Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления об hcv- инфекции, исследовании психологического статуса и качества жизни в медицине (обзор литературы) 12
1.1. Основные сведения о возбудителе и естественном течении вирусного гепатита С 12
1.2. Современные подходы к терапии хронического вирусного гепатита С 22
1.3. Исследование качества жизни и психологического статуса в медицине 27
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 38
ГЛАВА 3. Клинико - морфологическая характеристика, особенности психологического статуса и качества жизни пациентов с хроническим вирусным гепатитом С 52
3.1.Клинико-лабораторная и морфологическая характеристика пациентов с хроническим вирусным гепатитом С 52
3.2. Психологические особенности пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, выявленные при использовании методики «ТОБОЛ» 62
3.3. Психологические особенности пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, выявленные с помощью Миннесотского многомерного личностного опросника 65
3.4. Психологические особенности пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, выявленные с помощью теста «Депрессия» по шкале Цунга. 68
3.5. Психологические особенности пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, выявленные с помощью методики Спилбергера-Ханина... 70
3.6. Качество жизни у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, выявленное с помощью общего опросника (SF-36) 71
ГЛАВА 4. Психологические особенности и качество жизни пациентов С хроническим вирусным гепатитом с в зависимости от основных клинико-лабораторных и морфологических показателей 74
4.1. Психологические особенности и качество жизни больных хроническим вирусным гепатитом С в зависимости от генотипа возбудителя 74
4.2. Психологические особенности и качество жизни у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С в зависимости от степени активности патологического процесса 80
4.3. Психологические особенности и качество жизни у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С в зависимости от стадии патологического процесса 86
ГЛАВА 5. Оценка влияния комбинированной противовирусной терапии на клинико-психологические проявления заболевания и качество жизни у больных хроническим вирусным гепатитом С . 93
5.1. Клиническая эффективность комбинированной противовирусной терапии у больных хроническим вирусным гепатитом С 93
5.2. Влияние комбинированной противовирусной терапии на степень выраженности социально-психологической дезадаптации у больных хроническим вирусным гепатитом С 96
5.3. Влияние комбинированной противовирусной терапии на личностный профиль пациентов с хроническим вирусным гепатитом С 99
5.4. Влияние комбинированной противовирусной терапии на уровень депрессии у больных хроническим вирусным гепатитом С 101
5.5. Влияние комбинированной противовирусной терапии на выраженность показателей реактивной и личностной тревожности у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С 103
5.6. Влияние комбинированной противовирусной терапии на качество жизни больных хроническим вирусным гепатитом С 106
5.7. Клинический пример 110
Заключение 114
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Список литературы 124
- Современные подходы к терапии хронического вирусного гепатита С
- Психологические особенности пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, выявленные при использовании методики «ТОБОЛ»
- Психологические особенности и качество жизни у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С в зависимости от степени активности патологического процесса
- Клиническая эффективность комбинированной противовирусной терапии у больных хроническим вирусным гепатитом С
Введение к работе
Актуальность и государственная значимость исследования парентеральных вирусных гепатитов (ВГ) обусловлена повсеместным распространением и высоким уровнем заболеваемости. В настоящее время в мире насчитывается более 350 млн. инфицированных вирусом гепатита В и около 300 млн. - вирусом гепатита С, число которых растет с каждым годом. При этом проблема ВГ трансформировалась из медицинской в социальную и представляет реальную угрозу для национальной безопасности страны.
Ежегодно в мире 1 млн. человек погибает от патологии, связанной с вирусными гепатитами, в том числе 700 тыс. от цирроза и 300 тыс. от карциномы печени [4,37,38,39,68,69,77,78,94].
Особенно актуальной стала проблема хронического гепатита С (ХГС), который многими исследователями рассматривается не как исход или, тем более, осложнение острого, а как фаза единого инфекционного процесса [5,30]. Широкое внедрение в практическую гепатологию современных иммунологических и молекулярно-биологических методов диагностики, а также гистологических исследований печени с применением морфометрии и гистохимии способствует формированию качественно новых подходов к изучению проблемы ВГС [19,54]. В литературе достаточно подробно рассмотрены этиология, патогенез, клиника, лечение данного заболевания [53,107,196]. Однако многие проблемы остаются весьма актуальными и мало изученными. Одной из них является определение психологических особенностей и качества жизни (ЮК) пациентов, страдающих вирусным гепатитом С. Учитывая малосимптомное течение заболевания, именно проявления со стороны психоэмоциональной сферы нередко выходят на первый план [90].
