Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Приверженность лечению - основной фактор эффективности проводимой терапии (обзор литературы) 9
1.1. Антиретровирусная терапия. Вопросы эффективности 10
1.2. Приверженность лечению и методы ее оценки 13
1.3. Факторы, оказывающие влияние на приверженность лечению 23
Глава 2. Материалы и методы исследования 27
2.1. Характеристики выборки 27
2.2. Этапы проведения исследования 33
2.3. Методы исследования 34
Глава 3. Результаты исследования 45
3.1. Актуальность вопроса приверженности АРВТ в Республике Татарстан 45
3.2. Приверженность АРВТ среди пациентов исследования 51
3.3. Влияние психологических особенностей пациента на приверженность антиретровирусной терапии 59
Глава 4. Обсуждение результатов 77
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Список литературы: 101
- Приверженность лечению и методы ее оценки
- Факторы, оказывающие влияние на приверженность лечению
- Приверженность АРВТ среди пациентов исследования
- Влияние психологических особенностей пациента на приверженность антиретровирусной терапии
Введение к работе
Антиретровирусная терапия (АРВТ) своим появлением открыла новую эру в лечении ВИЧ-инфекции, дав надежду на жизнь сотням тысяч пациентов. АРВТ, подавляя репликацию ВИЧ, позволяет сохранить CD4+ клетки и приостановить нарастающую иммунодепрессию. Но, в то же время, у этой терапии есть и существенные недостатки, главный из которых — необходимость ее пожизненного применения. Прекращение приема препаратов приводит к тому, что ВИЧ, высвобождаясь из резервуаров, вновь начинает активно размножаться. Более того, вирус в случае нерегулярного приема препаратов быстро приобретает устойчивость к ним.
Как показывают исследования [51, 71, 95, 99], успех лечения ВИЧ-инфекции на сегодняшний день зависит не столько от противовирусных свойств назначаемых препаратов, сколько от способности пациента к активному и точному выполнению предписаний врача. Таким образом, антиретровирусная терапия своим появлением вновь актуализировала существовавшую проблему приверженности лечению.
Для определения понятия степени выполнения пациентом назначений врача в разные времена предлагалось множество терминов. Раньше других появился термин «комплаентность», который определялся как «повиновение» медицинским назначениям [155]. Позднее, с пониманием необходимости активного участия пациента в лечении было предложено несколько вариантов замены: «приверженность лечению», «соблюдение назначений», «конкордантность» и другие. В настоящее время в литературе используется два из них: «приверженность лечению» и «комплаентность» - в несколько ином, чем ранее значении. По сути, эти термины являются синонимами, поскольку принято считать, что оба определяют степень способности пациента участвовать в лечении (не только в выполнении
предписаний, но и в выборе метода лечения, в определении времени начала и окончания лечения и т.п.) [71].
В количественном отношении приверженность лечению определяют как соотношение принятых пациентом дозировок к назначенным, выражая ее в процентах. Для успешного подавления репликации ВИЧ необходима очень высокая приверженность - 95% [51, 71]. В то же время большинство пациентов, получающих долговременную терапию для лечения хронических заболеваний, оказываются умеренно-приверженными (средний показатель 50-70%) [43, 44, 139, 121, 150, 157], что при лечении ВИЧ-инфекции недопустимо. Последствия низкой комплаентности при получении АРВТ уже сегодня наблюдают в странах, где эта терапия применяется достаточно давно. В том числе, и по этой причине проблема инфицирования первично-резистентными штаммами ВИЧ для них становится все более актуальной [28, 87, 92]
Проблема приверженности АРВТ в настоящее время активно исследуется и выявлено большое количество факторов различного рода, оказывающих как положительное, так и отрицательное влияние на комплаентность. Среди них принято выделять [45, 109]:
факторы, связанные с препаратами и режимом лечения (лекарственная форма, частота приема, количество таблеток в сутки, наличие побочных эффектов и др.);
факторы, связанные с внешними для пациента условиями (социальное окружение пациента, взаимоотношения с врачом и прочее);
3) факторы, связанные с самим пациентом, его образом жизни,
личностными и поведенческими особенностями.
