Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. Механизмы лечебного действия озона и его применение в медицине (экспериментально-клиническое обоснование).
1.1 Получение Оз и его физические свойства.
1.2 Биологические и биохимические свойства озона.
1.3 Применение озона с лечебной целью в клинической практике .
ГЛАВА 2. Материалаы и методы исследования.
2.1 Клиническая характеристика обследованных больных.
2.2 Методы исследования.
ГЛАВА 3. Влияние озонотерапии на клиническое течение болезни, биохимические показатели функционального состояния печени и клеточные факторы периферической крови .
3.1 Влияние озоно-оксигенированных кристаллоидов на клинико-лабораторные показатели у больных острыми гепатитами А и В в динамике заболевания .
3.2 Влияние озоно-оксигенированных кристаллоидов на клинико- лабораторные показатели у больных хроническими вирусными гепатитами В и С.
ГЛАВА 4. Состояние пол и аос у больных острыми (А и В) и хроническими (В и С) вирусными гепатитами при естественном течении инфекционного процесса и на фоне озонотерапии в сравнении с общепринятыми методами лечения .
4.1 Динамика показателей ПОЛ у больных ОВГА и В на фоне общепринятого лечения и озонотерапии в острой фазе и условиях диспансерного наблюдения .
4.2 Особенности окислительно-восстановительных процессов у больных ХВГ В и С при естественном течении инфекционного процесса.
4.3 Влияние альфа-интерферонотерапии на динамику показателей ПОЛ и АОС у больных ХВГ С.
4.4 Оценка эффектов влияния озоно - оксигенированных кристаллоидов на продукты перекисного окисления липидов и антиоксидантную систему защиты у больных хроническими вирусными гепатитами В и С .
Обсуждение полученных результатов.
Выводы.
Практические рекомендации.
Список литературы.
- Применение озона с лечебной целью в клинической практике
- Влияние озоно-оксигенированных кристаллоидов на клинико-лабораторные показатели у больных острыми гепатитами А и В в динамике заболевания
- Динамика показателей ПОЛ у больных ОВГА и В на фоне общепринятого лечения и озонотерапии в острой фазе и условиях диспансерного наблюдения
- Оценка эффектов влияния озоно - оксигенированных кристаллоидов на продукты перекисного окисления липидов и антиоксидантную систему защиты у больных хроническими вирусными гепатитами В и С
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Пандемическое распространение вирусных гепатитов В и С, которым присуща хронизация, представляют существенную угрозу здоровью общества и в XXI столетии [146, 156]. По данным ВОЗ более 1/3 населения мира уже инфицирована различными формами вирусных гепатитов и 5% из них, то есть более 350 млн. человек являются хроническими вирусоносителями. Ежегодно в мире умирает около 2 млн. человек, из них 100 тысяч от молниеносной формы, еще 300 тыс. в течении острой инфекции, а более миллиона человек от цирроза печени и его осложнений и 300 тыс. от карциномы печени [156, 213].
Сложность патогенеза и клинический полиморфизм гепатитов В и С создают трудности при фармакотерапии больных. Кроме противовирусных препаратов, арсенал лекарственных средств для патогенетического лечения включает средства метаболической терапии, эффективность которых в клинике не всегда оценивается однозначно [87]. Поэтому, поиск рациональных методов воздействия на биологические структуры сохраняет свою актуальность.
Все большее внимание среди исследователей уделяется изучению процессов перекисного окисления липидов [ 17, 22, 50, 81, 104, 121], одному из универсальных неспецифических патогенетических звеньев в развитии многих заболеваний в том числе при заболеваниях печени [1, 7, 16, 85, 99, 142]. Являясь неотъемлемой частью гомеостаза перекиси липидов, накапливаясь в результате активации свободнорадикального окисления, существенно изменяют функциональные свойства клеточных мембран и являются одной из наиболее распространенных причин мембранодеструкции [15, 50, 120]. Перспективным направлением коррекции вышеуказанных процессов является использование озона, патогенетический эффект которого определяется высоким окислителыю-востановительным потенциалом [54, 143, 180, 181, 182,266].
Известны детоксикационные [111, 123, 139, 140], регенерационные [71], анальгезирующие свойства озона [174], доказана его способность активизиро вать метаболические процессы в организме при гипоксических состояниях [67], способствовать компенсаторной перестройке органел клетки на ультраструктурном уровне [27, 101, 166], оказывать антибактериальное [79. 80, 175], имму-нокоррегирующее [6] и противовирусное действие [249]. На основании вышеизложенного нами определены цель и задачи исследования.