Данные литературы об изменении психологического профиля
пациентов с ВГС носят фрагментарный характер. Требует дальнейшего уточнения конкретный характер изменений психологического статуса и качества жизни пациентов в зависимости от биологических свойств возбудителя, активности и стадии патологического процесса, реакции личности на заражение и заболевание, а так же эффективности проводимой терапии. Нуждается в корректировке стратегия и тактика комплексного лечения больных ВГС с учетом психосоматических проявлений у лиц указанных категорий. Это, в свою очередь, является необходимым в целях обеспечения устойчивого ответа на терапию и повышения качества жизни пациентов, что имеет несомненное клиническое, социальное и медико-экономическое значение.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Изучить клинико-психологическую характеристику и качество жизни больных хроническим вирусным гепатитом С.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Провести комплексную оценку клинико-психологических проявлений и качества жизни у больных ХГС на различных стадиях заболевания.
Установить особенности психологических проявлений и качества жизни у больных ХГС в зависимости от клинико-лабораторных и морфологических характеристик заболевания.
3. Оценить динамику изменений психологического статуса и
качества жизни у больных ХГС на фоне комбинированной
противовирусной терапии.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: 1. Хронический вирусный гепатит С характеризуется малосимптомным, но прогрессирующим течением, при этом проявления со стороны психоэмоциональной сферы нередко становятся ведущими и
определяющими клиническую картину заболевания. В этой связи необходимы дополнительные исследования, включающие определение психологического профиля, оценку КЖ пациентов уже на ранних стадиях инфекционного процесса.
2. Прогрессирование HCV- инфекции сопровождается нарастанием
комплекса психологических расстройств и снижением показателей
качества жизни пациентов.
3. Комбинированная противовирусная терапия препаратами а-
интерферона и рибавирина у больных ХГС способствует уменьшению
психопатологических проявлений и более значимому приросту
показателей качества жизни пациентов.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Впервые изучены клинико-психологические проявления и качество жизни пациентов на фоне прогрессирования HCV- инфекции.
У больных ХГС при использовании комплексных методов психологического исследования установлена зависимость выраженности изменений психологического статуса и качества жизни от генотипа возбудителя, гистологической активности и стадии патологического процесса.
3. Получены данные об эффективности комбинированной противовирусной терапии при комплексном анализе динамики показателей психологического статуса и качества жизни пациентов.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
1. Продемонстрировано, что комплексное обследование больных ХГС целесообразно проводить с использованием таких методов психологического тестирования, как исследование типа отношения к болезни по методу Л.И.Вассермана, многостороннее исследование личности на основе теста MMPI, шкалы «Депрессия» Цунга, шкалы
реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина, а также оценки качества жизни.
Показано, что при мониторировании противовирусной терапии ХГС в качестве дополнительных критериев её эффективности возможно определение степени выраженности социально-психологической дезадаптации, личностного профиля, уровня личностной и реактивной тревожности, показателей качества жизни пациентов.
Обосновано проведение психотерапии и психокоррекции при появлении и нарастании признаков социально-психологической дезадаптации, а так же личностной и реактивной тревожности в процессе этиотропного лечения, в первую очередь, у пациентов, инфицированных lb генотипом ВГС.
АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ Результаты работы доложены на Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» г.Санкт-Петербург 2004г., 5 съезде научного общества гастроэнтерологов России г. Москва 2005г., Итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов 1 факультета Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова г. Санкт-Петербург 2005г., Всероссийской научно-практической конференции: «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в лечебном многопрофильном учреждении» г. Санкт-Петербург 2005г.
Результаты исследований внедрены в учебный процесс на кафедре инфекционных болезней, кафедре гастроэнтерологии и в лечебный процесс клиники инфекционных болезней и клиники гастроэнтерологии ВМедА.
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и
состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3-х глав о результатах собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 9 рисунками. Библиография включает 222 источника, из которых 113 иностранные.
