Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Структура и функции иммунной системы в норме 13
1.2. Особенности иммунной системы кишечника 20
1.3. Состояние иммунного статуса при острых кишечных инфекциях у детей 23
1.4. Влияние интерферонов и пробиотиков на параметры иммунного статуса при
кишечных инфекциях у детей 33
Глава 2. Материалы и методы обследования 41
2.1. Общая клиническая характеристика больных 41
2.2. Методы исследования 52
Глава 3. Результаты собственных исследований 56
3.1. Характеристика иммунного статуса в острый период острых кишечных инфекций у детей 56
3.1.1. Особенности иммунного статуса при острых кишечных инфекциях у детей в возрастном аспекте 63
3.1.2. Изменения иммунного статуса при острых кишечных инфекциях в зависимости от типа
диареи и топики поражения кишечника 66
3.1.3. Оценка иммунного статуса у детей в зависимости от тяжести течения кишечной инфекции 70
3.2. Характер изменения цитокинового статуса в динамике течения кишечной инфекции у детей 3
Глава 4. Сравнительная оценка клинико-иммунологической эффективности пробиотиков и интерферонотерапии при острых кишечных инфекциях у детей 78
4.1. Иммунобиологическое действие пробиотиков при осмотических диареях 78
4.2. Эффективность интерферонотерапии в острый период кишечных инфекций у детей 84
4.3. Интерферонотерапия в сочетании с пробиотиками в лечении острых кишечных инфекций у детей 90
4.4. Протективный эффект иммуномодулирующей терапии при кишечных инфекциях у детей 100
Заключение 103
Выводы 113
Практические рекомендации 115
Список литературы
- Особенности иммунной системы кишечника
- Общая клиническая характеристика больных
- Особенности иммунного статуса при острых кишечных инфекциях у детей в возрастном аспекте
- Эффективность интерферонотерапии в острый период кишечных инфекций у детей
Введение к работе
Актуальность темы
Острые кишечные инфекции (ОКИ) до настоящего времени продолжают занимать одно из ведущих мест среди инфекционной патологии во всем мире и в нашей стране, уступая по частоте лишь острым респираторным заболеваниям и гриппу.
По данным ВОЗ ежегодно в мире регистрируется более 4-х миллиардов случаев острых кишечных инфекций, при этом заболеваемость среди детей превышает таковую у взрослых и составляет 60-65% всех случаев ОКИ. На протяжении нескольких последних лет в России отмечается неуклонный рост заболеваемости ОКИ, которая составила по данным Федерального центра Госсанэпиднадзора РФ в 2005г. 1720 случаев на 100 тыс. детского населения, в 2006г. - 1768 случаев на 100 тыс. детей. Особенно высока заболеваемость ОКИ детей раннего возраста (до 70%). Среди причин летальности, связанной с инфекционной патологией у детей, ОКИ стойко занимают второе место после острых респираторных инфекций.
В отечественной и зарубежной литературе широко представлены работы об этиологической структуре, патогенезе, клинических особенностях отдельных нозологических форм ОКИ, а также исследования по эффективности разных методов терапии (Воротынцева Н.В., Мазанкова Л.Н., 2001; Белобородов В.Б., Алятин Ю.С., 2002; Боковой А.Г. с соавт., 2002; Учайкин В.Ф., Новокшонов А.А. , 2003; Bishop R.F., 1991; Chang E.J, et al, 2002 и др.).
В различных публикациях показано, что ОКИ у детей на
современном этапе характеризуются полиэтиологичностью,
преобладанием ОКИ вирусной этиологии (до 50-80%), отсутствием сезонности и возрастной избирательности заболеваемости,
изменчивостью клинической картины, наличием нестойкого, кратковременного видоспецифического иммунитета, что предполагает к развитию рецидивов инфекционного процесса, а также к реинфекции, чаще нозокомиального генеза (Феклисова Л.В., 2000; Мазанкова Л.Н., 2003; Тихомирова О.В., 2003; Учайкин В.Ф., Мазанкова Л.Н., Новокшонов А.А., 2003; Angel J., 1999; Ciarlet Mand Estes M.K., 2001; Modarres Sh. Et al, 2004 и др.). При этом иммунологические аспекты при ОКИ у детей изучены недостаточно.
