Содержание к диссертации
Введение
1. Современное представление ХГС 8
1.1. Эпидемиологическая характеристика вирусного гепатита С 9
1.2. Структура генома и патогенез вируса гепатита С 10
1.3. Внепеченочные проявления хроническог гепатита С 16
1.4. Поражение почек при вирусном гепатите С 17
1.5. Развитие цирроза печени и гепаторенального синдрома при вирусном гепатите С 19
2. Материал и методы исследования 28
3. Собственные исследования 31
3.1. Клинико-эпидемиологическая характеристика больных с различными клиническими формами ХГС 31
3.1.1 Клинико-лабораторная и эпидемиологическая характеристика больных малосимптомной формой ХГС 32
3.1.2. Клинико-эпидемиологическая и лабораторная характеристика больных в терминальной стадии ХГС 43
3.2. Характер почечной патологии у больных различными клиническими формами ХГС 51
3.3. Морфоструктурные изменения печени у больных с различными вариантами течения ХГС 58
3.4. Результаты иммуногистохимического исследования и анализ причин почечной недостаточности у больных ХГС 63
4. Обсуждение полученных результатов 76
Выводы 85
Практические рекомендации 86
Литература 87
- Структура генома и патогенез вируса гепатита С
- Развитие цирроза печени и гепаторенального синдрома при вирусном гепатите С
- Характер почечной патологии у больных различными клиническими формами ХГС
- Морфоструктурные изменения печени у больных с различными вариантами течения ХГС
Введение к работе
Актуальность темы. Хронический гепатит С (ХГС) продолжает оставаться важной проблемой инфектологии, ибо именно это заболевание является главной причиной развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Вирусный гепатит С широко распространен среди населения планеты. Предположительно вирусом гепатита С (HCV) инфицированы, по разным оценкам, 170-400 млн. человек (Онищенко Г.Г., Монисов А.А. и др., 1999; Wyatt С.А., Andrus L., et al., 1998; Lauer G.M., Walker B.D., 2001). В среднем цирроз печени развивается у 6,5% пациентов после 20 лет (Freeman A.J., Dore GJ., et al., 2001) и у 20% - после 40 лет хронической HCV-инфекции (Dore G.J., Freeman A.J., et al., 2002). Кроме того, с HCV-инфекцией связано около 40 внепеченочных проявлений, главным образом, аутоиммунной природы (Agnello V., De Rosa F.G., 2004). Вместе с тем, истинный масштаб и патогенез этих поражений до сих пор окончательно не изучен и требует дальнейшего исследования.
Тяжелым осложнением терминальной стадии цирроза, ассоциированного с HCV-инфекцией, является гепаторенальный синдром (Moreau R., 2002; Ruiz-Del-Arbol L., Monescillo A., et al., 2005). Детальное клиническое описание гепаторенального синдрома было дано в 50-х годах XX века R. Hecker и S. Sherlock (Hodgson H.J., 1985). Несмотря на то, что имеются данные об обнаружении в почечной ткани вирусных белков, присутствие вируса в клубоч-ково-канальцевом аппарате не обязательно подразумевает его участие в патогенезе болезней почек (Hodgson H.J., 1985; Davda R., Peterson J., 1993). Вероятнее всего оно может свидетельствовать о поглощении антигена в области повреждения тканей (Johnson R.J., Gretch D.R., 1993).
Ряд исследователей установили функциональную природу почечной недостаточности у больных ХГС в терминальной стадии с нарушением системной микроциркуляции. В последующем было доказано, что почечная недостаточность при формировании гепаторенального синдрома развивается
вследствие выраженной почечной вазоконстрикции (Epstein М., 1982). Вместе с тем, существуют и иные причины формирования почечной недостаточности у пациентов в терминальной стадии хронического гепатита С, которые изучены ещё недостаточно. Нет четкого представления об участии вируса в развитии болезней почек у HCV-инфицированных. Более того, отсутствуют фундаментальные исследования, посвященные изучению характера течения ВГС у больных с почечной патологией.
Всё вышеизложенное определяет актуальность проведения настоящего исследования, которое соответствует Федеральной целевой программе «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)», утвержденной Правительством Российской Федерации (№1706-р от 11.12.2006 г.), предусматривающей снижение заболеваемости населения социально-значимыми заболеваниями, совершенствование и внедрение методов профилактики и ранней диагностики социально-значимых заболеваний.