Влияние индивидуальных особенностей пациента на приверженность, с нашей точки зрения, представляют особый интерес для исследования по ряду причин: во-первых, они сравнительно мало изучены; во-вторых, имеющиеся в литературе данные, полученные преимущественно в США и Европейских
странах, не всегда могут быть экстраполированы на пациентов в нашей стране. Факторы комплаентности, связанные собственно с пациентом важны для изучения еще и потому, что, основополагающим, определяющим приверженность лечению звеном остается сам пациент. Ведь, в итоге именно больной, на основе своего личного опыта, особенностей характера, наличия мотивации, руководствуясь внешними обстоятельствами, принимает решение о продолжении терапии в предписанном врачом режиме.
Учитывая вышесказанное, была поставлена цель настоящего исследования: выявление индивидуальных особенностей пациента, влияющих на его приверженность антиретровируснои терапии для поиска путей оптимизации лечения.
Для достижения цели необходимо решение следующих задач:
Оценить актуальность проблемы приверженности АРВТ в Республике Татарстан.
Определить уровень комплаентности среди пациентов в выборке исследования и оценить влияние комплаентности на эффективность лечения.
Изучить влияние личностных особенностей пациента и варианта его отношения к заболеванию на приверженность антиретровируснои терапии.
Определить влияние ряда индивидуально обусловленных особенностей пациентов (стаж заболевания, длительность получения АРВТ, уровень знаний об АРВТ, наличие поддержки в окружении, получение «равного» консультирования и других) на приверженность антиретровируснои терапии.
Разработать предложения по методам оценки индивидуальных особенностей пациентов, оказывающих влияние на приверженность антиретровируснои терапии.
Научная новизна настоящего исследования заключается в том, что в нем впервые:
Впервые дана оценка уровня приверженности АРВТ среди пациентов в Республике Татарстан.
Установлена связь особенностей психологического профиля пациента и варианта реагирования на заболевание с его приверженностью АРВТ.
Установлено положительное влияние эйфорического варианта отношения к заболеванию на приверженность антиретровирусной терапии.
Установлено положительное влияние поддержки в окружении и консультация «равного» на комплаентность ВИЧ-инфицированного пациента.
Практическая значимость
Предложен комплекс методик для оценки психологических особенностей ВИЧ-инфицированного пациента с целью прогнозирования приверженности АРВТ и выявления факторов, оказывающих на нее негативное влияние.
Разработана и предложена анкета по оценке индивидуально-обусловленных факторов, оказывающих влияние на приверженность антиретровирусной терапии.
Полученные в работе сведения о влиянии особенностей пациентов на приверженность антиретровирусной терапии могут служить основой для разработки программ по подготовке пациентов к получению специфического лечения.
Положения, выносимые на защиту:
Комплаентность - один из основных факторов, определяющих эффективность проводимого лечения при ВИЧ-инфекции. Приверженность пациентов АРВТ в Республике Татарстан недостаточная.
Положительное влияние на комплаентность оказывают гармоничный и/или эйфорический вариант отношения к заболеванию. Снижают приверженность лечению: депрессия, тревожный и/или обсессивно-фобический вариант реагирования на болезнь.
Поддержка в окружении и «равный» консультант на этапах проведения АРВТ способствуют повышению приверженности лечению.
Апробация работы
Основные материалы диссертации были представлены и обсуждались на:
I Международной конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии (15-17 мая 2006, г.Москва),
XI и XII Всероссийской конференции «Молодые ученые в медицине» (г.Казань, 2006 и 2007 гг.)
Работа апробирована на расширенном заседании предметной проблемной комиссии Казанского государственного медицинского университета по специальности «Инфекционные болезни».
Результаты исследования опубликованы в 10 печатных работах, в том числе 2 статьи в рецензируемом журнале.
>
Личное участие диссертанта в получении научных результатов, изложенных в работе
Проведение предварительных бесед с пациентами, получение информированного согласия на участие в исследование, разработка анкеты и бланков тестирования, обработка и расшифровка результатов тестирования с построением индивидуальных профилей, сбор данных лабораторного обследования, создание и ведение базы данных исследования, статистическая обработка результатов проводились лично автором на всех этапах диссертационного исследования. К проведению анкетирования и психологического тестирования на добровольных началах привлекались сотрудники отдела психосоциального консультирования, поликлиники и Набережночелнинского филиала РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ. Лично диссертантом обследован 81 пациент (77,1%).
Изданные научные работы, в том числе написанные в соавторстве, представляют результат преимущественно личного научного вклада диссертанта. Общий объем публикаций 3,38 у.п.л., в том числе авторский вклад 2,0 у.п.л.
