Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Клиническая диагностика лептоспироза и структура специфических и неспецифических осложнений 11
1.2. Современные взгляды на иммунопатогенез инфекционно-воспалительного процесса 18
1.3. Оксид азота 21
1.3.1. NO-синтаза 22
1.3.2. Механизм действия N0 25
1.4. Экспериментальные и клинические данные 32
1.5. Прогноз и течение исходов 36
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Объем и методы исследования 40
2.2 Общая характеристика наблюдавшихся больных 43
2.3 Методы исследования 47
2.3.1. Определение уровня нитрита в крови и в моче реакцией Грисса 48
2.3.2. Морфоцитохимические исследования синтазы оксида азота лейкоцитов 49
2.3.3. Определение относительного количества метгемоглобина в крови (по Эвелину и Мэллой) 50
2.4 Статистическая обработка материала 53
Глава 3. Структура специфических и неспецифических осложнений лептоспироза 54
3.1 Динамика лабораторных показателей у больных лептоспирозом и структура специфических осложнений лептоспироза 54
3.2 Структура неспецифических осложнений лептоспироза 55
3.3 Клиника шока 61
Глава 4. Динамика содержания оксида азота крови и мочи у больных лептоспирозом, его взаимосвязь с клиникой и показателями гомеостаза 66
4.1 Уровень нитрита в крови и в моче в динамике лептоспироза 66
4.2 Уровень нитрита в крови у больных с клиникой инфекционно-токсического шока 68
4.3. Уровень оксида азота у больных лептоспирозом с обострением хронической патологии и развитием бактериальных осложнений 72
4.4 Динамика содержания метгемоглобина в крови у больных лептоспирозом 77
4.5. Анализ корреляционных взаимосвязей уровня нитрита крови и мочи с общеклиническими и биохимическими показателями гомеостаза 78
Глава 5. Динамика содержания синтазы оксида азота, взаимосвязь с показателями гомеостаза и с клинической картиной лептоспироза 85
Заключение 90
Выводы: 102
Практические рекомендации 104
Литература 105
- Современные взгляды на иммунопатогенез инфекционно-воспалительного процесса
- Общая характеристика наблюдавшихся больных
- Структура неспецифических осложнений лептоспироза
- Уровень нитрита в крови у больных с клиникой инфекционно-токсического шока
Введение к работе
Актуальность исследования
Лептоспироз - распространенный и тяжело протекающий зооноз, представляющий угрозу жизни человека. Заболевание протекает с преобладанием тяжелых и среднетяжелых осложненных форм, сопровождающихся развитием синдрома системного воспалительного ответа, полиорганной недостаточностью, с последующим летальным исходом; у 4-5% больных. Тяжесть течения при этой инфекции обусловлена лептоспиремией и ток-синемией, полиорганностью поражения, что клинически проявляется выраженной интоксикацией;и панкапилляротоксикозом, развитием таких осложнений, как инфекционно-токсический шок, острая почечная? т пече-ночно-почечная недостаточность, геморрагический синдром, синдром полиорганной недостаточности. Заболеванию свойственно длительное: волнообразное течение, затяжная реконвалесценция, формирование поздних осложнений, возможно обострение хронической патологии или присоединение бактериальных осложнений, развитие в 5% случаев рецидивов [Лебедев В:В:, 1997, 2000; Авдеева M.F., 1999, 2003]. В то же время ряд вопросов диагностики, тяжести и прогноза течения лептоспироза до настоящего времени остается нерешенным, что затрудняет правильный выбор тактики лечения и реабилитации больных.
