Содержание к диссертации
Оглавление 2
Список сокращений 5
ВВЕДЕНИЕ 7
Актуальность темы 7
Цель и задачи работы 9
Научная новизна работы 11
Практическая значимость работы 12
Положения, выносимые на защиту 13
Апробация работы 14
Внедрение результатов работы в практику 14
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 15
-
Общая характеристика вируса гепатита С 15
-
Современные представления о патогенезе вирусного гепатита С 19
-
Аутоиммунные проявления при инфекции вирусом гепатита С 24
-
Основные характеристики иммунных комплексов и системы комплемента. Патогенетическое значение циркулирующих иммунных комплексов 39
-
Роль и значение основных регуляторных цитокинов ИЛ-1р\ ИЛ-6, ФНО-сс в иммунопатогенезе вирусных гепатитов 54
І.б.Роль и место нейтрофилов в общей иммунологической резистентности
организма при вирусном гепатите 58
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 79
-
Выделение нейтрофилов периферической крови человека 80
-
Хемилюминесцентный анализ 82
-
Приготовление рабочих растворов 82
-
Опсонизация зимозана 83
-
Тест системы для регистрации хемилюминесценции нейтрофилов 83
-
Определение циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови 84
-
Метод определения концентрации фракций Сз, Сь Cs компонентов комплемента в сыворотке крови 84
-
Метод количественного определения ЦИК в сыворотке крови 85
-
Методика определения крупных и мелких ЦИК в сыворотке крови. ... 85
-
Определение уровней anti-LKM-1 87
-
Определение ANA, АМА, ASMA 88
-
Определение криоглобулинов 88
-
Определение ревматоидного фактора 89
-
Определение уровней цитокинов (ИЛ-IB, ИЛ-6, ФНО-а) 90
-
Определение белков core, NS3, NS4, NS5 91
-
Определение маркеров вирусных гепатитов 92
-
Определение биохимических показателей крови 92
-
Определение PHKHCV и генотипирование вируса 93
-
Статистическая обработка 93
Глава 3. ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ
ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С 94
3.1. Общая клиническая характеристика больных острым вирусным
гепатитом С 94
3.2. Характеристика больных хроническим вирусным гепатитом С 104
Глава 4. ДИНАМИКА УРОВНЕЙ КРИОГЛОБУЛИНОВ И РЕВМАТОИДНОГО
ФАКТОРА У БОЛЬНЫХ ОВГС И ХВГС В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ
ТЯЖЕСТИ И В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ 116
Глава 5. ДИНАМИКА УРОВНЕЙ АУТОАНТИТЕЛ (ANTI-LKM-1, ASMA,
АМА, ANA) У БОЛЬНЫХ ВГС .'...125
Глава 6. ДИНАМИКА УРОВНЕЙ ЦИТОКИНОВ (ИЛ-1В, ИЛ-6 И ФНО-а) У БОЛЬНЫХ ОВГС И ХВГС В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА И ЕГО АКТИВНОСТИ.... 159
?