Приверженность лечению и методы ее оценки
В зарубежной литературе проблема приверженности лечению активно обсуждается с 70-х годов прошлого столетия. Для определения понятия степени выполнения пациентом назначений врача предлагалось множество терминов, но не все из них были приняты. Исторически первым стал использоваться термин «комплаентность», который определялся как «повиновение» медицинским назначениям [62]. Позднее, с появлением свидетельств о необходимости активной роли пациента в лечении было предложено несколько вариантов замены: «приверженность лечению», «соблюдение назначений», «конкордантность» и другие. В настоящее время в литературе используется два из них: «приверженность лечению» и, реже -«комплаентность» (последний - в несколько ином, чем ранее, значении). По сути, эти термины являются синонимами, поскольку считается, что оба определяют степень способности пациента участвовать в лечении (в том числе и в выборе метода лечения, в определении времени начала и окончания лечения и т.п.), подчеркивая при этом первостепенную важность активности самого пациента [63, 65]. Термин «приверженность лечению» является рекомендованным ВОЗ [66].
В количественном отношении приверженность лечению чаще всего определяют как соотношение количества принятых пациентом дозировок к количеству назначенных, выражая ее в процентах [67]. Например, приверженность в 90% будет означать, что пациент принял 9 из 10 назначенных таблеток. Прекращение же лечения пациентом без медицинских рекомендаций представляет собой пример крайней неприверженности (0% препаратов принимается). Кроме того, некоторые исследователи уточняют определение приверженности, включая в него другие условия: например, время приема препарата, совмещение его с пищей и прочее. Соответственно, при более строгих условиях оценки процент приверженности получается меньшим.
Однозначного количественного обозначения для дозировок, принятых сверх положенного нет. Ситуация, когда пациент принимает больше таблеток, чем предписано, скорее является исключением. В случае с антиретровирусной терапией подобные случаи, как правило, грозят появлением и/или усилением побочных эффектов получаемых препаратов.
Традиционно в медицине было принято считать, что пациент выполняет (или должен выполнять) 100% рекомендаций врача. Однако практика показывает, что это далеко не так, даже в случае непродолжительного лечения острых заболеваний. Но особенно актуальна проблема приверженности в ситуациях, когда соблюдать режим лечения необходимо длительно, то есть при хронических заболеваниях.
Данные исследования приверженности лечению среди пациентов, страдающих эпилепсией, проведенного в Иельском университете (США) [68] показали, что менее 10% пациентов являются высоко приверженными лечению, то есть, принимают все положенные им дозировки предписанных препаратов. Большинство пациентов принимали от 70 до 90% назначенных средств, а 10% пациентов принимали менее 60% положенных дозировок. Примерно такие же цифры приводятся и в данных других исследователей для других хронических заболеваний [69, 70, 22, 23, 25].
Таким образом, большинство пациентов, с которыми работает врач на практике, являются умеренно-приверженными. Как правило, неприверженность такого рода связана с тем, что пациент случайно пропускает дозировку, либо не соблюдает ограничения по времени приема или по совмещению с приемом пищи. Умеренно-приверженные пациенты мотивированы на лечение, но, тем не менее, по каким-либо причинам не принимают достаточного количества препаратов для достижения клинического результата. При этом, такие пациенты, как правило, уверены в том, что они выполняют назначения в должной мере, тем самым, затрудняя эффективную работу врача.
Отсутствие терапевтического эффекта в случае низкой приверженности приводит, как показывает практика, к повышению дозировки или даже смене препарата, что, по сути, не решает проблемы, а создает своего рода порочный круг. И потому крайне важно вовремя распознать проблему низкой приверженности и исправить ситуацию [120]. Если же подобное вмешательство не было произведено, пациент чаще всего через некоторое время теряет веру в успех лечения и прекращает прием препаратов вовсе. Так, исследование, проведенное в Великобритании, показывает, что около половины пациентов, которым была назначена антигипертензивная терапия, самостоятельно прекратили лечение уже через 3 месяца [71].
Проблема приверженности антигипертензивным препаратам является актуальной для многих стран. Так, например, в США, в рамках национальной программы «Healthy People», была поставлена задача к 2000 году довести процент людей, приверженных приему антигипертензивных средств, до 50%. А во время проведенной в 2000 году оценки выяснилось, что процент приверженных долгосрочному лечению людей хотя и увеличился, но не превысил 31% [72].
