Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12-24
Глава 2. Материалы и методы исследования 25-41
3.1 Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции в г. Санкт-Петербурге 42-50
3.2 Система оказания помощи ВИЧ-позитивным беременным и роженицам в г. Санкт-Петербурге 51-57
3.3. Стандарты профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку 58-66
4.1 Выделение и мониторинг индикаторов перинатальной передачи ВИЧ 67-76
4.2 Система работы с социально неблагополучными ВИЧ-инфицированными женщинами и ее составляющие 77-90
4.3 Факторы риска инфицирования младенцев, родившихся у социально неблагополучных ВИЧ-позитивных женщин 91-98
Глава 5. Обсуждение результатов 99-109
Выводы 110-111
Практические рекомендации 112-113
Список литературы
- Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции в г. Санкт-Петербурге
- Система оказания помощи ВИЧ-позитивным беременным и роженицам в г. Санкт-Петербурге
- Система работы с социально неблагополучными ВИЧ-инфицированными женщинами и ее составляющие
- Факторы риска инфицирования младенцев, родившихся у социально неблагополучных ВИЧ-позитивных женщин
Введение к работе
Актуальность проблемы
Эпидемия ВИЧ-инфекции считается самой разрушительной эпидемией в мире. От синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа) с 1981 года, когда был диагностирован первый случай этого заболевания, умерло более 25 миллионов человек, что делает его самой разрушительной эпидемией в истории человечества.
По оценкам ЮНЭЙДС, на конец 2006 года общее число людей, живущих с ВИЧ> составило 39,5 миллиона человек— на 2,6 миллиона больше, чем в 2004 году. В это число входят 3,8 миллиона взрослых и 530 000 детей, которые были инфицированы ВИЧ в 2006 году. Это почти на 400 000 больше, чем в 2004 году. Несмотря на улучшившийся в последнее время во многих регионах мира доступ к антиретровирусному лечению и уходу, в 2006 году в мире от СПИДа умерли 2,9 миллиона человек, включая 380 000 детей в возрасте до 15 лет (AIDS epidemic update: December 2006; Report on the Global AIDS epidemic. UNAIDS,. Geneva, 2007).
В настоящее время Россия по темпам: прироста числа ВИЧ-инфицированных занимает одно из лидирующих мест в мире (Онищенко Г.Г., 2001; Покровский В.В., 2004; Рахманова А. Г. и др., 2004). Количество ВИЧ-инфицированных в России превысило 400 000 человек. Имеются четкие признаки перехода эпидемии в третью фазу, когда ВИЧ-инфекция выходит за пределы традиционных групп повышенного риска, в частности, из среды наркопотребителей в общую популяцию. Около 90% женщин, зараженных ВИЧ, находятся в детородном возрасте. Это влечет за собой проблему распространения ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности и родов. В последние годы частота выявления ВИЧ-инфекции у беременных возросла в 600 раз (с 0,2 на 100 тыс. тестированных на ВИЧ в 1995 году до 114,2 - в 2005 году).
По данным исследований, проведенных в Российской Федерации в 2005 году более 20% ВИЧ-инфицированных беременных не состояли на учете в женских консультациях; у них ВИЧ-инфекция выявлена при поступлении на роды.
4 Установлено, что 60% женщин встали на учет в женские консультации до
срока беременности 24 недели; у 63 % женщин, состоящих на учете, ВИЧ-инфекция выявлена во время беременности, у 37 %-в течение предыдущих 2L4 лет. В 2005 году охват трехэтапной профилактикой остается низким и составляет 56,1%. Недостаточный охват объясняется тем, что только 57,6 % женщин получали антиретровирусные препараты в период беременности и родах, 23,4%-только в родах, а 3,6%-только в период беременности. Частота перинатальной передачи ВИЧ до 2001 года составляла 19,4%, после внедрения антиретровирусной профилактики этот показатель в 2002-2005 годах снизился* до* 10,9%, но остается высоким, что свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования мероприятий по профилактике перинатальной передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в соответствии с современными подходами (Шарапова О.В. и др., 2007).
Согласно данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом на 30 июня 2007 года в России под наблюдением врачей для уточнения диагноза состояли 18130 детей, рождённых ВИЧ-инфицированными матерями. В городе Санкт-Петербурге в 2006 г. родилось 346 детей от ВИЧ-позитивных матерей, общее число детей с перинатальным контактом по ВИЧ на 01.01.2007 г. составило 2336.