Цель исследования: определить характер течения и исходов хронического гепатита С у лиц с почечной патологией и без таковой. Уточнить частоту встречаемости и степень поражения почек у пациентов с различными клиническими формами HCV-инфекции.
Задачи исследования:
Определить характер и частоту встречаемости почечной патологии у больных различными формами хронического гепатита С.
Провести сравнительное клинико-лабораторное обследование больных хроническим гепатитом С, имеющих различные стадии заболевания с целью выявления у них наличия почечной патологии и определения ее характера.
Изучить характер морфологических изменений в ткани печени и почек у больных различными формами HCV-инфекции с использованием биопсий-ного и аутопсийного материалов.
4. Определить экспрессию неструктурного протеина NS3 в ткани печени
больных и паренхиме почек у погибших от хронического гепатита С.
5. Выявить возможную корреляционную зависимость между выраженностью морфологических изменений в тканях печени, почек и уровнем экспрессии неструктурного протеина NS3 в них.
Научная новизна. Впервые проведен анализ частоты встречаемости и степени выраженности почечной патологии у лиц с различными клиническими формами HCV-инфекции. В сравнительном аспекте проведено клини-ко-биохимическое, морфологическое и иммуногистохимическое исследование характера течения ХГС у больных с почечной патологией и без таковой.
Впервые у пациентов в терминальной стадии ХГС в почечной ткани изучена экспрессия неструктурного протеина NS3 HCV и установлена корреляционная зависимость между частотой выявления белка NS3 и выраженностью почечной патологии.
Установлен ряд факторов, влияющих на развитие почечной недоста
точности у больных ХГС в цирротической стадии, усугубляющих течение
основного заболевания. -t
Практическая ценность работы. Полученные данные о наличии хронического пиелонефрита и гипертонического артериолосклеротического неф-росклероза у лиц молодого возраста, страдающих ХГС, позволяют рекомендовать всем пациентам с HCV-инфекцией углубленное обследование с целью раннего выявления почечной патологии и назначения этиопатогенетического лечения. Ранняя профилактика нефросклероза у пациентов с ХГС позволит снизить частоту развития почечной недостаточности на поздних стадиях заболевания.
При проведении пункционной биопсии печени целесообразно включать в программу исследования иммуногистохимический метод определения неструктурного белка NS3 HCV, что позволяет констатировать тканевую репликацию вируса.
Основные положения, выносимые на защиту.
У больных легкой и среднетяжелой формами хронического гепатита С
микропротеинурия является основным проявлением почечной недостаточно
сти. У больных в терминальной стадии заболевания почечная недостаточ
ность манифестируется постпиелонефритическим и артериолосклеротиче-
ским нефросклерозом.
Развитие почечной недостаточности у больных в терминальной стадии
хронического гепатита С зависит от характера сопутствующей почечной па
тологии, тяжести течения основного заболевания, наличия гнойных ослож
нений и прямо не зависит от репликативнои активности вируса в сыворотке
крови.
У больных в терминальной стадии хронического гепатита С в клетках
нефротелия экспрессия протеина NS3 HCV выявляется в 2 раза чаще, чем в
ткани печени. Наличие белка NS3 коррелирует с выраженностью морфоло
гических изменений в паренхиме почек.
Личное участие автора в проведении исследования. Автор проводил клинические обследования и ведение медицинской документации больных с HCV-инфекцией. Совместно с патологоанатомом осуществлял гистологическое исследование биопсийного материала больных ХГС и анализ протоколов патологоанатомического исследования погибших от ХГС. Автором проведены статистическая обработка и обобщение полученных клинико-лабораторных, морфологических и иммуногистохимических данных.
Внедрение. Полученные данные о возможности развития почечной патологии у больных ХГС используются при проведении практических занятий на кафедре инфекционных болезней и чтении лекций для студентов 5 и 6 курсов лечебного и медико-профилактического факультетов Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И.И. Мечникова. В практическую работу гепатологических отделений Санкт-Петербургской городской инфекционной больницы №30 им. СП. Боткина внедрен метод уг-
лубленного обследования больных HCV-инфекцией, включающий ИГХ исследование биопсийного материала ткани печени. На основании полученных данных подготовлено методическое пособие для врачей «Патология почек у больных ХГС», СПб, 2008г., утвержденное главным специалистом по инфекционным болезням Минздравсоцразвития РФ, академиком РАМН, профессором Малеевым В.В.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на седьмом съезде инфекционистов (Нижний Новгород, 2006г); отчетной научно-практической конференции сотрудников и студентов СПбГМА им. И.И. Мечникова «Эпидемиология и профилактика инфекционных и неинфекционных заболеваний» (Санкт-Петербург, 2008г).
