Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные представления о метаболизме железа у больных хроническим гепатитом с 14
1.1 Особенности структуры вируса гепатита С 14
1.2 Метаболизм железа в норме 18
1.3 Метаболизм железа у больных хроническим гепатитом С 25
Глава 2 Общая характеристика больных. материалы и методы исследования 34
2.1 Общая характеристика больных 34
2.2 Материалы и методы исследования 35
Глава 3 Клинико-лабораторная характеристика метаболизма железа у больных хроническим гепатитом с 44
3.1 Анализ клинико-биохимических и вирусологических параметров в зависимости от изменений в метаболизме железа у больных хроническим гепатитом С 44
3.2 Анализ параметров, характеризующих метаболизм железа, у больных хроническим гепатитом С в зависимости от стадии заболевания 53
3.3 Анализ параметров, характеризующих метаболизм железа, у больных хроническим гепатитом С в зависимости от активности воспалительного процесса в ткани печени 56
3.4 Анализ диагностической значимости показателей, характеризующих метаболизм железа, у больных хроническим гепатитом С 58
Глава 4 Морфологическая и генетическая характеристика метаболизма железа у больных хроническим гепатитом с 63
4.1 Распределение железа в ткани печени у больных хроническим гепатитом С 63
4.2 Анализ активности воспаления, фибротических изменений в ткани печени и некоторых биохимических параметров у больных хроническим гепатитом С в зависимости от распределения железа в печеночной ткани 68
4.3 Анализ взаимосвязей мутаций гена наследственного гемохроматоза C282Y и H63D с изменением метаболизма железа у больных хроническим гепатитом С 75
Глава 5 Динамика показателей метаболизм железа у больных хроническим гепатитом с на фоне противовирусной терапии 78
5.1 Общая характеристика изменений биохимических показателей, отражающих метаболизм железа, у больных хроническим гепатитом С на этапах контроля противовирусной терапии 78
5.2 Характеристика изменений биохимических показателей, отражающих метаболизм железа, у больных хроническим гепатитом С на этапах контроля противовирусной терапии в зависимости от пола 82
5.3 Характеристика изменений биохимических показателей, отражающих метаболизм железа, у больных хроническим гепатитом С на этапах контроля противовирусной терапии в зависимости от активности сывороточных трансаминаз 85
5.4 Характеристика изменений биохимических показателей, отражающих метаболизм железа, у больных хроническим гепатитом С на этапах контроля противовирусной терапии в зависимости от наличия устойчивого вирусологического ответа (УВО) 90
5.5 Характеристика изменений биохимических показателей, характеризующих метаболизм железа, у больных хроническим гепатитом С на этапах контроля противовирусного лечения в зависимости от наличия морфологического ответа (МО) 93
5.6 Клинический пример 96
Заключение 100
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Литература 116
- Метаболизм железа у больных хроническим гепатитом С
- Анализ параметров, характеризующих метаболизм железа, у больных хроническим гепатитом С в зависимости от стадии заболевания
- Анализ активности воспаления, фибротических изменений в ткани печени и некоторых биохимических параметров у больных хроническим гепатитом С в зависимости от распределения железа в печеночной ткани
- Характеристика изменений биохимических показателей, отражающих метаболизм железа, у больных хроническим гепатитом С на этапах контроля противовирусной терапии в зависимости от пола
Введение к работе
Актуальность исследования. В настоящее время в мире проживает не менее 170 млн. человек, инфицированных вирусом гепатита С (ВГС), что составляет около 3% населения планеты. Поэтому HCV-инфекция представляет собой глобальную медико-социальную проблему, которая обусловлена стабильным уровнем заболеваемости и высокими затратами на диагностический и лечебный процессы [14, 24, 27, 28, 31].
Особенностью гепатита С (ГС) является его скрытое бессимптомное течение, что имеет существенное как эпидемиологическое, так и клиническое значение. К основным путям заражения ВГС относятся различные парентеральные вмешательства (внутривенное употребление наркотиков, переливания крови и её препаратов, татуаж, пирсинг, оперативные вмешательства, инвазивные процедуры, а также профессиональное инфицирование медицинского персонала). В то же время значение естественных путей передачи (половой, вертикальный) при HCV-инфекции значительно ниже [1, 2, 13, 19, 23, 27, 91]. Персистенция ВГС длится многие годы по типу медленной инфекции и представляет собой последовательность следующих клинических форм: острый гепатит, хронический гепатит (стадии отсутствия фиброза, слабого, умеренного и тяжелого фиброза, цирроза), печеночно-клеточная карцинома [6, 20, 26, 117, 131, 132].