Профилактика перинатальной передачи ВИЧ является многоступенчатым, многопрофильным процессом, включающим доступ женщины к раннему дородовому наблюдению, получение знаний по поводу ВИЧ статуса, консультирование по вопросам передачи ВИЧ и ее профилактике, назначение антиретровирусных препаратов женщине и ребенку, контроль по приему препаратов, а также социально-психологическую поддержку для пациентов и их семей (Paul L. et al.,2001). Многие социально-неблагополучные беременные поступают на роды с неустановленным ВИЧ статусом. Как правило, именно среди этих женщин отмечается высокий риск вертикальной передачи ВИЧ и большой процент отказов от детей. Необходимы срочные меры по внедрению системы
5
обследования, профилактики и мониторинга передачи ВИЧ от матери
ребенку среди социально неблагополучных женщин.
Цель исследования. Разработать и внедрить систему обследования и мониторинга беременных социально-неблагополучных женщин, больных ВИЧ-инфекцией для проведения эффективной профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку. Задачи исследования.
Представить демографические и клинические характеристики ВИЧ-инфицированных рожениц в Санкт-Петербурге.
Провести анализ системы родовспоможения для ВИЧ-инфицированных рожениц в г. Санкт-Петербурге.
Определить особенности профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку у социально неблагополучных женщин, больных ВИЧ-инфекцией.
Определить факторы риска инфицирования младенцев, родившихся- у социально-неблагополучных ВИЧ-позитивных женщин.
Предложить меры по оптимизации системы этапного наблюдения, поддержки и сопровождения социально неблагополучных ВИЧ-позитивных женщин.
Научная новизна исследования. Впервые проведено углубленное изучение демографических и клинических характеристик ВИЧ-позитивных рожениц в г. Санкт-Петербурге за двухлетний период с выделением уязвимой группы социально неблагополучных ВИЧ-позитивных женщин, у которых определены особенности подходов к профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в период беременности, родов и после родов.
Позднее поступление в родильный дом, необходимость проведения экспресс-тестирования на ВИЧ, получение химиопрофилактики не в полном объеме, низкая приверженность до- и послеродовому наблюдению являются особенностями, которые необходимо учитывать при проведении профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку у социально-неблагополучных женщин.
Показано, для каких категорий женщин целесообразно использование быстрого тестирования. Так женщинам, обследованным на ВИЧ дважды во время беременности, но несвоевременно, тестирование не показано. Доказана эффективность обследования женщин, активно употребляющих наркотики во время беременности и женщин, необследованных на ВИЧ в период беременности.
Выделены факторы риска инфицирования младенцев у женщин, имевших и не имевших дородового наблюдения. Неблагоприятный социальный статус, отсутствие дородового наблюдения, преждевременные роды, употребление наркотиков матерью во время беременности, время начала профилактики и ее компонентность явились факторами риска инфицирования детей.
Выделены индикаторы профилактики перинатальной передачи ВИЧ, необходимые для оценки эффективности проводимых мероприятий по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку и совершенствования системы профилактики на этапах дородового наблюдения, в период родоразрешения и после родов.
Доказано, что эффективным методом работы с социально неблагополучными женщинами, является выезд мобильной бригады на дом к ВИЧ-позитивной женщине и ребенку с перинатальным контактом по ВИЧ для их обследования и привлечения для дальнейшего наблюдения.
Результаты нашего исследования использованы для усовершенствования схем химиопрофилактики матери и ребенку с учетом социально уязвимой группы и разработки распоряжения по профилактике ВИЧ от матери ребенку Комитетом Здравоохранения г. Санкт-Петербурга.
Практическая значимость и внедрение в практику. В работе проводился анализ характеристик ВИЧ-позитивных женщин, родоразрешившихся за два года и проведена оценка различных аспектов проведения профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку.
В процессе работы нами подтверждена эффективность использования быстрых тестов в родах для выявления ВИЧ-статуса необследованных женщин, установлены четкие критерии обследования женщин экспресс-методом. Мы
7 показали, что использование экспресс- теста в родах эффективно для выявления
ВИЧ-статуса и проведения экстренной химиопрофилактики у женщин,
поступающих на роды без обследования или с неполным обследованием на ВИЧ
(имеющим один тест на ВИЧ до срока беременности 34-36 недель). Обследование
с помощью быстрого теста женщин с двукратным обследованием на ВИЧ,
проведенным до 34 недель, является нецелесообразным.
