Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1.Методы исследования 35
2.2. Клиническая характеристика обследованных детей 42
Глава 3. Показатели функциональной активности нейтрофилов полости рта и уровень специфических иммуноглобулинов к антигенам бактериальных возбудителей у детей с острой пневмонией
3.1. Количественное содержание нейтрофилов полости рта 55
3.2. Показатель повреждения нейтрофилов полости рта при стимуляции антигеном S. pneumoniae 64
3.3. Показатель повреждения нейтрофилов полости рта в реакции с антигеном М. pneumoniae 71
3.4. Показатель повреждения нейтрофилов полости рта в тесте с антигеном С. pneumoniae 78
Глава 4. Эффективность вакцины «Pneumo-23» у детей с высокими показателями повреждения оральных нейтрофилов при стимуляции антигеном S. pneumoniae
4.1. Течение поствакцинального процесса 86
4.2. Клиническая эффективность вакцины 88
4.3. Динамика уровня IgG антител после введения вакцины у детей с рекуррентными респираторными заболеваниями после перенесенного эпизода острой пневмонией 92
Заключение 95
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Список литературы 116
- Клиническая характеристика обследованных детей
- Количественное содержание нейтрофилов полости рта
- Показатель повреждения нейтрофилов полости рта в реакции с антигеном М. pneumoniae
- Течение поствакцинального процесса
Введение к работе
Уровень заболеваемости острыми респираторными инфекциями в Российской Федерации остается высоким и, судя по данным последних лет, не имеет выраженной тенденции к снижению, что обусловливает высокую социальную значимость данной проблемы и необходимость дальнейшего углубленного изучения бронхолегочных заболеваний [40,41,87,98].
Острая пневмония принадлежит к числу заболеваний, распространенных во все периоды развития человечества, не потерявшая актуальность и в современной клинической практике. Являясь весьма разнообразной в этиологическом и патогенетическом отношениях группой болезней, пневмония представляет одну из наиболее значимых нозологии в структуре заболеваемости и смертности. [6]. Ежегодно в России около четверти миллиона детей и подростков болеют пневмонией. Хотя за последние десять лет у детей в возрасте от 0 до 14 лет показатели смертности от пневмонии снизились в 1,4 раза, однако у детей подросткового периода эти показатели возросли на 30% [79].
Основными проблемами, с которыми сталкиваются врачи практического
здравоохранения при лечении пациентов с острой пневмонией, являются
определение этиологии и^ выбор, на основании этого рациональной
антибактериальной терапии. Согласно современным представлениям,
основными возбудителями внебольничной пневмонии являются
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila. Но проведение достоверной этиологической расшифровки острой пневмоний по ряду причин затруднено. С сожалением приходится констатировать то, что бактериологический контроль развит слабо, оценка качества и последующее микробиологическое исследование мокроты
проводится редко. Кроме того, нельзя забывать, что в последние годы существенно возросла доля внутриклеточных возбудителей [3,19,27,76,86,107]. При этом установление природы «атипичных» пневмоний вызывает особые затруднения, учитывая сложность культивирования внутриклеточных возбудителей. Для диагностики их используют иммунологические методы, которые пока мало доступны в рутинной практике и в большей мере пригодны для ретроспективного анализа перенесенной острой пневмонии. Учитывая вышесказанное, возникает необходимость поиска новых перспективных скрининговых методов этиологической диагностики воспалительного процесса в легочной ткани.
Так как острая внебольничная пневмония является аэрогенной инфекцией, в роли первого барьера на пути проникновения патогенного агента выступают факторы мукозальной защиты дыхательных путей. В последние годы появились сведения о чрезвычайно важной функции нейтрофильных гранулоцитов в поддержании потенциальных ресурсов местного иммунитета. Установлено, что в организме происходит непрерывный процесс эмиграции нейтрофилов из системного кровотока в слизистые оболочки полости рта, где они блокируют проникновение возбудителя и препятствуют реализации их патогенных свойств [8, 35, 73]. Однако, показатели неспецифической клеточной защиты слизистых оболочек, вносящей значительный вклад в резерв иммунной защиты, у детей мало изучены, и практически отсутствуют сведения о состоянии функциональной активности оральных нейтрофилов при контакте с бактериальными возбудителями. Учитывая однонаправленные изменения фагоцитарной активности нейтрофилов в слизистых ротовой полости и бронхоальвеолярной жидкости [71], по их функциональному резерву можно косвенно судить о роли того или иного этиологически значимого бактериального возбудителя в развитии воспалительного процесса бронхолегочной системы.