Инфекционный процесс, инициируемый вирусом ГС, в отличие от такового при вирусном гепатите В (ВГВ), сопровождается характерными изменениями в обмене железа, что проявляется сдвигом метаболизма этого микроэлемента в сторону перегрузки [17, 40, 41, 59, 79, 94, 130, 138]. Для всех живых организмов железо является фундаментальным микроэлементом. Железо - важнейший кофактор для энзимов в митохондриальной дыхательной цепи, в цитратном цикле, в синтезе ДНК, играет центральную роль в связывании и транспорте кислорода гемоглобином и миоглобином;
9 железосодержащие белки необходимы для метаболизма коллагена, тирозина и катехоламинов [16, 22].
Многими авторами наблюдаемые изменения в метаболизме железа при хроническом гепатите С (ХГС) рассматриваются как неблагоприятные для течения и прогноза заболевания, а также эффективности противовирусной терапии [40, 62, 69, 77, 85, 93, 144]. Однако в недавних экспериментальных работах было описано ингибирующее влияние железа на репликацию вируса ГС в культуре ткани человеческой гепатомы (Huh 7) [71, 72].
Как показал анализ опубликованных результатов многочисленных исследований, посвященных изменению метаболизма железа при HCV-инфекции, выводы по данной проблеме во многом противоречивы. Нет единого мнения о причинах наблюдаемой «перегрузки железом», о влиянии вируса гепатита С на его обмен и наоборот. Неоднозначно оцениваются показатели, отражающие метаболизм этого микроэлемента с диагностической и прогностической сторон.
Все вышеизложенное и предопределило цель и задачи настоящего диссертационного исследования.
Цель исследования. На основании комплексного клинико-лабораторного, морфологического, вирусологического и генетического обследования дать патогенетическую характеристику метаболизма железа у больных хроническим гепатитом С.
Задачи исследования.
Проанализировать изменения основных биохимических показателей, характеризующих метаболизм железа, на разных стадиях заболевания и в зависимости от активности воспаления в ткани печени, а также установить их взаимосвязи с основными клинико-лабораторными показателями у больных хроническим гепатитом С.
Изучить распределение железа в ткани печени в зависимости от выраженности фиброза, некровоспалительной активности и выявить корреляции с основными клинико-лабораторными показателями, связанными с
10 изменением метаболизма микроэлемента при HCV- инфекции.
Выявить взаимосвязь между носительством мутантных аллелей гена наследственного гемохроматоза C282Y и H63D и изменениями в метаболизме железа у больных хроническим гепатитом С.
Оценить динамику показателей, отражающих метаболизм железа, на фоне противовирусной терапии хронического гепатита С.
Научная новизна исследования. Выявлены взаимосвязи между основными клинико-лабораторными, морфологическими и генетическими показателями, характеризующими метаболизм железа, и параметрами, отражающими течение хронического гепатита С. Показано, что повышение уровня железа сыворотки крови представляет собой компенсаторно-приспособительную реакцию организма человека на HCV инфекцию, особенно на ее ранних стадиях.
Обнаружено, что железо в ткани печени больных ХГС в отличие от
больных гемохроматозом выявляется преимущественно в клетках Купфера и
нарастает с увеличением стадии заболевания и степени воспаления печеночной
ткани. При этом обнаружение железа методом Перлса в макрофагах печени и,
особенно, в клетках воспалительного инфильтрата соотносится с
лабораторными сдвигами, характеризующими перегрузку железом. В то время как выявление гранул микроэлемента в печеночных клетках статистически значимо не отражает биохимических изменений в обмене железа.
Установлено, что наличие изученных мутантных аллелей гена наследственного гемохроматоза не взаимосвязано с уровнями сывороточных железа и ферритина и не соотносится с некровоспалителыюй активностью и стадией заболевания.
Продемонстрировано, что терапия пегилированным интерферононом а2-a и рибавирином сопровождается снижением содержания сывороточных железа, трансферрина, ферритина, гаптоглобина и церулоплазмина независимо от ответа на лечение. При этом устойчивый вирусологический ответ (УВО)
прямо коррелирует с более высокими уровнями железа и церулоплазмина сыворотки крови до терапии, на ее фоне и в процессе наблюдения.
Практическая значимость. Определение в крови содержания сывороточных железа, ферритина, трансферрина, гаптоглобина, церулоплазмина, общей железо-связывающей способности сыворотки (ОЖСС), коэффициента насыщения трансферрина (КНТ) железом, тестирование на носительство мутантных аллелей гена наследственного гемохроматоза C282Y и H63D может использоваться для неинвазивной оценки степени активности и стадии патологического процесса у больных ХГС.
