Введение к работе
Актуальность проблемы
Более 115 лет прошло со дня первого сообщения русского педиатра Н.Ф. Филатова об инфекционном мононуклеозе (ИМ)– заболевании, которое автор назвал «идиопатическое воспаление шейных желёз» (Филатов Н.Ф., 1885). Однако проблему ИМ и в настоящее время нельзя считать окончательно решенной. Интерес к ИМ особенно возрос в последние годы. Одной из основных причин этого, несомненно, можно считать увеличение заболеваемости ИМ во всех странах мира. За последнее десятилетие она возросла более, чем в четыре раза, в том числе и у детей грудного возраста (Иванова В.В., 2004;Маянский А.Н., 1999; Поляков В.Е., 1998; Помогаева А.П., 1998; Родионова О.В., 2000; Bassichi A. et al., 1998). Но и эти данные не отражают подлинной картины заболеваемости ИМ, так как главным образом учитывают мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр (ЭБВМ) и ИМ неуточненной этиологии.
Еще совсем недавно принято было считать, что ИМ вызывается исключительно Эпштейна-Барр вирусом (ЭБВ). Сегодня появилось много данных, позволяющих относить это заболевание к полиэтиологическим. В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра (МКБ-10) (ВОЗ Женева, 1995) ИМ включен в рубрику В 27. В понятие ИМ включены синонимы: железистая лихорадка, моноцитарная ангина, болезнь Пфейффера, существовавшие ранее. Далее по этиологическому признаку выделяются:
В 27.0 Мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом
Мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр
В 27.1 Цитомегаловирусный мононуклеоз
В 27.8 Другой инфекционный мононуклеоз
В 27.9 Инфекционный мононуклеоз неуточненный
ИМ, вызванный ЭБВ, широко и подробно описан в отечественной и зарубежной литературе, хорошо известен в практическом здравоохранении ( Блохина Е.Б., 2003; Букина А.А., 2000; Гусева Л.Н., 1969; Катягина М.Г. и др., 1999; Поляков В.Е. и др.,1998; Родионова О.В. и др., 2000; Учайкин В.Ф.,2004; Царькова С.А. и др., 2000; Burkitt, D, 1958; Epstein, M.A. et al, 1964; Evans, A.S. et al, 1968; Henle, G., Henle, W., et al, 1968, 1974; King K. Holmes et al, 1999; Ralph D. Feigin et al, 1998) . Считается, что с цитомегаловирусом (ЦМВ) связано от 12% до 30% случаев заболевания, негативного по гетерофильным антителам. Приблизительно такой же процент отводится и на открытый в 1986 году в США вирус герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6) (Horvat R.T., et al. 1993 ; Lusso P., et al, 1995; Pellet Ph.E., 1996; Steeper T.A., et al, 1990), который еще не вошел в МКБ-10, как этиологический фактор ИМ.
Первые сообщения о ЦМВ-мононуклеозе (ЦМВМ) появились в Великобритании в 1965-1966 годах в работах S. Lamb с соавторами , E.Klemola, L. Kaariainen , где они описывают ИМ у взрослых, развившийся после переливания крови во время операций на сердце. Многие современные отечественные исследователи также полагают, что ЦМВМ чаще возникает после гемотрансфузий, у детей старшего возраста, взрослых (Белозеров Е.С., 1998; Гранитов В.М., 2001; Кистенева Л.Б., Чешик С.Г., 2004; Марданлы С.Г. и др., 2005; Прилуцкий А.С., 2002; Самохин П.А., 1987; Скворцов И.И., 2004; Шахгильдян В.И., 2004) и у беременных женщин (Долгушина Н.В. и др., 2004; Кистенева Л.Б., Чешик С.Г. и др., 2004, 2005; Socol D. et al, 1993; Stagno S.,1995) . Зарубежные авторы описывают его у подростков , детей и даже новорожденных ( Lui, W.Y., Chang W.K., 1972; Panutti, C.S. et al, 1982).
В отечественной литературе подход к ИМ, как к полиэтиологическому заболеванию еще не получил всеобщего признания. На практике клинические проявления ИМ чаще всего однозначно трактуются, как ЭБВИ. Нет сообщений о клинических особенностях ИМ ЦМВ-этиологии у детей. Нет исследований о частоте встречаемости , диагностических критериях заболевания.