В патогенезе генерализованных инфекций большая роль в формировании полиорганной дисфункции с последующей недостаточностью* отводится иммуноопосредованным процессам, обусловленным патологическим накоплением агрессивных медиаторов воспаления [Шубич М.Г., и др., 1996; Рябов Г.А., Азизов Ю:М., 2001]. Одним из ранних провоспалитель-ных медиаторов' запускающим целый ряд патологических процессов, является оксид азота [Зинчук В.В.,2003]. Воздействие липополисахарида и
цитокинов индуцирует выделение NO в различных клетках: макрофагах, лимфоцитах, нейтрофилах, спленоцитах, клетках Купфера, гепатоцитах, эндотелиальных клетках и др. [Шубин М.Г., Авдеева М.Г.,1997; Мойсова Д.Л. и соавт., 1998, Голиков П.П. и соавт.,2000]. Оксид азота принимает участие в регуляции сосудистого тонуса, оказывая выраженное вазодила-тационное действие, нейроклеточной сигнализации, антимикробной защите, цитотоксических эффектах, вступает в реакции окислительного стресса [Stolarek R. et. al., 1998; Маеда X., Ананке Т., 1998; Голиков П.П. и соавт., 2003]. Несомненный интерес для клиники представляет оценка генерации оксида азота в динамике инфекционного процесса во взаимосвязи с клиническими проявлениями и показателями гомеостаза. Вопросы прогностического и патогенетического значения уровня оксида азота при лептоспирозе остаются неизученными. Цель исследования:
Определить патогенетическую роль оксида азота в течении инфекционного процесса при лептоспирозе и улучшить диагностику ранних и поздних осложнений лептоспироза на основе определения его уровня в крови и моче. Задачи исследования:
Изучить структуру специфических и неспецифических осложнений лептоспироза в периоде разгара и ранней реконвалесценции.
Изучить уровень оксида азота сыворотки в крови и в моче, активность синтазы оксида азота лейкоцитов у больных лептоспирозом в динамике заболевания.
Изучить патогенетическую роль оксида азота в генезе артериальной гипотензии при инфекционно-токсичёском' шоке у больных лептоспирозом. : ,','; '
Изучить взаимосвязь между развитием бактериальных осложнений, обострением хронической патологии и уровнем оксида азота в сыворотке крови и моче больных лептоспирозом в периоде ранней реконвалесценции.
Определить корреляционные взаимосвязи между уровнем оксида азота в крови и моче, уровнем метгемоглобина, показателями общего анализа крови, биохимическими показателями гомеостаза в динамике инфекционного процесса при лептоспирозе.
Разработать критерии прогнозирования течения инфекционно-токсического шока и бактериальных осложнений периода ранней реконва-лесценции лептоспироза.
Новизна исследования
Определена частота встречаемости и времени выявления неспецифических осложнений периода ранней реконвалесценции у больных лептоспирозом на современном этапе. Впервые у больных лептоспирозом изучена динамика уровня оксида азота крови и мочи в зависимости от периода болезни и развивающихся осложнений. Впервые определена роль оксида азота в генезе артериальной гипотензии у больных лептоспирозом с клиникой ин-фекционно-токсического шока. Впервые определена активность синтазы оксида азота лейкоцитов в динамике лептоспироза и взаимосвязь активности синтазы оксида азота с клинической картиной. Впервые установлены корреляционные взаимосвязи показателей нитрита крови, мочи и активности синтазы оксида азота с показателями гомеостаза. Разработаны новые критерии диагностики бактериальных осложнений и обострения очагов хронической инфекции, а также прогноза течения заболевания на основе определения уровня оксида азота в крови, моче и синтазы оксида азота в моноцитах.
Практическая значимость
Дана современная характеристика структуры и времени развития неспецифических осложнений лептоспироза в периоде ранней реконвалесценции. Показана роль оксида азота в диагностике инфекционно-токсического шока. Показана возможность прогнозирования развития бактериальных осложнений и обострения хронической патологии в периоде ранней реконва-
лесценции с помощью определения уровня оксида азота. Установлена прогностическая роль снижения активности синтазы оксида азота у больных лептоспирозом. Основные положения, выносимые на защиту:
Оксид азота при лептоспирозе является одним из ключевых факторов развития гипотензии при инфекционно-токсическом шоке.
В периоде ранней реконвалесценции при благоприятном течении заболевания отмечается нормализация уровня оксида азота. Повышение уровня оксида азота в периоде ранней реконвалесценции свидетельствует об осложненном течении лептоспироза, незавершенности инфекционного процесса и может быть использовано в качестве дополнительного прогностического критерия.
Снижение активности синтазы оксида азота у больных с крайне тяжелым течением заболевания и у больных с затяжным течением периода ранней реконвалесценции является прогностически неблагоприятным признаком.