Современные подходы к терапии хронического вирусного гепатита С
К настоящему времени накопилось большое количество данных по оценке терапевтического эффекта противовирусной терапии у больных ХГС. Однако проблема не может считаться решенной. Так, не все пациенты положительно отвечают на лечение. Некоторые больные либо изначально не реагируют на терапию, либо эффект оказывается временным, и после отмены препарата развивается рецидив [21,96,134,154,178,203].
Помимо ИФН-а (противовирусный, иммуномодулирующий, антипролиферативный механизмы действия) для этиотропной терапии хронического ГС применяют рибавирин, обладающий только противовирусным эффектом. В настоящее время, как правило, используется комбинация ИФН-а парентерально по 3 млн ME 3 раза в неделю (пегилированный ИФН-а, который вводится 1 раз в неделю, превышает эффективность обычного) с рибавирином внутрь по 800-1200 мг ежедневно в течение 6-12 месяцев. При первом генотипе ВГС длительность лечения составляет 12 месяцев, а доза рибавирина - 1000 мг в сутки при массе тела менее 75 кг и 1200 мг при массе тела более 75 кг. При не первом генотипе возбудителя терапия продолжается шесть месяцев, а доза рибавирина независимо то массы тела составляет 800 мг/сутки. Следует отметить, что относительно короткий промежуток времени с момента начала изучения гепатита С (10-15 лет) ознаменовался значительным прогрессом в его лечении. Так, в целом частота устойчивого вирусологического ответа выросла с 19% при назначении монотерапии ИФН- а в течение 12 месяцев до 61%) при использовании комбинации пегилированного ИФН-а с рибавирином. Более того, показатель гистологического ответа значительно превысил показатель вирусологической ремиссии [151,193,194,195,220,221,222]. Это свидетельствует о том, что даже у лиц, "не ответивших" исчезновением из крови РНК ВГС, на фоне противовирусной терапии в ткани печени происходит снижение некро-воспалительной активности и угнетение фиброгенеза. Необходимо подчеркнуть тот факт, что за данный период времени вирусологический ответ вырос приблизительно более чем в 3 раза, преимущественно за счет комбинированного лечения [127,133].
В настоящее время проводится несколько клинических исследований по оценке эффективности интерферона у больных ХГС без вирусологического ответа с целью изучения длительного в течение нескольких лет подавляющего эффекта препарата на процессы фиброгенеза [171,174].
Что касается предикторов положительного ответа на противовирусную терапию, то они хорошо известны. В первую очередь, это вирусные параметры (не 1 генотип и низкий уровень вирусемии), а также факторы со стороны хозяина: женский пол, молодой возраст, небольшая длительность инфекции, стадия фиброза F0-F1, нормальное содержание железа в крови, отсутствие сопутствующих хронических заболеваний (аутоиммунных, ВИЧ-инфекции и др.) [200,214]. В исследовании M.Manns и соавт. (2002) сочетание пегилированного ИФН- а и рибавирина привело к развитию стойкого вирусологического ответа у 42% и 82% больных, инфицированных 1 и 2/3 генотипами ВГС, а также в 42% и 78% случаев при высокой ( 2 млн копий/мл) и низкой ( 2 млн копий/мл) вирусной нагрузке, соответственно [171,179]. Результаты Fried M.W. и соавт. (2002) свидетельствуют об устойчивом вирусологическом ответе при назначении аналогичной комбинации препаратов у 41%, 56%, 74%о и 81% пациентов, соответственно, инфицированных 1 генотипом ВГС с высоким уровнем виремии, 1 генотипом ВГС с низким уровнем виремии, 2/3 генотипом ВГС с высоким уровнем виремии и 2/3 генотипом ВГС с низким уровнем виремии [145]. Таким образом, получены обнадеживающие данные, подтверждающие необходимость проведения современной комбинированной этиотропной терапии с целью достижения противовирусного эффекта у больных с неблагоприятными вирусологичесчкими показателями (1 генотип и высокий уровень виремии) в отношении ответа на лечение [159,212].