ЦЕЛЬ: дать клинико-патогенетическое обоснование применения озоно-терапии как метода метаболической коррекции при острых и хронических вирусных гепатитах.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1.Изучить эффекты озонотерапии на клиническое течение, функциональное состояние печени, показатели периферической крови и динамику серологических маркеров у больных острыми гепатитами А и В в динамике заболевания.
2. Оценить влияние озонотерапии на состояние ПОЛ и АОС у больных острыми гепатитами А и В в динамике заболевания.
3.Определить влияние озонотерапии на клиническое течение, функциональные пробы печени и показатели периферической крови у больных хроническими вирусными гепатитами В и С.
4. Выявить особенности действия озонотерапии на состояние ПОЛ и АОС у больных хроническими вирусными гепатитами В и С в зависимости от выраженности цитолитического синдрома и степени вирусемии.
5. Изучить динамику показателей ПОЛ - АОС у больных хроническими гепатитами В и С на фоне альфа-интерферонотерапии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ На основании клинико-биохимического обследования больных острыми вирусными гепатитами А и В в динамике заболевания и хронических В, С в зависимости от активности инфекционного процесса, обоснована антиоксидантная активность медицинского озона с клиническим эффектом и купированием цитолитического синдрома.
Впервые проведено изучение состояния ПОЛ и АОС у больных хроническими вирусными гепатитами В и С на фоне альфа-интерферонотерапии с установлением развития дисбаланса в оксидантио-антиоксидантной системе, как побочной реакции на длительное применение альфа-интерферонов и необходимости назначения средств антиоксидантнои защиты.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Обосновано применение озонотерапии как самостоятельного патогенетического метода лечения больных острыми и хроническими вирусными гепатитами, в клинике инфекционных болезней.
Определение уровня продуктов ПОЛ, ферментов АОС при острых и хронических вирусных гепатитах рекомендовано как критерий оценки активности воспалительного процесса и назначения антиоксидантнои терапии, в том числе медицинского озона.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1 .Озонотерапия в комплексном лечении больных острыми вирусными гепатитами А и В, хроническими В и С оказывает положительное влияние на клиническое течение, нормализуя при этом биохимические показатели функционального состояния печени, клеточные факторы периферической крови и ускоряя элиминацию вируса В.
2. Озонотерапия подавляет избыточную активность продуктов ПОЛ, стимулируя факторы АОС в периоде разгара острых вирусных гепатитов А, В и при обострении хронических В и С в зависимости от степени активности инфекционного процесса.
Длительный курс альфа-интерферонотерапии вызывает формирование побочных реакций в виде активации процессов ПОЛ и подавления активности ферментов АОС, что определяет необходимость назначения средств антиокси • дантной защиты.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработанные практические рекомендации нашли применение в отделении вирусных гепатитов и на базе гепатологического кабинета №2 амбулаторію консультативно - диагностического отделения ГИКБ г. Казани.
Полученные данные внедрены в учебный процесс на кафедре инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии КГМУ по вопросам диагностики, лечению и профилактики инфекционных болезней (г. Казань, 2001, 2004), на республиканской научной конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечению вирусных гепатитов» (г. Казань 2004), на IX Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», (г. Казань, 2004), на научно-практической конференции, посвященной 40-летию образования ЦНИЛ «Современные методы исследования в медицине и фармации», (г. Казань, 2002), представлены в виде стендовых докладов на шестом Российском съезде врачей инфекционистов, (г. Санкт-Петербург, 2003), пятой Российской научно-практической конференции «Гепатиты В, С и Д - проблемы диагностики, лечения и профилактики, (г. Москва, 2003), шестой Российской научно-практической конференции «Гепатоло-гия сегодня», (г. Москва, 2004), десятой Российской Гастроэнтерологической Недели, (г. Москва, 2004).
По материалам диссертации опубликовано 13 научных трудов.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 143 страницах компьютерного текста и включает: введение, обзор литературы, собственные исследования, обсуждение результатов исследования, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложения. Работа иллюстрирована таблицами, графиками. Список литературы содержит 270 источников, из них иностранных 103.
Применение озона с лечебной целью в клинической практике
Из-за высокой реакционной способности особенно быстро озон реагирует с двойными связями ненасыщенных жирных кислот и их сложных эфиров. Учитывая, большое содержание этих соединений в организме, можно предполагать, что большая часть введенного озона расходуется на реакции с С=С связями с образованием биологически активных функциональных групп-озонидов [129, 178, 248].