Тем временем, полученные в исследованиях данные свидетельствуют о прямом влиянии приверженности лечению на продолжительность жизни людей с ишемической болезнью сердца. Так, группой исследователей из медицинского центра Денвера (США) было показано, что смертность в группе приверженных лечению составила 6,7% в год, в то время как для группы не приверженных терапии - 12,1% (р 0,01) [73].
Подобная взаимосвязь также выявлена для множества других заболеваний, требующих долговременного лечения: для сахарного диабета [74, 36] (взаимосвязь приверженности лечению и сроков появления осложнений), ювенильного ревматоидного артрита [76, 77] (взаимосвязь комплаентности с эффективностью лечения), бронхиальной астмы [78, 32, 33], гипертонической болезни [34] и многих других.
Но все же, для ВИЧ-инфекции приверженность лечению (антиретровирусной терапии) имеет особое значение. И причиной тому — высокая склонность ВИЧ к мутациям, а так же особенности вирусной динамики и взаимодействия ВИЧ с клетками CD4+.
По данным исследования, проведенного группой под руководством D. Havlir с коллегами, даже после пяти лет успешного лечения тремя противоретровирусными препаратами в крови сохраняется минимальное (от 3 до 23 копий/мл) количество вируса [79], что позволяет ВИЧ, в случае снижения концентрации хотя бы одного препарата из трех, очень быстро размножиться, резко увеличив вирусную нагрузку. Учитывая высокую скорость репликации вируса, его исходную гетерогенность и необычайную склонность к мутациям (точность работы фермента обратной транскриптазы крайне низкая, каждый тысячный нуклеотид подбирается ошибочно), становится понятно, что даже непродолжительное снижение уровня препаратов в крови ниже минимальной подавляющей концентрации приводит к селекции устойчивых квазиформ вируса по механизму естественного отбора. Со временем, регулярные пропуски дозировок АРВТ больным приводят к полному замещению так называемого «дикого» штамма ВИЧ на резистентный [80, 81].
Факторы, оказывающие влияние на приверженность лечению
Какой же уровень приверженности лечению необходим для достижения длительной супрессии вируса? Исследования, проведенные в США и в странах Европы, показывают, что для того, чтобы терапия была эффективной в течение длительного времени необходим очень высокий уровень приверженности лечению, выражающийся в цифрах в 95% и более [46, 57, 60, 61]. Так, по данным DL Paterson с соавт. [57] устойчивое снижение вирусной нагрузки до неопределяемой было достигнуто у 78% пациентов с приверженностью 95%. Снижение ПЛ до 90% выражалось тем, что успешное подавление репликации вируса произошло только у 45% пациентов. В пересчете на принятые в настоящее время режимы с приемом препаратов 2 раза в день приверженность в 95% означает, что пациент может пропустить не более 3 приемов препарата в месяц. А по данным исследований, проводившихся ранее для изучения приверженности другим видам лечения (лечение гипертонической болезни, сахарного диабета, туберкулеза и др.) такой уровень комплаентности достигается пациентами редко [67, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 76, 77, 78, 88, 89].
Справедливости ради следует отметить, что все исследования по приверженности АРВТ, потребовавшие достижения столь высокого уровня комплаентности проводились с использованием ингибиторов протеаз (ИП) -наиболее «сильных», по представлениям авторов, препаратов. Сравнительно недавно были получены сведения о том, что препараты группы ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НеНИОТ) обладают не меньшей, чем ИП противовирусной активностью [90]. И при этом НеНИОТ обладают большим «прощающим» потенциалом, то есть требования к соблюдению режима при их приеме не столь жесткие в первую очередь, в виду длительного периода полувыведения [91, 92]. Таким образом, приверженность лечению в настоящее время является основным фактором, определяющим эффективность антиретровирусной терапии.
Несмотря на значимость приверженности лечению и активные исследования в этой области, оптимального метода оценки комплаентности, который представлял бы собой «золотой стандарт» не существует. Существующие методы можно подразделить на две категории: методы прямой и косвенной оценки приверженности. Каждая категория обладает своими достоинствами и недостатками [67].