Внедрение результатов работы
Результаты диссертационной работы внедрены в работу ГУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» департамента здравоохранения Краснодарского края, городской клинической инфекционной больницы г. Майкопа.
Отдельные положения диссертации включены в лекции и практические занятия студентов кафедры инфекционных болезней с курсом эпидемиологии и курсантов кафедры инфекционных болезней ФПК и ППС КГМУ.
Апробация диссертационного материала
Основные положения работы доложены на Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекциями» (С.Петербург, 2004), Южнороссийских научно-практических конференциях
«Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Геленд-жик,2005; Майкоп, 2006), Российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова «Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины» (С.-Петербург, 2006), VII Российском съезде инфекционистов (Н.-Новгород, 2006), Московской научно-практической конференции по лептоспирозу «Диагностика, профилактика и лечение лептоспироза у людей и животных» (Москва, 2007). Публикации
По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ. Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 129 страницах, содержит введение, 5 глав (включая обзор литературы), заключение, выводы, практические рекомендации, иллюстрирована 19 таблицами, 10 рисунками, 3 клиническими примерами. Библиографический указатель включает 311 источников, в том числе 200 отечественных и 111 зарубежных.
Современные взгляды на иммунопатогенез инфекционно-воспалительного процесса
В настоящее время выдвинута и активно обсуждается в отечественной и зарубежной литературе концепция ответной реакции организма на повреждение в виде синдрома системного воспалительного ответа — ССВО.
Однотипность клинических проявлений ССВО при разных видах патологии определяется общими патогенетическими механизмами развития системного повреждения. Среди факторов повреждения, ведущих к запуску ССВО, одно из главных мест отводится эндотоксину или липополиса-хариду (ЛПС), источником которых являются грамотрицательные бактерии.
В учении о патогенезе инфекционных заболеваний, в том его разделе, который трактуется как естественная резистентность, естественный иммунитет или врожденный иммунитет, доиммунное воспаление [Хаитов Р. М. и др., 2000; Земской А. М., 2005; Mitchison М. et al., 1997; Heine Н. et al., 2005] за последнее десятилетие произошел значительный прорыв. Установлено, что после вторжения патогена макроорганизмом первоначально распознаются не индивидуальные специфические антигены конкретного возбудителя, а ряд общих компонентов, характерных для всех представителей каждой из важнейших групп патогенных микроорганизмов. Общие повторяющиеся инвариантные молекулярные структуры патогенов получили название патоген-ассоциированных молекулярных паттернов (pathogen-associated molecular pattern — РАМР), а соответствующие им распознающие рецепторы — паттерн-распознающих рецепторов (pattern-recognition receptor - PRR).
Определение семейства паттерн-распознающих рецепторов, инициирующих воспаление, стало основополагающим открытием последнего времени. Важнейшими среди них оказались Toll-подобные рецепторы (Toll-like receptors — TLRs): филогенетически древнее семейство, белков, опосредующих ответную реакцию организма на внедрение патогена. Репертуар рецепторов клеток макроорганизма ограничен, он определяется видовой принадлежностью особи и остается неизменным на протяжении жизни [Климович В. Б., 2002]. Среди известных типов бактерий имеются четыре группы, наиболее патогенных для человека: это грамположитель-ные и грамотрицательные бактерии, микобактерии и спирохеты. Каждой группе патогенов присущи свои характерные групповые виды молекулярных паттернов - РАМР. Так, для грамотрицательных бактерий основным компонентом, активирующим воспалительный ответ, является липополи-сахарид (ЛПС) [Hoffmann J. A. et al., 1999]. У грамположительных бактерий групповые паттерны представлены целым рядом потенциально биологически активных молекул клеточной стенки: это пептидогликан липотей-хоевая кислота и липопептиды [Dziarski R. et al., 2003; Elass E. etal., 2005]. У микобактерии ключевым стимулятором являются липоарабиноманнаны (LAM). Они, наряду с другими пептидогликанами и липопептидами, представляют молекулярную основу полного адьюванта Френда [Imler I. L. et al., 2000]. Среди спирохет только лептоспира имеет ЛПС на внешней мембране. Хотя в этой группе бактерий главными активирующими сигналами для иммунной системы считаются внешнемембранные липопротеины, ЛПС лептоспиры может быть важным компонентом в развитии системного воспалительного ответа при лептоспирозе [Авдеева М. Г. и др., 2003; Mitchison М. et al., 1997]. Недавно была расшифрована структура липида А лептоспир, включающая, кроме гексаацилированной дисахаридной основы (классического признака всех форм липидов А), специфические компоненты, характерные для липида A L. interrogans [Nahori М. A. et al., 2005].