Многочисленными исследованиями установлено, что в остром периоде ОКИ у детей имеют место изменения иммунологических параметров. Однако в работах разных авторов представлены разноречивые данные о характере иммунных сдвигов и их влиянии на течение ОКИ. Так, при ОКИ бактериальной этиологии регистрируется снижение фагоцитарной активности нейтрофилов, уровня Ig М в сыворотке крови (Цека Ю.С, 1993; Климовицкая Е.Г., 2002; Мартынова Г.П., 2003), при эшерихиозной инфекции у детей снижается число CD3, CD4 при повышении CD8 (Пшенисова А.С., Дарджания Р.А., 2003). В то же время при кишечных инфекциях, вызванных условнопатогенными микроорганизмами, выявлено снижение иммунорегуляторных клеток и высокое содержание Ig М при снижении уровня IgG (Чащина С.Е., 1988). У больных с ротавирусной инфекцией наряду с дефицитом CD3, CD4 отмечается снижение уровня IgA и фагоцитарного показателя в крови (Карасенко О.Л., 1992; Тихомирова О.В., 2002; Куприна Н.П., 2003). Показано, что при ОКИ различной этиологии у детей наступает депрессия местного иммунитета, снижение slg А (Вовк Т.Г., 1989; Дубовцев А.И., 1990; Григорович М.С, 1998).
Развитие здоровой кишечной микрофлоры является ключевым фактором адекватной стимуляции, тренировки и созревания иммунной системы кишечника. Известно, что кишечная микрофлора, в частности
бифидобактерии, выполняет такие важные иммунные функции, как синтез факторов иммунной защиты (лизоцим, пропердин, комплемент, slg А), активация фагоцитоза, стимуляция системы интерферонов и других цитокинов (Шендеров Б.А., 1998; Dahlman-Hoglund AD, 1999; Walker WA, 2000; Blum S, Schiffrin EJ, 2002), что может определять иммунобиологический эффект при применении пробиотиков.
Нарушения местного и системного иммунитета при ОКИ у детей и большая роль нормальной микрофлоры в сохранении и коррекции иммунных параметров определяют актуальность поиска дополнительных путей совершенствования лечебной тактики при этих заболеваниях и послужили основанием для использования иммунных препаратов и пробиотиков.
Препараты интерферона (реаферон, реальдирон, велферон, лейкинферон и др.) наряду с положительным влиянием на динамику клинических проявлений, демонстрируют их противовирусный и иммуномодулирующий эффекты (Галегов Г.А., 1992; Козлова С.Н., 2000; Barbera С, 1994; Shindo М, 1999). Однако способы их применения (инъекционный, ингаляционный) и частота побочных реакций ограничивают использование названных препаратов у детей, особенно раннего возраста.
Одним из широко применяемых в последние годы интерфероновых препаратов является Виферон, разработанный в НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН (Малиновская В.В. с соавт., 1997-2000гг.) и содержащий в своем составе человеческий рекомбинантный а2Ь-ИФН и мембраностабилизирующие компоненты. Опыт его успешного использования при ряде вирусных, бактериальных и др. заболеваний -грипп, ОРВИ, острые и хронические гепатиты, герпес, ЦМВ-инфекция, дифтерия, хламидиоз и др. (Коровина Н.А., 1998; Нестерова И.В., 2000; Учайкин В.Ф. с соавт., 1998; Cardamacis Е. et al, 1998; Krown S.E. et al,
1999; Look M.P., 1999; Bresci G et ai, 2000 и др.) и удобство лекарственной формы (свечи) позволили считать целесообразным применение Виферона у детей. До настоящего времени отсутствует научное обоснование применения интерферонов при ОКИ и не определены показания к иммунокорригирующей терапии, так как нет данных об особенностях состояния системы интерферона и интерлейкинов в динамике при осмотических и инвазивных типах ОКИ у детей разного возраста. Уточнение этих вопросов и необходимость оптимизации иммунотерапии в зависимости от особенностей изменения цитокинового статуса при ОКИ у детей (Виферон, «Бифиформ-Малыш») должны способствовать более глубокому пониманию иммунопатогенеза заболевания и улучшению результатов их лечения.
