Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Выбор тактики лечения детей с внепеченочной портальной гипертензией (ВПГ) во многом зависит от имеющейся информации о состоянии регионарного кровообращения в системе воротной вены. Несмотря на широкое развитие таких неинвазивных методов как ультразвуковая диагностика, компьютерная томография и ЯМР томография, наиболее информативным и достоверным методом диагностики нарушений портального кровотока является ангиография (Поляев Ю.А. с соавт., 1989; Рыжков В.К., 1990; Nordlinger В.М. et al, 1980; Bernardino М. et al, 1986; Okuda К. et al, 1992; Taylor C.R., 1992; Squillaci E. et al, 1993).
Внедрение в практику компьютерных методов обработки изображения изменило подход к ангиографическим исследованиям. Использование дигиталъной субтракционной ангиографии (ДСА) позволяет получать высококачественную диагностическую информацию при снижении объема, концентрации и скорости введения рентгеноконтрастного вещества, уменьшении лучевой нагрузки (Водолазов Ю.А. с соавт., 1987; Alvarez F et al, 1983; Foley D.W. et al 1983; Dawson P. et al, 1989; Gattoni F. et al, 1990; Farid N. et al, 1991; Besnard M. et al, 1994).
Эти преимущества ДСА обуславливают значительное расширение
диагностических возможностей исследования у детей с нарушениями
портального кровотока. В то же время, до настоящего времени не
разработаны методики ДСА, показания к различным видам
исследований, а так же технические особенности проведения
субтракционной ангиографии в диагностике ВПГ у детей разного
возраста. Отсутствует описание м анализ характерны::
ангиографическнх признаков ВПГ на разных стадиях заболевания, а
также при контроле оперативного лечения. Остается спорным вопрос о роли спонтанных сплено-ренальных шунтов в компенсации повышенного портального давления и предупреждении кровотечений (Филиппкин М.А. с соавт., 1990; Wexler M.J. et al., 1975; Alvarez F et al, 1983; Dilawari J.B. et al, 1987; Balcanci F. et al, 1991).
Кроме того, не изучены возможности рентгеноэндоваскулярных методов в лечении ВПГ у детей, не определены показания и методики их выполнения. Транскатетерная окклюзия селезенки достаточно широко используется во взрослой практике при циррозе печени для борьбы с гиперспленизмом (Гранов A.M. с соавт., 1986; Рыжков В.К., 1990; Mozes M.F. et al, 1984), а также у детей и взрослых для подавления патологической Функции селезенки при гематологических заболеваниях (Климанский В.А. с соавт., 1980; Никаноров А.Ю., 1990) . Однако почти не изучен вопрос о возможности уменьшения варикозного расширения вен пищевода и профилактики кровотечений у детей с ВПГ с помощью этого метода (Kumpe D.A. et al, 1985; Brandt C.T. et al, 1989). Внедрение эндоваскулярных методов в клиническую практику может значительно повысить эффективность комплексного лечения детей с портальной гипертензией.
Все вышеизложенное и определило ЦЕЛЬ настоящей работы: изучение регионарного кровообращения в системе воротной вены при внепеченочнои портальной гипертензии у детей по данным дигитальнои субтракционной ангиографии и определение возможностей методов рентгеноэндоваскулярной окклюзии в лечении данного заболевания.
Для достижения поставленной цели решались следующие ЗАДАЧИ:
1. Провести стандартизацию ангиографических исследований с помощью ДСА для получения оптимальной информации о состоянии регионарного кровообращения у детей с внепеченочнои портальной гипертензией.
2. Изучить особенности рентгенанатомии и регионарного
кровотока при ВПГ у детей разного возраста по данным ДСА, включая
характерные изменения после различных видов оперативного лечения.
-
Определить значение данных ангиографического обследования в выборе тактики лечения детей с ВПГ.
-
На основании полученных данных сформулировать показания и разработать методики эндоваскулярной окклюзии селезенки у детей с ВПГ.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые на большом клиническом материале
изучены диагностические возможности дигитальной субтракционной
ангиографии при внепеченочной портальной гипертензии у детей,
проведена стандартизация ангиографических исследований, определены
методики проведения и показания к различным способам
контрастирования сосудов воротной системы.
Проведен анализ изменений регионарного кровообращения у детей с ВПГ и установлены его особенности у детей разных возрастных групп. Впервые на основании ангиографических данных показано наличие артериовенозных шунтов в кардиальном отделе желудка и верхнем полюсе селезенки с прямым сбросом артериальной крови из бассейна чревного ствола в вены желудка и пищевода. Исследованы особенности и частота развития спонтаннных спленоренальных шунтов, а также их влияние на степень варикозного расширение вен пищевода и частоту кровотечений. Изучены особенности изменений регионарного кровотока у детей послед различных видов паллиативного и радикального оперативного лечения.
Исследованы возможности рентгено-хирургических методов в лечении детей с ВПГ. Разработана методика и тактика частичной рентгено-эндоваскулярной окклюзии селезенки и артерио-венозных шунтов, изучены ближайшие и отдаленные результаты РЭО.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Полученные данные могут быть использованы для оптимизации, сокращения сроков и повышения качества диагностического процесса при обследовании детей с ВПГ. Установленные диагностические возможности различных методов контрастирования сосудов воротной системы позволяют определить тактику ангиографического обследования и максимально повысить его информативность.
Данные об особенностях регионарного кровообращения в системе воротной вены при ВПГ у детей разного возраста, полученные с помощью дигитальной субтракционной ангиографии, имеют большое практическое значение при решении вопроса о выборе тактики лечения детей с этим заболеванием и для оценки эффективности проводимого оперативного и рентгено-хирургического лечения.
Изучение регионарного кровообращения дало основание для внедрения рентгено-хирургического метода в лечении ВПГ у детей -частичной окклюзии селезенки и артерио-венозных шунтов. Не являясь радикальным, этот метод, тем не менее, может использоваться для временного снижения давления в системе воротной вены, а также для снижения риска профузных артериальных кровотечений у детей с артерио-венозными шунтами и прямым сбросом крови из бассейна чревного ствола в вены желудка и пищевода.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ. Основные положения диссертации доложены на: 1) 2-ой Конференции "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей" (Москва, апрель 1994); 2) Международном Симпозиуме, посвященном 100-летию открытия рентегновских лучей (Бирмингем, июнь 1995); 3) 1-ом Международном Симпозиуме "Диагностическая и интервенциональная радиология в педиатрии" (Москва, октябрь 1995); 4) Научно-практической конференции, посвященной 10-летию РДКБ (Москва, ноябрь 1995).
Полученные теоретические и практические данные внедрены в практику лечебной и научной деятельности Отделения Ангиографии Республиканской Детской Клинической Больницы МЗМП РФ, Отдела Диагностической Радиологии НИИ Детской Гематологии МЗМП РФ, отделения ангиографии ДГКБ N13 им.И.Ф.Филатова.
СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав, посвященных собственным наблюдениям и результатам, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 32 работы отечественных авторов и 97 работ заружных авторов. Работа иллюстрирована 8 таблицами, 5 диаграммами и 38 рисунками.
