Введение к работе
Актуальность проблемы
Поражение сердечно-сосудистой системы при инфекционной патологии имеет многофакторный характер. В одних случаях имеется непосредственное действие инфекционного агента на миокард и эндотелий сосудов, как, например, при энтеровирусных заболеваниях (D. Kereiakes, 1984) и болезни Шагаса (W. Apt et al., 1983). При других заболеваниях, таких как дифтерия и ботулизм, основным поражающим агентом является экзотоксин, при менингококцемии и сальмонеллезе - эндотоксин (В.В. Покровский, 1992). К поражению сердца и сосудов при инфекционных заболеваниях может приводить также действие иммунных комплексов и других факторов иммунной системы, например при вторично-очаговой форме иерсиниоза, бруцеллезе (Н.Д. Ющук, 1995); в этом случае инфекционные агенты являются триггерными факторами развития аутоиммунного процесса, приводящего к поражению сердечно-сосудистой системы (И.В. Малов, 1999).
Помимо вышеперечисленных факторов, на деятельность сердца и состояние сосудистого русла могут оказывать повреждающее действие такие метаболиты инфекционного процесса, как цитокины, гистамин, серотонин, брадикинин, эйкосаноиды, простагландины, тромбоксаны, лейкотриены, компоненты системы комплемента, циклические нуклеотиды, лизосомальные ферменты, патологический оксид азота, криоглобулины и др. (Н.Р. Палеев, 1982). Воздействие этих биологически активных веществ приводит" к нарушению микроциркуляции, развитию ДВС-синдрома, внутриклеточному ацидозу и активации перекисного окисления липидов, что, в свою очередь, обуславливает в том числе нарушения различных функций миокарда и сосудов (А.П. Зильбер, 1995; В.А. Юркив, 1998).
Развитие некоронарогенных заболеваний сердца большинство исследователей связывают, прежде всего, с хроническими
вирусными инфекциями (Л.В. Сумароков, 1986; B.C. Моисеев, 1986; М.С. Кушаковский, 1998; P. Lowny, 1982 и др.).
Предполагается, что персистирующие инфекционные агенты и, прежде всего вирусы, могут приводить к развитию хронического поражения сердечно-сосудистой системы и формированию определенных нозологических форм, таких как дилатационная кардиомиопатия, миокардиодистрофия, синдром X, легочная гипертензия, антифосфолипидный синдром, криоглобулинемия и т.д. В частности, у больных дилатационной кардиомиопатией при проведении эндомиокардиальной биопсии были выявлены различные вирусы, такие как энтеровирусы Коксаки В, цитомегаловирусы, вирусы простого герпеса, Эпштейна-Барр вирусы, реже другие (В. Girgio, 1998).
Таким образом, поражение сердечно-сосудистой системы возможно в острый и отдаленный периоды инфекционного процесса и может определять тяжесть течения инфекционного процесса, в том числе быть причиной летального исхода, что обуславливает актуальность исследуемой проблемы.
Несмотря на то, что любая инфекционная болезнь имеет свой этиопатогенез и особенности клинического течения, мы постарались выявить общие закономерности поражения сердечно-сосудистой системы и исходы в остром и отдаленных периодах. В качестве моделей для исследования были выбраны 4 инфекционные болезни, которые отвечают следующим требованиям: 1) широкое распространение; 2) 100% подтверждение диагноза лабораторными методами; 3) значимое влияние на сердечно-сосудистую систему.
В качестве модели бактериальных инфекций нами была выбрана дифтерия, которая, по нашему мнению, является «золотым стандартом» для изучения поражения сердечно-сосудистой системы при инфекционной патологии. Учитывая особенную актуальность вирусных миокардитов,
4 были включены в исследование вирусные инфекции, при которых на
различных этапах инфекционного процесса может поражаться ССС: ВИЧ-инфекция (включая основные СПИД-индикаторные болезни, а также инфекционный эндокардит), острые и хронические вирусные гепатиты В и С, инфекционный Эпштейна-Барр вирусный мононуклеоз.
Следует отметить, что до настоящего времени не систематизированы наиболее ранние (клинические, лабораторные, инструментальные) признаки и диагностические критерии поражения сердечно-сосудистой системы при инфекционной патологии, не изучена роль этиопатогенетического лечения в нормализации основных функций миокарда при его поражении. Не установлено влияние определенных вирусных и бактериальных инфекций на состояние сердечно-сосудистой системы, как в дебюте заболевания, так и в отдаленном периоде. Не определены исходы хронического поражения сердечно-сосудистой системы инфекционными агентами. Не показана взаимосвязь наличия и выраженности изменений сердечно-сосудистой системы с уровнем иммунодепрессии.
В этой связи целью настоящего исследования была разработка и систематизация критериев ранней диагностики, тяжести поражения сердечно-сосудистой системы, ближайшего и отдаленного прогноза, на основании комплексной клинико-инструментальной и лабораторной оценки, при широко распространенных инфекционных болезнях.