Вплоть до последнего времени в литературе был распространен «миф о ядовитом действии» озона, который опровергнут современной биохимией [5, 261]. Ученым хорошо известно, что в высоких концентрациях озон - чрезвычайно сильный окислитель, оказывает резко выраженное раздражающее действие на верхние дыхательные пути, бронхи, легкие, вызывая их спазм [169]. На фоне длительной ингаляции могут развиться опухоли легких [198, 233, 258, 264]. При интоксикации озоном изменяется активность ферментов эритроцитов, нарушается баланс биогенных аминов в организме, хромосомный аппарат лимфоцитов, метаболические процессы в печени, отмечается поражение сердечно-сосудистой и нервной систем, снижается устойчивость к инфекции, что связывают с подавлением продукции антител вследствие нарушения функции тимуса [32]. Однако, концентрации озона, существующие в природных условиях, оказывают благоприятное воздействие на организм [32, 110, 270].
Г. Вольф (1969) утверждает, что в терапевтических концентрациях озон не токсичен. Действие озона зависит от его количества и концентрации. При этом автор замечает, что озон, проникая в ткани и в процессе своего разложения на атомы кислорода, дает длительный эффект воздействия. В этом заключается преимущество озона перед кислородом [268].
Для понимания биохимической сущности характера взаимодействия озона с биологическим объектом представляют интерес его реакции с органическими молекулами, содержащими двойные или тройные связи. Контакт с этими молекулами приводит к образованию многих сложных и мало изученных переходных соединений (цветтерионы, малозониды, циклические озониды), которые могут гидролизоваться, окисляться, восстанавливаться или термически расщепляться на множество веществ, преимущественно альдегидов кетонов кислот или спиртов. Озон реагирует с насыщенными углеводами, аминами суль-фигидрильными группами и ароматическими соединениями [212, 227, 256].
Механизм биологического и лечебного действия озонотерапии весьма сложен и до конца не изучен [21, 64, 181, 182].
Важным для биологических систем являются аспекты взаимодействия озона с тканью (особенно с кровью). Биологические эффекты озона при воздействии на кровь проявляются на уровне достаточно низких, «терапевтических» концентраций в диапазоне 400-1500 мкг/л. [30, 38, 127, 218]. Более высокие концентрации используются для наружного применения [35, 103, 126, 129]. С учетом имеющихся экспериментальных данных, механизм реакции озона с выделением свободных радикалов, можно ожидать только в чистой воде. В связи с этим наиболее экономичным способом получения питьевой воды эстетического вида и удовлетворительного качества является озонирование [205, 233]. Если же во взаимодействии с озоном участвуют биологические системы (например, кровь), то благодаря избирательности партнеров по реакции в крови могут действовать только ионные механизмы в пределах уровня рН примерно 5-7 [262]. Одно из важных свойств озона - улучшение кровообращения [193]. Сообщения об антипшоксических эффектах озона, его положительном влиянии на уровень местного кровообращения весьма многочислены и касаются различных отраслей медицины [5, 18, 31, 56, 67, 116, 165, 194, 243].
В ряде исследований было доказано, что озонированные перфузаты в условиях гипоксии при искусственном кровообращении оказались способны поддерживать относительно высокую скорость кровотока в микроциркуляторном русле [11, 25, 66, 263], препятствовать парезу артериол и венул, поддерживать число функционирующих капилляров [26, 31] и уменьшать агрегационную способность эритроцитов, что также способствует увеличению скорости кровотока, особенно в микроциркуляторном русле и является лимитирующим фактором для стаза крови [148, 179, 236, 259].
Было показано, что экстракорпоральная обработка крови собак озоно-кислордной смесью при концентрации озона 48 мкг/л вызывает значительное повышение оксигенации крови в легких и более эффективный режим работы аппарата внешнего дыхания. Происходило повышение р02 при увеличении артерію- венозной разницы этого показателя, сдвиг рН в щелочную сторону, уменьшение дефицита буферных оснований. Объясняется, что быстрый отклик по сравнению с оксигенацией обусловлен как повышением уровня растворенного и связанного кислорода, так и образованием свободных радикалов, перок-сидов и озонидов [5, 31, 67]. Транспорт кислорода при этом усиливается за счет активации озоном глютатионпероксидазы, а через нее — гликолиза. След 14 ствием этого является рост 2,3 днфосфоглицерата (2,3 ДФГ), который определяет прочность соединения гемоглобина с кислородом и являясь основой анти-гипоксического соединения улучшает кислородообеспеченне тканей, так как при взаимодействии с оксигемоглобшюм, видоизменяясь и соединяясь в результате реакции с гемоглобином, способствует отщеплению молекулы кислорода (02 ), то есть облегчает отдачу эритроцитами кислорода: НЮ2 + 2,ЗДФГ - НЬ 2,ЗДФГ+02 [25, 53, 65, 221, 248].