Исходя из вышесказанного, нами была поставлена цель работы.
Цель исследования
Выявить особенности функциональной активности нейтрофилов ротовой полости при стимуляции бактериальными антигенами S. pneumoniae, М. pneumoniae и С. pneumoniae у детей с внебольничной пневмонией во взаимосвязи с показателями напряженности гуморального иммунитета к данным возбудителям и определить терапевтическую эффективность вакцины «Pneumo-23».
Задачи исследования
1. Изучить количественное содержание нейтрофилов ротовой полости при
остром бронхите и различных клинико-рентгенологических вариантах
течения острой пневмонии.
2. Выявить особенности функциональной активности оральных
нейтрофилов при стимуляции антигенами S. pneumoniae, М. pneumoniae и
С. pneumoniae у детей с внебольничной пневмонией и острым бронхитом.
3. Определить сопряженность титра специфических IgG антител в парных
сыворотках к S. pneumoniae, М. pneumoniae и С. pneumoniae с показателями
функциональной активности нейтрофилов ротовой полости.
4. Оценить клинико-иммунологическую эффективность вакцины
«Pneumo-23» у детей с высокими показателями повреждения оральных
нейтрофилов при стимуляции антигеном S. pneumoniae.
Научная новизна
1. Впервые установлена высокая напряженность видоспецифического
иммунитета у детей школьного возраста к антигенам микоплазмы пневмонии
и хламидии пневмонии, что отражает значительную распространенность
данных внутриклеточных возбудителей среди обследованных пациентов.
2. Установлена высокая степень повреждения оральных нейтрофилов
антигенами S. pneumoniae, М. pneumoniae и С. pneumoniae у детей с
воспалительным процессом в легочной ткани с диагностически значимым
нарастанием титра специфических IgG антител в парных сыворотках к вышеуказанным бактериальным возбудителям.
3. Выявленный однонаправленный характер изменения интенсивности
эмиграции нейтрофилов в зависимости от наличия признаков дыхательной
недостаточности, синдрома интоксикации, ускорения СОЭ и наличия
лейкоцитоза, позволяет использовать данный тест как маркер активности
воспалительного процесса в легочной ткани.
4. Доказана возможность оздоровления детей с частыми респираторными
заболеваниями после перенесенной острой пневмонии путем назначения
вакцины «Рпешпо-23», проявляющей положительный клинико-
иммунологический эффект.
Практическая значимость
Обоснована прогностическая значимость определения количественного содержания нейтрофильных гранулоцитов в полости рта для оценки активности течения острой пневмонии. При снижении количественного содержания оральных нейтрофилов (< 100 клеток в мазке) воспалительный процесс в легочной ткани принимает вялый и затяжной характер.
Повышение индекса повреждения оральных нейтрофилов при
инкубации с бактериальными антигенами S. pneumoniae, М. pneumoniae и
С. pneumonia сопровождается достоверным нарастанием титра
специфических антител в парных сыворотках, что может быть использовано как маркер значимости данных возбудителей в развитии острой пневмонии.
Предложено и обосновано включение в комплекс реабилитационных мероприятий детей с рекуррентными респираторными заболеваниями в анамнезе после перенесенного эпизода острой пневмонии вакцины «Рпешпо-23». Однократное введение «Рпешпо-23» в дозе 0,5 мл подкожно существенно повышает напряженность гуморального иммунитета к стрептококку пневмонии, тем самым, сокращая частоту респираторных инфекций в 1,5 раза.