Предполагается, что для идентификации патогена на поверхности макрофагов имеются паттерн-распознающие рецепторы как ведущие к фагоцитозу, так и индуцирующие провоспалительные пути. Захваченный в макрофаги инфекционный патоген, деградируя внутри фагосомы, реагирует с находящимися в мембране фагосомы TLR, при этом запускается каскад внутриклеточных реакций, следствием которых становится синтез широкого диапазона медиаторов воспаления (IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, TNF-or, IFN и др.) [Hajishengallis G. et al., 2004]. При этом набор синтезируемых цитокинов определяется видом TLR. Так установлено, что TLR4 запускает синтез IL-1, IL-6 и IL-8, a TLR2 стимулирует выработку IL-12 и TNF-ar., которые в свою очередь приводят к активации ряда внутриклеточных ферментов, одним из которых является синтаза оксида азота. Существует кооперация между эффектами различных TLR.
По данным Авдеевой М. Г. и др., 1999, 2003, развитие воспалительной реакции в динамике течения инфекционного процесса при лептоспирозе и, соответственно, тяжесть течения патологического процесса во многом обусловлена особенностью реагирования иммунокомпетентных клеток в результате активации их TLR липополисахаридом лептоспир. Так показано, что при тяжелом и крайне тяжелом течении лептоспироза, сопровождающимся развитием синдрома полиорганной недостаточности, происходит снижение эухроматинизации ядер лимфоцитов, цитохимической активности ферментов моноцитов и лимфоцитов; выявлено угнетающее действие лептоспир на восстановление нитросинего тетразолия (НСТ-тест) в нейтрофилах и моноцитах. В случае умеренной выраженности инфекционно-воспалительного процесса, проявляющегося легким и среднетяжелым течением лептоспироза, отмечалось усиление эухроматинизации ядер лимфоцитов, повышение цитохимической активности ферментов моноцитов и лимфоцитов, а также высокие значения НСТ-теста. Эти данные согласуются с экспериментальными результатами Nahori М.А. с соавт., 2005, установившими, что лептоспирозный липид А сильно активирует крысиные RAW клетки, но не оказывает активирующего действия на человеческие моноциты. При этом демонстрируется преимущественное связывание липида A L. interrogans с TLR2 человеческих НЕК293 клеток.
Согласно современным представлениям о патогенезе генерализованных инфекций, ответственность за формирование полиорганной дисфункции с последующей недостаточностью на фоне развития синдрома системного воспалительного ответа в значительной степени несут иммуноопосредованные процессы, обусловленные патологическим накоплением агрессивных медиаторов воспаления. Одним из ранних провоспалительных медиаторов, запускающих целый ряд патологических процессов, является оксид азота (NO) [Маеда X., и др., 1998; Рябов Г. А. и др., 2001; Зинчук В. В., 2003, Голиков П. П. и др., 2003; Stolarek К. et. А1., 1998].
Общая характеристика наблюдавшихся больных
Под наблюдением находилось 120 больных лептоспирозом в динамике заболевания с первой по восьмую неделю болезни. Повторное обследование больных проводилось с интервалом 5-7 дней от момента поступления до выписки из стационара. Среди обследованных больных преобладали мужчины — 116 (96,7%), женщин было 4 (3,3%). Возраст обследованных колебался от 19 до 74 лет и равнялся в среднем 46,72±1,25 лет. Больные поступали в стационар с 1-го по 52-ой день болезни, средний день поступления 10,43±0,83 смещен относительно реального максимума (рис. 1) за счет поступления ряда больных в ГУЗ СКИБ на 3-7 неделе (в среднем на 20,9±2,7 день заболевания) переводом из отделения гемодиализа Краевой клинической больницы Краснодарского края. Длительность стационарного лечения в ГУЗ СКИБ варьировала от одного до сорока одного дней и зависела от тяжести течения болезни, средний койко-день составил 19,9±0,9.