В последнее время изменилось мнение специалистов в отношении применения противовирусной терапии у больных ХГС с «нормальной» активностью трансаминаз. Ранее большинство исследователей отмечало низкую эффективность моноинтерферонотерапии у данной категории пациентов, а у некоторых из них на фоне лечения наблюдалось развитие цитолитического синдрома без исчезновения виремии [191]. Напротив, Lee S.S. и Sherman М. (2001) у 47% больных ХГС с постоянно нормальным уровнем трансаминаз получили стойкий вирусологический ответ при комбинированной терапии [168,202]. Более того, по недавно опубликованным результатам первого крупномасштабного международного, многоцентрового, рандомизированного, контролируемого исследования у 491 пациента с хроническим вирусным гепатитом С и «нормальной» активностью АлАТ частота устойчивого вирусологического ответа у больных, инфицированных За генотипом, составила 72%, а с генотипом lb - 40% [169]. В этой связи, необходимо дальнейшее изучение естественного течения гепатита С при стойко нормальных показателях АлАТ, а таюке накопление данных по оценке эффективности современного этиотропного лечения у таких пациентов. Большое значение для совершенствования и оптимизации противовирусной терапии хронического ГС уделяется отработке дозы препаратов и длительности их применения в зависимости от факторов, влияющих на эффективность лечения. Ранее было показано преимущество 12-месячного курса интерферонотерапии по сравнению с 6-месячным, а также повышение его эффективности за счет интенсивного режима введения высоких доз препарата. При этом ежедневное использование ИФН- а по 5-Ю млн ME в начальном периоде лечения с последующим переходом на 3-х кратное в неделю введение этих же доз ассоциировалось с высоким уровнем только первичного ответа в начале терапии. Однако, вследствие дальнейшего перехода на 3-х разовое в неделю применение препарата, противовирусный эффект постепенно утрачивался, и стойкий ответ на лечение достоверно не отличался от эффективности стандартного курса интерферонотерапии (3 млн МБ 3 раза в неделю) [174]. Аналогичные результаты были получены при использовании сочетания обычного ИФН а - (в интенсивном режиме высоких доз в начале лечения с последующим переходом на 3-х кратное введение в неделю) с рибавирином. Несмотря на то, что частота устойчивого вирусологического ответа при такой схеме лечения почти в 2 раза была выше, чем при индукционной моноинтерферонотерапии, окончательная эффективность индукционной комбинированной терапии оказалась сопоставимой с таковой при сочетании стандартного режима введения ИФН- а с рибавирином [127,133,147,188,192].
Психологические особенности пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, выявленные при использовании методики «ТОБОЛ»
Согласно выше изложенному, пациентов с ХГС можно было рассматривать, в целом, как больных гепатитом со слабо выраженной степенью активности и, в большинстве случаев, с умеренным фиброзом.
Заслуживают внимания корреляционные зависимости, полученные между некоторыми клинико-лабораторными и морфологическими показателями. Так, наличие сильной прямой и достоверной связи между выраженностью фиброза, с одной стороны, и возрастом пациентов (г=0,55; р 0,001), длительностью обнаружения анти-HCV (г=0,62; р 0,001), с другой, а также между последними характеристиками (г=0,46; р 0,001) подтверждает прогрессирующий характер течения HCV-инфекции (табл.3.6). При этом выраженность фиброза значимо коррелировала и со степенью активности патологического процесса в печени (г=0,36; р 0,01). Это определялось достоверным нарастанием уровня цитолиза гепатоцитов и ИГА по Кноделю. Однако на стадии HCV-цирроза активность воспаления снижалась (табл. 3.7).
Необходимо подчеркнуть, что отсутствие корреляционной зависимости между выраженностью фиброза, с одной стороны, а также генотипом вируса (г=0,14; р=0,45) и уровнем вирусемии (г=0,15; р=0,51), с другой стороны, свидетельствует о недостаточном влиянии факторов со стороны возбудителя на течение и прогрессирование HCV-инфекции.
Таким образом, при углубленном клинико-лабораторном обследовании больных ХГС установлено, что заболевание протекало малосимптомно. Больные при активном расспросе предъявляли жалобы преимущественно на снижение аппетита (9,0%), тошноту (7,8%) и слабость (6,9%). Из объективных данных наиболее часто наблюдалось незначительное увеличение размеров печени (28,1%), при этом болезненность ее края при пальпации отмечалась у 11,2%. Первый вертикальный размер по Курлову в среднем составил 12,2 + 0,1 см.
При исследовании общеклинического анализа крови у 36,9% пациентов с ХГС определялся относительный лимфоцитоз. Биохимическое исследование крови показало, что повышение активности АлАТ обнаруживалось у 85,7% больных (в среднем в 3-4 раза выше нормы), АсАТ-у 36,9% (в среднем в 1,5-2 раза выше нормы), содержания сывороточного железа-у 60,1% (31,1+3,9 ммоль/л).