Апробация и реализация работы
Результаты работы доложены и обсуждены на XI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» - Казань, 2006; на XI Конгрессе педиатров России - Москва, 2006; на XI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» — Казань, 2007; на XII Конгрессе педиатров России - Москва, 2007; в совместном расширенном заседании проблемно-предметной комиссии по актуальным вопросам охраны материнства и детства.
Результаты исследования внедрены в практическую работу детского стационара городской больницы № 18, педиатрического отделения клиники медицинского университета им. проф. В. К. Меньшикова. Теоретические положения и практические рекомендации включены в учебный процесс на кафедре пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета, на кафедре госпитальной педиатрии с курсами ПДО и поликлинической педиатрии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ по теме: «Современные аспекты заболеваний органов дыхания у детей».
Положения, выносимые на защиту
Нарастание титра специфических антител к антигенам S. pneumoniae, М. pneumoniae и С. pneumoniae в 3 и более раза сопряжено с высокими показателями теста повреждения оральных нейтрофилов, стимулированных антигенами вышеуказанных возбудителей.
Интенсивность эмиграции нейтрофилов из системного кровотока в ротовую полость свидетельствует о состоянии реактивности организма и степени выраженности воспалительного ответа у больных с острой внебольничной пневмонией.
Доказано положительное влияние вакцины «Pneumo-23» у детей с высокими показателями повреждения оральных нейтрофилов
стимулированных S. pneumoniae на клинико-иммунологические параметры бронхолегочного воспалительного процесса.
Публикации По результатам исследования опубликовано 11 печатных работ, в том числе одна в рецензируемом журнале, определенном Высшей аттестационной комиссией.
Личное участие диссертанта в получении научных результатов,
изложенных в работе
Сбор анамнеза, педиатрический осмотр, оценка соматического статуса, исследование показателей повреждения оральных нейтрофилов при стимуляции бактериальными антигенами, изучения интенсивности эмиграции нейтрофилов из системного кровотока в слизистые оболочки ротовой полости и участие в проведении иммуноферментного анализа. Разработка и заполнение их в регистрационные карты, анализ и статистическая обработка полученных данных производились лично автором на всех этапах диссертационного исследования. Общий объем публикаций 0,68 у.п.л., в том числе авторское участие 0,52 у.п.л.
Клиническая характеристика обследованных детей
Изучение уровня IgG антител к патогенным микроорганизмам проводилось в парных сыворотках с интервалом 18-20 дней. Кроме того, у части обследованных детей прослеживалась динамика титра IgG антител через 3 и 12 месяцев после перенесенной острой пневмонии.
Исследование проводили на ИФА-анализаторе «Picon» с использованием тест-систем, разработанных в лаборатории иммунохимической диагностики ГУ НИИВС им. И. И. Мечникова РАМН (определение S. pneumoniae) и тест -системы ЗАО «Вектор - Бест» (определение М. pneumoniae и С. pneumoniae).
Краткое описание метода:
Суть метода сводилась к следующему: в работе использовался непрямой твердофазный метод ИФА с адсорбцией на носителе антигена. Перед постановкой ИФА лунки стрипов промывали однократно промывочным раствором (концентрат ФСБ - Т разведенный в дистиллированной воде) в течение 5 минут. По окончании промывки тщательно удаляли влагу. Далее, во все лунки стрипов вносили по 80 мкл раствора для разведения сыворотки. Одновременно в любые 2 лунки вносили по 20 мкл отрицательного контрольного образца (К"), в 1 лунку - 20 мкл положительного контрольного образца (разведение К+ и К" 1:5). Во все остальные лунки вносили по 20 мкл испытуемых сывороток, получая, таким образом, разведение 1:5. Внесение сывороток сопровождалось тщательным перемешиванием с помощью пипетирования. В последующем стрипы заклевали клейкой пленкой и инкубировали при температуре 37 С в течение 30 минут. По окончании инкубации содержимое лунок удаляли и пятикратно промывали промывочным раствором. После удаления влаги в каждую лунку вносили по 100 мкл конъюгата в рабочем разведении и оставляли при температуре 37 С на 30 минут. По истечении данного времени лунки вновь промывали, удаляли влагу и инкубировали с раствором хромогена в темном месте при комнатной температуре в течение 30 минут. В конце анализа добавляли 100 мкл стопреагента и измеряли оптическую плотность на спектрофотометре при длине волны 450 - 492 нм. Выведение спектрофотометра на нулевой уровень («бланк») осуществляли по воздуху.