Диагноз лептоспироза был установлен на основании эпидемиологического анамнеза, характерной клинической картины и данных лабораторных исследований. У 120 (100%) человек он был подтвержден с помощью РМА с живыми культурами лептоспир, а также у части больных реакцией БАСА и методом ИФА. В 73,8% случаев выявляли антитела к L. icterohaemorrhagiae, в 10% - к L. Grippotyphosa, в 8,8% - к L. Canicola, в 3,8% - к L. Australis, в 3,8% - к другим лептоспирам.
При постановке диагноза руководствовались клинико-патогенетической классификацией В.И. Покровского и соавт. (Приказ МЗ СССР от 13 ноября 1979 г. № 1152. Методические рекомендации по клинике, диагностике и лечению лептоспироза), а также методическими разработками кафедры инфекционных болезней Кубанской государственной медицинской академии.
Среди больных, находившихся под наблюдением, преобладающим было тяжелое течение заболевания - 106 (88,5%), больные со среднетяже-лым течением составили группу из 14 человек (11,7%). В большинстве случаев заболевание протекало в гепаторенальной форме (105 (87,5%)), имевшей тяжелое течение у 100 (95,2%) больных.
Об уровне оксида азота судили по содержанию ближайшего метаболита оксида азота нитрита в различных биологических средах (кровь, моча ). Использовался метод, основанный на реакции Грисса [Карпюк В.Б., 2000]. Сущность его состоит в осаждении белков сернокислым цинком и проведении реакции, основанной на способности нитрита диазотировать сульфани-ловую кислоту с образованием красно-фиолетового диазосоединения с а-нафтиламином. Интенсивность окраски, пропорциональную содержанию нитрита, измеряли на спектрофотометре СФ-46 при длине волны 538 нм. Исследование проводилось в динамике заболевания с первой по восьмую неделю заболевания с интервалом 5-7 дней в клинико-диагностической лаборатории ГУЗ СКИБ и лаборатории молекулярного патогенеза заболеваний пищеварительной системы РЦФХГ. Биопробы центрифугировали в течение 5 мин при 3000 q, замораживали
и хранили при -30С до измерения. Образцы биопроб оттаивали и проводили осаждение белков путем добавления к 1 мл сыворотки 1 мл 0,5 н NaOH и 4 мл 10% раствора ZnS04, нагревали 10 мин на водяной бане при 100 С0. После охлаждения и фильтрации через обеззоленный бумажный фильтр отбирали 900 мкл фильтрата, добавляли 600 мкл раствора нитрита натрия 1 мкг/мл (для увеличения экстинции и повышения точности метода) и 1,8 мл реактива Грисса. Инкубировали 20 мин при комнатной температуре. Экстинцию определяли на спектрофотометре СФ-46 при длине волны 538 нм в кювете толщиной 1см. В качестве стандарта использовали нитрит натрия, расчет содержания нитрита производили по калибровочной кривой. Контролем служила кровь 31 студента-добровольца (средний уровень нитрита в крови- 8,82±1,42 мкмоль/л) и моча 8 студентов-добровольцев (средний уровень нитрита в моче -25,89±7,25 мкмоль/л).
Активность синтазы оксида азота определяли в динамике заболевания с первой по восьмую неделю в моноцитах лейкоконцентрата. За основу принята гистохимическая реакция на NADPH-диафоразу ( NADPH-d ), выявляющая уровень продукции NO нейронами [Vincent S.R. and Kimura Н., 1992].
Активность iNOS определяли в лейкоконцетрате гистохимической реакцией на NADPH- диафоразу (NADPH-d). Интенсивность образования ди-формазана служит показателем активности iNOS и способна отражать уровень продукции NO моноцитами.