Цель исследования
Совершенствование тактики терапии острых кишечных инфекций с учетом особенностей изменения иммунного статуса у детей.
Задачи исследования
Выявить параметры изменения альфа и гамма-интерфероногенеза и интерлейкинов при острых кишечных инфекциях разной этиологии.
Провести сравнительный анализ уровня цитокинов, показателей клеточного и гуморального иммунитета в возрастном аспекте при острых кишечных инфекциях.
Установить роль интерлейкинов (ИЛ-lp1, ИЛ-6, ИЛ-8) и интерферонов в патогенезе острых кишечных инфекций инвазивного и осмотического типа.
Определить эффективность применения Виферона и пробиотика «Бифиформ-Малыш» в зависимости от особенностей изменения иммунного статуса при острых кишечных инфекциях у детей и
разработать рекомендации по их использованию в комплексной терапии кишечных инфекций.
Научная новизна работы
В настоящей работе впервые проведено комплексное исследование цитокинового статуса, клеточного и гуморального иммунитета и дана клиническая оценка изменений системы интерферона (ИФН-а и ИФН-у) и интерлейкинов (ИЛ-1Р, ИЛ-6, ИЛ-8) при ОКИ у детей.
Впервые установлено, что в острый период ОКИ отмечается активное повышение продукции провоспалительных цитокинов ИЛ-1(3, ИЛ-6 и выраженное снижение концентрации индуцированных ИФН-а и ИФН-у независимо от возраста, типа диареи и тяжести заболевания
Показано, что одним из основных механизмов иммунопатогенеза ротавирусной инфекции и других вирусных диарей является неэффективность клеточно-опосредованного иммунного ответа, маркерами которого могут служить снижение активности фагоцитоза, подавление выработки индуцированного ИФН-у, а также дефицит иммуноглобулина А в сыворотке крови в острый период заболевания. Наиболее значимым показателем недостаточности клеточного звена иммунитета с участием макрофагов является низкий уровень индуцированного ИФН-у в крови.
Впервые выявлено значительное отставание нормализации иммунологических показателей с сохранением дефицита индуцированных интерферонов от клинического выздоровления детей с кишечной инфекцией, что указывает на необходимость разработки целенаправленной тактики коррекции клеточного звена иммунитета.
11 Практическая значимость.
Проведенные иммунологические исследования позволяют обосновать тактику иммунокорригирующей терапии при ОКИ у детей с применением иммунобиологических препаратов и интерферонотерапии.
Доказано, что комбинация Виферона и пробиотика «Бифиформ Малыш» ведет к более эффективной иммунокоррекции интерлеикинов и интерферонов в комплексной терапии ОКИ у детей и способствует профилактике ОРВИ и ОКИ в катамнезе.
Полученные данные об эффективности иммунобиологической коррекции нарушений иммунного статуса при ОКИ разной этиологии, открывают новые возможности в оптимизации терапии и реабилитации детей как в острый период, так и в период реконвалесценции, что способствует расширению спектра применения пробиотиков в детской практике.
Внедрение результатов работы в практику
Рекомендации по диагностике и лечению ОКИ внедрены в практику работы инфекционных отделений Тушинской ДГБ Департамента здравоохранения города Москвы (главный врач Смирнов В.Ф.). Основные положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре детских инфекционных болезней с курсом детской дерматовенерологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, в докладах и лекциях для врачей лечебных учреждений.
Апробация диссертации
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на межкафедральной научно-практической конференции кафедр детских инфекционных болезней с курсом детской дерматовенерологии и
педиатрии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава (2007), V конгрессе педиатров-инфекционистов России (Москва, 2006), XIV Национальном конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, 2007), Международном конгрессе «Пробиотики, пребиотики, синбиотики и функциональные продукты питания. Фундаментальные и клинические аспекты» (СПб., 2007).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований с обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 154 отечественных и 88 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 8 рисунками, 30 таблицами и 3 выписками из историй болезни.