Результаты исследования, проводимые в рамках международного проекта от
Фонда помощи ВИЧ-инфицированным детям им. Элизабет Глейзер, включены в
руководство по проведению профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку,
разработанное проектом «Мать и дитя» при поддержке Министерства
здравоохранения и социального развития. Полученные данные использованы для
разработки рекомендаций по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку, в
марте 2007 году вышло информационное письмо с дополнениями по схемам
профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку, утвержденное к использованию
Комитетом Здравоохранения г. Санкт-Петербурга.
В процессе работы выявлены условия для эффективности проводимых
мероприятий по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку: доступность
быстрых тестов, наличие навыков медицинского персонала проведению
грамотного до- и после-тестового консультирования, постановке быстрых тестов,
владение знаниями по проведению химиопрофилактики. Результаты полученных
нами исследований позволяют говорить о недостаточном уровне подготовки
врачей по вопросам течения беременности и родов у ВИЧ-инфицированных с
учетом употребления наркотических препаратов и влияния данных факторов на
плод, по вопросам проведения профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку.
Необходимо внедрение постоянно действующих и эффективных программ
обучения медперсонала навыкам проведения грамотного консультирования по
вопросам ВИЧ-инфекции, планированию семьи, профилактики передачи ВИЧ от
матери ребенку. С одной стороны, повышение уровня знаний медработников в
вопросах ВИЧ-инфекции будет способствовать уменьшению стигматизации, с
другой стороны, повышать доверие женщины к медицинскому персоналу. Это, в
8 свою очередь, приведет к внедрению и расширению использования методов
профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, снижению уровня
инфицирования детей, совершенствованию медицинской помощи матерям и
детям, родившимся от ВИЧ-инфицированных матерей, снижению расходов на
лечение детей с ВИЧ-инфекцией в России.
Нами показана эффективность работы мобильных бригад для выезда на дом к женщине и ребенку после выписки из родильного дома в случаях невозможности или нежелания посещения ей центра СПИД. Как показал опыт, около 70% женщин появились для дальнейшего наблюдения в Центр СПИД после посещения на дому психологами, социальными работниками и педиатрами. Данный метод работы является важным копонентом социально-психологического сопровождения женщин, особенно из группы социально неблагополучных.
С целью совершенствования помощи социально-неблагополучным женщинам нами созданы информационные брошюры и плакаты для ВИЧ-позитивных женщин в родильных домах и женских консультациях, содержащие информацию по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку, контактные телефоны и адреса центров по профилактике и борьбе со СПИД; где женщины и их дети могут получать необходимую помощь.
Нами разработана и внедрена система мониторинга индикаторов перинатальной передачи ВИЧ, позволяющая проводить анализ клинических и социальных показателей и судить об эффективности проводимых мероприятий по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку. Для успешности профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку необходимо отслеживать охват ВИЧ-позитивных женщин в учреждениях, оказывающих им помощь на дородовом этапе, в родах и после родов консультированием, тестированием, химиопрофилактикой.
Положения, выносимые на защиту.
1. Эпидемия ВИЧ-инфекции в г. Санкт-Петербурге продолжается, причем с ростом гетеросексуального пути передачи происходит увеличение доли женщин среди выявляемых новых случаев заболевания (в 1,4 раза за период с 2004 года по
9 сравнению с периодом до 2001 года). Соответственно, возрастает количество
беременностей (с 1998 по настоящее время выявляемость ВИЧ среди беременных
возросла в 100 раз), родов и рожденных детей от ВИЧ-позитивных матерей (с 1987
года число детей с перинатальным контактом по ВИЧ составило более 2000, из
них более 70% родились за последние 4 года). Ситуация усугубляется тем, что 22
% женщин не имели дородового наблюдения, употребление наркотиков в этой
группе было в 3 раза более распространено (59,6% и 19,8%), из них 77,6%
употребляли наркотики и во время беременности.