В связи с изложенным, возникла необходимость проведения настоящего исследования, посвященного выявлению больных с ЦМВМ, изучению особенностей клинико-лабораторных проявлений и разработке диагностических критериев в установлении диагноза ЦМВМ.
Цель и задачи исследования
Цель работы: выявить больных с ЦМВМ, описать клинические и лабораторные проявления заболевния и определить критерии диагностики ЦМВМ у детей, для дифференцированного подхода к больным ИМ различной этиологии.
Задачи исследования:
1) Изучить этиологическую структуру ИМ у детей и выделить группу больных с ЦМВМ.
2) Изучить клинико-лабораторные проявления, выявить клинические особенности ЦМВМ у детей.
3) Определить критерии диагностики и дифференциального диагноза ЦМВМ у детей.
Научная новизна
Впервые проведено изучение этиологической структуры ИМ у детей, выделена группа больных с ЦМВМ, показана возможность смешанной вирусной этиологии ИМ у детей. Исследованы особенности клинико-лабораторных проявлений ЦМВМ- моно-инфекции и микст-инфекции с ЭБВ. Научная значимость работы заключается в установлении критериев диагностики ЦМВМ, ЭБВМ и ВГЧ-6М у детей для дифференцированного подхода к лечению больных ИМ различной этиологии. Выявлена широкая инфицированность здоровых детей герпетическими вирусами IV, V и VI типов. Рекомендован дифференцированный подход к обнаружению маркёров ЦМВИ при ИМ у детей. Установлено, что главное значение для поставки диагноза ЦМВМ имеет обнаружение структурного вирусного антигена рр 65 и антигена быстрой стадии репликации ЦМВ рр 72 в лимфоцитах крови – ранних маркеров ЦМВМ и/или ДНК ЦМВ в крови.
Практическая значимость
Практическим результатом проведенного исследования явилось подтверждение полиэтиологического характера ИМ у детей, как одной из форм герпетической инфекции IV, V и VI типов, протекающего в вариантах моно- и микст-инфекции; установление широкой инфицированности здоровых детей герпетическими вирусами, которые персистируют в иммунокомпетентных клетках пожизненно и могут привести к формированию иммунодефицита и малигнизации; определение особенностей клинико-лабораторных проявлений ИМ, по которым можно предположить этиологию заболевания. Даны рекомендации по улучшению диагностики ИМ у детей и его этиологической расшифровке для дифференцированного подхода к наблюдению и терапии больных ИМ различной этиологии, путем комплексного обследования больных на маркёры активной репликации ЭБВ, ЦМВ и ВГЧ-6: вирусные антигены в лимфоцитах крови, ДНК вирусов в крови, слюне и моче, антитела классов Ig M, Ig A и Ig G для доказательства наличия у больного инфекционного активного вируса. Важным является установление критериев диагностики ЦМВМ у детей - выявление маркёров активной репликации ЦМВ: структурного вирусного антигена рр 65 и антигена быстрой стадии репликации рр 72 в лимфоцитах крови - ранних маркёров ЦМВМ и/или ДНК вируса в крови; ДНК ЦМВ в моче, слюне ; выявление антител к вирусу класса Ig М и IgA, нарастания уровня антител класса Ig G в крови выше диагностических значений, а также -отрицательная проба на гетерофильные антитела.
Внедрение в практику
Результаты диссертации внедрены в практику работы Морозовской детской городской клинической больницы и Клинической инфекционной больницы №1 г.Москвы. Основные положения работы используются при проведении занятий и чтении лекций студентам на кафедре детских инфекционных болезней педиатрического факультета с курсом вакцинопрофилактики ФУВ ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета, а также включены в методические пособия для студентов, интернов, ординаторов и врачей.
Апробация диссертации
Материалы диссертации были доложены: на I конгрессе педиатров-инфекционистов России, Москва 2002 г., на заседании инфекционной секции Московского отделения Союза педиатров России, 2003 г; II конгрессе педиатров-инфекционистов России, Москва 2003 г.; III конгрессе педиатров-инфекционистов России, Москва, 2004 г; IV конгрессе педиатров-инфекционистов России, Москва, 2005 г; на совместном заседании совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры детских инфекционных болезней педиатрического факультета с курсом вакцинопрофилактики ФУВ ГОУ ВПО РГМУ и врачей Морозовской детской городской клинической больницы, Москва, 2006 г.
Структура и объем диссертации