Особенности иммунной системы кишечника
Весь желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), особенно тонкая и толстая кишка - это крупный иммунный орган, так как располагает наибольшей внутренней поверхностью. Слизистые оболочки ЖКТ и особенно Lamina epithelialis являются наиболее значимой границей с окружающей средой. В состав слизи, покрывающей толстым слоем слизистую оболочку, помимо муцинов входят антибактериальные неспецифические защитные факторы (лизоцим, лактоферрин, дефенсины, компоненты комплемента и др.). Лимфоидная ткань, ассоциированная с кишечником составляет 2\3 всей лимфоидной ткани, присутствующей в организме (Hanson L.A. et al, 1999), и содержит 80% всех клеток, вырабатывающих антитела. Как и другие системы организма, ЖКТ подвержен воздействию антигенов из окружающей среды, которыми могут быть как пищевые ингредиенты, лекарственные препараты, так и индигенная и патогенная флора кишечника. Иммунные реакции слизистых оболочек ЖКТ имеют определенные особенности. Иммунокомпетентная ткань ЖКТ представлена организованными структурами (Пейеровы бляшки, аппендикс, мезентериальные лимфоузлы) и лимфоцитами, расположенными вне лимфоидной ткани. Пейеровы бляшки - это субэпитэлиальные групповые лимфатические фолликулы, располагающиеся в тонкой кишке, прежде всего в подвздошной кишке. Их количество у ребенка достигает более 200. Именно через эпителий Пейеровой бляшки происходит "знакомство" макроорганизма с АГ. В каждой Пейеровой бляшке имеется куполообразный участок, эпителий которого не несет ворсинок и крипт, содержит небольшое количество бокаловидных клеток и специфические М-клетки. М-клетки имеют микроскладки, или микромембраны, и тесно контактируют с лимфоцитами и макрофагами. Эти клетки путем пиноцитоза пропускают АГ через себя, тем самым презентируя его лимфоцитам (Маянский А.Н., 1999; Руш К., Руш Ф., 2003; Hanson L.A. et al, 1999).
Особенностью иммунитета ЖКТ является то, что Т-лимфоциты, находящиеся между фолликулами, в куполе Пейеровой бляшки или в эпителии кишечника, не обладают киллерными свойствами, а собственные В-лимфоциты не способны образовывать антитела. По данным М. Kagnoff (1980), P. Offit (1996) В-клетки в 80% случаев являются носителями Ig G и в активном состоянии способны мигрировать из Пейеровых бляшек в другие участки, в том числе в собственную пластину (Lamina propria), где секретируются в основном Ig А.
К другим особенностям иммунной системы кишечника относятся лимфоциты, расположенные внутриэпителиально. Они составляют одну треть лимфоцитов, расположенных вне лимфоидной ткани, и в подавляющем большинстве представлены CD8+ клетками (Тц), единичными NK-клетками. В-лимфоциты полностью отсутствуют. В L. propria в основном сосредоточены CD4+ (Тх), В-лимфоциты и плазматические клетки, способные к синтезу Ig A, Ig М и Ig G в соотношении 20:3:1. Способность Ig А взаимодействовать с секреторным компонентом и переходить в секреторные формы (slgA) позволяет всему комплексу транспортироваться через эпителиальные клетки кишечной стенки в полость кишки. Заняв удобную позицию, slgA способен как связываться с патогенными организмами и другими антигенами, так и препятствовать их адгезии на энтероцитах. Стимулируют выработку секреторного IgA (slgA) на слизистой оболочке кишечника представители нормальной флоры кишечника - бифидо- и лактобактерии, энтерококки и др. В свою очередь иммунная система является регулятором поддержания баланса микробиоценоза кишечника. Такая взаимосвязь лежит в основе хоминг-эффекта (Jan-Olaf Gebbers, 1984), заключающегося в рециркуляции лимфоцитов: сенсибилизированные индигенной микрофлорой лимфоциты Пейеровых бляшек мигрируют в брыжеечные лимфатичекие лимфоузлы, а оттуда по лимфатическим сосудам через грудной проток и систему кровообращения "целеустремленно" направляются к собственному слою кишечника, главным образом в качестве IgA-плазматических клеток, секретирующих IgA (Руш К., Руш Ф., 2003; Tomasi Т. et al, 1980).
Совокупность всех механических, клеточных, гуморальных, иммунологических и неиммунологических защитных факторов слизистой кишечника образуют локальную иммунную систему, которая может во многом функционировать независимо от системного иммунитета (Стефании Д.В., Вельтищев Ю.Е., 1996; Маянский А.Н., 1999; Руш К., Руш Ф., 2003; Hanson L.A. et al, 1999 и др.).