Показано, что при проведении морфологического исследования гепатобиоптатов пациентов с ХГС целесообразно выполнять окраску по методу Перлса с целью выявления железа как фактора, усиливающего фиброз и воспалительную активность в ткани печени.
На основании многофакторного дискриминантного анализа разработаны информативные и статистически значимые математические модели, позволяющие без проведения пункционной биопсии печени выявлять пациентов с минимальной активностью воспаления (ИГА<3 балла) и ранними стадиями фиброза, которым комбинированная противовирусная терапия может быть отсрочена.
Личное участие автора в получении результатов. Автором проведен сравнительный анализ и выполнено исследование взаимосвязей основных клинико-лабораторных, морфологических и генетических параметров, характеризующих метаболизм железа на различных стадиях ХГС и этапах мониторинга противовирусной терапии, разработана математическая модель для выявления группы пациентов, которой комбинированная противовирусная терапия может быть отсрочена.
Автор осуществлял планирование исследования, принимал непосредственное участие в клиническом обследовании больных, организовывал проведение всех лабораторно-инструментальных и гистологических исследований, самостоятельно выполнял пункционные
12 биопсии печени. Автором лично сформирована база данных, проводилась статистическая обработка и обобщение полученных результатов. Основные положения, выносимые на защиту
Наблюдаемые изменения в метаболизме железа на ранних стадиях HCV-инфекции характеризуют компенсаторно-приспособительную реакцию организма человека, а на поздних стадиях - иммуноопосредованное повреждение гепатоцитов.
Мутантные аллели гена наследственного гемохроматоза C282Y и H63D не являются основной причиной развития изменений в метаболизме железа у больных хроническим гепатитом С.
Современная противовирусная терапия хронического гепатита С более эффективна при сдвиге метаболизма железа в сторону перегрузки.
Реализация и внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в научную, учебную, лечебно-диагностическую работу кафедры и клиники инфекционных болезней ВМедА им. СМ. Кирова.
Апробация и публикация материалов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (Санкт-Петербург, 2004); Всероссийской научной конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Санкт-Петербург, 2005, 2008); Российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (Санкт-Петербург, 2006); VII Российском Съезде инфекционистов (Н.Новгород, 2006); Юбилейной Российской научной конференции с международным участием, посвященной 175-летию со дня рождения СП. Боткина (Санкт-Петербург, 2006); на 12 и 13 Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2007, 2008); симпозиуме гепатологов Беларуси (Витебск, 2008).
По материалам исследования опубликовано 12 печатных работ, в том числе 1 статья в реферируемом журнале.
13 Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах компьютерного набора, состоит из введения, 5 глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трёх глав результатов собственных исследований), заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 162 источника, в том числе 31 отечественный и 131 зарубежный. Текст содержит 33 таблицы, 4 формулы, 15 рисунков и 1 клинический пример.
Метаболизм железа у больных хроническим гепатитом С
К изменению гомеостаза железа при хронических диффузных заболеваниях печени внимание научного мира пристально приковано с середины прошлого столетия. В СССР в 1966 г. профессором Коробочкиным Л.М. была выполнена оригинальная работа, результаты которой показали, что содержание железа в сыворотке крови у пациентов с хроническими заболеваниями печени превышает референтные величины и достоверно больше по сравнению с контрольной группой здоровых лиц [9]. Исследователями под руководством Ш. Шерлок в 1975 г были изучены концентрации сывороточных ферритина и железа у больных хроническими заболеваниями печени. Отмечено, что в данной группе содержание железа и ферритина повышено у многих пациентов. Кроме того, выявлены прямая корреляционная связь между уровнем сывороточного ферритина, активностью трансаминаз и содержанием железа в ткани печени [142].
Нарушения метаболизма железа при вирусных поражениях печени изучались первооткрывателем австралийского антигена (HbsAg) Барухом Самуэлем Бламбергом. Так, им было выявлено повышение сывороточного железа у части больных диффузными заболеваниями печени в сочетании с носительством HbsAg [49].
Вскоре после открытия вируса гепатита С группа израильских ученых под руководством Н. Арбера исследовала состояние гомеостаза железа у больных хронической HCV-инфекцией. Результаты их работы показали, что сывороточные железо, ферритин у этих пациентов повышены по сравнению с больными хроническим вирусным гепатитом В и другими неинфекционными хроническими диффузными заболеваниями печени (за исключением гемохроматоза). В последствии на подобные изменения метаболизма железа было указано и другими авторами [10, 12, 41, 94].