2. Неблагоприятный социальный статус ВИЧ-позитивной матери и отсутствие
у нее дородового наблюдения (22%) снижают охват перинатальной
профилактикой, способствуя поддержанию высокого уровня вируса в крови, и
являются основными факторами риска передачи ВИЧ от матери ребенку,
формируют низкую приверженность последующему наблюдению (40%). В этой
группе женщин процент перинатальной трансмиссии более чем в 4 раза
превышает показатель у женщин- с дородовым наблюдением (15,4% и 3,5%).
Употребление наркотиков во время беременности повышало риск инфицирования
ребенка в 2 раза (10,6% и 4,9%); трехэтапная профилактика, начатая во время
беременности до срока 28 недель, снижала риск инфицирования более чем в 6 раз
(1,9% и 12,6%).
Определена важность эффективной системы мониторинга индикаторов, перинатальной профилактики ВИЧ. Данный мониторинг позволяет отслеживать эффективность проводимых мероприятий по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку, своевременно выявлять и устранять недостатки.
В связи со сложившейся ситуацией требуется скоординированное участие учреждений/организаций, оказывающих помощь ВИЧ-инфицированным женщинам; социально-психологическое сопровождение таких женщин в период беременности, в родах и после родов; активное вовлечение социально-неблагополучных женщин, больных ВИЧ-инфекцией в систему медицинского наблюдения.
5. Для адекватного функционирования системы работы с социально-неблагополучными ВИЧ-позитивными женщинами необходимо повышение уровня знаний специалистов (акушеров-гинекологов, педиатров, инфекционистов), которое будет содействовать уменьшению стереотипов в работе с ВИЧ инфицированными женщинами и оказанию им адекватной помощи.
Апробация работы.
Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на 15 конференциях, съездах, симпозиумах, семинарах:
XI Международная конференция «СПИД, рак и родственные проблемы» (Санкт-Петербург, 24-28 мая, 2004)
Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation, Call to Action Site Directors Meeting (Uganda, Kampala, 11-14 October, 2004)
Международная научно-практическая конференция по вопросам ВИЧ-инфекции и вирусных парентеральных гепатитов (Суздаль, 2004, 2005)
Молодежный мастер форум «Молодые-молодым» (Санкт-Петербург, 25-28 августа, 2005)
Международный семинар в рамках проекта «Профилактика перинатальной передачи ВИЧ-инфекции в г. Санкт-Петербурге и Ленинградской области» (Санкт-Петербург, 2005, 2006 и 2007)
Российско-финский симпозиум «Внедрение эффективного антиретровирусного лечения. ВИЧ-инфекции: сотрудничество клинических и лабораторных специалистов» (Зеленогорск, 8-9 декабря, 2005)
13th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (Colorado, Denver, 5-8 February, 2006)
Совещание по обмену опытом и выработке общих подходов к профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в Российской Федерации, на Украине и в Беларуси при организации ЮНИСЕФ, г. Санкт-Петербург, 5-7 апреля 2006 г.
Конференция по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии (Москва, 15-17 мая, 2006)
International Symposium on children affected by HIV and AIDS «Envisioning the future» (Canada, Toronto, 11-12 August, 2006)
XVI International AIDS conference (Canada, Toronto, 13-18 August, 2006)
International conference on perinatal transmission of HIV/AIDS (Tanzania, Arusha, 11-14 October, 2006)
Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции в г. Санкт-Петербурге
Возможность экстренного проведения после-тестового консультирования ВИЧ-положительным беременным, подготовив их к проведению химиопрофилактики передачи ВИЧ к ребенку в родах, тем самым, обеспечив проведение профилактики матери и ребенку.
Образцы, давшие положительный результат в экспресс-тесте, подтверждают методом ИФА и иммуноблотом. Необходимо также провести сбор анамнеза и проанализировать клиническую картину, прежде чем окончательно формулировать диагноз. Несмотря на то, что тест обладает высокой чувствительностью и специфичностью, выявляются случаи быстрых неподтвержденных тестов методом ИФА и иммуноблотом. В нашем исследовании неподтвержденными стали 16 экспресс-тестов, что составляет 6%. Нами были детально проанализированы случаи неподтвержденных результатов быстрых тестов и выявлены следующие причины: Неправильная постановка БТ или оценка результата БТ (5) Контаминация (3) Период ранней сероконверсии (2) Отсутствие подтверждающего ИБ при отрицательном ИФА (3) Ложноположительный результат (3)
Анализ этих причин показывает, что при грамотном обучении медицинского персонала постановке быстрого теста и наличии необходимого оборудования для проведения анализа, большинства из них можно избежать.