При анализе протеинограммы отмечалось снижение альбуминов у 77,8% пациентов, а увеличение Р-глобулинов у 65,3% и у-глобулинов у 94,2%. Изучение спектра антител к ВГС выявило, что анти-core, ns3, ns4 встречались у большинства, и лишь антитела к ВГС ns5 обнаруживались только у половины больных. При этом преобладал генотип За возбудителя (59,4%) и низкая вирусная нагрузка (61,1%). При морфологическом исследовании биоптатов печени было установлено, что для больных ХГС наиболее характерны признаки слабо выраженной степени активности (ИГА в среднем составил 5,19+0,74 балла) и, в большинстве случаев умеренного фиброза (в среднем 1,94+0,42 балла). В свою очередь, проведенный корреляционный анализ продемонстрировал, что течение HCV-инфекции имеет прогрессирующий характер, который в малой степени непосредственно зависит от биологических свойств самого возбудителя. При этом воспалительная активность нарастала от одной стадии заболевания к другой параллельно развитию процессов фиброгенеза.
У пациентов с ХГС, ведущие типы отношения к болезни можно разделить на три группы. Первая группа объединяла в себя типы реагирования преимущественно с интрапсихической направленностью, выявлявшейся в 43,5% случаев и включавшей тревожный (30,6%), неврастенический (8,6%) и апатический (4,3%) варианты отношений. При этом эмоционально-аффективный аспект клинически характеризовался реакциями «раздражительной слабости», подавленным угнетённым состоянием, «уходом в болезнь», отказом от борьбы (капитуляции) перед заболеванием.
Вторая группа охватывала 32,2% больных с эргопатическим (3,2%), анозогностическим (29%) вариантами реагирования на заболевание, клинически характеризовалась наличием «элементов отрицания» в виде необоснованно повышенного настроения, нередко наигранного; пренебрежения, легкомысленного отношения к болезни, ее последствиям, результатам лечения, «уходом от болезни в работу», активным отбрасыванием самой мысли о болезни, ее возможных последствиях.
Третья группа включала в себе 24,2% больных с сенситивным (22,5%) и эгоцентрическим (1,7%) типами отношений, у которых присутствовали, главным образом чрезмерная озабоченность возможностью неблагоприятного впечатления, которое могут произвести на окружающих сведения о его болезни, опасения, что окружающие станут его избегать, считать неполноценным, а также выставление на показ своих страданий и переживаний. Этот аспект выражал тяжелую степень социально-психологической дезадаптации (рис.3.3).
Психологические особенности и качество жизни у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С в зависимости от степени активности патологического процесса
Таким образом полученные результаты показали, что степень гистологической активности процесса значимо оказывает влияние на выраженность социально-психологической дезадаптации, уровень РТ и ЛТ, а также показатели качества жизни по шкалам физического функционирования (PF), жизнеспособности (VT), общего здоровья (GH), социального функционирования (SF) и психического здоровья (MN).
Психологические особенности и качество жизни у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С в зависимости от стадии патологического процесса.
В соответствии с данными «ТОБОЛ», представленными в таблице 4.10., у больных ХГС при различных стадиях патологического процесса выявлялись различные типы реагирования на заболевание, обуславливающие различную выраженность социально-психологической дезадаптации. - различия между F0 и F1-F4 в группе с отсутствием социально-психологической дезадаптации статистически достоверны (р 0,05); -различия между FO и Fl- F4 в группе с умеренной социально-психологической дезадаптацией статистически достоверны (р 0,05); -различия между FO-F2 и F3- F4 в группе с выраженной социально-психологической дезадаптацией статистически достоверны (р 0,05). В группе больных ХГС с отсутствием фиброза наиболее часто выявлялись анозогнозический (63,7%), тревожный (23,9%), неврастенический (12,2%) типы отношений к болезни. При этом пациенты характеризовались как личности с эмоционально-лабильной психикой, повышенной тревожностью и излишней подозрительностью. Степень социально-психологической дезадаптации в данном случае, либо отсутствовала, либо была умеренно выражена. В группе пациентов со слабым фиброзом из общей совокупности выявляемых типов отношения к болезни наиболее значимыми являлись неврастенический (39,1%) и тревожный (43,2%), сочетающиеся с ростом апатии. Поведение пациентов, в данном случае, можно охарактеризовать как «раздражительную слабость» с наличием беспокойства и тревожной мнительности, указывая на умеренную выраженность социально-психологической дезадаптации. Особенностью личностного реагирования пациентов с умеренным фиброзом являлось преобладание тревожного (56,9%) и неврастенического (39,2%) вариантов реагирования, характеризующееся различными неоправданными опасениями, переживаниями и умеренной выраженностью социально-психологической дезадаптации. В группе больных с тяжелым фиброзом и циррозом в большинстве случаев нами была зарегистрирована умеренно выраженная и выраженная социально-психологическая дезадаптациия. Это связано с преобладанием в данной группе пациентов сенситивного типа реагирования на заболевание. По мере увеличения стадии патологического процесса мы наблюдали рост сенситивного варианта реагирования с 0,6% у пациентов с отсутствием фиброза до 39,8% у пациентов с циррозом печени.