Состояние, при котором на фоне HCV-инфекции отмечается повышение концентраций в крови железа, ферритина, коэффициента насыщения трансферрина железом, снижение общей железо-связывающей способности сыворотки (ОЖСС), было принято назвать синдромом перегрузки железом, однако четких критериев для выделения этого состояния предложено не было [10, 16, 121, 134, 146]. Например, данное состояние предлагалось определять при соблюдении следующих критериев: уровень насыщенности трансферрина железом выше 45%; сывороточный ферритин (у мужчин и женщин в постменопаузе) более 200 мкг/л; сывороточное железо более 170 мкг/дл [148].
По оценкам разных авторов встречаемость «синдрома перегрузки железом» у больных хроническим вирусным гепатитом С варьирует от 20 до 60% [10, 16, 59, 80, 146].
До сих пор причины наблюдаемых изменений остаются до конца не выясненными. Имеется ли первичное увеличение железа в печени, которое затем вторично усугубляет вирусное поражение, или же сначала имеется вирусная гепатопатия, с последующим накоплением железа в ткани органа. Сведения по данной проблеме крайне противоречивы. Предполагается патогенетическая связь между вирусной инфекцией и нарушением метаболизма железа [16]. На сегодняшней день известно, что вероятными причинами изменения обмена микроэлемента у больных ХГС могут быть: 1. Иммунологические сдвиги, вызываемые взаимодействием иммунной системы человека с вирусом гепатита С. 2. Изменения со стороны генетического аппарата, проявляющиеся только вследствие активности инфекционного процесса.
Иммунологическая составляющая данной проблемы, в первую очередь, рассматривается с позиций метаболизма железа в так называемом пуле накопления, представленном в первую очередь клетками системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ). Моноциты и макрофаги как составная часть ретикуло-эндотелиальной системы (РЭС) обеспечивают рециркуляцию железа, катаболизм состарившихся эритроцитов, освобождение железа из гемоглобина и хранение основных фондов железа в виде ферритина. Так же у них выявлена способность к синтезу трансферрина и ферритина. Возможно, что HCV каким-то образом через СМФ увеличивает чувствительность печени к воздействию алиментарного железа [43]. В норме при увеличении концентрации связанного с железом трансферрина в мононуклеарных фагоцитах повышается синтез рецепторов к трансферрину, как следствие, увеличивается концентрация ферритина внутри клетки, и происходит насыщение макрофага (моноцита) железом. При необходимости использовать запасы железа из СМФ секретируется у-интерферон, физиологическим эффектом которого является способность уменьшать число трансферриновых рецепторов и высвобождать железо из регулируемой клетки [51, 151].
При хронической HCV инфекции выявляется превалирование Th-1 клеточного иммунного ответа и следовательно наибольший синтез провоспалительных цитокинов (у-интерферона, ИЛ-2, TNF а и Р), сопровождаемого длительным CD 8+ цитотоксическим ответом (хотя и значительно менее активным, чем при саморазрешающейся HCV-инфекции) [6, 117]. После презентации антигена макрофагом или другой иммунокомпетентной клеткой происходит активизация Т-хелперов с помощью антигенсвязывающих рецепторов антигенов, представленных на иммунокомпетентных клетках молекулами HLA II класса. Th-І - являются стимуляторами клеточного ответа и секретируют провоспалительные цитокины (у-интерферон, ИЛ-2, TNF а и Р). Можно предположить, что избыточная продукция у-интерферона ведет к усиленному освобождению железа из клеток СМФ. Избыток железа, в свою очередь, вмешивается в процесс передачи сигнала от активированных у-интерфероновых рецепторов, ингибирует его, не влияя на связывание у-интерферона со своим рецептором и не изменяя их количество. Одновременно укорачивается период полужизни мРНК у активированных у-интерфероном мононуклеаров, что неблагоприятно отражается на накоплении в них железа [120, 156, 158]. Пересыщенный железом трансферрин стимулирует выработку мононуклеарами фактора некроза опухоли-сс, что кореллирует с развитием цитопении при гепатите С. Установлена достоверная прямая связь уровня фактора некроза опухоли-а в сыворотке крови с коэкспрессией CD14/CD95+ на моноцитах, что определяет готовность клеток к индукции апоптоза [15, 106]. Например, при HBV-инфекции стойкий цитолитический ответ, опосредованный Th-І, развивается только при остром ГВ, при развитии ХГВ преобладает специфический HBcAg/HBeAg Т-клеточный ответ, индуцируемый Th-2 типа и выработкой интерлейкинов-ингибиторов у-интерферона (ИЛ-10, ИЛ-4). Возможно, поэтому при ХГВ не наблюдается выраженных изменений метаболизма железа [111].