Для вычисления результатов ИФА на S. pneumoniae и Н. influenzae от значения оптической плотности анализируемой сыворотки вычитали среднее значение оптической плотности «К" . Если полученная разность плотностей была выше или равна 0,3 - результат исследования считали положительным.
Результаты исследований М. pneumoniae и С. pneumoniae оценивали только в том случае, если среднее значение оптической плотности в «К"» и значение оптической плотности «К+» соответствовали требованиям: 0,25 и 0,6, соответственно.
Рассчитывали значение ОптПкрит по формуле: ОПкрит = ОптПсрК" + 0,25, где ОптПсрК" - среднее значение оптической плотности К". Статистическая обработка материала проведена на персональном компьютере с использованием программы Microsoft Excel 2002 из пакета Microsoft Office ХР. Использовались методы вариационной статистики: вычисление средних величин и средней квадратичной ошибки. Достоверность различий средних сравниваемых величин определяли по коэффициенту Стьюдента. Для вычисления степени взаимосвязи между изучаемыми показателями определяли коэффициент корреляции Пирсона. Наряду с этим для большей объективизации полученных данных применялся индивидуальный анализ, выражающийся в процентном соотношении.
Под наблюдением находилось 127 детей, в том числе 107 больных и 20 условно-здоровых в возрасте от 5 до 17 лет. В зависимости от нозологической формы, дети были распределены на 2 группы. Острая пневмония была диагностирована у 85 детей, острый бронхит у 22. В таблице 2.1. представлена возрастная и половая структура обследованных детей с воспалительным процессом в бронхолегочной системе.
Как отмечалась выше, группу контроля составили 20 условно-здоровых детей, из них 12 (60%) мальчиков и 8 (40%) девочек. Анализируя индивидуальные карты развития детей данной группы, было установлено, благоприятное течение раннего онтогенеза и хорошее функционирование адаптационных механизмов в постнатальном периоде: гармоничное нарастание показателей физического и нервно-психического развития, низкая заболеваемость, отсутствие хронических очагов инфекции. В течение 3 месяцев, предшествовавших обследованию, дети из данной группы не имели острых воспалительных заболеваний. На момент осмотра у них отсутствовали жалобы, не было отклонений в клинических показателях здоровья.
Группа пациентов с острой пневмонией включала 85 детей, из них 39 (45,9%) мальчиков и 46 (54,1%) девочек. Возраст больных колебался от 5 до 17 лет, средний возраст составил 11,15 лет. Как видно из приведенной таблицы 2.2.1, среди обследованных пациентов с воспалительным поражением легочной ткани преобладали дети в возрасте 9 — 13 лет.
Индивидуальный анализ показал, что у детей с острой пневмонией наследственный анамнез был отягощен у 41 (48,2%), из них у 12 (14,1%) — по бронхолегочной патологии. При изучении антенатального периода развития было установлено, что 36 (42,3%) детей родились от матерей с отягощенным акушерским анамнезом, в том числе на долю позднего токсикоза приходилось 27% (23) случаев, экстрагенитальная патология была зарегистрирована у 8 (9,4%) матерей, анемия - у 5 (5,9%). Среди всех детей 9 (10,6%) родились на сроке гестации 34-36 недель, 7 (8,2%) перенесли асфиксию средней степени тяжести, у 29 (34,1%) детей была диагностирована перинатальная травма центральной нервной системы. В первом полугодии жизни 85,3% (71) детей находились на грудном вскармливании, однако после 6 месяцев количество детей, находящихся на естественном вскармливании уменьшалось и к концу первого года составляло 38,8% (33).