Непосредственно наблюдаемая терапия (DOT — от англ. «directly observed therapy») подразумевает контроль приема препаратов медицинским работником. Другие методы прямой оценки приверженности включают измерение уровня препарата или его метаболитов в биологических жидкостях, применение специальных маркеров для определения содержания препарата в организме. Все эти методики достаточно затратны и не очень удобны для широкого мониторного контроля. Они используются в научных исследованиях и при испытании новых лекарственных препаратов. По вполне понятным причинам непосредственные методы характеризуются наибольшей объективностью, точностью и достоверностью.
Использование опроса пациента, как в форме беседы, так и посредством опросников, (возможно, совмещенное с просмотром дневников лечения или листов назначений) является простым методом косвенной оценки приверженности. Из недостатков этого метода следует отметить явную тенденцию к переоценке комплаентности и зависимость результата от способа проведения опроса, от личностных особенностей врача и от взаимоотношений врач-пациент. Оценка комплаентности по клиническому ответу на лечение является самым распространенным методом косвенной оценки приверженности. Однако следует помнить, что клинический результат зависит от множества факторов и комплаентность в такой ситуации — лишь один из них. Этот метод имеет высокое положительное прогностическое значение (есть клиническое улучшение — есть хорошая комплаентность), но низкое отрицательное прогностическое значение (нет результата - комплаентность может быть как низкой, так и высокой). Именно в связи с этим, не рекомендуется делать выводов о приверженности АРВТ, пользуясь исключительно данными вирусной нагрузки или уровня CD4+ лимфоцитов.
Некоторые препараты АРВТ, в частности азидотимидин (AZT) и ставудин (d4T) позволяют проводить оценку комплаентности по специфическому действию на кроветворную систему. Побочным эффектом этих препаратов является макроцитоз, появляющийся через 4-6 недель применения этих препаратов [93, 94, 95, 96] практически у 100% пациентов. Таким образом, контролируя такой, достаточно доступный в амбулаторных условиях показатель как средний объем эритроцита, можно получить представление о приверженности пациентов, получающих азидотимидин или ставудин.
Одним из традиционных методов косвенной оценки приверженности является подсчет числа таблеток, остающихся в запасе у пациента. Несмотря на свою простоту, метод имеет существенный недостаток: пациент, понимая, что его контролируют, может выбросить нужное количество препарата из запаса, чтобы создать видимость хорошей приверженности. Кроме того, этот метод не дает информации о времени приема препарата и о совмещении приема препарата с едой, что может быть существенно для некоторых методов лечения.
Сравнительно новым методом косвенной оценки приверженности является применение электронных мониторов приверженности (MEMS). Такой монитор представляет собой небольшую электронную микросхему, вмонтированную в крышечку от банки, в которой хранится препарат. Микросхема отмечает дату и время каждого открывания крышки, которые считываются и запоминаются с помощью специальных устройств. Некоторые мониторы оборудованы небольшим экраном, предоставляющим информацию пациенту о выполняемом режиме лечения, и напоминает о сроках дальнейшего приема таблеток. Недостатком этого метода, выявленным в работе Ыи с соавторами [97], является занижение приверженности, поскольку часто пациенты отмечали, что за одно открытие баночки брали несколько дозировок препарата (к примеру, на случай, если во время приема препарата их не будет дома). Кроме того, использование подобных мониторов — довольно дорогостоящая методика и требует, помимо специального оборудования, обучения персонала и пациентов; для контроля показателей MEMS необходимы дополнительные посещения клиники.
Приверженность АРВТ среди пациентов исследования
Как это видно на графике, у всех пациентов, приверженных лечению, через 100 дней приема схемы с AZTmm d4T отмечалось увеличение среднего объема эритроцита на 10 и более процентов, которое согласно критериям отбора группы стабильно сохранялось на протяжении всего периода наблюдения. Лишь у одного пациента, отнесенного к группе приверженных лечению, к концу периода наблюдения была отмечена вирусная нагрузка в 365 копий/мл, что, учитывая тенденцию к снижению MCV, послужило основанием для проведения работы по повышению приверженности с этим пациентом. Однако из I группы пациент исключен не был, поскольку, учитывая невысокий уровень виремии, мы расценили данное явление как, так называемый, «всплеск» (англ. «blip») — кратковременное повышение уровня виремии до невысоких значений, не сказывающееся на дальнейшем течении ВИЧ-инфекции и не свидетельствующее о низкой приверженности пациента или резистентности вируса к принимаемым препаратам [39, 40]. В последующих ПЦР-исследованиях вирусная нагрузка у этого пациента снизилась до неопределяемой, что подтвердило справедливость нашего предположения.
