Введение к работе
Актуальность проблемы. Высокая распространенность и частая заболеваемость острыми респираторными инфекциями (ОРИ), на долю которых приходится более 90% всех болезней респираторной системы у детей является важной социально значимой проблемой (Red Book: 2006; Заплатников А.Л. 2006, Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М., 2009). Среди детей раннего возраста, посещающих детские сады, группа часто и длительно болеющих детей (ЧДБ) составляет от 40% до 50% (Аминова А.И. и др., 2009; Bartlett J. G. 2001). У ЧДБ детей значительно чаще выявляют хронические заболевания носоглотки и лёгких, чаще встречаются и тяжелее протекают бронхиальная астма, аллергический ринит, выше частота регистрации ревматизма, гломерулонефрита и ряда других заболеваний (Самсыгина Г.А., 2005). Разнообразие клинических проявлений с вовлечением в патологический процесс различных органов, многообразие нозологических форм, обусловливают различные методологические подходы к диагностике, лечению и реабилитации детей из этой группы (Гаращенко Т.И., Володарская В.Г., 2007; Харит С.М. и др., 2004; Харламова Ф.С и др., 2006; Намазова Л.С. и др. 2007).
У часто болеющих детей, имеющих транзиторные дефекты антиинфекционной резистентности, маркеры герпетических инфекций обнаруживаются с высокой частотой, причем преимущественно в виде ассоциаций вирусов, в составе которых преобладают цитомегаловирус (ЦМВ), вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), вирус герпеса человека 6 типа (ВГЧ 6) (Боковой А.Г, 2007; Кан Н.Ю., 2008). Актуальность инфицирования часто болеющих детей герпесвирусами обусловлена их чрезвычайно высокой распространенностью среди взрослого населения (Исаков В.А., 2006). Первичное инфицирование ВЭБ в 90-95% случаев происходит в раннем возрасте и лишь у 45% инфицированных сопровождается выраженными клинико-гематологическими проявлениями инфекционного мононуклеоза (Иванова В.В., 2009; Шарипова Е.В., Лобзин Ю.В. и др., 2009). Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) у детей раннего возраста, как врожденная, так и приобретенная, может протекать бессимптомно или проявляться клиникой острого или рецидивирующего респираторного заболевания с синдромом бронхообструкции (СБО), коклюшеподобным кашлем и интерстициальной пневмонией или субфебрилитетом (Савенкова М.С. и др, 2008). В последние годы отмечают увеличение числа детей с частыми респираторными заболеваниями, сопровождающимися развитием синдрома бронхиальной обструкции (Самсыгина Г.А. 2005; Котлуков В.К. и др, 2007; Зиновьева Н.В. и др., 2007). Представленные в литературе данные показывают возможность участия ЦМВИ в развитии рецидивирующих заболеваний респираторного тракта у часто и длительно болеющих детей (Редько И. И., и др., 2009). Однако отсутствуют сведения о возможности участия ВЭБ в формировании частой респираторной патологии с поражением нижних дыхательных путей и развитием СБО.
Основное внимание клиницистов обращено на изучение внутриклеточных представителей микробной флоры и показателей системного и некоторых факторов местного иммунитета, также ответственных за развитие повторных респираторных инфекций у ЧДБ детей (Башкина О.А., 2007; Симованьян Э.Н., 2007). Однако патогенез повторных респираторных заболеваний, участие герпесвирусных и бактериальных ассоциаций в нарушении антиинфекционной резистентности слизистой оболочки ротоглотки изучен недостаточно. Клетки эпителия слизистой оболочки носо- и ротоглотки часто являются мишенями герпесвирусов, что приводит к нарушению их защитных функций и приводит к активации микрофлоры ротовой полости и развитие патологических процессов Клиническая картина, характерная для таких пациентов в межрецидивный период, требует исключения широкого спектра герпесвирусных инфекций (в первую очередь ЦМВИ и ВЭБИ) с помощью комплексного лабораторного обследования. Несмотря на современные возможности лабораторной диагностики, позволяющие выявлять не только антитела, но и ДНК герпесвирусов, в практическом здравоохранении этиологическое обследование пациентов проводится недостаточно полно, его результаты трактуются неоднозначно, что не всегда позволяет выявить причинно-следственную связь между обнаруженными маркерами герпесвирусов и развившимся заболеванием.
Цель работы: Охарактеризовать особенности цитомегаловирусной и Эпштейна-Барр вирусной инфекции у часто болеющих детей с поражением дыхательных путей на основе изучения клинико-анамнестических данных, лабораторных показателей и морфофункционального состояния слизистой оболочки ротоглотки для совершенствования этиологической диагностики.
Задачи:
-
Установить особенности анамнеза, клинико-лабораторных показателей при цитомегаловирусной и Эпштейна-Барр вирусной инфекции у часто болеющих детей с поражением дыхательных путей в зависимости от этиологического фактора.