Генетические причины нарушения обмена железа у больных хроническим вирусным гепатитом С связаны с возможным увеличением пенетрантности мутантных генов наследственного гемохроматоза (HFE), в первую очередь. C282Y и H63D [10]. Так, в среднем в популяции гетерозиготные носители гена H63D встречаются не редко, от 20 до 27%, однако клинически значимое проявление эффектов этой мутации наблюдается не часто [11]. Как было указано выше, в норме комплекс HFE-протеина с В-2 микроглобулином связывается с ТФР 1 и 2 типов, препятствуя проникновению железа в клетку, а на генетическом уровне стимулирует экспрессию гена гепсидина. В некоторых работах отмечено, что наличие мутаций этого гена у пациентов с HCV-инфекцией связано с изменением концентраций показателей, отражающих метаболизм железа, в сторону перегрузки [10, 57, 63, 65, 66, 101, 109, 128]. Кроме того, недавно рядом авторов было показано снижение содержания гепсидина у больных хроническим вирусным гепатитом С [76, 116].
Анализ параметров, характеризующих метаболизм железа, у больных хроническим гепатитом С в зависимости от стадии заболевания
Обследованные пациенты по стадии заболевания распределились следующим образом: слабый фиброз (F1) - 40 человек (36%); умеренный фиброз (F2) - 37 человек (33,3%); тяжелый фиброз (F3) - 25 человек (22,5%); цирроз печени (F4) - 9 человек (8,2%). Схематично распределение представлено на рисунке 3.1
Выявлены статистически значимые различия в показателях обмена железа по стадиям заболевания (табл. ЗЛО). Между группами пациентов со слабым (F1) и умеренным (F2) фиброзом определены достоверные различия по содержанию гаптоглобина (293,4±32 и 202,7±25, соответственно; р 0,05). У больных со слабым фиброзом (F1) и тяжелым (F3) - по гаптоглобину (293,4±32 мг/дл и 184,8±34,8 мг/дл, соответственно; р 0,05) и ферритину (145±15,2 нг/мл и 236±27,3 нг/мл, соответственно; р 0,05). У пациентов со слабым фиброзом (F1) и циррозом (F4) достоверно различались показатели сывороточного ферритина (145±15,2 нг/мл и 270,7±57 нг/мл, соответственно; р 0,05).
Кроме того, пациенты были разделены на подгруппы, выделенные на основании объединения обследованных больных, по данным морфологического исследования у которых выявлялся слабый и умеренный фиброз (F1 и F2), а также тяжелый фиброз и цирроз (F3 и F4). При сравнении показателей обмена железа на ранних (F1 и F2) и поздних (F3 и F4) стадиях заболевания получены статистически значимые различия по содержанию в сыворотке крови ферритина и гаптоглобина (табл. 3.11). На ранних стадиях данные показатели составили 165,4±14 нг/мл и 256,4±22,3 мг/дл, соответственно. На поздних -245,2±29 нг/мл и 182,9±25,9 мг/дл (р 0,05).
При проведении корреляционного анализа выявлены прямая умеренная взаимосвязь между сывороточным ферритином и стадией фиброза (г=0,3; р 0,05), а также обратная умеренная взаимосвязь между гаптоглобином сыворотки крови и стадией заболевания (1=-0,3; р 0,05).
Таким образом, с увеличением стадии фиброза наблюдалось достоверное нарастание в сыворотке крови ферритина на фоне статистически значимого снижения концентрации гаптоглобина.
Изученные пациенты по степени воспалительной активности в ткани печени распределились следующим образом: минимальная активность воспаления (АО) была отмечена у 37 человек (33,3%), слабовыраженная (А1) -у 60 человек (54,1%), умеренная (А2) - у 14 человек (12,6%). Схематично распределение представлено на рисунке 3.2
Были получены статистически значимые различия в группах пациентов, выделенных в зависимости от активности воспалительного процесса в печени по "METAVIR" (табл. 3.12). Так, между пациентами с минимальной некровоспалительной (АО) и слабовыраженной активностью (А1) статистически значимо различались показатели гаптоглобина (316,8±38,7 мг/дл и 198,4±17,8 мг/дл соответственно, р 0,05). Между больными со слабовыраженной (А1) и умеренной (А2) - сывороточное железо (23,9±1,3 мкмоль/л и 27,9±2 мкмоль/л, р 0,05), гаптоглобин (316,8±38,7 мг/дл и 183,6±34,2 мг/дл, р 0,05) и церулоплазмин (548±56 мг/л и 410,7±35,9 мг/л, р 0,05).
Кроме того, при проведении корреляционного анализа были установлены прямая умеренная взаимосвязь между ИГА в баллах (по Knodell) и железом сыворотки (г=0,3; р 0,05); обратная умеренная - между ИГА и концентрацией сывороточного церулоплазмина (г=-0,35; р 0,05), а также между ИГА и содержанием гаптоглобина в сыворотке крови (г=-0,31; р 0,05).