В группе не приверженных лечению пациентов ситуация оказалась неоднородной, и по динамике показателей среднего объема эритроцита можно было выделить два варианта. Первый - с повышением в начале лечения и последующим снижением изучаемого показателя до исходного уровня. Логика лабораторных изменений указывала на то, что пациент, начав прием препаратов, затем самовольно его прекращал. Второй вариант: без повышения уровня MCV или с повышением менее чем на 10% на протяжении всего периода наблюдения. Причин второго варианта изменений среднего объема эритроцита предполагалось несколько. Возможно, пациент, дав согласие и получив препараты, так и не начинал их прием - в таком случае повышения среднего объема эритроцита (макроцитоза) и не наблюдалось. Другой вероятной причиной являлся нерегулярный прием дозировок АРВТ, с пропусками либо всех таблеток из комбинации, либо только таблеток содержащих AZT или d4T. Оба варианта (низкой и полной неприверженности) были объединены нами в одну группу (не приверженных лечению), поскольку последствия для здоровья пациента, как в первом, так и во втором случае одинаковые — это отсутствие супрессии вируса и продолжающееся снижение уровня CD4+ клеток, прогрессирование ВИЧ-инфекции. Более того, если пациент принимает АРВТ, но не имеет необходимого уровня приверженности (нерегулярный прием препаратов) вероятность развития резистентности вируса к этим препаратам максимальна [46, 121]. Наблюдения показали, что для сохранения чувствительности возбудителя необходимы либо близкая к 100% приверженность, либо полное отсутствие приема препаратов, в то время как нерегулярный прием является самым неблагоприятным вариантом [57, 123].
Кроме того, отсутствие макроцитоза на фоне приема АРВТ (с AZT/d4T) могло быть объяснено индивидуальной особенностью гемопоэза: без реакции на прием вышеназванных препаратов, что в нашем исследовании было представлено одним случаем, когда у пациента на фоне стабильно невысоких показателей MCV регулярно отмечалась неопределяемая («нулевая», 150 копий РНК/мл) вирусная нагрузка. Поскольку дифференцировка низкой приверженности и индивидуальных особенностей гемопоэза в случае с данным испытуемым была затруднена, пациент, учитывая отличные результаты по вирусной динамике, был отнесен к I группе.
Поскольку большинству пациентов, не приверженных лечению, с вирусологической неудачей (сохранение вирусной нагрузки или ее повышение) лечение было отменено, наблюдение за лабораторными данными в рамках настоящего исследования, у этих пациентов также прекращалось.
Пациенты во второй группе исследования имели либо характерную V-образную кривую вирусной динамики со снижением в начале лечения и последующим повышением до исходного уровня, либо уплощенную кривую, не достигавшую нулевых значений. Возможные причины различных вариантов отклонений были сходны с таковыми для изменения показателя MCV и обсуждены ранее. К окончанию периода наблюдения все пациенты второй группы исследования имели вирусную нагрузку более 1000 копий/мл.
Дополнительно нами был проведен анализ динамики CD4+ лимфоцитов у приверженных и неприверженных лечению пациентов. Поскольку уровень CD4+ лимфоцитов, по современным представлениям, не отражает уровня приверженности лечению (на него оказывает влияние большое число других факторов), этот показатель не был выбран нами для контроля комплаентности. Тем не менее, именно количество CD4+ клеток определяет необходимость начала лечения, а повышение его до нормальных значений является одной из конченых целей АРВТ. В связи с этим, представленные ниже данные имеют определенный практический интерес.
Прирост показателей CD4+ был отмечен нами у 83,3% пациентов группы приверженных лечению. Средний уровень CD4+ лимфоцитов у пациентов I группы исследования за период наблюдения увеличился с 234±26,1 до 355±35,8 клеток в мкл (прирост 121,4 клеток в мкл., достоверность различия р=0,00009).
В группе не приверженных лечению прирост количества CD4+ клеток был отмечен у 68,8% пациентов. Усредненные значения на момент начала и окончания наблюдения составили 263±53,2 и 312±42,2 клеток в мкл, соответственно (прирост в 49,2 клеток в мкл, разница статистически недостоверна р=0,3). Таким образом, у пациентов, приверженных АРВТ, в отличие от не приверженных, отмечается более выраженный подъем уровня CD4+ лимфоцитов.