Отягощенный аллергологический анамнез наблюдался у 12 (14,1%) детей, причем у 8 (9,4%) имелась лекарственная аллергия на Р-лактамные антибиотики. Неблагоприятные жилищно-бытовые условия имели 14 (16,5%) пациентов. Вредные привычки в виде табакокурения были зарегистрированы у 9 (10,5%о) пациентов (5 мальчиков и 4 девочек).
Анализируя преморбидный фон у детей с острой пневмонией, было установлено, что 64 (75,3%) ребенка имели сопутствующую хроническую патологию. Наиболее часто в обследуемой группе регистрировалась патология желудочно-кишечного тракта (дискинезия желчевыводящих путей, гастродуоденит, холецистит) - 38 (44,7%) случаев, реже дисфункция вегетативной нервной системы - 16 (18,8%), патология ЛОР-органов (хронический компенсированный тонзиллит, гипертрофия небных миндалин, аденоидные вегетации) у 12 (14,1%) детей. Хроническим пиелонефритом страдали 7 (8,2%) пациентов, у 2 (2,3%) детей регистрировались низкие показатели гемоглобина, 3 (3,5%) состояли на диспансерном учете у аллерголога с диагнозом бронхиальная астма. Кроме того, 24,7% (21) детей имели отклонения в костной системе (сколиоз различной степени выраженности, нарушение осанки, плоскостопие). Сводные данные по структуре сопутствующих хронических заболеваний представлены в таблице 2.2.
Количественное содержание нейтрофилов полости рта
Из приведенных данных видно, что у 40% детей очаговой и очагово-сливной формами пневмонии воспалительный процесс протекал на фоне ареактивных показателей крови, что указывает на гипорезистентное состояние организма.
Иная клиническая картина наблюдалась в группе детей с долевой и сегментарной формами острой пневмонии: бурное и внезапное начало заболевания с подъема температуры тела до гиперпиретических цифр и появления малопродуктивного частого кашля. В связи с тяжестью состояния дети были госпитализированы на более ранних сроках от начала заболевания - в среднем через 4,25±1,9 дней. Синдром интоксикации сохранялся более длительно - до 6,8±1,1 дня стационарного лечения. У одного пациента с долевой формой пневмонии были зарегистрированы симптомы менингизма. Признаки дыхательной недостаточности II степени отмечались у 8 (57,1%) пациентов. Укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания над очагом поражения были зафиксированы у всех детей с долевой формой и у троих с сегментарной пневмонией. Крепитация indux и redux были отмечены в двух случаях долевой пневмонии. Повышение гуморальной активности крови наблюдалось у 85,7% больных (см. таб. 2.5.).
Необходимо еще раз отметить, что у всех детей пневмония возникла вне стен лечебных учреждений. Легочные осложнения в виде синпневмонического плеврита наблюдались у 11 (12,9%) пациентов. Внелегочные осложнения были представлены в виде дыхательной недостаточности (27%), кардиореспираторного синдрома (7%) и токсического синдрома (2,35%).
Обобщая данные по клинической характеристике наблюдаемых больных с диагнозом острая пневмония, следует подчеркнуть преобладание очаговой и очагово-сливной форм воспалительного процесса в легких, протекающих на фоне гипорезистентного состояния организма, что в амбулаторных условиях затрудняет постановку диагноза и является причиной поздней госпитализации больных.