ГЛАВА 7. ДИНАМИКА УРОВНЕЙ ИММУННЫХ КОМПЛЕКСОВ И
ФРАКЦИЙ СЗ, С4, С5 КОМПОНЕНТОВ КОМПЛЕМЕНТА В СЫВОРОТКЕ
КРОВИ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С 179
ГЛАВА 8. ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ХЕМИЛЮМИНЕСЦЕНЦИИ
ПМЯЛ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С 185
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 196
ВЫВОДЫ 230
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 233
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 234
АИГІ
АИГП
АТТГ
б\х
ггт днк
ИЛ-1(3 ИЛ-6
мне лпек
ОВГА
овгв овге
пмял
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
аутоиммунный гепатит І типа аутоиммунный гепатит II типа аланиновая трансаминаза антигенпредставляющая клетка аспарагиновая трансаминаза антитела к тиреоглобулину аутоантитела
активные формы кислорода биохимический анализ крови гамма-глутамилтранспептидаза дезоксирибонуклеиновая кислота интерлейкин -1(3 интерлейкин -6 криоглобулины криоглобулинемия комплемент связывающая ктивность молекулы главного комплекса совместимости липополисахаридный комплекс острый вирусный гепатит А острый вирусный гепатит В острый вирусный гепатит С первичный билиарный цирроз пируватдегидрогеназныи комплекс полимеразная цепная реакция полиморфно-ядерные лейкоциты рибонуклеиновая кислота ревматоидный фактор
гисто-
ФНО-а
ЦИК ЩФ
хвгс
хвгв
anti(a)-LKM-l
ASMA
BSF-1
GM-CSF
IFN-y
NK (natural killers)
TCR-(3
Th (T-helper)
FMLP
фактор некроза опухолей цитотоксические лимфоциты циркулирующий иммунный комплекс щелочная фосфатаза хемилюминесценция хронический вирусный гепатит С хронический вирусный гепатит В антиген
антинуклеарные антитела
печеночно-почечные микросомальные антитела
антимитохондриальные антитела антитела к гладкомышечнои мускулатуре фактор, стимулирующий В-клетки цитотоксические лимфоциты гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор вирус гепатита А вирус гепатита В вирус гепатита С интерферон-у иммуноглобулин клетки естественные киллеры форбол-миристат-ацетат Т-клеточный рецептор Т-лимфоциты - хелперы Т- хелперы 1 типа Т-хелперы 2 типа формиловый пептид
Введение к работе
Актуальность темы.
Существование широкого спектра антител против собственных тканей организма при различных неинфекционных и инфекционных заболеваниях установлено более 50 лет назад [31],[110],[258],[295],[438]. Причиной возникновения аутоантител считается утрата организмом толерантности к «своим» собственным антигенам [335],[402], а наличие этих аутоантител может определять исход патологического процесса. Известно, что различные антитела против собственных тканей в низких титрах присутствуют у 10% нормальной человеческой популяции и носят транзиторный характер, являясь маркёрами повреждения тканей в результате самых различных воздействий. Пусковые механизмы возникновения аутоиммунных нарушений окончательно не установлены, но, тем не менее, принято считать, что в качестве триггеров могут выступать генетические, вирусные, лекарственные и гормональные факторы, действующие как изолированно, так и в комбинации друг с другом [81],[169],[432],[433]. При прекращении такого воздействия и удалении из организма разрушенных тканей образование аутоантител может прекратиться, но может и сохраняться, определяя исход патологического процесса.
В настоящее время особое место отводится аутоиммунным нарушениям в патогенезе вирусных поражений печени, так как высокая частота внепечёночных проявлений при хронических гепатитах В и С в сочетании с выявлением широкого спектра аутоантител позволяет предположить роль гепатотропных вирусов в этиологии некоторых аутоиммунных заболеваний [6],[247],[280],[300],[318],[430]. Гипотеза о возможной роли активной вирусной инфекции в возникновении внепечёночных проявлений у больных с хроническими вирусными гепатитами в нашей стране принадлежит З.Г.Апросиной [6],[8], впервые, в 1963г. [4], охарактеризовавшей хронический активный гепатит как системное заболевание. В основе возникновения аутоиммунных нарушений лежат следующие реакции: так называемая «антигенная мимикрия» и стимуляция поликлональными активаторами аутореактивных В - лимфоцитов [335].
Феномен «антигенной мимикрии» характерен для инвазивных микроорганизмов, имеющих общие антигенные детерминанты с «хозяином», что может вызвать выработку перекрёстно реагирующих аутоантител.
В то же время, ряд авторов высказывает сомнение о роли активной вирусной инфекции в запуске аутоиммунных реакций, считая, что они обусловлены только индивидуальными генетическими особенностями организма [60],[299],[355]; но нет единого мнения о характере (спектре) и влиянии аутоантител на активность заболевания и его прогрессирование.
Проведённые многочисленные исследования в основном касаются хронической персистирующей HCV и HBV инфекции. Изучение аутоиммунных проявлений при острых вирусных гепатитах в динамике инфекционного процесса могло бы помочь, хотя бы предположительно, ответить на вопрос о связи этих реакций с персистенцией вируса.