Нами было проведено обучение специалистов родильных домов и женских консультаций по вопросам ВИЧ-инфекции. Всего обучено 132 специалиста (врачи акушеры-гинекологи, акушерки и неонатологи) в обсервационных родильных домах №№15 и 16 и в родильном отделении городской инфекционной больницы №30. В женских консультациях обучено 250 специалистов. Программа обучения включала информацию по эпидемиологической ситуации в России и за рубежом, путям передачи ВИЧ-инфекции, мерам по профилактику передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку. Особый акцент был сделан на вопросы тестирования- на ВИЧ, а также важность адекватного до- и после- тестового консультирования; беременных на ВИЧ. Анализ эффективности обучения проводился по анкетам, разработанным при участии специалистов Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (Приложение 8). В целях выявления и анализа причин неявок ВИЧ-позитивных женщин на послеродовое наблюдение в Городской Центр по профилактике и борьбе со СПИД. и инфекционными заболеваниями нами были разработаны специальные формьъ домашних посещений (Приложение 7), которые заполнялись при активных посещениях семей на дому мобильными бригадами (подробнее о мобильных бригадах см. Раздел 3.2). С их помощью были собраны и проанализированы результаты опросов на дому 109 женщин, не явившихся на послеродовое наблюдение в Центр СПИД. Результаты анкетирования представлены в Разделе
Методы компьютерной и математической обработки материалов
Статистическую обработку результатов проводили на персональном компьютере Intel Pentium 4 с использованием средств анализа в MS Access и SAS версии 9.1. Данная система является интегрированной средой статистического анализа и обработки данных. Она осуществляет все расчеты по стандартным формулам математической статистики, используя только существующие, измеренные данные (все пропуски исключаются из расчетов и не учитываются при формировании выводов). SAS позволяет выполнить все классические виды анализа по предельно широкому набору конкретных алгоритмов и методов.
В соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом специфики анализируемых переменных [7,8,9,26], нами выполнялись: построение и визуальный анализ графиков разброса данных, определение типовг распределений данных, построение гистограмм разброса данных, расчет частотных таблиц как одномерных, так и многоуровневых, расчет элементарных статистик (средние значения, ошибки средних, среднеквадратические отклонения, размах разброса данных). Для оценки степени взаимосвязи между наблюдениями проводился корреляционный анализ, дисперсионный анализ и множественные сравнения, а также сравнение изучаемых показателей в различных группах и подгруппах в соответствии с целями и задачами исследования. Используемые системой методы статистического анализа не требуют специального контроля достаточности количества наблюдений. Все допустимые оценки и заключения делаются при автоматическом учете фактически имеющихся данных.
Система оказания помощи ВИЧ-позитивным беременным и роженицам в г. Санкт-Петербурге
Задача профилактики и борьбы с ВИЧ-инфекцией в РФ признана общегосударственной и является одним из приоритетов здравоохранения России. Большое значение в организации лечебной помощи ВИЧ-позитивным беременным имеет применение правильной терапевтической тактики в профилактике передачи заболевания ребенку, своевременного лечения, организация адекватной психологической помощи, поддерживающей беременных/родивших женщин, детей и их родных. Единая система оказания помощи больным ВИЧ-инфекцией должна быть основана на соблюдении преемственности и координации усилий различных специалистов и служб.
Служба по профилактике и борьбе со СПИД, созданная в Санкт-Петербурге, включает Городской центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (Центр СПИД), инфекционные стационары для взрослых и детей, а также в структуру входят учебные заведения, научно-исследовательские институты, общественные организации. Центр имеет тесную связь со службой Роспотребнадзора. Комитет по здравоохранению города координирует деятельность по проблемам СПИДа всех учреждений, вовлеченных в этот процесс, в том числе наркологической, акушерско-гинекологической, охране материнства и детства, дермато-венерологической служб, комитетов по образованию, по проблемам молодежи, семьи, детства, социальной политике, центров медицинской профилактики, планирования семьи, общественных организаций. Работа по аспектам ВИЧ/СПИДа проводится и на уровне городской администрации.