Публикации. Основные положения и выводы диссертационного исследования опубликованы в 5 научных работах, в том числе 2 статьи - в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК, методическом пособии для врачей.
Структура генома и патогенез вируса гепатита С
Вирус гепатита С - РНК-содержащий вирус, который относится к роду Hepacivirus и принадлежит к семейству флавивирусов [Robertson В. et al., 1998]. Естественными мишенями HCV являются гепатоциты и, возможно, В-лимфоциты [Zignego A.L. et al., 1995; Okuda M. et al., 1999]. Вирус реплицируется очень активно, и предполагается, что даже в хроническую фазу инфекции образуется более 10 трлн. копий вируса в день [Neumann A.U. et al., 1998]. Репликация осуществляется с помощью РНК-зависимой РНК-полимеразы, у которой отсутствует функция «исправления ошибок», что приводит к образованию огромного числа антигенных вариантов HCV (1010"п в сутки), которые близки, но все-таки иммунологически различны.
В такой ситуации система иммунитета не успевает непрерывно распознавать все новые и новые антигены и продуцировать нейтрализующие их антитела [Окороков А.Н., 2003].
Несмотря на уровень репликации in vivo, который превышает таковые HIV-1 и HBV, попытки вырастить HCV в культуре в большинстве случаев заканчивались неудачей. Недавно проведенные генетические манипуляции с РНК вируса привели к повышенной репликации его в клеточных линиях, выведенных из гепатоцитов, обеспечивая более удобные способы изучения вирусной РНК и синтеза белков [Lohmann V. et al., 1999; Blight K.J. et al,. 2000; Lindenbach B.D. et al., 2005]. (. Молекула РНК HCV одноцепочечная, размером около 9,5 kb., содержит одну открытую рамку считывания и два нетранслируемых участка на 5 и 3 концах. Геном вируса кодирует одиночный полипротеин, состоящий из 3010-3037 аминокислотных остатков, из которого затем образуется 10 зрелых структурных и регуляторных белков. Структурные белки отщепляются сигнальной пептидазой хозяина, а неструктурные - протеазами самого вируса [Houghton М. et al., 1991]. К структурным относятся два белка внешней оболочки (Ej и Е2), и один белок нуклеокапсида или сердцевины (С-антиген). Два участка белка Ег, так называемые гипервариабельные регионы 1 и 2 (HVR 1 и HVR 2), обладают крайне высоким уровнем мутаций. Предполагают, что это является результатом избирательного воздействия со стороны вирусоспецифических антител. Е2 содержит также участок связывания для CD81 или тетраспанина, который экспрессируется на гепатоцитах и В-лимфоцитах, и предположительно служит клеточным рецептором или корецептором HCV [Pileri P. et al., 1998]. К неструктурным белкам относят шесть протеинов с ферментативной активностью, участвующих в репликации вируса (NS 2, NS 3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B) [Han J.H. et al., 1991; Hijikata M. et al., 1991; Grakoui A. et al., 1993; Lauer G.M., Walker B.D., 2001]. Так как эти белки играют незаменимую роль в жизненном цикле вируса, они представляют собой привлекательные мишени для антивирусной терапии [Kolykhalov A.A. et al., 2000]. Для той же цели могут использоваться и нетранслируемые регионы на обоих концах вирусной РНК, поскольку они высоко консервативные и участвуют в завершающих стадиях репликации вируса [Tang S. et al., 1999]. Ключевая роль в репликации HCV принадлежит металлопротеиназе NS3 - ферменту, катализирующему заключительный этап синтеза вирусного полипротеина. Белок NS3 содержит сериновую протеазу, участвующую в процессинге вирусных белков и геликазу, катализирующую синтез РНК К каждому из структурных и неструктурных белков вырабатываются антитела, циркулирующие в крови. Эти антитела не обладают вируснейтрализующими свойствами [Окороков А.Н., 2003].