Несмотря на то, что аутоиммунные процессы изучаются при ХВГС на протяжении 10 лет, с момента внедрения тест-систем, выявляющих инфицированность HCV, роль и место аутоиммунных поражений при данном заболевании до сих пор остается неясным. Инфекция, вызванная вирусом гепатита С (HCV), является глобальной проблемой здравоохранения многих стран мира, в том числе и России. Установлено, что в мире имеются 300 млн. носителей вируса, в том числе 5 млн. в Европе [81],[99]7],[159],[379]. Несмотря на снижение заболеваемости гепатитом ОВГС в России за истекшие пять лет с 22,2 до 4,8 на 100 тысяч населения, частота впервые выявленного ХВГС неуклонно растет - с 24,2 до 34,0 (2000-2004гт.). Только за 2004г. заболеваемость ХВГС превысила показатели заболеваемости ОВГС более чем в семь раз [84],[85].
Исходя из приведённых литературных данных можно заключить, что особый интерес представляет изучение маркеров аутоиммунных поражений у больных острым и хроническим вирусным гепатитом С в сопоставлении с активностью процесса и персистенцией HCV.
Цель и задачи работы. Цель работы: изучить характер и динамику аутоиммунных нарушений при острой и хронической HCV-инфекции на фоне различной степени активности патологического процесса.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
Установить у больных ОВГС и ХВГС уровни аутоантител (ASMA, АМА, ANA, а-LKM-l), наличие криоглобулинов и ревматоидного фактора в сыворотке крови при различной степени тяжести болезни и активности процесса в печени.
Исследовать в динамике уровни цитокинов (ИЛ-1(3, ИЛ-6, ФНО-а) , как при остром, так и при хроническом гепатите С.
Сопоставить изменения цитокинового профиля у больных ОВГС и ХВГС с наличием у них аутоиммунных нарушений и без них.
Проследить динамику количественного содержания ЦИК в сыворотке крови больных и изучить изменения их размеров в динамике ОВГС.
Изучить участие гуморальных иммунных реакций организма (по уровню СЗ, С4, С5 компонентов комплемента) у больных ОВГС во взаимосвязи с количественным содержанием ЦИК.
Провести дифференцированную оценку функциональной активности рецепторных и ферментативных систем ПМЯЛ у больных ОВГС.
Сопоставить полученные данные с факторами, влияющими на реализацию фагоцитарной активности ПМЯЛ (ЦИК, компонентов комплемента СЗ, С4, С5).
Установить информативные, прогностические значимые и доступные для применения иммунные тесты оценки течения и прогноза HCV-инфекции.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.
Впервые проведено комплексное исследование маркеров аутоиммунных нарушений, криоглобулинемии и ревматоидного фактора у больных с инфекцией HCV на различных этапах инфекционного процесса в динамике заболевания на фоне персистенции вируса гепатита С.
Показана динамика аутоантител, ревматоидного фактора и криоглобулинов у больных с ВГС на ранних этапах инфекционного процесса в соответствии с репликацией вируса HCV. Выявлены криоглобулины и ревматоидный фактор в высоких титрах у больных ОВГС и ХВГС. К периоду ранней реконвалесценции установлено снижение титра или исчезновение ревматоидного фактора и криоглобулинов при ОВГС.
Установлено, что аутоиммунные нарушения у больных ОВГС сочетаются с выраженным цитолитическим синдромом.
Получены достоверные различия показателей уровней ИЛ-1(3 и ФНО-а между группами больных ОВГС среднетяжелого течения заболевания с наличием аутоантител и без них.
Выявлена прямая связь между уровнем ИЛ-1(3, ФНО-а и наличием аутоиммунных нарушений, что связано с дисбалансом провоспалительных цитокинов, активацией В-лимфоцитов, их клональной пролиферацией и продукцией широкого спектра аутоантител с образованием иммунных комплексов при инфекции HCV.
Установлено, что в остром периоде инфекции HCV резко повышается уровень ЦИК, снижается уровень СЗ, С5 компонентов комплемента, что свидетельствует о формировании иммунокомплексной патологии уже на ранних этапах заболевания. Перечисленные особенности течения вирусного гепатита С обусловливают своеобразие иммунного ответа у инфицированных HCV и в какой-то степени объясняют высокий процент формирования хронических форм заболевания у перенесших острый гепатит С.