-
Определить клинико-анамнестические и лабораторные различия у часто болеющих детей с поражением дыхательных путей при цитомегаловирусной и Эпштейна-Барр вирусной инфекции в зависимости от остроты заболевания.
-
Выявить факторы, влияющие на частоту выделения маркеров цитомегаловирусной и Эпштейна-Барр вирусной инфекции у часто болеющих детей с поражением дыхательных путей для разработки оптимальной тактики этиологической диагностики.
-
Оценить морфофункциональное состояние слизистой оболочки ротоглотки часто болеющих детей.
Основные положения, выносимые на защиту:
Цитомегаловирусная и Эпштейна-Барр вирусная инфекции у часто и длительно болеющих детей могут протекать с поражением дыхательных путей, без типичного синдромокомплекса инфекционного мононуклеоза.
Частота определения маркеров цитомегаловирусной и Эпштейна-Барр вирусной инфекций зависит от возраста пациента, этиологии и от остроты заболевания.
У часто и длительно болеющих детей с активной цитомегаловирусной и Эпштейна-Барр вирусной инфекцией имеет место дисбаланс микроэкологического равновесия и нарушение антиинфекционной резистентности слизистой оболочки ротоглотки.
Научная новизна:
Изучены клинико-анамнестические и лабораторные особенности Эпштейна-Барр вирусной и цитомегаловирусной инфекции у ЧДБ детей и установлена их роль в поражении дыхательных путей.
Установлено нарушение микроэкологического состояния и снижение антиинфекционной резистентности слизистой оболочки ротоглотки у часто болеющих детей с активной Эпштейна-Барр вирусной и цитомегаловирусной инфекцией. Выявлены факторы, влияющие на частоту определения маркеров цитомегаловирусной и Эпштейна-Барр вирусной инфекций, с учетом которых разработана тактика их лабораторной верификации.
Практическая значимость работы
Научно обоснована необходимость комплексного обследования часто болеющих детей с поражением дыхательных путей, наличием стойкого лимфоцитоза или лимфомоноцитоза и слабо выраженных проявлений лимфопролиферативного синдрома на наличие цитомегаловирусной и Эпштейна-Барр вирусной инфекции с использованием серологического и прямых методов.
Предложены оптимальные биосубстраты для прямой детекции герпесвирусов в зависимости от возраста пациентов и остроты процесса.
Внедрение результатов научного исследования в практику
Результаты работы внедрены в практическую деятельность врачей клиники респираторных (капельных) инфекций и амбулаторно-поликлинического отделения ФГУ "НИИДИ ФМБА России", инфекционных отделений городских стационаров в г. Магадан, г. Тюмень, г. Сыктывкар, г. Лесной. Результаты исследования используются в педагогическом процессе на факультете усовершенствования врачей СПбГПМА.
По результатам проведенных исследований написана новая медицинская технология «Клинико-лабораторный алгоритм диагностики герпесвирусных инфекций у часто болеющих детей (Бабаченко И.В., Мельник О.В., Кветная А.С., Власюк В.В.), получена приоритетная справка на изобретение "Способ экспресс-диагностики смешанной герпесвирусной и бактериальной инфекции у детей" №2010124219 от 11.06.2010 г. (Кветная А.С., Седенко О.В., Власюк В.В., Бабаченко И.В.).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ: 5 статей, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК, – 2, а также материалы научно-практических конференций.
Работа одобрена Локальным этическим комитетом Федерального государственного учреждения «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Протокол №9 от 09.11.2008 г.
Апробация работы
Материалы и основные положения диссертации доложены на XXXI, XXXII, XXXIII Итоговых научно-практических конференциях «Актуальные вопросы инфекционных заболеваний у детей» (Санкт-Петербург, 2009 г, 2010 г, 2011 г); Российской научно-практической конференции «Высокотехнологичные виды помощи при инфекционных болезнях у детей» (Санкт-Петербург, 2009); II Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2010); Российской Научной конференции "Педиатрия: из XIX в XXI век" (Санкт-Петербург, 2010); Всероссийском ежегодном конгрессе "Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика" (стендовый доклад, Санкт-Петербург, 2010); 10-ой Юбилейной Российско-итальянской конференции "Актуальные вопросы социально-значимых вирусных инфекций" (Великий Новгород, 2011), Всероссийском ежегодном конгрессе "Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика" (Санкт-Петербург, 2011).
Личный вклад автора
Проведён аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, собраны, изучены и проанализированы анамнестические данные, собраны данные из первичной медицинской документации. Автором осуществлён клинико-диагностический мониторинг 123 детей, страдавших частыми и длительно протекавшими респираторными заболеваниями, отбор материала для морфофункционального исследования слизистой оболочки ротоглотки, а также для исследования мазка из ротоглотки методом ИЦХ на ВЭБ и ЦМВ. Результаты обследования занесены в компьютерную базу, математико-статистическая обработка данных исследования осуществлена с помощью табличного редактора Excel и пакет программ по статистической обработке данных Statistica for Windows. Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материала составляет 94%.
Объем и структура диссертации