Увеличение содержания 2,3 ДФГ происходит за счет стимуляции озоном пентозофосфатного пути окисления глюкозы [247]. Важным фактором антиги-поксического действия озона считают его непосредственное влияние на окис-лителыю-востановительную функцию митохондриалыюй цепи. Увеличение под влиянием озона пула насыщенных кислот (что связано с преимущественным окислением ненасыщенных) играет важную роль в усилении цикла лимонной кислоты. Насыщенные жирные кислоты свободно проходят сквозь мембрану митохондрий, включаясь в в-окисление с образованием ацетил-СОА [97].
Таким образом, «озонолиз» жирных кислот активизирует один из мощных механизмов поставки субстратов для цикла Кребса, а это активизирует энергетические процессы, необходимых печени для выполнения важнейших функций - детоксикационной и синтетической [37].
Влияние озоно-оксигенированных кристаллоидов на клинико-лабораторные показатели у больных острыми гепатитами А и В в динамике заболевания
Согласно современным концепциям одним из универсальных механизмов повреждения и гибели клеток являются процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) [15, 17, 22, 50, 137, 214]. Но свободные радикалы, запускающие процесс ПОЛ обладают и положительными свойствами [170].
Главной чертой процесса свободно-радикального окисления (СРО) является его цепной характер, в котором участвуют следующие молекулярные продукты. Молекулярные продукты ПОЛ делят на: 1. Первичные (гидроперекиси, диеновые коныогаты, эндоперекиси), образующиеся на стадии продолжения цепи. В молекулах гидроперекисей ненасыщенные жирные кислоты имеют форму сопряженных диеновых коныогатов (ДК). Гидроперекиси (ГП) достаточно лабильные вещества, способные к самопроизвольному распаду на свободные радикалы. ГП утилизируются ферментами глу-татион-пероксидазой, пероксидазой, каталазой [57]. 2. Если же утилизации не происходит, развивается серия неинзиматических реакций с образованием вторичных продуктов ПОЛ (карбонильных соединений -альдегидов и кетонов; спиртов, эпоксидов, полимеров). Одним из соединений является малоновый диальдегид (МДА). Из общего количества карбонильных соединений на долю МДА приходится 40% [70, 244]. 3.Вторичные продукты, в частности МДА, взаимодействуя с аминогруппами фосфолипидов и белков, входящих в состав мембран, образуют полимерные флуоресцирующие соединения, которые известны под названием оснований Шиффа (ОШ) [242]. Помимо ОШ, к конечным продуктам относят также газообразные компоненты - гептан, пентан, этан, октан, пропан. Необходимо отметить, что в нормальных условиях содержание продуктов свободнорадикалыюго окисления находится на крайне низком уровне. Несмотря на обилие субстратов ПОЛ, до реального осуществления разрушающего действия ПОЛ на клетку, дело, как правило не доходит. Это прежде всего обусловлено тем, что процессы ПОЛ поставлены в достаточно жесткие режимы сложных мощных систем регуляции, обеспечивающих такую ситуацию, когда концентрация инициирующих ПОЛ активных форм кислорода и интенсивность ПОЛ поддерживаются на стационарном, безопасном уровне [17, 22, 50, 206, 254].
Всю систему защиты от токсических форм кислорода и продуктов ПОЛ можно условно разделить на физиологическую и биохимическую (собственно антиоксидантную систему).
Отдельными звеньями антиоксидантной системы являются: во-первых, ,строго определенная ориентация липидов в белково-липидных комплексах и большая плотность упаковки ненасыщенных жирных кислот в фос-фолипидах мембран, затрудняющая доступ к ним кислорода и его активных форм [23]. Во-вторых: наличие системы ферментов, отвечающих за гибель активных форм кислорода и свободных радикалов, участвующих в разложении гидроперекисей нерадикальным путем. В - третьих наличие неферментативных аптиоксидантов, представленные жирорастворимыми и водорастворимыми формами (витамины Е, А, стероидные гормоны, мочевина, аскорбиновая кислота, серотонин, гистамин и др.) [186].
Наиболее мощным ферментативным антиоксидантом является супероксид-дисмутаза (СОД), содержащая в своем активном центре медь, цинк и марганец, инактивирующая супероксид-анионы, превращая их в менее реакционноспо-собные молекулы перекиси водорода и молекулярного кислорода [22, 219]. В отсутствии СОД дисмутация супероксидных радикалов приводит к образова 65 нию перекиси водорода и синглентного кислорода [118]. Самая высокая активность цинк-, медь- и марганецзависимой СОД обнаружена в печени, значительно превышая активность этого фермента в других органах [155, 245]. У больных алкогольным гепатитом отмечены увеличение активности Mn-СОД и снижение активности CuZn-СОД в плазме [48].