Достижение поставленной цели предполагало решение следующих задач:
1. Уточнить характер и тяжесть поражения сердечно-сосудистой системы при распространенных инфекционных болезнях, выявить взаимосвязь этих изменений с другими синдромами болезни и характером течения инфекционного процесса
-
Выявить особенности поражения сердечно-сосудистой системы в различные сроки и/или стадии болезни при изучаемых инфекционных заболеваниях, определить диагностические критерии хронизации этого процесса и уточнить их прогностическое значение, взаимосвязь между собой.
-
Оценить состояние различных функций миокарда (систолическая, диастолическая функции, проводимость, возбудимость, автоматизм) при его поражении инфекционными агентами.
-
Определить наиболее чувствительные признаки и критерии тяжести поражения сердечно-сосудистой системы при изучаемой инфекционной патологии.
-
Оценить состояние микроциркуляции у больных острыми и хроническими вирусными гепатитами.
-
Уточнить характер структурно-морфологических изменений сердца на секции (дифтерия, ВИЧ-инфекция).
-
Выявить особенности поражения сердечно-сосудистой системы при развитии втс-ричных (СПИД-индикаторных) заболеваний и иммунодефицита.
-
Уточнить влияние иммунодефицита на течение и исходы острого инфекционного эндокардита.
Научная новизна: впервые проведенное нами всестороннее комплексное клинико-инструментальное и лабораторное исследование сердечно-сосудистой системы при различной инфекционной патологии позволило определить основные формы, характер и возможные механизмы поражения сердечно-сосудистой системы в зависимости от возбудителя, особенностей его жизнедеятельности в организме больного, степени дисбаланса иммунной системы, характера и степени поражения других органов и систем.
Выявлено, что поражение миокарда при инфекционной патологии происходит преимущественно в виде обменно-дистрофических нарушений. Определен характер изменений микроциркуляции и портально-печеночного кровотока при острых и хронических вирусных гепатитах, зависимость выраженности этих изменений от этиологии гепатита и выраженности изменений биохимических показателей. Показана возможность развития различных форм поражения ССС при хронических инфекционных заболеваниях.
Выявлена взаимосвязь частоты и степени выраженности поражения сердечно-сосудистой системы с уровнем иммунодепрессии по СБ4+клеткам при ВИЧ-инфекции.
Показана динамика изменения ММЛЖ при изученных инфекционных болезнях в виде гипертрофии (дифтерия, ВИЧ-инфекция в стадии СПИДа, вирусные гепатиты), отека миокарда (дифтерия) или гипотрофии (ВИЧ в стадии первичных проявлений), возможность развития ремоделирования левого желудочка.
Определены наиболее ранние и прогностически значимые признаки поражения миокарда при изученных инфекционных болезнях.
Разработаны теоретические предпосылки для проведения лечения при выявлении поражения сердечно-сосудистой системы при инфекционной патологии.
Практическая значимость: показана частота и степень выраженности поражения сердечно-сосудистой системы при различных инфекционных заболеваниях.
Определены наиболее чувствительные методы характеризующие поражение сердечно-сосудистой системы при инфекционных заболеваниях, а также критерии, определяющие тяжесть этого поражения.
Показано влияние степени иммунодепрессии на тяжесть течения острого и хронического поражения сердечно-сосудистой системы.
Определены клинико-инструментальные и лабораторные критерии исхода острого поражения миокарда в хроническое.
Продемонстрировано прогностическое значение изменения ММЛЖ с тяжестью течения болезни (дифтерия, ВИЧ-инфекция в стадии СПИДа).
Внедрение: результаты исследования внедрены в практику работы в 1-й и 2-й клинических инфекционных больницах и 33 медсанчасти г. Москвы, а также используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней с курсом эпидемиологии МГМСУ. Материалы диссертации были использованы при написании 4-х учебно-методических пособий для студентов и преподавателей по темам дифтерия (2) и ВИЧ-инфекция (2).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 39 работ, в том числе 2 за рубежом.
Апробация работы: материалы диссертации обсуждены на заседании Московского научного общества инфекционистов (1995, 1996, 1997, 1999); на конференциях и всероссийском съезде врачей-инфекционистов (Волгоград, 1996; Саратов, 1996; Москва, 1998), на 3-й Российско-итальянской конференции по инфекционным болезням (С.Петербург, 1998), на V Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1998); на совместном заседании кафедр инфекционных болезней, внутренних болезней №1 и №3 МГМСУ, а также сотрудников КИБ№2 17.10.2001 г.
Объем и структура диссертации: диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики и методов обследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 254 работ отечественных и 546 зарубежных авторов. Работа изложена на 484 страницах, документирована 141 таблицей, 21 выпиской из историй болезни, иллюстрирована 9 рисунками.