В 1989 году на базе инфекционной больницы № 30 им. СП. Боткина был организован консультативно-диагностический кабинет (КДК) для оказания помощи больным ВИЧ-инфекцией/СПИДом. В 1989 году был организован Городской центр по профилактике и борьбе со СПИД как самостоятельное специализированное лечебно-профилактическое учреждение для оказания помощи ВИЧ-инфицированным. В 2002 году Центр объединился с городским
Гепатологическим центром и стал Городским Центром по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционным заболеваниями. В настоящее время сфера деятельности Центра включает в себя оказание консультативно-методической и лечебно-диагностической помощи больным ВИЧ-инфекцией, а также проведение профилактической и противоэпидемической деятельности по борьбе с ВИЧ-инфекцией. Центр располагает поликлиникой и стационаром на 180 коек.
Лаборатория Центра осуществляет диагностику ВИЧ-инфекции, в том числе, экспресс-диагностику, диагностику вторичных заболеваний, гематологическую, серологическую, ПЦР диагностику, а также определение резистентности к антиретровирусным препаратам. В лаборатории проводится обследование иммунологического статуса и определение вирусной нагрузки на ВИЧ у всех беременных, при необходимости исследуется резистентность к АРВ препаратам, обследование новорожденных, в том числе, проводится ПЦР на ВИЧ.
Городская клиническая больница № 30 им. С.П.Боткина (ГИБ №30) также является важным звеном в работе с ВИЧ-позитивными пациентами, в том числе, с родильницами. В настоящее время больница представляет собой, крупный многопрофильный стационар для инфекционных больных на 1200 коек, в составе которого, помимо обычных отделений для больных, имеются отделение анестезиологии и реанимации с палатами интенсивной терапии, а также инфекционно-хирургическое и акушерско-гинекологическое отделения, в том числе, для пациентов с ВИЧ-инфекцией. Современные бактериологическая, биохимическая и иммунологическая лаборатории совместно с городским центром вирусологических исследований оснащены современным оборудованием, позволяющим проводить обследование пациентов в соответствии с международными стандартами.
Все ВИЧ-позитивные пациенты (взрослые и дети) после регистрации наблюдаются амбулаторно в Центре СПИД. При необходимости они могут получать стационарную помощь на базе Центра СПИД, ГИБ №30, детской инфекционной больницы и, по показаниям, в других лечебно-профилактических учреждениях города.
В рамках реализации приоритетного национального проекта одной из важнейших задач здравоохранения на уровне страны является максимальный охват перинатальной профилактикой беременных женщин и детей. Соответственно, одним из приоритетных направлений здравоохранения города является повышение эффективности мер по профилактике передачи ВИЧ от ВИЧ-позитивных матерей детям, а также обеспечение эффективной терапии и ухода за женщинами, больными ВИЧ-инфекцией. В этой связи особое значение придается подготовке квалифицированных специалистов.
Алгоритм обследования, родоразрешения и послеродового наблюдения ВИЧ-инфицированных женщин в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга представлен на Рисунке 5.
При регистрации наличия беременности у ВИЧ-позитивной женщины в женской консультации, она направляется в Центр СПИД. В городе обеспечено совместное диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными беременными врачом-инфекционистом, акушером-гинекологом Центра СПИД и акушером-гинекологом женской консультации. После обследования в Центре СПИД и соответствующей записи гинеколога в обменной карте, беременная наблюдается как в женской консультации по месту жительства, так и в Центре СПИД. Врач контролирует прием химиопрепаратов и фиксирует это в обменной карте. Противовирусные препараты назначаются и выдаются в Центре СПИД с 14-ой недели беременности, а при позднем обращении — с момента обращения. Перинатальная профилактика проводится в Центре с 1997 года.
До 2002 года проводилась только монотерапия АЗТ или фосфазидом во время беременности, в родах АЗТ в/в капельно и ретровир в сиропе новорожденному. С 2002 года, благодаря значительному улучшению лабораторной базы Центра, всем наблюдающимся беременным проводится иммунологическое исследование и ПЦР - диагностика, позволяющие выявлять женщин, требующих комбинированной терапии.
Система работы с социально неблагополучными ВИЧ-инфицированными женщинами и ее составляющие
Как показывает наше исследование, социально-неблагополучные женщины особо уязвимы в дородовый, родовой и послеродовый период и нуждаются в особом подходе со стороны медицинского персонала. Это обуславливает необходимость создания системы оказания помощи таким женщинам на всех этапах наблюдения в медицинском учреждении. В систему работы с социально-неблагополучными женщинами на всех этапах должны быть привлечены социально-психологическая служба Центра СПИД и психиатр-нарколог.