Общая клиническая характеристика больных
Работа проводилась в период с мая 2005 года по декабрь 2006 года на базе 4-го инфекционного отделения Тушинской детской городской больницы Департамента здравоохранения города Москвы (главный врач - Смирнов В.Ф., зав. отделением - Яковлева Г.Ю.).
В исследование были включены дети, больные ОКИ, госпитализированные на 1-2-й день заболевания, у которых отсутствовала сопутствующая патология иммунной системы, пищевая аллергия, лактазная недостаточность и в анамнезе на момент исследования отсутствовал факт приема пробиотиков и иммуномодуляторов.
Под наблюдением находились 145 детей с клинической картиной острой кишечной инфекции. Клинический диагноз всем пациентам устанавливался на основании анамнестических данных, физикального обследования с учетом клинических критериев диагностики типа диареи и топики поражения ЖКТ (Пособие для врачей «Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение)» Учайкин В.Ф., Новокшонов А.А., Мазанкова Л.Н., 2005).
В возрастной структуре (табл.1) превалировали дети старше 3-х лет (60,7%), дети до 1 года поступали в стационар реже (10,3%).
Распределение обследованных больных по По половому признаку все дети, вошедшие в исследование, распределились следующим образом: 74 (51,0%) составили мальчики, 71 (49,0% ) - девочки.
В первые сутки заболевания госпитализированы в стационар 80 детей (55,2%), на 2 день болезни - 65 детей (44,8%).
Отягощенный преморбидный фон отмечался у 31 ребенка (21,4%). Частоболеющие респираторными вирусными инфекциями составили 7,6% случаев (11 детей). У 4 детей (2,7%) были хронические заболевания ЖКТ, у 5 детей (3,4%) пиелонефрит, у Здетей (2,0%) хронический тонзиллит, у 3 детей (2,0%) функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы. У 4 детей (2,7%о) грудного возраста отягощенным фоном явилось перинатальное поражение ЦНС и гипотрофия. У 1 ребенка отмечался энурез.
Перенесенные ранее острые респираторные вирусные инфекции имели в анамнезе 140 (96,5%) детей, 11 детей (7,6%) ранее перенесли острые кишечные инфекции. Только 4 детей грудного возраста ничем не болели.
Из числа детей, вошедших в исследование, 127 (87,6%) были госпитализированы в стационар с направляющим диагнозом «ОКИ». В 18 случаях (12,4%) отмечалось сочетание ОКИ с респираторными вирусными инфекциями. Из них у 2 детей течение ОРВИ осложнилось пневмонией, у 5 детей - отитом.
У всех больных диагностирована ОКИ, расшифрованная как ротавирусная инфекция у 78 (53,8%) детей, норовирусная инфекция у 14(9,7%)) детей, астровирусная инфекция у 5 (3,4%) детей, смешанная (mixt) вирусная инфекция у 14 (9,7%) детей, сальмонеллез у 7 (4,8%) детей, неустановленной этиологии у 27 (18,6%) детей (рис.1).
Тяжесть болезни оценивали по выраженности и длительности инфекционного токсикоза, эксикоза, рвоты, диарейного синдрома в соответствии с Методическими рекомендациями «Острые кишечные инфекции у детей» (Учайкин В.Ф., Мазанкова Л.Н. с соавт., М., 2005).
Течение заболевания у 119 детей (82,1%) было расценено как среднетяжелое, у 17 детей (11,7%) - как тяжелое, у 9 детей (6,2%) -легкой степени тяжести. Длительность заболевания достоверно зависела от тяжести болезни. При легкой степени болезни длительность заболевания ОКИ составила 3,55±0,72 дней, что достоверно меньше (р 0,001), чем при среднетяжелой - 5,18±1,3 дней и тяжелой - 6,23±1,09 дней.
Тяжесть течения заболевания ОКИ достоверно (р 0,02) коррелировала с длительностью лихорадки. Чем легче протекало заболевание, тем длительность лихорадки была меньше (1,22±0,83; 2,32±1,18; 3,17±1,07 соответственно нарастанию степени тяжести).