Молекулярная разница между генотипами достигает 30% нуклеотидного состава. Диагностика генотипов имеет большое значение для прогноза ответа на антивирусную терапию [Yoshioka К. et al., 1992; Mita Е. et al., 1994; Simmonds P., 1995; McHutchison J.G. et al., 1998; Poynard T. et al., 1998], при этом наиболее выраженный ответ связан с генотипами 2 и 3, худший ответ - с генотипом lb [Sherlock S., 1995]. Кроме того, инфекция HCV-lb связана с более тяжелым течением заболевания и большей вероятностью прогрессирования в цирроз печени и гепатоцеллюлярный рак, по-сравнению с другими генотипами [Takada N. et al., 1993; van Doom L.J., 1994; Sherlock S., 1995]. Некоторые штаммы HCV характеризуются повышенной вирулентностью, хотя специфические молекулярные детерминанты, которые определяют данный фенотип, еще не найдены [Farci
P. et ah, 1999]. Изменчивость в области гена неструктурного белка 5А (NS5A) имеет особенное клиническое значение, так как, по-видимому, определяет чувствительность к интерферону, как показано на японском изоляте lb [Enomoto N. et ah, 1996]. Однако, европейские и американские изоляты HCV lb не обладают этим качеством в той же степени [Zeuzem S. et ah, 1997; Chung RT.et ah, 1999].
У большинства лиц, инфицированных HCV, существует виремия, которая сопровождается различной степенью воспаления в печени и фиброза. Поражение гепатоцитов реализуется за счёт прямого цитопатического эффекта вируса на печёночную клетку. В результате, развивается жировая дистрофия гепатоцитов посредством того, что core-белок вируса взаимодействует в печени с аполипопротеином и нарушает метаболизм липидов. Традиционно считается, что вирусы вызывают гибель клеток в результате узурпации механизмов транскрипции и трансляции, разрушения клеточной мембраны и путем повышения количества на клеточной мембране рецепторов, через которые передается сигнал к индукции апоптоза По данным литературы, 50% или более гепатоцитов несут в себе вирус [Agnello V.etal., 1998].
Развитие цирроза печени и гепаторенального синдрома при вирусном гепатите С
В среднем, цирроз печени развивается у 6,5% пациентов после 20 лет [Freeman A.J. et al, 2001], и у 20% - после 40 лет хронической HCV-инфекции [Dore G.J. et al., 2002]. В работе A.J. Freeman et al. были идентифицированы основные факторы, способствующие развитию цирроза печени при хронической HCV-инфекции. К ним относятся: мужской пол, употребление алкоголя, повышенный сывороточный уровень АЛТ, и гистологическая картина высокой некротической и воспалительной активности [Freeman A.J. et al., 2003]. Роль таких факторов, как вирулентность инфицирующего генотипа HCV, вирусная нагрузка, а также иммуногенетические особенности пациента, по-видимому, менее важна [Lauer G.M., Walker B.D., 2001; Poynard Т. et al., 2001; Bahr M.J. et al, 2003].
Механизмы повреждения печени вирусом гепатита С точно не определены, однако это повреждение, главным образом, опосредовано иммунной системой [Brillanti S. et al., 1993; Chazouilleres О. et al., 1994; Magrin S. et al., 1994; Russell J.Q. et al., 1998; Fanning L.J., Shanahan F., 2000].
Тяжелым осложнением терминальной стадии цирроза является гепаторенальный синдром [Moreau R., 2002; Ruiz-del-Arbol L. et al., 2005].Детальное клиническое описание гепаторенального синдрома (ГРС) было дано в 50-х годах 20-го века R. Hecker и S. Sherlock [привед. по: Hodgson H.J., 1985]. Данные исследования подчеркнули функциональную природу почечной недостаточности, сопутствующие нарушения системной циркуляции и плохой прогноз этого синдрома. Более поздние исследования показали, что почечная недостаточность при ГРС развивается благодаря выраженной почечной вазоконстрикции [Epstein М., 1982].
На протяжении всего времени изучения ГРС менялись представления о механизмах его развития. Так, долгое время понятием ГРС пользовались очень широко, относя сюда все сочетанные поражения почек и печени.