Интересным, но предсказуемым наблюдением, на наш взгляд, является корреляция между показателями среднего объема эритроцита (MCV) и количеством CD4+ клеток в крови. Причем достоверность выявлена нами для обеих групп, как, для приверженных (I группа), так и не приверженных лечению (II группа). Данные приведены в табл. 3.2.10.
Влияние психологических особенностей пациента на приверженность антиретровирусной терапии
Учитывая тот факт, что для приверженности АРВТ в тесте СМОЛ наиболее актуальными являются отклонения по шкале депрессии, рассмотрим корреляции этих данных с результатами теста ЛОБИ более подробно. Из таблицы видно, что имеется сильная обратная связь между набранными баллами по шкале депрессии и значениями шкал гармоничного, эйфорического, анозогнозического и эргопатического типа реагирования на заболевание. Причем, из перечисленных выше четырех вариантов реагирования, гармоничный и эйфорический положительно влияют на приверженность АРВТ, в то время как результаты по шкале депрессии СМОЛ свидетельствуют об отрицательном воздействии, что полностью соответствует результатам полученных межтестовых корреляций. Таким образом, отсутствие депрессии (или низкие баллы по этой шкале) - факт, свидетельствующий о высокой вероятности развития гармоничного или эйфорического типа реагирования на заболевание и, как следствие, о более высокой приверженности лечению. Справедливо и сходное утверждение — пациенты с гармоничным и эйфорическим типом реагирования имеют меньшие показатели депрессии, что также может указывать на их приверженность антиретровирусной терапии.
Прямая зависимость была обнаружена для значений по шкале депрессии СМОЛ и значений по шкалам тревожного, ипохондрического, апатического, неврастенического и обсессивно-фобического типа реагирования ЛОБИ. При этом диагностированные тревожный и апатический тип и превышения по шкалам тревожного и обсессивно-фобического типа имели отрицательное влияние на приверженность АРВТ, так же как и высокие баллы по шкале депрессии.
Таким образом, установить общую для всех пациентов причинно-следственную связь между уровнем депрессии и формированием какого-либо определенного отношения к заболеванию не представлялось возможным. Под влиянием депрессии могли формироваться несколько различных вариантов отношения к заболеванию. В то же время у каждого отдельно взятого пациента, при одновременном использовании тестов СМОЛ и ЛОБИ можно было определить взаимосвязь показателей и, по преобладанию отклонений в том или другом тесте, можно было предположить источник негативных влияний.
Рассматривая данные корреляций между тестами с позиций варианта реагирования на заболевание можно отметить, что для гармоничного типа реагирования характерны достоверно более низкие баллы по шкалам депрессии (2), истерии (3), психопатии (4), аффективной ригидности (6) и психастении (7). Такие же взаимосвязи характерны для эйфорического типа реагирования, при котором имеется так же и обратная корреляция с 8-й шкалой СМОЛ (шкала индивидуалистичности).
Для тревожного типа реагирования характерна напротив, положительная связь с показателями по шкалам СМОЛ 2, 6 и 8 (депрессии, аффективной ригидности и индивидуалистичности). Для обсессивно-фобического типа, кроме 2, 6 и 8 шкалы, положительные корреляции отмечены с показателями шкал 3, 4 и 7 (истерии, психопатии и психастении).
При анализе корреляций внутри теста ЛОБИ было выявлено, что показатели по шкале эйфорического типа имеют тесную прямую связь с показателями шкалы гармоничного типа (г=0,52; р 0,001) и сильные обратные линейные корреляции с данными шкал тревожного, ипохондрического, обсессивно-фобического, апатического, неврастенического и эгоцентрического вариантов реагирования на заболевание (г от -0,45 до -0,27 при р 0,01). Таким образом, при оценке результатов теста ЛОБИ с позиции их влияния на приверженность возможно, и более того, предпочтительно определение не только вариантов отношения к заболеванию, но и учет баллов, набранных по всем шкалам. В качестве примера можно привести наиболее часто встречающееся сочетание высоких баллов по шкале эйфорического и гармоничного типа реакции: даже, в тех случаях, когда показатели этих шкал и не выходили за диагностический порог, можно было с высокой вероятностью прогнозировать приверженность лечению.