Продолжительность диареи также достоверно зависела от тяжести болезни. При легкой степени течения болезни диарея длилась меньше 2,0±1,0 дня (р 0,003), чем при среднетяжелом течении - 3,68±1,62 дня и при тяжелом течении - 4,64±1,27 дня. Длительность рвоты у больных с легким течением ОКИ (1,22±0,66 дня) достоверно (р=0,049) была меньше, чем у больных с тяжелой формой (2,05±0,9б дня).
По типу диареи все дети были распределены следующим образом: осмотический тип - у 109 больных (75,2%), у 12 (8,3%) - имел место инвазивный тип, а в 13 случаях (8,9%) отмечалась секреторная диарея. У детей 11 (7,6%) заболевание протекало без развития диареи (рис.2). 7,6%
Рвота наблюдалась у 92,6% детей с осмотическим типом диареи, у 76,2% детей - с секреторным типом и у 83,3% детей - с инвазивным типом диареи. У детей, у которых заболевание протекало без диареи, рвота отмечена у всех.
При всех типах диареи чаще заболевание протекало в среднетяжелой форме; у 12,8%) детей с осмотическим типом диареи, у 15,3% детей с секреторным типом и у 8,3% детей с инвазивной диареей - в тяжелой форме. Легкая форма заболевания была у 7,3% детей с осмотической диареей и у 9,0% детей без диареи.
Выраженность лихорадки, наличие респираторного и абдоминального синдромов не зависили от типа диареи. Метеоризм часто отмечался у детей с осмотическим типом диареи - 85,3%, инвазивным - 75,0%, секреторным - 69,2%), и только в 27,7% случаев у детей без диареи. Заболевание протекало с токсикозом и эксикозом у 79,8% детей с осмотическим типом диареи, у 76,9% детей с секреторным типом диареи, у 83,3%) детей с инвазивным типом диареи и только у 54,55%) детей без диареи. В сравнении групп по типам диареи длительность заболевания достоверно короче была у детей без диареи 3,8±0,6 дней (р=0,0001), чем у детей с каким либо типом диареи (осмотический- 5,2±1,3; секреторный- 5,6±1,3; инвазивный- 6,0±1,4).
Одним из важных клинических диагностических критериев для всех острых кишечных инфекций является установление топики поражения ЖКТ. Топический диагноз определяется по локализации и распространенности патологического процесса. К топическим диагнозам относят симптомокомплексы гастрита, энтерита, гастроэнтерита, колита, энтероколита, дистального колита, установление которых имеет четкие критерии.
У 11 (7,6%)) детей имел место гастрит. Поражение желудка сопровождалось болями и ощущением тяжести в эпигастральной области, тошнотой, повторной рвотой на фоне умеренной лихорадки и интоксикации. У 1 ребенка отмечался однократно разжиженный стул со зловонным запахом.
Особенности иммунного статуса при острых кишечных инфекциях у детей в возрастном аспекте
Концентрация в сыворотке ИФН-а и ИФН-у и спонтанных в начальный период болезни не превышала нормального уровня, выявлено снижение уровня ИФН-а индуцированного у 72,5% детей и уровня ИФН-у индуцированного у всех детей, что свидетельствует о дефекте противовирусной защиты.
Наиболее низкие показатели ИФН-а и ИФН-у индуцированного в острый период ОКИ отмечались у детей с осмотическим типом диареи, протекающей с лихорадкой до 38,0, и преимущественно в среднетяжелой форме.
Таким образом, выявленные изменения в интерфероногенезе в начальный период болезни свидетельствуют о снижении индукции ИФН в лейкоцитах и низкой а- и у - интерфероноиндуцирующей способности возбудителя ОКИ вирусной этиологии, что является основанием для разработки тактики интерферонотерапии.
Для оценки иммунного ответа у детей в острый период ОКИ проводился сравнительный анализ иммунологических изменений в зависимости от возраста больных. Все обследованные дети были распределены по возрастным группам (см. таб. 1). Возрастные особенности исследуемых показателей иммунного статуса у детей в острый период ОКИ представлены в таблице 10. Сывороточные иммуноглобулины А, М, G и показатели активности фагоцитоза определяли у 17 детей в возрасте от 1 года до 7 лет при вирусных диареях.