К факторам защиты относится также каталаза-гемсодержащий фермент [269]. В организме человека и животных максимальное содержание фермента обнаружено в эритроцитах, а также в печени и почках; концентрация ее в мозге, щитовидной железе, половых железах и соединительной ткани мала [2]. В клетках каталаза локализована преимущественно (80%) в пероксисомах. В ге-патоцитах на каталазу приходится 40% белка пероксисом. Каталаза препятствует накоплению Н2С 2, оказывающей повреждающее действие на клеточные компоненты. Одна молекула фермента способна разложить 44000 молекул Н2О2 в минуту [251]. Каталаза относится к ферментам, которые наиболее длительно сохраняют свою высокую активность, почти не требуя энергии активации [96]. В то же время из-за большой молекулярной массы она плохо проникает внутрь клеток, а во внеклеточных жидкостях быстро теряет свою активность в результате действия протеолитических ферментов [217].
В сыворотке крови и тканевых жидкостях основная антиоксидантная роль принадлежит медь-содержащему белку — церулоплазмину. Роль этого белка в организме заключается в транспорте меди для синтеза цитохромоксида-зы и других медьсодержащих ферментов, мобилизации сывороточного железа для кроветворения путем окисления его из двухвалентного в трехвалентное состояние. В таком виде железо встраивается в молекулу апотрансферрина и переносится в костный мозг, где происходит синтез гема. Процесс насыщения трансферрина железом осуществляется в присутствии других факторов, тормозящих реакции окисления двухвалентного железа. Эта ферроксидазная функция связана с антиоксидантными свойствами церулоплазмина [22, 23, 43, 190]. В частности оксидатнвный стресс при поражении печени, нарушая ее функции, снижает синтез церулоплазмина и сидерофиллина, что способствует развитию печеночной энцефалопатии [143].
В работе Б.Н. Матюшина (1992) с соавт. показана реципрокная связь при хронических поражениях печени между содержанием в сыворотке церулоплазмина и активностью СОД, поэтому в диагностических целях предлагается определять соотношение СОД/церулоплазмин [95].
Пристальное внимание экспериментаторов и клиницистов к проблеме ПОЛ прежде всего связано с тем, что избыточное накопление перекисных продуктов является патогенетическим признаком многих, причем самых распространенных, заболеваний, в том числе и при патологии печени [8, 9, 209, 230, 231], однако участие свободных радикалов в развитии поражения печени еще мало изучены [85, 99, 143].
При вирусных гепатитах мембранодеструкция рассматривается как патологическое явление, которое реализуется в первую очередь через процессы ПОЛ клеточных мембран гепатоцитов, обуславливая механизм их цитолиза и некроза [42]. Установлено, что окислительное повреждение клеток печени про-является на уровне активности транспортных белков мембран, таких как Са -АТФазы [9, 16, 85, 99, 143, 145, 269].
Снижение или прекращение синтеза АТФ в гепатоцитах ведет к усиленной выработке гипоксантина с последующей активацией ксантиноксидазы и сопряженных с нею усиленной продукции супероксидных радикалов и Н2О2, повышенному расходу тканевых антиоксидантов и стимуляции пероксидации мембранных структур, что показано в эксперименте на модели ишемии печени крыс [63, 260].
Динамика показателей ПОЛ у больных ОВГА и В на фоне общепринятого лечения и озонотерапии в острой фазе и условиях диспансерного наблюдения
Наиболее сложным и далеким от решения остается вопрос терапии больных острым и хроническим вирусными гепатитами и следует признать, что до настоящего времени удовлетворительная этиотропная терапия не разработана [8]. Именно это направление интенсивно развивается.
При острых вирусных гепатитах этиотропные препараты, как правило, не показаны, однако при затяжных, прогрессирующих и хронических формах ин-фекции, которые втречаются при гепатитах В, С и Д, особенно в случаях высокой активности инфекционного процесса с продолжающейся репликацией вирусов, применяют противовирусные препараты, интерфероны и их комбинации [89, 138].
