Введение к работе
Актуальность проблемы
Вирусные гепатиты В и С, занимая лидирующее место в группе заболеваний вирусной этиологии, имеют повсеместное распространение, вызывая в некоторых случаях пожизненное хроническое течение болезни. На современном этапе установлена не только высокая заболеваемость вирусными гепатитами, представляющими угрозу развитию общества, но и их четкая связь с онкологическими заболеваниями, с гепатоцеллюлярной карциномой (Покровский В.И., 1996; Шувалова Е.П., 1996).
В последние годы спектр вирусов, вызывающих гепатит, увеличился благодаря открытию вирусов гепатита G и F, а также других вирусов, ожидающих своего изучения (Соринсон С.Н., 1996; Deka N. et al., 1994; Kim J. et a!., 1995; Simroonds J. et al., 1995).
Во многих странах, в том числе развивающихся, по-прежнему регистрируется на высоком уровне вирусный гепатит А, а с учетом накопления нсиммун-ных лиц среди населения развитых стран гепатит А и для них представляет серьезную проблему как "экзотическая", в основном импортируемая инфекция, с возможными эпидемическими вспышками в условиях "открытых" границ и широкой миграции населения (Балаян М.С., Каретный Ю.В., 1987; Балаян М.С., 1995; Лобзин Ю.В., 1996). Возможное развитие тяжелых и затяжных форм гепатита А требует изучения с учетом новых сведений об этиологии вирусных гепатитов и увеличения возможности их диагностики. Еще более серьезную проблему представляют гепатиты В, С, D, повсеместное распространение которых не способна приостановить даже вакцинация против гепатита В, введенная в календарь профилактических прививок многих стран мира (Шахгильдян И.В., 1994; Лучшее В.И., 1994, Шляхтенко Л.И., 1994; Ивашкин ВТ. и соавт., 1995). По данным ВОЗ, в мире насчитывается более 300 млн. носителей HBV, широко распространена HCV инфекция.
Большую актуальность в последние годы приобрели вирусные гепатиты микст, вызываемые двумя или тремя гепатотропными вирусами, регистрирующиеся нередко у лиц с насыщенным парентеральным анамнезом, в том числе у инъекционных наркоманов, а также у лиц, злоупотребляющих алкоголем, оказывающим повреждающее действие на печень (Дунаевский* О.А. и соавг., 1995; Логинов А.С., 1995; Рахманова А.Г. и соавт., 1995, 1996).
Накопившиеся новые данные в связи с внедрением молекулярнобиологи-ческих методов диагностики позволили выделить HBeAg негативный мутант HBV, что затрудш ло подтверждение гепатита вирусной В этиологии и выделение репликативных форм болезни (Михайлов М.И., 1990; Zanetti et al., 1988; Liang Т. etal., 1991).
Большие сложности вызывает диагностика гепатита С, ибо в широкой клинической практике используется преимущественно определение суммарных антител к HCV, позднее появление которых, а также возможность их наличия у реконвалесцентов заболевания не позволяет осуществлять выявление больных в начальных стадиях болезни и решать вопросы важной этиологической
значимости (Мукомолов С.Л. и соавт., 1994; Сологуб Т.В. и соавт., 1995; Stevens S. et al., 1990).
Возникают большие затруднения в лечении больных с затяжными и хроническими формами вирусных гепатитов. Традиционно используемые стандартные средства патогенетической терапии недостаточно эффективны при прогрессирующих тяжелых и хронических формах болезни (Змызгова А.В. и соавт., 1990, 1996; Грачева Н.М. и соавт., 1993; Корочкина О.В., 1993; Hoofnagle J., 1989, 1993). Новейшими исследованиями установлено значение выявления РНК HCV и ДНК HBV в сыворотке крови для диагностики и назначения средств этиотропной терапии, а также оценки их результативности (Bogard М. et al., 1997; Fearon М. et al., 1997).
Вышеизложенное определяет актуальность дальнейших исследований по проблеме диагностики и терапии вирусных гепатитов.
Цель исследования
На основе молекулярнобиологических методов исследования определить критерии диагностики моно- и микст вирусных гепатитов В и С и усовершенствовать тактику их комплексной терапии.
Задачи исследования
-
Определить клинико-диагностическое значение выявления ДНК и РНК вирусов гепатитов В и С в сыворотке крови методом полимеразной цепной реакции.
-
Определить генотипы вируса гепатита С, циркулирующие в Санкт-Петербурге, при различных формах заболевания.
-
Уточнить значение вирусов гепатитов В и С в развитии затяжных и тяжелых форм болезни у больных с вирусным гепатитом А.
-
Сопоставить при прогрессирующих тяжелых и хронических формах вирусных гепатитов клинико-морфологические данные с результатами серологического и вирусологического обследования больных.