При определении содержания в крови иммуноглобулинов А, М и G у детей от 1 года до 3-х лет, установлено,что в острый период ОКИ вирусной этиологии "уровень ЛА ШйжеЗГ_в"-2,2—раза- (0,42г/л±0,23 при норме 0,93г/л±0,3), уровень IgM повышен в 1,6 раза (0,9г/л±0,42 при норме 0,56г/л±0,2), при этом уровень IgG сохраняется в пределах нормы (9,2г/л±2,5 при норме 9,3г/л±2,3).
В группе детей в возрасте с 3-х лет до 7 лет отмечалось незначительное снижение уровня IgA (0,82г/л±0,49 при норме 0,93г/л±0,3) и повышение уровня IgM в 2,3 раза (1,32г/л±0,82 при норме 0,56г/л±0,2), уровень IgG сохраняется в пределах нормы (8,8г/л±3,2 при норме 9,3г/л±2,3).
Показатели активности фагоцитоза имели отличия в возрастных группах. У детей в возрасте с 1 года до 3-х лет показатели активности фагоцитоза оставались в норме, что связано с адекватным ответом клеточного звена иммунитета, несмотря на снижение фагоцитарного числа у 50,0% детей этой группы. У всех детей в возрастной группе от 3-х до 7 лет отмечено снижение фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса. Отличительных особенностей основных клинических симптомов ОКИ в острый период в этих возрастных группах не выявлено.
Из таблицы 11 видно, что у детей во всех группах до 7 лет отмечено повышение ИЛ-6 в 1,5 раза выше нормы. Уровень ИЛ-6 в крови у детей старше 7 лет в острый период ОКИ повышался только у 12,5% детей и оставался в пределах нормы у 87,5% детей. Уровень ИЛ-1(3 в сыворотке значительно повышен у детей всех возрастов (272,22пкг/мл - 406,97пкг/мл). Концентрация ИЛ-8 повышена у детей с инвазивным типом диареи во всех возрастных группах.
Показатели ИФН-а и ИФН-у в сыворотке у детей независимо от возраста оставались в пределах нормы. Выявлены возрастные особенности показателя ИФН-а индуцированного: в возрастных группах до 7 лет он оставался в пределах нормы( 102,4 -135,47пкг/мл), а у детей 7 -14 лет был снижен (43,56 пкг/мл [33,16-63,45] при норме 100-500 пкг/мл). Дети старше 7 лет чаще имели сопутствующую патологию (50,0% вместо 30,0% и 33,3%). Индуцированный ИФН-у снижен у детей всех возрастных групп, что связано, вероятно, с торможением интерфероногенеза при высокой вирусной нагрузке у больных с вирусной диареей.
При осмотических диареях у 15 больных изучены сывороточные иммуноглобулины А, М, G и показатели активности фагоцитоза (табл. 13).
Таблица 13 Оценка уровня иммуноглобулинов и показателей активности фагоцитоза при острых кишечных инфекциях при осмотических диареях, М ± m, Me
Из таблицы 13 видно, что при осмотическом типе диареи уровень IgA в крови снижен в 1,3 раза, уровень IgM в крови повышен в 2,3 раза, при этом уровень IgG остался в пределах нормы, показатели активности фагоцитоза снижены, что сопоставимо с показателями иммунитета при ОКИ вирусной этиологии (см. табл. 5).
Проведена оценка цитокинового статуса у детей с осмотическим типом диареи (табл. 14).
Эффективность интерферонотерапии в острый период кишечных инфекций у детей
Определены особенности иммунологических изменений в динамике ОКИ, преимущественно вирусной этиологии на 5-6 день у 43 детей в возрасте от 5 месяцев до 14 лет. В периоде реконвалесценции спонтанно повышался уровень иммуноглобулина А с 0,72г/л до 1,09г/л (р 0,05), сохранялся высокий уровень IgM. Динамические изменения показателей иммуноглобулинов в крови коррелировали со снижением уровня slg А в копрофильтратах с 0,58мг/мл до 0,42мг/мл, что отражает процессы купирования воспалительной реакции в кишечнике на фоне формирования гуморального иммунитета и антителообразования.