Полученные результаты свидетельствовали, что степень воспалительной активности в ткани печени имела прямую достоверную зависимость от уровня железа сыворотки крови, а так же обратную от уровней сывороточных церулоплазмина и гаптоглобина.
Так же обращало на себя внимание, что содержание железа сыворотки и церулоплазмин достоверно отражало лишь степень воспалительной активности в ткани печени, а концентрация ферритина статистически значимо изменялась только в зависимости от стадии заболевания, в то время как уровень сывороточного гаптоглобина характеризовал и некровоспалительную активность, и стадию фиброза.
В настоящее время пункционная биопсия печени является «золотым стандартом» диагностики хронических диффузных заболеваний печени, включая ХГС. С её помощью оценивается активность патологического процесса и стадия фиброза. Наряду с этим, нередко возникает ситуация, когда проведение данной диагностической манипуляции невозможно по различным причинам (наличие противопоказаний, категорическое несогласие пациента, отсутствие квалифицированного врача-специалиста). Подобная ситуация требует поиска новых возможностей для неинвазивной оценки патологических изменений в печени. Кроме того, определенной группе больных ХГС (со слабым фиброзом и минимальной активностью патологического процесса (ИГА 3 балла по Knodell)) противовирусная терапия может быть отсрочена. В таких случаях они расцениваются, как пациенты с низкими темпами прогрессирования заболевания и нуждаются в динамическом наблюдении и патогенетической терапии.
Решение задачи по выявлению данной группы больных без проведения биопсии печени возможно лишь с применением методов многофакторного статистического анализа, к которым относится дискриминантный анализ, позволяющий отнести изучаемый объект (больной ХГС) к одной из нескольких групп на основе измерения у него некоторого числа признаков (клинико-лабораторные параметры).
Анализ активности воспаления, фибротических изменений в ткани печени и некоторых биохимических параметров у больных хроническим гепатитом С в зависимости от распределения железа в печеночной ткани
Степень активности воспаления в ткани печени, выражаемая ИГА по Knodell, статистически значимо была выше у больных ХГС, в гепатобиоптатах которых железо выявлялось, по сравнению с группой пациентов, у которых исследуемый элемент в ткани органа не определялся - 6 баллов (интерквартильный размах от 4 до 9 баллов) и 4 балла (интерквартильный размах от 3 до 5 баллов) соответственно. По стадии заболевания были получены схожие результаты. У пациентов, гепатобиоптаты которых окрашивались по методу Перлса, фиброз был достоверно более выраженный - 3 балла (интерквартильный размах от 2 до 3 баллов) - по сравнению с группой больных, где гепатосидероза не наблюдалось - 2 балла (интерквартильный размах от 1,5 до 2,5 баллов). В таблице 4.2 и на рисунке 4.6 представлен сравнительный анализ стадии фиброза и ИГА в зависимости от наличия, либо отсутствия железа в ткани печени.
Сывороточные железо, трансферрин, ферритин, гаптоглобин, церулоплазмин, ОЖСС, КНТ железом, активность АЛТ, ACT, ГГТП, ЩФ, концентрации билирубина и глюкозы в крови были проанализированы у пациентов, в гепатобиоптатах которых железо выявлялось в клетках Купфера, гепатоцитах и клетках воспалительного инфильтрата, и больных, ткань печени которых по методике Перлса не окрашивалась. Так, в группе пациентов, железо у которых определялось в клетках Купфера (таблица 4.3) статистически значимо были выше медианная концентрация ферритина сыворотки - 219,0 нг/мл (149,2-362,0) - и медианная активность ГГТП - 38,0 МЕ/мл (26,0-123,0) -по сравнению с больными, железо в печени у которых не определялось, соответственно, 147,1 нг/мл (55,0-242,0) и 20,0 МЕ/мл (6,7-50,0). Также наблюдалась недостоверная тенденция к нарастанию содержания железа сыворотки - 26,6 мкмоль/л (13,6-33,7), церулоплазмина - 383,0 мг/л (269,0-581,0), активности АЛТ - 126,1 МЕ/мл (84,7-189,0), ACT - 54,9 МЕ/мл (40,1-82,3), щелочной фосфатазы - 83,0 МЕ/мл (55,6-125,0), концентрации сывороточного билирубина - 18,9 мкмоль/л (11,7-82,7) у больных, железо в ткани печени которых выявлялось.