-
Охарактеризовать механизмы реагирования иммунной системы больных вирусными гепатитами В и С с учетом наличия рспликативной активности вирусов и применения противовирусных препаратов в комплексной терапии заболеваний.
Положения, выносимые на защиту
При вирусных гепатитах В и С установлено клинико-патогенетическое значение репликативной активности вирусов. Комплексными клинико-серо-логнческпмп и молекулярно-билогичсскими методами исследования показано значение детекции геномов HBV. HCV, HDV в полимеразной цепной реакции (ПЦГ) для диагностики вирусных гепатитов и оценки эффективности спосо-
.1
бов терапии заболевания. Результаты ПЦР позволяли подтверждать вирусную этиологию гепатитов у больных с отсутствием антигенов и антител в ИФА с использованием высокочувствительных тест-систем.
Определение генотипов HCV в Санкт-Петербурге выявило преобладание генотипов вируса lb и 2а (56,1% и 17,1% соответственно), реже выявлялись генотипы 1а, За (14,6 и 7,4%), - в 4,8% выявлены одновременно два генотипа lb и За. Высказывается положение о зависимости наличия в регионе преимущественно среднетяжелых форм гепатита С во взаимосвязи с генотипами HCV.
Показана возможность и значение одновременной репликации HBV, HCV и HDV и установлено ее значение в развитии прогрессирующих тяжелых и/или хронических форм болезни. Сопоставление клинико-лабораторпых данных с результатами аутопсий и гистоморфологических исследований печени позволяет обсуждать положение о значении микст-репликации HBV, HCV и HDV как основной причины смертельных исходов у больных хроническими гепатитами, в том числе в циррогической стадии.
Обосновывается положение о взаимосвязи репликации HBV ;: HCV с характером клинического течения вирусного гепатита А и хронических вирусных гепатитов В и С. Тяжелые формы гепатита А развиваются у больных с хроническими репликативнымн формами гепатитов В и С и микст-гепатитами В, С и D. При субклинических формах вирусных гепатитов В и С HAV может способствовать репликации HBV и HCV, вызывая манифестацию хронических форм болезни разной степени тяжести. Серологическими исследона-ниями установлено, что затяжное течение гепатита А и обострение болезни у реконвалесцентов может быть обусловлено герпес-вирусами, выявление которых определяет адекватность терапевтической тактики.
На основании изучения комплекса показателей иммунной защиты организма, клеточного и гуморального иммунитета обосновывается положение о зависимости степени их изменений от микст-репликации HBV, HCV. У больных с микст-репликацией HBV и HCV была достоверно снижена поглотительная и метаболическая активность лейкоцитов и уровень циркулирующих иммунных комплексов. Недостаточное формирование иммунных комплексов, изменения в макрофагальном звене иммунитета, низкий уровень Т-хелперов и, в особенности, В-лимфоцитов отражали наиболее существенные нарушения в иммунном статусе у больных с микст репликацией.
Обосновывается положение о терапевтической эффективности при гепатитах В и С противовирусных и иммуномодулиругощих препаратов (ази-дотимидина, рекомбинантного интерферона) преимущественно при затяжных прогредиентных формах болезни и, в меньшей степени, при хронических гепатитах.
По клинико-лабораторным данным в работе показано, что применение с лечебной целью коммерческой рекомбинантной вакцины против гепатита В при хроническом моногепатите В со слабо выраженной активностью не сопровождается побочными эффектами, а у 2/3 больных способствует исчезновению репликации 1IBV, на основании чего выдвигается положение о том,
что вакцина является препаратом выоора в комплексном лечении больных хроническим вирусным гепатитом В.
Научная новизна
Установлены патогенетические закономерности развития тяжелых, прогрессирующих затяжных и хронических форм вирусных гепатитов В и С. Внедрение молекулярнобиологических методов диагностики привело к появлению нового патогенетического критерия - репликативной активности вирусов, которая является основой для суждения о прогрессии болезни и оценки эффективности методов терапии.
Впервые установлены факты, характеризующие тяжесть современного течения вирусных гепатитов. Показано значение сочетанной репликации HBV, HCV и HDV в развитии прогрессирующих хронических форм болезни. Установлено, что репликативные формы гепатитов В и С, моно- и микст-, при суперинфекции HAV приобретают тяжелое течение болезни.
Охарактеризованы особенности клинического течения острых и хронических вирусных гепатитов моно- и микст, впервые выделены циркулирующие в Санкт-Петербурге генотипы вирусов гепатита С и показана их взаимосвязь с тяжестью заболевания. Впервые определено значение репликативной активности HDV, выявляемой в ПЦР для прогрессирующего течения хронического гепатита С. Новыми являются данные о высокой частоте неманифестных форм моногепатита В у лиц с насыщенным парентеральным анамнезом, завершающиеся выработкой протективных антител.