Доказано вовлечение ПМЯЛ в патогенезе ВГС, что свидетельствует о глубоких общепатологических механизмах поражения при инфекции HCV, закладывающихся уже на ранних этапах заболевания и обусловленных сохранением и накоплением патологических эффектов ЦИК среднего и мелкого размера на фоне аутоиммунных нарушений (широкого спектра аутоантител, РФ, КГ).
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.
Выявленное наличие аутоиммунных проявлений у больных ВГС на ранних этапах заболевания позволяет рекомендовать исследование сыворотки крови больных ОВГС на наличие маркеров аутоиммунных нарушений (неорганоспецифические аутоантитела, ревматоидный фактор, криоглобулины) для решения вопроса о необходимости дальнейшего наблюдения и прогнозирования течения заболевания.
Выявлена прямая связь РФ и ФНО-а с выраженностью и интенсивностью патологического процесса при гепатите С.
Исходя из этого, имеет значение исследование сыворотки крови больных вирусным гепатитом С, как острым, так и хроническим, на наличие ревматоидного фактора и ФНО-а.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
Результаты комплексного изучения аутоиммунных нарушений у больных ВГС выявили наличие аутоантител (ASMA, ANA, АМА, a-LKM-1), ревматоидного фактора, криоглобулинов на ранних этапах заболевания на фоне персистенции HCV.
Установлено, что у части больных ВГС на ранних этапах заболевания к периоду ранней реконвалесценции происходит снижение титра или полное исчезновение из сыворотки крови аутоантител, ревматоидного фактора и криоглобулинов, а у части титры аутоантител, ревматоидный фактор и криоглобулины сохраняются без изменений или появляются впервые.
Выявлено, что у больных ВГС аутоиммунные нарушения сочетаются с более выраженным цитолитическим синдромом по сравнению с больными без аутоиммунных проявлений заболевания.
Установлено наличие средней прямой корреляционной связи между провоспалительными цитокинами (ИЛ-1(3, ФНО-а) и аутоиммунными нарушениями у больных вирусным гепатитом С на ранних этапах заболевания.
При среднетяжелом течении острого вирусного гепатита С выявлено возрастание функциональной активности ПМЯЛ периферической крови, что приводит к сохранению патогенных иммунных комплексов в циркуляции и способствует их отложению в тканях-мишенях при сохранении способности ПМЯЛ к активному фагоцитозу.
Комплекс выявленных нарушений в иммунопатогенезе ВГС (широкий спектр аутоантител, РФ, КГ на фоне высокого уровня ЦИК среднего и мелкого размера, снижение уровня СЗ, С5 и фунциональной активности ПМЯЛ) свидетельствуют о формировании аллергических реакций II и III типа (антителоопосредованной цитотоксичности и иммунокомплексной), формирующихся уже на ранних этапах инфекционного процесса, что способствует длительной персистенции вируса гепатита С.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (зав. кафедрой, член-корр. РАМН, профессор С.Г. Пак).
Тема диссертационной работы является фрагментом комплексной темы кафедры «Интоксикация при бактериальных и вирусных инфекциях: патогенез и механизмы адаптации», № 01.200.110439. Материалы диссертационной работы были доложены на Шестой Российской конференции «Гепатология сегодня» (20-23 марта 2001г., Москва), на научно-практической конференции «Инфекционные и паразитарные болезни в современном обществе. Клинико-лабораторное обеспечение инфектологии» (22-23 мая 2003 г., Москва), на научно-практической конференции КИБ №2 г.Москвы 5 июня 2003 г. и на VI Российском съезде врачей-инфекционистов, С.-Петербург, 2003 г.
Работа апробирована на заседании кафедры инфекционных болезней ММА имени И.М. Сеченова и лаборатории по изучению токсических и септических состояний при кафедре 28 апреля 2006 г.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ. Результаты исследования внедрены в практику на кафедре инфекционных болезней ММА имени И.М. Сеченова и 2-й клинической инфекционной больницы г.Москвы