Консенсус по ГРС, организованный International Ascites Club в 1994 году, предложил следующее определение, которое подчеркивает изменения, наблюдающиеся как в почечном, так и экстраренальном кровотоке: «Клиническое состояние, наблюдающееся у больных с хроническими заболеваниями печени и наличием печеночной недостаточности и портальной гипертензии, характеризующееся нарушением почечных функций, значительными изменениями артериальной циркуляции и активностью эндогенных вазо-активных систем. В почках при этом наблюдается значительная вазо-констрикция и как результат - снижение уровня гломерулярной фильтрации, в то время как в экстраренальном кровотоке отмечается преобладание артериальной вазодилятации, что приводит к снижению общего системного сосудистого сопротивления и артериальной гипотензии» [Arroyo V. et al., 1996]. Развитие ГРС на фоне предшествующей печеночной недостаточности является неоспоримым фактом [Cohn J.N., 1990]. ГРС наблюдается преимущественно при циррозе печени любой этиологии, но может развиться и при других хронических заболеваниях печени, ассоциированных с печеночной недостаточностью и портальной гипертензией, таких как алкогольный гепатит или острая печеночная недостаточность [Akriviadis Е. et al., 2000].
Патофизиологической характеристикой ГРС является, прежде всего, вазоконстрикция в почечной системе кровотока [Epstein М., 1982]. Почки при этом структурно интактны [Iwatsuki S. et al., 1973; Rimola A. et al., 1987; Gonwa T.A. et al., 1991]. Механизм вазоконстрикции до конца не ясен и включает в себя изменения в системной гемодинамике, повышение давления в портальной венозной системе, активацию вазоконстрикторных факторов (ангиотензин II, норадреналин, нейропептид Y, эндотелии, аденозин, цистеиновые лейкотриены) и подавление вазодилятирующих факторов (простагландины, оксид азота, натрийуретический пептид, калликреин-кининовая система), действующих на уровне почечного кровотока [Moore К. et al., 1992; Soper СР. et al., 1996; Bataller R. et al., 1997; Moore K., 1997]. Вследствие функциональной природы ГРС и отсутствия структурных изменений в почках, данный синдром, теоретически, является обратимым при условии корректировки механизмов, ведущих к активной почечной вазоконстрикции [Guevara М.3 Gines Р., 2005].
Выявленные нервные связи между сосудистыми системами печени и почек дают основания предполагать, что нарушение нервного аппарата печени может вызвать дисфункцию почек [Punukollu R.C., Gopalswamy N., 1990; Henriksen J.H., Ring-Larsen H., 1994; Neuschwanderetri B.A., 1994].
При этом одной из наиболее вероятных причин почечной недостаточности при ГРС является внутрипочечная прегломерулярная вазоконстрикция, возникающая в результате прямого гепаторенального рефлекса [Lang F. et al., 1991]. В эксперименте гепаторенальный рефлекс может быть получен у крыс путем инфузии глютамина в верхнюю брыжеечную вену в концентрации, превышающей концентрацию глютамина в портальной вене, что приводит к снижению гломерулярной фильтрации и экскреции натрия [Haussinger D. et al., 1990].
Наличие гепаторенального рефлекса при циррозе печени у человека подтверждается снижением почечного кровотока вслед за увеличением давления в портальной вене, и согласованным увеличением продукции почками эндотелина-1, что говорит о роли этого пептида в гепаторенальном рефлексе [Jalan R. et al., 1997; Kapoor D. et al., 2003]. Недавние экспериментальные данные свидетельствуют о существовании механизма отрицательной обратной связи, при котором снижение портального ; кровотока приводит к увеличению задержки натрия и воды почками. Данная реакция предотвращается денервацией печени, либо введением антагонистов , аденозиновых рецепторов, через которые предположительно активируется гепаторенальный рефлекс [Stanley AJ. et al., 1998; Ming Z. et al., 2001, 2002].
Характер почечной патологии у больных различными клиническими формами ХГС
При изучении общего анализа мочи у ПО пациентов с малосимптомными формами ХГС (I группа) выраженных патологических изменений обнаружено не было. Вместе с тем у одного пациента выявлена гипоизостенурия, относительная плотность мочи составила 1001. У остальных пациентов относительная плотность мочи колебалась в пределах физиологической нормы. Чаще всего в осадке мочи выявлялась микрогематурия (31,8%). Микропротеинурия, как сигнальный признак патологии почек отмечалась у 10,9% обследованных. У 35 больных имело место бактериальное обсемененность мочи (9,1%). Частота лейкоцитурии, с учетом физиологической нормы у мужчин и женщин, составила лишь 5,4%, однако у половины больных выявляла в моче еще и слизь (табл. 28).