Показано, что изменения иммунологической реактивности отражают характер течения вирусных гепатитов, а возникающие иммунорегуляторные нарушения являются важным звеном патогенеза репликативных форм вирусных гепатитов. Дисбаланс, выявляемый в интерфероновом статусе организма, снижение функциональной и метаболической активности, сокращение численности популяций CD4 Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, повышение уровня естественных киллеров и HLA DR клеток (при микст-инфекции) выражаются прогрессирующим течением гепатита и свидетельствуют о нарушении гомеос-татической функции иммунной системы.
Впервые по клинико-иммунолопіческим данным показана терапевтическая эффективность азидотимидина при остром гепатите С. Установлено, что у большинства больных после завершения курса лечения прекращается репликация HCV, что подтверждено результатами отдаленных наблюдений рекон-валесцентов.
В дополнение и развитие данных литературы по результатам определения комплекса клинико-вирусологических показателей и интерферонового статуса организма уточнены показания к назначению рекомбинантных интерферо-нов при вирусных гепатитах и коммерческой рекомбинантной вакцины прогни гепатита В.
Практическая ценность
Внедрение молекулярно-биологических методов диагностики привело к существенному улучшению этиологической расшифровки вирусных гепатитов.
Выявленное значение моно- и микст инфекций в развитии различных форм тяжести острого и хронического гепатита позволяет более обоснованно судить о степени выраженности и характере иммунопатологических состояний у больных вирусными гепатитами с индивидуализацией показаний к их комп-нексной терапии.
Данные о распределении генотипов HCV, циркулирующих в Санкт-Петербурге, должны быть учтены для изучения клинических форм болезни, создания банка данных типирования вирусов и назначения комплексной противо-вирусной терапии.
Установлена терапевтическая эффективность азидотимидина и рекомби-нантного интерферона при затяжных гепатитах В и С, определены схемы лечения с конкретизацией доз препаратов и длительности курса терапии.
Установлена зависимость терапевтической эффективности интерферона у больных гепатитом В от интерферонового статуса и чувствительности и.мму-нокомпетентных клеток к препарату, что указывает на необходимость их определения в клинической практике. Установлена терапевтическая эффективность комплексной терапии, включающей одновременное назначение интерферона и азидотимидина при хронических репликативных моно- и микст-гепатитах В и С. Впервые показана эффективность использования вакцинотерапии при хроническом вирусном гепатите В.
Апробация и внедрение результатов работы
Материалы диссертации обсуждались на проблемной комиссии "Инфекционные болезни" Медицинской академии последипломного образования (1995, 1996).
Фрагменты работы доложены: на XVII Всемирной конференции терапевтических обществ «"Санкт-Петербург, сентябрь 1996), на Международном симпозиуме "Клиническая медицина" (Калининград, май 1996.), на сателлитном симпозиуме "Противовирусная терапия" (октябрь 1996), на Юбилейной Всероссийской конференции, посвященной 100-летию первой кафедры инфекционных болезней Военно-Медицинской академии (октябрь 1996т.), на обществе терапевтов им. С.П.Боткина (Санкт-Петербург, февраль 1997).
Результаты работы представлены в виде стендовых докладов на Международной коференции "Прогресс в клинической вирусологии" (Стокгольм, 1994), на IV Международной конференции по ведущим тенденциям в диагностике и лечении хронических вирусных гепатитов (Перуджа, Италия, 1995), на Международной конференции "Прогресс в клинической вирусологии" (Прага, 1995), на IX Международном симпозиуме по вирусным гепатитам и заболеваниям печени (Рим, 1996), на VII Всероссийском съезде эпидемиологов, микробиоло-
гов и паразитологов (Москва, январ1» 1997 г.), на конференции инфекционис тов Германии (Берлин, март 1997), на Российском национальном конгресс) "Человек и лекарства" (Москва, апрель 1997).
По материалам диссертации опубликовано 59 печатных работ, в том числе главы в "Руководстве для врачей общей практики".
Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу городской клинической больницы г. Якутска Республики Саха, госпитале в/ч 63784, городской клинической больнице №1 г. Калининграда, городской инфекционной больницы № 30 им. СП. Боткина (Санкт-Петербург).
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней Медицинской академии последипломного образования, Санкт-Петербургской Медицинской академии им. Мечникова, Калининградского университета, Якутского Медицинского института, Университета Республики Саха.
По материалам диссертации составлены "Информационное письмо по диагностике вирусного гепатита С", рекомендации для врачей "Хронический вирусный гепатит".
Объем и структура диссертации