Лейкоконцентрат готовили следующим образом: после забора 5 мл венозной крови в центрифужную пробирку с 0,5 мл 3,8% цитрата Na, кровь отстаивали в течение 45 минут под углом 45 градусов. Далее аккуратно, чтобы не попали эритроциты, производили отбор надосадочной жидкости в чистую сухую пробирку, которую центрифугировали при 500 оборотах в минуту, так как при более высоких оборотах происходит деформация и разрушение лейкоцитов в течение 10 минут. После центрифугирования из пробирки удаляли надосадочную жидкость, оставляя в пробирке 0,5 мл жидкости (плазмы) и осевшие на дне пробирки лейкоциты. Пробирку встряхивали и отбирали микродозатором 200 мкл образовавшейся взвеси в чистую сухую пробирку, куда добавляли 400 мкл инкубационной среды следующего состава: 0,1 мг/мл NADPH-d, 0,1 мг/мл нитросиний тетразолий на 50 мМ Трис НС1-буфер (рН 8,0). Данную смесь инкубировали 1 час в термостате при t 37,0 градусов С. После инкубации, отобрав со дна пробирки микродозатором лейкоциты, на чистом, обезжиренном стекле делали мазок, который фиксировали в парах формалина в течение 3 минут. После фиксации ядра клеток докрашивали в 0,25 % растворе метиленового синего в течение 3 минут. Подсчет клеток производили с учетом степени активности фермента в моноците. 0 степень-нет гранул, 1я степень- 1-2 мелкие гранулы, 2я - одна крупная или 3-4 мелкие гранулы, Зя- 2-3 и более крупные или 5 и более мелких гранул. Контролем служила смесь без NADPH-d. Индекс лейкоцитарной активности рассчитывали по Kaplow (1957). В; контрольной группе среднее значение индекса активности iNOS составило 0,202± 0,076 у.е.
Структура неспецифических осложнений лептоспироза
Анализ развития неспецифических осложнений проведет со 2-й по 8-ю неделю заболевания. При анализе структуры, а также времени появления бактериальных осложнений и обострения очагов хронической-инфекции со стороны органов дыхания, диагностировали: развитие пневмонии у 13 больных (10,8%), обострение хронического бронхита у 5 (4,2%); развитие плеврита у 1-го больного (0,8%) с 8 по 27 день, в среднем-на 13,1±2,2 день заболевания. Диагноз подтверждали на основании рентгенологических и,бактериологических (посевы мокроты на флору) данных. Со стороны органов ЖКТ отмечали обострение хронического панкреатита; у 17 больных (14,2%) с 8 по 13 день, в среднем, на 10,5±0,59 день заболевания; хронического холецистита у 10 больных (8;3%) с 8 по 29 день, в: среднем на 14,08± 1,9 день заболевания; развитие дисбиозау 6 (5%) и кандидоза ротовой полости у 8 больных (6,7%). Диагноз подтверждали на основании данных УЗИ, биохимических и бактериологических данных. Со стороны мочеполовой системы наблюдали обострение хронического пиелонефрита у 24 больных (20%) с 7 по 63 день, в среднем на 21,03±2,29 день заболевания. Причем 8 больным из 24 проводили гемодиализ, и их госпитализация в ГУЗ СКИБ соответствовала 3-4 неделе (в среднем на 20,9±2,7 день заболевания). Развитие пиелонефрита в этой группе регистрировали с 14 по 63, в среднем на 29,1±5,98 день болезни, тогда как в группе больных, где гемодиализ не проводили, развитие пиелонефрита наблюдали с 7 по 48 день, в среднем на 17±2,03 день болезни. Диагноз пиелонефрит подтверждали бактериологическим методом и анализом мочи по Нечипоренко. У 4 больных (3,3%) развился сепсис с 14 по 27 день, в среднем на 18,75±2,86 день заболевания (рис. 4,5).