Между пациентами, у которых железо определялось в гепатоцитах, и группой больных, микроэлемент в печеночных клетках которых не выявлялся, статистически значимых различий по изучаемым биохимическим показателям обнаружено не было (табл. 4.4). Однако была отмечена недостоверная тенденция к увеличению содержания железа сыворотки - 31,3 мкмоль/л (14,2-34,4) и билирубина - 19,7 мкмоль/л (11,7-22,7) у больных, в гепатоцитах которых железо выявлялось.
Кроме того, у изученных пациентов были получены статистически значимые различия по некоторым биохимическим параметрам в зависимости от наличия, либо отсутствия железа в клетках воспалительного инфильтрата портального тракта (табл. 4.5). Так, у больных, железо в клетках воспалительного инфильтрата которых определялось, медианная сывороточная концентрация элемента составила 33,3 мкмоль/л (26,7-36,1), а у лиц, железо в гепатобиоптатах которых не верифицировалось - 17,0 мкмоль/л (12,5-29,3), р 0,05. По ферритину сыворотки наблюдалась похожая картина. У первой группы больных (железо в клетках воспалительного инфильтрата определялось) медианная его концентрация составила 362,4 нг/мл (316,5-426,9), а у пациентов второй группы (железо в клетках воспалительного инфильтрата не выявлялось) - 179,9 нг/мл (107,0-267,0), р 0,05.
Так же у больных первой группы отмечалась статистически значимая более высокая активность ACT, ГГТП и ЩФ - 97,7 и/1 (66,6-119,8), 65,2 и/1 (38,2-128,0), 91,0 и/1 (81,8-119,7), соответственно, по сравнению с пациентами второй группы - 45,6 и/1 (35,4-69,6), 27,3 и/1 (17,6-61,0), 74,2 и/1 (48,9-106,2), соответственно, р 0,05. Медианные показатели билирубина сыворотки крови у больных, железо в клетках воспалительного инфильтрата которых выявлялось, были достоверно более высокими - 22,0 мкмоль/л (18,9- 24,0) - по сравнению с пациентами, в гепатобиоптатах которых не обнаружено железо при обработке по методу Перлса - 14,5 мкмоль/л (10,3-19,8). Помимо статистически значимых различий были отмечены недостоверные тенденции к увеличению активности АЛТ по мере выявления железа в клетках воспалительного инфильтрата портального тракта - 171,9 и/1 (74,1-229,8) - и снижению концентрации гаптоглобина сыворотки крови - 141,7 мг/дл (71,1-233,0).
Корреляционным непараметрическим методом Спирмена также были установлены прямая умеренная взаимосвязь между выявлением железа в клетках Купфера (полуколичественная оценка) и КНТ железом (R=0,3- р 0,05), обратная - с ОЖСС (R=-0,3- р 0,05) и умеренная обратная взаимосвязь между выявлением железа в клетках воспалительного инфильтрата и концентрацией в сыворотке крови гаптоглобина (R=-0,3; р 0,05).
Характеристика изменений биохимических показателей, отражающих метаболизм железа, у больных хроническим гепатитом С на этапах контроля противовирусной терапии в зависимости от пола
Как видно из таблицы, значения изученных показателей, за исключением ОЖСС, на фоне комбинированного противовирусного лечения статистически значимо снижались. При этом перед началом лечения медианные концентрации железа сыворотки - 31,0 мкмоль/л (22,1-33,5), церулоплазмина - 420,0 мг/л (238,0-606,0), гаптоглобина - 138,8 мг/дл (91,0-187,0) и КНТ - 38,0 % (26,9-51,6) превышали значения, зарегистрированные на этапах контроля противовирусной терапии и в периоде наблюдения. Так же обращает на себя внимание нормализация уровня железа сыворотки уже на 24 неделе лечения -17,7 мкмоль/л (13,5-26,0) и стабильно нормальные медианные концентрации на 48 неделе терапии - 20,5 мкмоль/л (14,5-24,0) и в процессе наблюдения - 17,3 мкмоль/л (14,0-22,6). Кроме того, было отмечено статистически значимое повышение концентрации сывороточного ферритина на 24 неделе лечения -229,5 нг/мл (127,0-382,0) по сравнению с показателями на старте терапии -152,8 нг/мл (67,8-301,0), 48 и 72 неделях - 143 нг/мл (101,0-277,0) и 66,3 нг/мл (40,0-76,5), соответственно. На фоне таких колебаний ферритина, наблюдалась практически противоположная динамика медианных концентраций гаптоглобина сыворотки крови. Так, на 24 неделе лечения отмечалось выраженное статистически значимое снижение сывороточного гаптоглобина -60,9 мг/дл (48,0-115,0) по сравнению с его медианными показателями перед началом лечения - 138,8 мг/дл (91,0-187,0), на 48 неделе - 104 мг/дл (76,0-150,0) и в процессе наблюдения - 120,0 мг/дл (90,0-130,0). Динамика медианных концентраций сывороточных гаптоглобина и ферритина представлена на рисунке 5.1. концентрация церулоплазмина, мг/дл; С2 - концентрация трансферрина, г/л.