Наиболее широко в клинической практике применяют, преимущественно при хронических вирусных гепатитах, интерферонотерапию [89, 138, 145, 162,188]. ИФН — это естественное вещество белковой природы, которое в норме вырабатывается в организме в ответ на инфекцию (вирусы, бактерии) или при опухолевом росте. ИФН представлены тремя классами: альфа, продуцируемый преимущественно В-лимфоцитами и CD лимфоцитами, бета, вырабатываемый фибробластами, и гамма, выделяемый Т-лимфоцитами. % Интерфероны (ИФН) обладают противовирусной и иммунорегулирующей активностью. При лечении вирусных гепатитов используют противовирусный эффект альфа-интерферонов. Непосредственный противовирусный эффект альфа-ИФН осуществляется через ингибирующее влияние на синтез вирусной ДНК с помощью активации ряда ферментов, в том числе 2-5 -олигоаденилатсинтетазы и РНК-зависимой протеинкиназы, приводящих к подавлению синтеза вирусного белка. Иммуномоделирующее действие заключается в повышении клеточного иммунного ответа за счет стимуляции активности цитотоксических Т-клеток и естественных киллеров и повышения продукции Т-лимфоцитами и макрофагами. Определенное значение имеет также установленное в последние годы ан-тифибротическое действие ИФН, проявляющееся в замедлении прогрессирова-ния или даже уменьшении распространенности фиброза печени [14].
В настоящее время лечение ИФН-ами становится все более агресивным, в виду постоянного пересмотра количества вводимой дозы в сторону ее повышения, продолжительности курса, изменение выбора препарата \\ сочетание его с другими противовирусными средствами, все это может отражаться на системе ПОЛ-АОС [77, 112].
В доступной нам научной литературе были найдены лишь единичные публикации на тему о влиянии альфа-интерферонотерапии на процессы ПОЛ у больных хроническими вирусными гепатитами. Скворцов В.В. (2003) в своей обзорной публикации о ПОЛ в гепатологии упоминает на уменьшение его интесивности, нормализацию активности СОД и глутатионпероксидазы (ГП) у больных хроническим вирусным гепатитом при введение альфа-интерферона; указывает на снижение активности звездчатых клеток печени и продукции свободных радикалов митохондриями, отдавая интерферону функцию мощного фибросупрессанта [143]. Однако, в публикации не приводятся данные о дозах и длительности применения препаратов а-ИФН. Но автор не указывает какие препараты альфа-интерферона применялись, в какой дозировке и каким курсом. M.J. Romero с соавт. (1998) указывает на положительное влияние альфа интерферонов на динамику МДА, при этом его уровень соответствовал гисто-патологической тяжести [253]. Агрессивная, динамично меняющаяся терапия а-ИФН с частыми разви-тиямн нежелательных побочных реакций (раздражительность, депрессия, похудание, миелосупрессия) делает актуальной тему изучения ПОЛ и АОС на фоне их применения у больных хроническими вирусными гепатитами. В ходе лечения возможно повышение цитолитнческон активности, которая вероятно может быть причиной дисбаланса процессов ПОЛ и АОС. Таким образом, учитывая все возрастающий интерес к лечению больных хроническими вирусными гепатитами препаратами интерферона, нам было интересно посмотреть как они влияют на состояние ПОЛ и АОС. Под нашим наблюдением находилось 56 больных ХВГС с клинико-лабораторным и инструментальным подтверждением диагноза в возрасте от 16 до 50 лет (38 женщин и 18 мужчин). Все больные получали препараты а - интерферона - 87,5% в виде монотерапии (реаферон или интрон); 12,5% комбинированное лечение (реаферон+веро-рибаверин) в первые месяцы в повышенных дозах (5-6 млн. ЕД. - в зависимости от веса больного) ежедневно, с последующим индивидуальным снижением до 3 млн. ЕД. ежедневно и в последние. 1-2мес. по 3 млн. ЕД. через день. Длительность лечения составила 48 недель (12мес). Снижение дозы в среднем приходилось на пятый, шестой месяц лечения, а уменьшение кратности введения препарата на 9,10,11 месяцы. Критерием оценки процессов свободнорадикального окисления служило накопление его промежуточных (гидроперекисей) и конечных продуктов (малонового диальдегида в реакции с тиобарбитуровой кислотой). Об антиоксидантної! защите организма судили по активности клеточного фермента катала-зы и плазменного белка церулоплазмина. Забор крови для исследования осуществляли до начала лечения интерферонами, через 10 дней терапии, затем ежемесячно. До начала лечения показатели продуктов ПОЛ и ферментов АОС достоверно не отличались от данных здоровых лиц и составили — активность катала-зы (1048,43 + 16,9 мккат/л х 10 ), церулоплазмина (55,1 ± і у39 мг%), уровень МДА (20,1 ± 0,11 мкМ/л), гидроперекисей (5,63 ± 0,34 мкМ/л) (см.табл. 4.41).