В нашем исследовании количество женщин без дородового наблюдения среди всех исследуемых составило 22 % (223 женщины из 1104). Как было отмечено в главе 2, большая часть этих женщин (76,2%/170 женщины) были в возрастной группе 21-30 лет. Лишь 15,3 % из них состояли в официальном браке (см. главу 2, таблица 1). У более чем половины женщин без дородового наблюдения путем заражения ВИЧ-инфекцией явилось внутривенное употребление наркотиков (59,6%7133 женщин), причем 77,6% /173 женщины продолжали употреблять наркотические препараты и во время беременности (см. главу 2, таблицы 2 и 3).
У большинства женщин из группы без дородового наблюдения (81,6%) диагноз ВИЧ-инфекции был поставлен непосредственно в родильном доме. В связи с этим, во время беременности лишь 1,1 %/2 женщины были обследованы на уровень CD4-ioieTOK, а обследования на вирусную нагрузку не было проведено никому из данной группы (Таблица 15).
Использование экспресс-теста для женщин, поступающих на роды с неизвестным ВИЧ-статусом, незаменимо для получения раннего результата и, соответственно, решения вопроса о проведении АРВ профилактики.
В группах женщин с дородовым наблюдением и без него отмечалось существенное достоверное различие в отношении проведения дородовой профилактики и получения профилактических АРВ препаратов в родах (Таблица 17). 0,05 различия между ВИЧ-позитивными женщинами с дородовым (ДН) и без дородового наблюдения (без ДН) под адекватной профилактикой мы понимаем начало не позднее 28 недель и регулярный прием препаратов
Так, только 5,4% женщин, не имевших дородового наблюдения, получали дородовую профилактику в сравнении с 94,6% женщин с дородовым наблюдением. Также обращает на себя внимание, что ни у одной из женщин без дородового наблюдения получаемая профилактика не была адекватной (была начата позднее 28 недель, и препараты принимались нерегулярно). При анализе профилактики в родах для матери и ребенка также обнаруживается достоверная разница в количестве охваченных химиопрофилактикой в этих двух группах исследуемых. Среди женщин без дородового наблюдения только 80,5% (180 из 223 женщин) смогли получить профилактику, в то время как среди женщин с дородовым наблюдением химиопрофилактику получили 98,9 %.
Дети, родившиеся от ВИЧ-инфицированных женщин без дородового наблюдения, получили профилактику АРВ препаратами реже, чем дети женщин с дородовым наблюдением (91% и 97% соответственно). Проанализировав причины неполучения химиопрофилактики в родах в обеих группах исследуемых женщин, мы обнаружили, что основной причиной невозможности проведения адекватной профилактики явилось позднее поступление в родильный дом - в сроки менее часа до момента родоразрешения (84,9%/45 женщин из 53).
Как было отмечено и проанализировано в главе 4.1, родоразрешение путем кесарева сечения составляло 15,6% в группе женщин, состоявших на учете во время беременности, практически в 3 раза меньше среди женщин без дородового наблюдения (в этой группе оно проводилось практически в 100% случаев по экстренным показаниям).
Серьезные неблагополучные исходы беременности, такие,_ как мертворождение, низкий вес ребенка при рождении, преждевременные роды, встречались значительно чаще среди женщин без дородового наблюдения, чем в группе женщин, своевременно встававших на учет в женскую консультацию (Таблица 16).
При индивидуальном опросе пациенток нами было выявлено, что у многих из обследованных женщин (35,7%) настоящая беременность явилась незапланированной и нежеланной. Однако и по этому показателю имелись различия между двумя группами: среди опрошенных женщин с дородовым наблюдением этот процент составил 27%, тогда как в группе без дородового наблюдения данную беременность рассматривали как нежеланную 70,3% женщин (Таблица 18).