Таким образом, по мере прогрессирования HCV-инфекции происходило закономерное изменение вариантов реагирования на заболевание, сопряженное с возрастанием степени социально-психологической дезадаптации.
При анализе данных MMPI (табл.4.11.), обращал на себя внимание тот факт, что на фоне общего преобладания в личностном профиле у всех больных ХГС шкал невротической триады - 2,3 (депрессия, истерия), у пациентов с F3, F4 данные показатели в значительной мере превышали таковые в группах с FO, F1. Это, в свою очередь, могло свидетельствовать о склонности пациентов с выраженным фиброзом к развитию психопатологических реакций в виде эпизодов депрессии, а также неврологических защитных реакций конверсионного типа.
Данные о выраженности проявлений депрессии у больных ХГС с различной стадией патологического процесса представлены в таблице 4.12. Установлено, что ситуационно обусловленная депрессия выявлялась в группе пациентов с F3, F4 лишь в 28,9% случаев. При этом структура депрессии была неоднородна и представлена вариантами тревожной депрессии с ажитацией и без, апато-адинамической депрессии и депрессии в сочетании с ипохондрической и обсессивно-фобической симптоматикой.
У пациентов с F0-F1, F2 в 100% случаев диагностировано состояние без депрессии. Общий средний балл по шкале Цунга -38±5,8 и 40,17± 7,11 соответственно.
При оценке динамики реактивной и личностной тревожности установлено, что с ростом стадии патологического процесса происходило закономерное увеличение показателей личностной тревожности. Однако выраженность реактивного компонента тревожности при умеренных показателях в группах больных ХГС с F0 и F1 резко возрастала в группе пациентов с F3- 4. Данные представлены в таблице 4.13.
Клиническая эффективность комбинированной противовирусной терапии у больных хроническим вирусным гепатитом С
Сравнительный анализ динамики выраженности проявлений РТ и ЛТ у пациентов с ХГС на фоне противовирусной терапии позволил выявить определенные особенности (табл. 5.7.).