У одного больного с сепсисом развился бакэндокардит, приведший к разрушению створок митрального клапана и последующему развитию ОССН, ставшей причиной гибели больного. Развитие инфекционно-токсического шока наблюдали у 70 больных (58,3%) с 3-го по 10-й день заболевания, в среднем на 5,52±0,456 день заболевания (рис. 6). Средний возраст больных составил 46,84±1,58 лет. Помимо клиники шока у больных зарегистрировали ДВС синдром у 41 больного (58,6%), РДСВ у 33 (47,1%), ОППН у 64 (91,4%), ОПН у 4 (5,7%), ОНГМ в одном случае (1,4%,). В одном случае (1,4%) имел место летальный исход у больного с клиникой ИТШ III ст. и явлениями СПОН (РДСВ Зет, ОППН, ДВС, ОНГМ, анемия). У больных с клиникой ИТШ преобладала желтушная форма лептоспиро-за, наблюдаемая у 64 больных (91,4%), инфекционно-токсическая отмечена -у 6 (8,6%) (рис. 7). По степени тяжести шок I степени регистрировали у 35 больных (50%), шок II степени - у 34 (48,6%), в одном случае (1,4%) - шок III степени (рис. 8).
Длительность шока колебалась от 1-го до 4-х дней, в среднем 2,21 ±0,28 дня. В 6 (8,6%) случаях у больных с развившимися бактериальными осложнениями в виде сепсиса, пневмонии, а также инфекционно-токсическим миокардитом наблюдалась нестабильная гемодинамика от 7 до 17 дней, в среднем 11,7±1,8 дней. Гепаторенальная форма D Инфекционно-токсическая форма В структуре специфических осложнений лептоспироза наиболее часто встречающимися были ОППН (77,5%), ИТШ (58,3%), ДВС (45%), РДСВ (33,3%»), анемия (22,5%), реже развивалась ОПН без печеночной недостаточности (10,8%о), миокардиодистрофия (3,3%), миокардит (1,7%), ОНГМ (1,7%).
Среди неспецифических осложнений лептоспироза наиболее ранним по времени появления было обострение хронического панкреатита (10,8%), регистрируемое со 2-ой недели заболевания; на 2-3-ей неделях болезни выявляются обострение хронического холецистита (8,3%)) и развитие пневмонии (10,8%)); на 3-4-ой неделях заболевания характерным осложнением является обостре 65 ниє хронического пиелонефрита (20%) и, в редких случаях, возможно развитие сепсиса (3,3%).
Инфекционно - токсический шок является пусковым механизмом в формировании у больных полиорганной недостаточности. У наблюдавшихся больных с клиникой ИТШ преобладала желтушная форма в 91,4% случаев. В структуре шока одинаково часто регистрируется шок 1-ой и П-ой степени. В случае развития бактериальных осложнений в виде сепсиса, пневмоний и инфекционно-токсического миокардита у больных лептоспирозом сохраняется нестабильная гемодинамика в среднем до 11,7±1,8 дней. У больного с клиникой шока Ш-ей степени заболевание закончилось летальным исходом.
Уровень нитрита в крови у больных с клиникой инфекционно-токсического шока
Следует отметить, что на первой и второй неделях болезни индивидуальные показатели уровня нитрита в крови имели большой разброс: от 0 до 54,21 мкмоль/л. Высокие значения уровня нитрита зарегистрированы у больных с клиникой инфекционно-токсического шока и РДСВ синдрома, составив в среднем 15,26±2,79 мкмоль/л и 15,41±2,86 мкмоль/л соответственно. Это статистически достоверно отличалось от контроля и от групп больных с тяжелым течением лептоспироза, но без явлений шока и без РДСВ синдрома, где среднее значение уровня нитрита крови составило 7,39±1,42 мкмоль/л (Р 0,01) и 7,48±0,98 мкмоль/л (Р 0,05) соответственно (таб.№ 11).
Для оценки вклада каждого из осложнений в повышение уровня оксида азота в крови, учитывая характерную для лептоспироза полиорганность поражения, проведено сравнение уровня нитрита в крови при различных осложнениях в зависимости от их сочетания с ИТШ. При сравнении уровня нитрита в крови у больных с клиникой РДСВ, ДВС, ОППН, в зависимости от наличия у них инфекционно-токсического шока, оказалось, что уровень нитрита в крови был достоверно выше в группах больных с вышеперечисленными осложнениями в случае их сочетания с клиникой инфекционно-токсического шока. Максимально высокие значения уровня нитрита наблюдалось при сочетании РДСВ синдрома и ИТШ (таб.№12).