В периоде реконвалесценции сохраняется дефицит местного иммунитета, снижение фагоцитарной способности лейкоцитов, при этом отмечен высокий уровень ИЛ-1(3 в крови у 72,4% детей с ротавирусной инфекцией, повышенный уровень ИЛ-6 у 75% детей с формой инвазивной инфекции, что связано с дальнейшим развитием антигенспецифического иммунного ответа, достигающего своего максимального значения ко 2-3 неделе реконвалесценции (Железникова Г.Ф, 2003г.).
При изучении динамики уровня цитокинов при вирусных диареях оказалось, что у всех детей уровни ИФН-а и ИФН-у сывороточных и спонтанных оставались в пределах нормы. Вероятно, ротавирус и другие кишечные вирусы обладают слабой антигенной стимуляцией ИФН-у -маркера противовирусной защиты, что определяется также возрастными особенностями регуляции Th-І типа. Однако наличие низкого уровня ИФН-а и -у индуцированных по сравнению с группой контроля при нормализации стула-и купировании -симптомов--интоксикации,--может свидетельствовать о недостаточной активации системы интерферонов при вирусных диареях и сохранении иммуносупрессии, что влияет на выбор тактики направлений иммунотерапии с применением препаратов интерферона как в остром периоде, так и в периоде реконвалесценции.
Была проведена оценка клинико-иммунологической эффективности комбинированного пробиотика «Бифиформ Малыш», содержащего в своем составе лактобациллы LGG (1 группа) и рекомбинантного а2Ь-интерферона Виферона в свечах (2 группа) и их сочетание (3 группа) в сравнении с контрольной группой. Группы были сопоставимы по возрасту, тяжести, особенностям клинической картины заболевания.
Полученные результаты показали, что пробиотик «Бифиформ Малыш» оказывает влияние на сокращение длительности диареи, интоксикации, абдоминального синдрома.
Выявлено позитивное влияние пробиотика на показатели клеточного звена иммунитета: достоверно повышался фагоцитарный индекс (р=0,033), фагоцитарное число, уровень IgA в крови (р=0,006). Уровень IgM сохранялся повышенным, однако достоверно ниже, чем в контроле (р-0,037). При этом не отмечено достоверного влияния на динамику цитокинов.
Виферон — рекомбинантный а2Ь-интерферон оказывал положительное влияние на купирование симптомов интоксикации (р=0,047). Кроме того, при назначении Виферона в остром периоде заболевания отмечалось сокращение длительности диареи и абдоминального синдрома. На фоне виферонотерапии в 2 раза повышалась способность ИКК к продукции а- и у-ИФН индуцированных у 37,5% и 46,1%) детей соответственно, что превышало показатели контрольной группы.
При использовании в лечении ОКИ комбинации Виферона с пробиотиком -получен- достоверно-клинико-иммунологический—эффект (снижение в крови уровня ИЛ-6 (р=0,025), повышение уровня индуцированного ИФН-у до нормы у 66,7% детей, сокращение продолжительности интоксикации (р=0,001) по сравнению с монотерапией.
Таким образом, полученные результаты позволяют утверждать, что, вероятно, стандартный 5-дневный курс лечения ротавирусной инфекции является недостаточным для достижения иммунологического эффекта по повышению клеточно-опосредованного противовирусного иммунитета и интерфероногенеза. Целесообразно продолжать исследования по разработке тактики терапии при сравнении различных схем терапии, что не входило в задачи нашего исследования.
При катамнестическом наблюдении в течение 6 месяцев установлен протективный эффект иммунокоррелирующей терапии у 74 детей, перенесших ОКИ. Показано, что дети, получавшие Виферон в возрастных дозах в 2 раза реже болели ОРВИ и ОКИ, при этом ОРВИ у них протекало в основном в легкой (53,2%) и среднетяжелой форме (46,8%).
Таким образом, сочетанное применение Виферона с лактосодержащим пробиотиком способствует снижению заболеваемости ОКИ и ОРВИ в течение последующих 6 месяцев наблюдения за детьми в катамнезе. Продолжение терапии будет способствовать улучшению показателей этой заболеваемости в периоде реконвалесценции в течение более длительного времени (2-3 недели).
Полученные в результате работы данные по иммунопатогенезу ОКИ открывают новые возможности для определения маркеров иммуносупрессии и позволяют расширить показания к применению иммунокоррелирующей терапии.