При изучении частоты и выраженности протеинурии у пациентов с различной давностью заболевания установлено, что у лиц со свежим инфицированием (0-2 года) протеинурия не выявлялась, лишь у двух больных со сроком инфицирования 2-5 лет в моче определялась умеренная протеинурия. Протеинурия выявлялась в основном у пациентов с длительностью заболевания более 5 лет (табл.29). При сопоставлении тяжести патологического процесса в ткани печени (по ИГА) и частоты встречаемости протеинурии у больных ХГС выявлена обратная корреляционная зависимость (табл. 30). Протеинурия чаще встречалась у пациентов со слабой гистологической активностью хронического гепатита (17,6%),белка в моче у пациентов с высокой гистологической активностью гепатита не наблюдалось. Анализ выраженности гистологической активности хронического гепатита у пациентов с протеинурией указывает на наиболее частую ее встречаемость в группе пациентов с умеренной гистологической активностью гепатита. Из ПО больных с малосимптомным течением ХГС у 62 определялась РНК HCV в крови методом PCR. Среди 62 обследованных лиц репликативная фаза была выявлена у 88,7% обследованных больных, тогда как у 12 пациентов с протеинурией в 66,7% случаев также выявлялась РНК НСУ(табл. 31). Сопоставление частоты встречаемости протеинурии с фазой репликативной активности вирусного гепатита показало, что репликативная фаза вирусной инфекции встречается реже у пациентов с выявленной протеинурией.
Таким образом, наличие протеинурии у пациентов с ХГС не зависит ни от гистологической активности гепатита, ни от наличия репликативной фазы HCV- инфекции. Также наличие белка в осадке мочи выявлено у пациентов с отсутствием гистологических признаков фиброза в печени (13%) и с минимальными явлениями фиброза (11,2%), у пациентов с более выраженным фиброзом печени белка в моче обнаружено не было (табл. 32). Таким образом, увеличение тяжести фиброза печени у больных ХГС не приводило к развитию микропротеинурии. При изучении общего анализа мочи у 26 пациентов в терминальной стадии ХГС (II группа) патологическе изменения мочи в виде протеинурии, гематурии и лейкоцитурии носили умеренный характер, за исключением одного наблюдения, в котором уровень протеинурии достигал 0,99 г/л. (табл. 33).
Характер патологических изменений почек, выявленных у пациентов в терминальной стадии ХГС, в значительной степени зависел от возраста больных (табл.34). У всех больных данной группы (средний возраст - 46,0±13,6 лет) выявлены дистрофия нефротелия и интерстициальная лимфоцитарная инфильтрация паренхимы почек. Уменьшение массы почек, обусловленное нефросклерозом атеросклеротического. и артериолосклеротического генеза, наблюдалось в 23,1% случаев в группе со средним возрастом 57,2±16,9 лет, их средняя масса составила 275,0±43,2 г. Увеличение массы почек наблюдалось в группе умерших со средним возрастом 42,7±10,8 лет, средняя масса почек в этой группе составила 381,0±49,5 г. (табл. 35),
Морфоструктурные изменения печени у больных с различными вариантами течения ХГС
Полученные при чрезкожной слепой биопсии фрагменты ткани печени у ПО больных (I группа) подвергались полуколичественной оценке гистологической активности хронического гепатита по R.G. Knodell., 1981г. (табл. 36). По результатам обследований в данной группе преобладали пациенты с умеренной гистологической активностью (ИГА 9-12 баллов) - 43,7%, причем средний ИГА составил 10,9±0,9 баллов, со слабой гистологической активностью (ИГА 4-8 баллов) - 33,6%, средний балл ИГА - 6,9± 1,1 .баллов. Стеатоз печени в виде жировой дистрофии гепатоцитов разной степени выраженности выявлен у 21 пациента (19,1%), причем наиболее часто этот вид дистрофии гепатоцитов встречался в группе пациентов с тяжелым некровоспалительным процессом в ткани печени (табл. 37). Оценка стадии хронического заболевания печени определялась по степени выраженности фиброза в печеночной ткани (IV компонент по R.G. Knodell, 1981г.). У 23 пациентов (20,9%) фиброза в печеночной ткани печени выявлено не было, у 80 - стадия фиброза оценивалась в 1 балл (72,7%), у 6 пациентов (5,5%) наблюдались фиброзные порто-портальные септы. Выявленные изменения соответствовали 3 баллам, а изменения в. ткани печени у одного больного (0,9%) соответствовали 4 баллам (цирроз) (табл. 38). Сопоставление гистологической стадии заболевания (по степени выраженности фиброза) с данными ультразвукового исследования печени не выявило достоверных отличий между группами с различной выраженностью фиброза печени (изменение диаметра воротной и селезеночной вен) (табл.39).