Аборты в анамнезе имелись более чем у половины женщин (51,1%). При высокой распространенности отказов от детей и абортов, около четверти женщин не планировали использование контрацепции в будущем. Около половины всех опрошенных заявили, что намерены пользоваться презервативами (47,5%/ 419 женщин в группе с дородовым наблюдением и 65%/145 женщин в группе без дородового наблюдения). Другими упоминаемыми способами планируемой контрацепции были оральные контрацептивы (10,5%/116 женщин), внутриматочная спираль (9,0%/99 женщин) и стерилизация (7,0%/76 женщин). Однако, в группе женщин без дородового наблюдения, все перечисленные способы контрацепции (за исключением презервативов) упоминались в 2-3 раза реже, чем в группе с дородовым наблюдением.
Факторы риска инфицирования младенцев, родившихся у социально неблагополучных ВИЧ-позитивных женщин
Риск передачи вируса от матери ребенку связан со стадией и течением ВИЧ-инфекции у матери, с воздействием инфицирующих сред организма матери-и с фактором грудного вскармливания. Конкретные механизмы передачи вируса продолжают изучаться.
Факторы, влияющие на перинатальную трансмиссию ВИЧ, делятся на, материнские, акушерские и младенческие. В нашем исследовании мы попытались изучить факторы риска инфицирования младенцев, родившихся у социально неблагополучных ВИЧ-позитивных женщин.
Эффективная АРВ терапия, снижая концентрацию вируса в крови, уменьшает риск передачи ВИЧ от матери к ребенку. Благодаря химиопрофилактике, частота передачи ВИЧ от матери ребенку в Санкт-Петербурге снизилась с 19% в 2001 году до 7,1% в 2006.
В нашем исследовании подавляющее большинство женщин получили профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку. В таблице 21 приведены виды : полученной женщинами профилактики.
Большинство ВИЧ- инфицированных женщин получили трехкомпонентную профилактику (76,5%/845 женщин), двухкомпонентную и однокомпонентную профилактику получили 15,7% и 6,8% женщин соответственно. Трехкомпонентная профилактика включает проведение дородовой профилактики, профилактики в родах матери и ребенку; двухкомпонентная профилактика включает химиопрофилактику в родах матери и ребенку; при однокомпонентной профилактике препарат получает либо мать в родах, либо ребенок. Для дородовой профилактики, в основном, использовался АЗТ. Такой тип профилактики проведен 80,4% женщин, получивших трехкомпонентную профилактику (679 из 845 женщин) (Таблица 22).
После выписки из родильного дома для наблюдения и обследования ребенка в Центр СПИД обратились 761 из 1104 женщин (68,9%). С целью выявления факторов риска перинатальной передачи ВИЧ, нами был проведен анализ историй болезни и лабораторных данных 660 детей, у которых имелись результаты обследования крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Случаи двух и более положительных результатов обследования ребенка методом ПЦР с промежутком обследования в три месяца расценивались нами как положительный случай инфицирования. Из 660 обследованных детей инфицированными оказались 46 (7%). 30 детей родилось от матерей, не наблюдавшихся во время беременности.
Мы оценивали такие факторы, как способ родоразрешения, факт преждевременного родоразрешения, употребление матерью во время беременности наркотических препаратов, наличие гепатита С, уровень CD4-клеток, проведение перинатальной профилактики (время начала профилактического лечения, тип проводимой профилактики). Данные по факторам риска перинатальной трансмиссии ВИЧ у 660 детей, обследованных методом ПЦР, представлены в таблице 23.
В нашем исследовании количество случаев родоразрешения путем кесарева сечения и обследования матери на уровень СВ4-клеток было не достаточно для получения статистически достоверных результатов. Нами были выделены следующие факторы, которые оказали достоверное влияние на перинатальную передачу ВИЧ: преждевременные роды, употребление наркотиков матерью во время беременности, время начала профилактики и ее компонентность.
Так, преждевременные роды в два раза увеличивали вероятность инфицирования ребенка (11,6% в сравнении с 5,3%); внутривенное употребление наркотиков матерью во время беременности достоверно повышало риск передачи ВИЧ от матери ребенку (10,6% в сравнении с 4,9%). При приеме матерью профилактических препаратов во время беременности до 28 недели, процент инфицирования ребенка составил 1,9; а при назначении и получении профилактики после 28 недель беременности - 8,7%.
![Клинико-эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции и поведенческих реакций у ВИЧ-инфицированных в Новгородской обл. [Электронный ресурс]](/i/i/4301/189413.png "Клинико-эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции и поведенческих реакций у ВИЧ-инфицированных в Новгородской обл. [Электронный ресурс] Ткаченко Татьяна Николаевна")