Таким образом, общий анализ динамики изменений биохимических показателей, характеризующих метаболизм железа у больных хроническим вирусным гепатитом С, на фоне комбинированной противовирусной терапии показал, что параметры, отражающие перегрузку организма железом (сывороточные железо, ферритин, КНТ железом) имели тенденцию к снижению, а железо сыворотки с 24 недели нормализовалось. Пик максимальной концентрации ферритина сыворотки приходился на 24 неделю терапии на фоне минимальной концентрации сывороточного гаптоглобина. Белковый обмен на фоне лечения снижалась, что подтверждалось достоверным уменьшением к концу лечения и в периоде наблюдения сывороточных концентраций трансферрина, ферритина, церулоплазмина.
Как известно, метаболизм железа у мужчин и женщин характеризуется различной интенсивностью поступления и выведения микроэлемента из организма, что обусловлено физиологическими особенностями обоих полов. В исследование было включено 33 мужчины и 17 женщин репродуктивного возраста. В таблицах 5.2-5.3 приведены медианные концентрации показателей метаболизма железа на этапах контроля противовирусного лечения в зависимости от пола.
На старте лечения по сравнению с последующими этапами контроля статистически значимо различались медианные концентрации сывороточных железа как у мужчин - 31,5 мкмоль/л (22,2-35,0), так и у женщин 25,8 мкмоль/л (18,9-31,4); ферритина: у мужчин - 219,0 нг/мл (116,0-339,0) и у женщин - 63,5 нг/мл (40,7-84,0). Однако достоверное снижение КНТ железом наблюдалось только у мужчин (в начале лечения - 44,2% (37,8-59,0); в периоде наблюдения -27% (21,0-48,6)). Значимые различия в медианных значениях показателей между полами были отмечены по железу сыворотки в начале терапии и на 48 неделе мониторинга, по сывороточному ферритину - на всех этапах контроля терапии, КНТ железом достоверно различался только перед началом лечения.
Ферритин сыворотки достоверно нарастал к 24 неделе лечения у мужчин и составил 298,5 нг/мл (211,0-387,0), статистически значимо снижаясь на последующих этапах мониторинга. У женщин подобных изменений не наблюдалось. Сывороточный гаптоглобин и у мужчин, и у женщин к середине противовирусной терапии значимо уменьшился - 59,2 мг/дл (48,2-77,3) и 95,3 мг/дл (75,4-121,0), соответственно, при этом его содержание достоверно увеличилось к окончанию терапии. Также на 24 неделе медианные концентрации гаптоглобина сыворотки статистически значимо различались по полу.
Церулоплазмин сыворотки, как у мужчин, так и у женщин к 72 недели значительно снизился. На старте лечения у мужчин его концентрация составляла 420,0 мг/л (225,0-630,0), у женщин - 433,0 мг/л (301,0-548,0). В периоде наблюдения у мужчин и у женщин его содержание уменьшилось в десять раз по сравнению с началом терапии. При этом на фоне терапии (24 и 48 недели) содержание церулоплазмина у женщин было статистически значимо выше, чем у мужчин. Медианные концентрации сывороточного трансферрина у обоих полов за время наблюдения снизились практически вдвое. У мужчин на старте лечения - 2,6 г/л (2,3-3,0), а на 72 неделе мониторинга - 1,4 г/л (0,9-2,0). У женщин перед началом лечения - 2,8 г/л (2,4-3,2) и в периоде наблюдения -1,2 г/л (0,8-1,9).
Анализ динамики изменений биохимических показателей, характеризующих метаболизм железа у больных хроническим вирусным гепатитом С мужчин и женщин, получающих комбинированную противовирусную терапию показал, что сывороточные железо, трансферрин, церулоплазмин, гаптоглобин, КНТ железом снижались на фоне лечения у пациентов обоих полов. С 24 недели железо сыворотки нормализовалось как у мужчин, так и у женщин. Ферритин сыворотки достоверно нарастал к середине терапии только у мужчин, к концу же лечения и на этапе контроля его показатели статистически значимо снижались по сравнению со стартовыми концентрациями. Как у мужчин, так и у женщин сывороточный гаптоглобин максимально статистически значимо снижался через полгода от начала лечения, постепенно нарастая к 72 неделе мониторинга терапии.