Исследуемые показатели находились в пределах физиологической нормы, что свидетельствует об отсутствии явлений портальной гипертензии в этих группах пациентов.
В ходе патологоанатомического вскрытия умерших от ХГС (группа И) измерялось количество асцитической жидкости, жидкости в полостях плевры и перикарда, определялась масса печени, селезенки, почек, степени выраженности желтухи и проявлений геморрагического синдрома, а также устанавливалась непосредственная причина смерти.
Средний показатель массы печени составил 2104,2±1600,8г, что свидетельствует о ее существенном увеличении (при среднем нормальном показателе 1500г). Однако в 50% случаев отмечалось существенное увеличение средней массы печени, максимальная масса достигала 9200г, у остальных масса печени была снижена. Масса селезенки вдвое превышала нормальный показатель и в среднем составляла 308,5± 132,2г. Также отмечалось некоторое увеличение массы почек (в среднем - 356,5±65,7г., при нормальных значениях этого показателя до ЗООг). Асцитическая жидкость в брюшной полости наблюдалось в 88,5% случаев и ее объем в среднем составил 3344,2±2830,4 мл. В 8 наблюдениях (30,8%) был выявлен гидроторакс, среднее содержание плевральной жидкости в объеме 506,3±343,8 мл, а в 6 случаях (23,1%) - гидроперикард со средним содержанием жидкости в полости перикарда в объеме 61,7±16,9 мл. Несмотря на выраженность проявлений, отечно-асцитического синдрома, отечность мягких тканей нижних конечностей отмечалась лишь в 5 наблюдениях, что составило 19,2%. Желтуха разной степени выраженности на момент смерти наблюдалась у большинства больных. Причем в 50% случаев степень выраженности желтухи была слабой, в 15,4% - умеренной и, лишь в 30,8%о - резко выраженной. Признаки геморрагического синдрома в виде распространенных кровоизлияний в коже туловища и конечностей, в паренхиматозных органах и серозных листках отмечены в большинстве наблюдений - 57,7%. Из 26 пациентов у 21 (80,8%) была цирротическая стадия хронического гепатита с выраженными явлениями портальной гипертензии в виде асцита (среднее содержание асцитической жидкости 3915,9±2699,8 мл). В 5 наблюдениях морфологическая перестройка ткани печени была не завершена, при этом в трех случаях асцита не было, а в двух - он был минимален - 280,0±389,8 мл (табл. 40). Индекс указывает на достоверные различия между сравниваемыми группами (р 0,05) Средний индекс гистологической активности хронического гепатита в данной группе составил 11,7±2,1 (табл.41). В группе умерших преобладали пациенты с умеренной гистологической активностью хронического гепатита (61,5%) и средним баллом ИГА - 10,6±0,7, тяжелая степень патологического процесса наблюдалась у 34,6% пациентов со средним баллом ИГА - 14,0±1,6. При этом две трети пациентов (65,4%) страдали стеатозом печени разной степени выраженности. Стеатоз, с поражением менее 50% гепатоцитов наблюдался у 10 пациентов (38,5%). Тяжелый стеатоз печени - в 7 случаях (поражение более 50% гепатоцитов), что составило 26,9% (табл. 42). Обращает на себя внимание отсутствие достоверной зависимости тяжести гистологической активности хронического гепатита от степени выраженности стеатоза печени (рис. 5).
![Клинико-лабораторная характеристика и принципы терапии воспалительного процесса мочеполовых органов ассоциированного с Ureaplasma urealyticum у мужчин с хроническим гепатитом В, С [Электронный ресурс]](/i/i/4462/200820.png "Клинико-лабораторная характеристика и принципы терапии воспалительного процесса мочеполовых органов ассоциированного с Ureaplasma urealyticum у мужчин с хроническим гепатитом В, С [Электронный ресурс] Чижов Сергей Александрович")