Таким образом, повышение генерации N0 происходит у больных лептос-пирозом с клиникой инфекционно-токсического шока на первой и второй неделях заболевания, в период максимальной лептоспиремии и эндотоксине-мии, которые, как известно, являются триггерами активации индуцибельной синтазы оксида азота. Зарегистрированные высокие концентрации NO оказывают вазодилатационный эффект, внося свой вклад в развитие инфекционно-токсического шока.
У больных с тяжелым течением, полиорганной недостаточностью, но без клиники инфекционно-токсического шока, значения нитрита оставались в пределах нормы (табл. № 12). Гипотензия, не связанная с воздействием микробных эндотоксинов (травматический шок), также не сопровождалась повышением уровня нитрита в крови (табл. № 13). ми показателей нитрита в крови от значения контроля: ( ) -Р 0,05; ( ) Р 0,01; ( )-Р 0,001
В динамике ИТШ отмечено достоверное повышение уровня нитрита в крови у больных на первые сутки регистрации шока в среднем до 17,57±3,84 мкмоль/л (р 0,05). На 2-е сутки ИТШ среднее значение уровня нитрита в крови составило 10,04±5,75 мкмоль/л, что статистически не отличалось от контроля и от показателей уровня нитрита в крови в 1-е сутки ИТШ. Для уточнения патогенеза формирования гипотензии и роли NO в ее формировании проведено определение уровня нитрита в крови в группе сравнения у больных с травматическим шоком. У таких больных в 1-е сутки среднее значение уровня нитрита в крови составило 5,62+1,2 мкмоль/л, что было достоверно ниже показателей уровня нитрита в 1-е сутки ИТШ (р 0,05). На 2-е 4.3. Уровень оксида азота у больных лептоспирозом с обострением хронической патологии и развитием бактериальных осложнений На 3 неделе болезни вновь отмечается повышение уровня нитрита в общей группе до 10,49±1,78 мкмоль/л. (табл. №8). Повышенные значения уровня нитрита в крови (в среднем 13,81±2,66 мкмоль/л) наблюдались в группе больных с развитием осложнений, вызванных обострением хронической патологии (хронических панкреатитов, пиелонефритов), а также присоединением бактериальной флоры (пневмония, сепсис). В группе больных без бактериальных осложнений и ремиссией хронической патологии уровень нитрита в крови статистически достоверно отличался и составил 5,97±1,47 мкмоль/л (Р 0,05)(табл.№14).
Исследование коэффициента ассоциации между повышением показателя нитрита в крови у больных лептоспирозом на 3-ей неделе болезни выявило высокую ассоциативную связь между уровнем нитрита и обострением хронического панкреатита (Q=0,8), умеренную ассоциативную связь с обострением пиелонефрита (Q=0,66) и развитием пневмонии (Q=0,46). Ассоциативная связь с сепсисом оказалась низкой (Q=0,1) (табл. № 15).
В группе больных с бактериальными осложнениями или обострением хронической патологии развивалась анемия легкой степени тяжести, сохранялось двукратное повышение СОЭ, признаки печеночной недостаточности, а именно, пятикратное повышение общего билирубина за счет обеих фракции в равном соотношении, двукратное повышение трансаминаз, невыраженная азотемия. В группе больных без бактериальных осложнений и ремис 74 сией хронической патологии сохранялось двукратное повышение билирубина, повышение трансаминаз в полтора раза (таб. № 16).
Таким образом, повышение уровня нитрита в крови у больных лептоспи-розом на 3 неделе болезни сигнализирует об обострении хронической патологии или о присоединении вторичных бактериальных осложнениях, благоприятным фоном для которых служит сниженние иммунного статуса, типичное для тяжелого течения лептоспироза [Авдеева М. Г., 1999]. При этом повышенные значения уровня нитрита в крови у больных на 3 неделе заболевания сочетаются с сохранением патологических изменений со стороны печени и почек, что свидетельствует о незавершенности инфекционного процесса и требует дальнейшего наблюдения и лечения." Определение значений уровня нитрита в крови на 3-ей неделе может явиться чувствительным дополнительным критерием определения тяжести течения и исхода заболевания, а также завершенности инфекционного процесса при лептоспирозе.
