает риск развития гнойно-воспалительных осложнений.
Выявлено, что у 90% маловесных новорожденных с дыхательными нарушениями неинфекционного генеза развиваются гнойно-воспалительные осложнения.
На основании изученного гуморального и клеточного звеньев иммунитета научно обоснована эффективность введения с первых суток жизни внутривенного иммуноглобулина всем недоношенным новорожденным с СДР для профилактики постнатальных гнойно-воспалительных осложнений.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Представлены клинико-иммунологические особенности недоношенных новорожденных с дыхательными нарушениями неинфекционного генеза в зависимости от срока гестации и массы тела при рождении. Определена роль состояния специфического и неспецифического иммунитета в развитии гнойно-воспалительных осложнений у недоношенных новорожденных с СДР, в том числе находящихся в критическом состоянии. Выявленные особенности иммунного статуса свидетельствуют о необходимости назначения иммунотропных препаратов в комплексной терапии этого контингента пациентов. В качестве иммунотропных препаратов рекомендуется применение внутривенного человеческого иммуноглобулина. Установлено, что с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений необходимо с 1-х суток жизни вводить ВВИГ в дозе 400 мг/кг трехкратно через день. Возможно применение ВВИГ в той же дозе до 5 введений под контролем со держания IgG в сыворотке крови и хемилюминесцентного ответа нейтрофилов.
Применение отечественного ВВИГ с профилактической целью недоношенным детям с синдромом дыхательных расстройств снижает частоту гнойно-воспалительных осложнений на 43,4%, сокращает длительность антибактериальной терапии и пребывание в стационаре на 7 дней, а также способствует более быстрой нормализации многих звеньев иммунитета.
Доказано, что отечественный ВВИГ (Н. Новгород) не уступает по своей эффективности импортным аналогам. После профилактического приема иммуноглобулина в ближайшем и отдаленном периоде не установлены какие-либо осложнения, что свидетельствует о хорошей его переносимости недоношенными новорожденными.
-
Недоношенные дети с синдромом дыхательных расстройств имеют высочайший риск возникновения гнойно-воспалительных осложнений в связи с выраженными количественными и функциональными изменениями в иммунной системе.
-
Профилактическое применение отечественного иммуноглобулина для внутривенных введений у недоношенных новорожденных с синдромом дыхательных расстройств снижает частоту развития гнойно-воспалительных осложнений на 43.4%.
-
Назначение внутривенного иммуноглобулина недоношенным новорожденным с синдромом дыхательных расстройств способствует более быстрой нормализации параметров специфического и неспецифического иммунитета.
Результаты исследования внедрены в работу отделения реанимации, интенсивной терапии новорожденных и выхаживания маловесных детей Научного Центра Акушерства, Гинекологии и Перинатологии РАМН (ІЩ АГП РАМН) и используются при проведении семинарских занятий и лекций для практических врачей.
Материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции «Иммунологический мониторинг патологических
состояний и иммунореабилитация» (Москва, 1995), на III Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1996), на семинаре «Влияние сексуально-распространяемых инфекций на плод, новорожденного и репродуктивную функцию женщин. Внутриутробные инфекции» (Москва, 1997), на семинаре «Новые технологии в интенсивной терапии и диагностике инфекций в неонатологии, акушерстве и реаниматологии» (Москва, 1997), на семинаре «Актуальные вопросы охраны материнства и детства» (Уфа, 1997), межотделенческой конференции и апробационной комиссии НЦ АГиП РАМН.
ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация
состоит из введения; 4-х глав, в которых содержатся: обзор
литературы, материалы и методы исследования, результаты
собственных исследований, обсуждение полученных результатов;
выводов; практических рекомендаций; списка литературы и
приложения. Работа изложена на машинописных страницах,
содержит 31 таблицу и рисунков. Библиография включает 171
литературный источник, в том числе 83 отечественных и 88 зарубежных авторов.