До начала комбинированной противовирусной терапии показатели РТ и ЛТ составили 47,2±3,5 и 39,4±1,8 балла, соответственно, что соответствовало высокому уровню реактивного компонента тревожности и умеренно выраженным проявлениям личностного компонента. Спустя три месяца лечения данные показатели ещё более повысились. Однако по окончании курса терапии они достоверно снизились, достигали 41,3±3,1 и 36,7 ±2,8 баллов, что соответствовало умеренной степени как РТ, так и ЛТ. В группе больных, получавших ПТ статистически значимых изменений не отмечалось. - различия между группами начало лечения и 12 недель терапии статистически значимы (р 0,05); - различия между группами 12 недель терапии и окончание лечения статистически значимы (р 0,05); Уровни РТ и ЛТ у пациентов с различными генотипами возбудителя представлены в таблице 5.8. В группе пациентов с генотипом За средний суммарный балл по шкале РТ Спилберегера-Ханина до начала лечения составлял - 45,9+1,3 балла, что соответствовало высокому уровню реактивного компонента тревожности. Спустя 12 недель терапии отмечалось незначительное повышение уровня РТ в среднем на 1,9 балла. По окончании курса лечения уровень РТ составил 36,4+0,9 балла, что свидетельствовало об умеренной степени выраженности РТ. При этом снижение уровня РТ на момент окончания терапии составило 9,5 балла. В группе больных ХГС с генотипом lb суммарный балл по шкале РТ до начала лечения составлял 49,3+0,8, что соответствовало высокому уровню реактивного компонента тревожности. Спустя 12 недель терапии отмечалось повышение уровня РТ в среднем на 5,6 баллов. По окончании лечения уровень РТ составил 45,8+1,6 балла, что свидетельствовало о сохранении высокого уровня РТ. - различия между группами начало лечения и 12 недель терапии статистически значимы (р 0,05); - различия между группами 12 недель терапии и окончание лечения статистически значимы (р 0,05); - различия между группами начало лечения и окончание терапии статистически значимы (р 0,05); При анализе динамики показателей ЛТ в группе пациентов с генотипом За имело место тенденция к регрессии показателей ЛТ. При этом выраженность проявлений ЛТ у данных больных снизилась к моменту окончания терапии на 6,3 балла. Однако как до начала лечения, так и после окончания терапии оставалась умеренно выраженной. В группе пациентов с генотипом lb выраженность отрицательной динамики показателя ЛТ спустя 12 недель от начала терапии составила 5,6 балла. На момент окончания терапии снижение общего среднего суммарного показателя РТ и ЛТ составило 13% и 14%, соответственно. Таким образом, применение комбинированной противовирусной терапии способствует регрессии личностного и, в большей степени, реактивного компонентов тревожности у пациентов с генотипом За, что в свою очередь способствует уменьшению хронизации эмоциональной стрессированности и тем самым формированию более благоприятного психологического статуса пациентов. В процессе проведенного нами исследования было установлено, что у пациентов с ХГС, получавших ЭТ имело место незначительное снижение показателей качества жизни (SF-36) по шкалам, характеризующим социальные (SF), ролевые эмоциональные (RE), психологические функции (МН), общего здоровья, жизнеспособности, по сравнению с соответствующими показателями контрольной группы. Сравнительный анализ показателей КЖ на различных этапах лечения представлен в таблице 5.9. Через три месяца противовирусной терапии показатели общего здоровья снизились до 29,7+4,0 баллов, по шкале жизнеспособности - до 45,1+4,8 баллов. В этот же период отмечалось снижение показателей по шкале физического функционирования. Пациенты отмечали резкий упадок сил и энергии, снижение физического потенциала. По всей видимости, это было связано с побочными эффектами интерферонотерапии. К моменту окончания лечения отмечалось восстановление и улучшение показателей по сравнению с исходными данными по шкале физического функционирования до 77,2 +4,7 баллов (в группе пациентов, получавших ПТ 75,9±2,8 баллов), по шкале общего здоровья 45,3+3,2 баллов (в группе пациентов, получавших ПТ 47,3+2,5 баллов), по шкале жизнеспособности до 50,1+2,8 балла (в группе пациентов, получавших ПТ 45,4+4,1 балла). На фоне базисной терапии показатели качества жизни у больных ХГС достоверно не изменялись. Сравнительный анализ показателей КЖ у больных ХГС с генотипами За и lb на различных этапах терапии представлен в таблице 5.10. Сравнительный анализ показал, что в группе пациентов с генотипом lb отмечалась более выраженная отрицательная динамика показателей по шкалам ролевого физического функционирования и общего здоровья через три месяца от начала терапии. Однако к окончанию лечения наиболее значительное повышение показателей КЖ, и в первую очередь, по шкалам физического и ролевого функционирования, общего здоровья, жизнеспособности наблюдались у больных с генотипом За. Таким образом, бесспорная клиническая эффективность современной комбинированной противовирусной терапии интерфероном-а и рибавирином больных ХГС коррелировала с улучшением психосоматического статуса и качества жизни данных пациентов. Это проявлялось в снижении выраженности и исчезновении социально психологической дезадаптации, уменьшении показателей по шкалам депрессии и истерии, уровня личностной и реактивной тревожности, повышении показателей качества жизни пациентов (по шкалам физического функционирования, ролевого физического функционирования, общего здоровья, жизнеспособности). Всё вышеперечисленное необходимо рассмотреть на конкретном клиническом примере.
Похожие диссертации на Клинико-психологическая характеристика и качество жизни больных хроническим вирусным гепатитом С