Терапия острой пневмонии в стационарных условиях складывалась из этиотропного, патогенетического и симптоматического лечения. Ведущее место в этиотропной терапии занимали полусинтетические и «защищенные» пенициллины (амоксициллин, амоксициллин/клавулоновая кислота, ампициллин/сульбактам) и цефалоспорины I поколения (цефазолин). Цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или макролиды (азитромицин, мидекамицин) получали дети при неэффективности предыдущей терапии пенициллиновыми антибиотиками. Для ускорения процессов репарации легочной ткани и санации трахеобронхиального дерева от патологического экссудата применялся комплекс патогенетической терапии: отхаркивающие (трава термопсиса, корень солодки) или муколитические (бромгексин, амброксол, ацетилцестеин) препараты, физиотерапевтические процедуры (УВЧ, СВЧ, электрофорез с калия йодидом или лидазой), щелочные ингаляции и кинезотерапия (дыхательная гимнастика, массаж, постуральный дренаж в сочетании с вибромассажем). При осложненном течении острой пневмонии (дыхательная недостаточность, токсический синдром) назначался курс интенсивной терапии, который включал в себя инфузионную терапию, подачу увлажненного кислорода с положительным давлением в конце выдоха. При развитии кардиореспираторного синдрома в курс лечения подключали кардиотропные препараты (сердечные гликозиды).
Таким образам, анализ анамнестических данных детей с острой пневмонией позволил установить ряд эндогенных и средовых факторов, которые могли определенным образом повлиять на формирование воспалительного процесса в легочной ткани: отягощенный генеалогический и перинатальный анамнез, наличие хронических очагов инфекции, высокая заболеваемость острыми респираторными заболеваниями.
В соответствии с поставленными задачами, наряду с больными острой пневмонией были обследованы 22 ребенка с острым бронхитом. Среди пациентов данной группы было 10 (45,5%) мальчиков и 12 (54,5%) девочек.
У детей с острым бронхитом наследственный анамнез был отягощен в 31,8% (7) случаях, из них у 3 (13,6%) - по бронхолегочной патологии. При изучении антенатального периода развития было установлено, что 6 (27,3%) детей родились от матерей с проявлениями токсикоза, угроза прерывания беременности на ранних сроках была диагностирована у 2 (9%) пациентов, анемия — в 4 (18,2%) случаях. Среди всех обследованных детей 4 (18%) родились I степенью недоношенностью, у 10 (45,5%) была диагностирована перинатальная травма центральной нервной системы. На первом году жизни 16 (72,7%) пациентов получали естественное вскармливание, причем 4 (18,2%) из них только до 3 месяцев жизни.
Аллергические реакции встречались у 2 (9%) детей. В 8 случаях заболевание могло быть спровоцировано плохими жилищно-бытовыми условиями. В группе больных острым бронхитом также отмечалось значительное число детей с сопутствующей патологией (63,6%). В структуре сопутствующих заболеваний большую долю занимали заболевания желудочно-кишечного тракта (31,8%), патология костной системы (27,3%), заболевания ЛОР-органов (18,9%). Следует отметить, что активное табакокурение в этой группе детей встречалось гораздо чаще, чем у больных острой пневмонией - в 23,5% случаев.
Показатель повреждения нейтрофилов полости рта в реакции с антигеном М. pneumoniae
Показатель повреждения оральных нейтрофилов в реакции с антигеном М. pneumoniae был исследован у 85 детей с диагнозом острая пневмония и у 22 пациентов с острым бронхитом.
Показатели теста ППН у детей с острой пневмонией составили в среднем 0,33±0,01у.е. и колебались в пределах от 0,04 до 0,66 у.е. В представленной таблице 3.6.отражено, что показатели теста достоверно отличались от средних показателей только в группе детей с сегментарной формой воспалительного поражения легких.
Примечание р - по отношению к среднему показателю,
Исходя из поставленных задач, были изучены особенности гуморального иммунитета пациентов к микоплазменной инфекции. В остром периоде заболевания титр IgG антител составил в среднем 0,92±0,06 ОптП и колебался от 0,16 до 2,65 ОптП. Как видно из таблицы 3.7., при очаговой и сегментарной формах пневмонии титры специфических антител были достоверно выше — 1,01±0,09 и 1,11±0,04 ОптП соответственно - чем у детей с долевой формой воспалительного поражения легких - 0,73±0,06 ОптП ( 0,01). Для детальной оценки напряженности гуморального иммунитета к М. pneumoniae, пациенты были распределены на 4 условные группы. В первую группу вошли дети с минимальным тиром специфических антител (менее 1:5 - отрицательный результат). Вторую группу составили пациенты с титром 1:5- показатели IgG колебались от 0,3 до 0,7 ОптП (сомнительный результат). В случае колебания результатов от 0,7 до 0,9 ОптП - титр 1:10 (слабоположительный результат) дети были отнесены к третьей группе, и, наконец, пациенты с показателями от 0,9 до 2,7 ОптП - титр 1:20 (положительный результат) составили четвертую группу.