Оценка эффектов влияния озоно - оксигенированных кристаллоидов на продукты перекисного окисления липидов и антиоксидантную систему защиты у больных хроническими вирусными гепатитами В и С
Данные об активности ферментов антиоксидантної! системы в тканях и крови больных с патологией печени неоднозначны [48, 50, 86]. Установлена прямая зависимость между аланинаминотрансферазной и глутатионперокси-дазной активностью плазмы, что обьясняется, вероятно, близким уровнем их секреции и отражает выраженность цитолиза. Выяснено, что снижение метаболической активности СОД в плазме крови, а также в ткани печени больных способствует усилению процессов свободнорадикалыюго окисления липидов и повреждению мембранных структур гепатоцита [85, 86, 87].
Исходя из этого, нам представлялось интересным и практически значимым определение продуктов перекисного окисления липидов и ферментов ан-тиоксидантной защиты у больных острыми (А и В) и хроническими (В и С) гепатитами при естественном течении и в сопоставлении с эффективностью 030-нотерапии, а также влияние на эти показатели а-ИФН-терапии.
Обследовано 315 человек, из них больных острым гепатитом А - 24 чел., острым гепатитом В - 69 чел., хроническим вирусным гепатитом В - 78 чел., С - 106 чел. Группу здоровых лиц составили 38 доноров.
Клинико-биохимические исследования, проведенные в настоящей работе, позволили выявить значительные нарушения процессов ПОЛ и нарушение процесса ферментативной инактивации свободнорадикалыюго окисления у больных вирусными гепатитами А, В острого, и хронического В, С течения, а также определить положительное влияние озонотерапии на эти реакции.
Принципиальных отличий в уровне продуктов ПОЛ при острых вирусных гепатитах А и В нами не выявлено. Отмечено существенное усиление процессов ПОЛ и снижение активности фермента каталазы у больных острыми гепатитами А и В в момент поступления в стационар, которое сохранялось во всех периодах заболевания, даже в ранней реконвалесценции.
Элиминация перекисей, согласно данным литературы происходит при участии фермента каталазы. Этому ферменту отводится основная роль во внутриклеточных реакциях скорости ПОЛ по защите организма от токсического действия супероксидных анион-радикалов [50]. Наибольшее снижение ее активности при нашем исследовании приходилось на пик клинических проявлений. Отмечают также снижение активности каталазы у больных острыми гепатитами тем больше, чем тяжелее протекало заболевание [7]. Снижение каталазы можно рассматривать как срыв адаптационных механизмов организма.
Достоверный уровень повышения церулоплазмина на фоне ОВГ А мы наблюдаем только к моменту поступления больных в стационар, в отличие от ОВГ В, где он достоверно повышен и в разгар заболевания и даже к 25,8 д.б..
Отсутствие различия в показателях церулоплазмина при ОВГ А в разгар заболевания по сравнению со здоровыми лицами возможно объясняется особенностью течения гепатитов. ОВГ В, как мы знаем имеет склонность к более тяжелому и длительному течению. При ОВГ А наблюдается более короткая длительность инкубационного периода, интоксикационного синдрома, на 36% меньше средний койко-день. Церулоплазмин же относят к реактантам острой фазы [50], поэтому при ОВГ А срок определения его активности в разгар заболевания (в частности перед курсом озонотерапии) пришелся уже на спад синдрома интоксикации. К тому же известно, что с появлением желтушного синдрома самочувствие больных ОВГ А в большинстве случаев улучшается (т.е. уменьшается интоксикация), а больные поступали в стационар, как правило, на фоне уже имеющегося синдрома желтухи.
Таким образом, одним из патогенетических звеньев острых вирусных гепатитов А и В вероятно являлся процесс ПОЛ, который максимально активизировался в разгар заболевания. При ОВГ В, как и при ОВГ А, усиление процессов ПОЛ соответствовало периоду инфекционного процесса.
Анализируя показатели ПОЛ у больных хроническими гепатитами В и С мы заметили существенную разницу между ними. Учитывая это обстоятельство было сделано предположение о зависимости величин продуктов ПОЛ от активности инфекционного процесса, а именно от выраженности синдрома цитолиза, поскольку при ХВГ В, где АлАТ составил всего 17,38 ± 3,1 опт. ед., уровень продуктов ПОЛ, ферментов АОС в основной группе больных исходно почти не отличался от показателей нормы и сохранялся на этих цифрах с незначительными колебаниями на протяжении всего курса озонотерапии.