Примечание р - дан по отношению к среднему показателю.
Как видно из таблицы 3.8., более чем у половины обследованных детей были зарегистрированы положительные титры IgG антител к микоплазменному антигену, причем у 36 (42,3%) отмечался высокий антительный ответ с диагностическим титром 1:20. Сомнительный диагностический титр наблюдался у 35 (41,2%) пациентов и только у трех обследованных детей (3,5%) с диагнозом острая пневмония показатели специфических иммуноглобулинов были отрицательными. Следовательно, полученные результаты свидетельствуют о значительной распространенности респираторных заболеваний, вызванных М. pneumoniae в группе обследованных детей.
Динамическая регистрация концентрации IgG антител в периоде реконвалесценции острой пневмонии выявила трех-четырехкратное повышение титра антител у 11 (12,9%) пациентов с нарастанием средних показателей до 2,22±0,1 ОптП (р 0,001). Среди них 5 детей было с очаговой и 6 - с очагово-сливной формой острой пневмонии. Важно подчеркнуть, что все дети с сероконверсией IgG исходно имели титр антител в диапазоне 1:5 (сомнительный титр) - 0,58±0,03 ОптП, с колебаниями показателей от 0,35 до 0,69. У 74 (87,1%) детей отсутствовала динамика нарастания титра IgG антител в парных сыворотках, средние показатели составили 0,91±0,06 ОптП (р 0,05) (таб.3.9.)
Сопоставляя полученные данные динамики IgG антительного ответа с показателями повреждения нейтрофилов при стимуляции антигеном М. pneumoniae, было установлено, что у детей с отрицательными показателями IgG антител в парных сыворотках индекс теста ППН не превышал 0,07±0,01 у.е. (таб. 3.10.). У детей с сомнительным титром IgG антител в остром периоде и с отсутствием нарастание в периоде реконвалесценции показатель ППН составил 0,20±0,02 у.е. (р 0,001), тогда как в группе детей с подъемом титра IgG антител в три и более раз показатель повреждения нейтрофилов был максимален - 0,46±0,02 у.е. (р 0,001). У пациентов со слабоположительным титром (1:10) видоспецифических иммуноглобулинов к микоплазме в начале и в конце заболевания средний показатель индекса ППН составил 0,40±0,04 у.е. (р 0,001). В четвертой группе детей (с исходно высокими титрами IgG антител) показатели повреждения оральных нейтрофилов составили - 0,42±0,01 у.е. и достоверно отличались от показателей группы детей со слабоположительным титром IgG антител (р 0,05). Проведенный корреляционный анализ установил прямую связь между индексом повреждения оральных нейтрофилов и титром специфических антител к антигену М. рпеитопае (г= 0,58, р 0,05).
Течение поствакцинального процесса
В основную группу вошли 16 детей, имеющих в анамнезе 4 и более эпизодов острой респираторной инфекции в течение года, предшествовавшего обследованию. У 9 (56,2%) обследуемых пациентов был зарегистрирован индекс повреждения оральных нейтрофилов в реакции с антигеном S. pneumoniae, превышающий 0,70 у.е.; титр IgG антител в парных сыворотках нарастал в три и более раз. У 7 (43,7%) детей индекс повреждения колебался также в высоких пределах - от 0,60 до 0,69 у.е., хотя в динамике IgG антитела нарастали менее чем в 3 раза. Введение вакцины «Рпештю-23» проводилось в стационаре после завершения курса этиотропной и патогенетической терапии при достижении клинического выздоровления от острой пневмонии, за 3-4 дня до выписки. Вакцину вводили однократно в дозе 0,5 мл, внутримышечно (в область дельтовидной мышцы).