Средний уровень АлАТ у пациентов с ХВГ С был достоверно (р 0,001) в 2,6 раза больше, чем при ХВГ В; что нашло свое отражение и в показателях ПОЛ. Наблюдалось достоверное повышение молекулярных продуктов ПОЛ: гидроперекисей в среднем на 51,8% (р 0,001 ), МДА - на 15,5% (р 0,05) и изменение активности ферментов АОС с их разбалансировкой - снижение активности каталазы в среднем на 7,3%(р 0,001) и увеличение уровня церулоплаз-минана7,4%(р 0,01).
При отсутствии синдрома цитолиза показатели АОС и ПОЛ практически не отличались от величин здоровых лиц. На фоне активности АлАТ наблюдалось достоверное повышение молекулярных продуктов ПОЛ и изменение активности ферментов антноксндантной защиты в виде уменьшения активности каталазы и увеличения активности церулоплазмина.
Учитывая, что рассматриваемые нами больные хроническими вирусными гепатитами В и С кроме возможного различия в показателях АлАТ имеют еще разную вирусную нагрузку, мы распределили их на три группы - с низкой («+», «++»), умеренной («+++») и высокой («++++», «+++++») степенью вирусемии по данным ПЦР. Учитывая, полученную ранее зависимость процессов ПОЛ и активности АОС от наличия синдрома повышенного цитолиза, мы в данном случае взяли больных хроническими вирусными гепатитами В и С с отсутствием этого синдрома. Полученные нами результаты показали, что уровень продуктов ПОЛ и ферментов АОС достоверно не менялся от увеличения или уменьшения вирусемии и оставался близким к показателям здоровых лиц как при ХВГ В, так и ХВГ С.
Отсутствие срыва в системе ПОЛ-АОС при разной степени вирусной нагрузки в отсутствие синдрома цитолиза, вероятно, объясняется компенсаторной реакцией организма, который длительное время поддерживает постоянство внутренней среды организма и большинство больных хроническими гепатитами В и С длительное время не чувствуют себя больными (наличие латентного периода), то есть организм пока справляется (компенсирует) воздействие вируса. Появление цитолиза и возникновение сбоя в системе ПОЛ-АОС возможно есть не что иное как срыв компенсаторных механизмов организма.
Таким образом, нами было замечено, если система ПОЛ при острых и хронических (на фоне обострения) вирусных гепатитах активировалась, то антиоксидантная система (на примере активности каталазы), наоборот была угнетена. На активацию системы ПОЛ и угнетение антиоксидаптной защиты крови указывали и другие авторы [88, 125, 129].
У больных хроническими гепатитами В и С выявлено повышение уровней молекулярных продуктов ПОЛ: гидроперекисей, МДА с прослеживающейся четкой корреляцией между ними и выраженностью цитолитического синдрома, что, вероятно, еще раз подтверждает участие свободнораднкальных процессов в механизмах повреждения печени. К тому же подобное нарушение происходило не только в крови, но и конечно же в гепатоцитах, косвенным подтверждением этого явилась высокая степень корреляции сниженной активности ферментов АОС (на примере каталазы) с наибольшим повышением активности фермента цитолиза - АлАТ в сыворотке крови - в разгаре острых вирусных гепатитов А, В и развитии этого синдрома у больных хроническими гепатитами В, С [51].
![Состояние микрофлоры кишечника у больных вирусными гепатитами В, С и микст-гепатитами В+С [Электронный ресурс]](/i/i/4421/197813.png "Состояние микрофлоры кишечника у больных вирусными гепатитами В, С и микст-гепатитами В+С [Электронный ресурс] Хорошилова Ирина Александровна")
![Клинико-лабораторные особенности течения фульминантной формы вирусных гепатитов B и D с учетом связывающей способности сывороточного альбумина [Электронный ресурс]](/i/i/4325/184065.png "Клинико-лабораторные особенности течения фульминантной формы вирусных гепатитов B и D с учетом связывающей способности сывороточного альбумина [Электронный ресурс] Кузнецов Павел Леонидович")
![Клиническая оценка процессов перекисного окисления липидов и иммунологических реакций у больных микст-гепатитом В+С [Электронный ресурс]](/i/i/4288/202177.png "Клиническая оценка процессов перекисного окисления липидов и иммунологических реакций у больных микст-гепатитом В+С [Электронный ресурс] Савиных Максим Валерьевич")
![Характер аутоиммунных нарушений и уровень цитокинов воспаления при хроническом вирусном гепатите С [Электронный ресурс]](/i/i/4313/191809.png "Характер аутоиммунных нарушений и уровень цитокинов воспаления при хроническом вирусном гепатите С [Электронный ресурс] Сундукова Анна Николаевна")