Контролем по эффективности применения «Pneumo-23» служило наблюдение за 21 больным, получавшим традиционную терапию.
После введения вакцины «Рпештю-23» у 3 (18,7%) пациентов наблюдались общие и местные поствакцинальные реакции. В одном случае был зарегистрирован подъем температуры тела до 37,4С с развитием недомогания и слабости в первый день после введения вакцины. Симптомы купировались на вторые сутки и не потребовали дополнительного медикаментозного лечения. У двух пациентов наблюдалась местная поствакцинальная реакция в виде небольшой гиперемии и болезненности в месте инъекции. Симптомы появились на вторые сутки после вакцинации, и также не потребовали дополнительной терапии.
В течение первого месяца после вакцинации у 2 из 16 детей был зарегистрирован эпизод острой респираторной инфекции. В первом случае симптомы заболевания в виде заложенности носа, болей в горле, кашля, слабости и снижения аппетита появились на 12-й день после вакцинации.
Катаральный синдром был купирован на 6-е сутки с помощью курса патогенетической терапии. Во втором случае катаральные явления в виде насморка, чихания и кашля появились на 18-й день после вакцинации. На второй день заболевания поднялась температура тела до субфебрильных цифр. На фоне патогенетической и симптоматической терапии температура тела снизилась на 3-й сутки, катаральный синдром купировался на 8-й день заболевания. Необходимо отметить, что в обоих случаях отсутствовали показания для назначения антибактериальной терапии.
Итак, в группе детей с рекуррентными респираторными заболеваниями ранний поствакцинальный период протекал относительно благоприятно. Только у 18,7% детей регистрировались легкие поствакцинальные реакции. В 12,5% случаях присоединилась острая респираторная инфекция, которая не потребовала назначения этиотропной терапии.
Клиническая эффективность вакцины «Pneumo-23» оценивалась по частоте эпизодов острых респираторных заболеваний (ОРЗ) в катамнестическом наблюдении в течение 12 месяцев после введения вакцины.
Средняя частота ОРЗ за 12 месяцев до вакцинации в основной группе детей составила 5,31±0,37 случаев (таб. 4.2.1.), причем 62,5% (10) пациентов перенесли эпизод острого бронхита, 31,2% (5) — острой пневмонии, 18,7% (3) -острого тонзиллита и 12,5% (2) - острого отита. В контрольной группе респираторная инфекция регистрировалась с частотой 5,14±0,23 (р 0,05) случаев, острый бронхит перенес каждый второй ребенок (52,4%), острую пневмонию каждый третий (28,6%), острый отит, тонзиллит, ларингит встречались реже - в 9,5%, 14,3% и 9,5% случаев соответственно.
Как видно из рисунка 4. 1. и таблицы 4. 1., по данным катамнестического наблюдения в группе вакцинированных детей кратность ОРЗ уменьшилась в 1,6 раза и составила 3,25±0,28 случая в год, снизилась частота острого бронхита с 62,5% до 31,2% (5), повторную пневмонию перенес 1 ребенок (6,2% ). Ни в одном случае не было зарегистрировано эпизодов острого отита и тонзиллита. В контрольной группе средняя частота ОРЗ составила 4,57±0,22 случая за год, причем 42,8% (9) пациентов перенесли острый бронхит, 19,1% (4) — острый тонзиллит, повторная пневмония была зарегистрирована у двух пациентов (9,5%) (рис.4.2.).
Таким образом, частота ОРЗ в течение года наблюдения в группе вакцинированных детей снизилась в 1,6 раза по сравнению с годом, предшествовавшим вакцинации. По сравнению с группой контроля, эпизоды ОРЗ у пациентов, получивших вакцину «Pneumo-23» регистрировались в 1,4 раза реже. Важно отметить, уменьшение частоты воспалительного поражения нижних отделов респираторного тракта в основной группе детей после ведения вакцины: двукратное снижение частоты острого бронхита и пятикратное -острой пневмонии.
