Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы: 9
1.1. Краткие сведения об этиологии и эпидемиологии HCV-инфекции 9
1.2. Особенности клинических проявлений и лабораторной диагностики HCV-инфекции . 16
1.3. Морфологические изменения в печени, обусловленные HCV инфекцией 18
1.4. Подходы к лечению при HCV-инфекции 27
ГЛАВА2. Материалы и методы исследования. 36
2.1. Общая характеристика пациентов и методов исследования. 36
2.2. Метод статусметрии как инструмент количественного анализа межгрупповых различий объектов по комплексу признаков 44
ГЛАВА 3. Характеристика пациентов с HCV и HCV/HBV инфекциями по клинико-морфологическим критериям 51
3.1. Клинико-лабораторная и морфологическая характеристика пациентов с HCV инфекцией 51
3.2. Клинико-лабораторная и морфологическая характеристика пациентов с хроническим микст-гепатитом HCV/HBV 58
3.3. Сравнительная клинико-лабораторная и морфологическая характеристика HCV и микст-HCV/HBV инфекций 66
ГЛАВА 4. Клинико-вирусологические и морфологические критерии эффективности проводимой противовирусной терапии 70
Заключение 86
Выводы 93
Практические рекомендации 94
Литература 95
Приложения 121
- Особенности клинических проявлений и лабораторной диагностики HCV-инфекции
- Подходы к лечению при HCV-инфекции
- Метод статусметрии как инструмент количественного анализа межгрупповых различий объектов по комплексу признаков
- Клинико-лабораторная и морфологическая характеристика пациентов с хроническим микст-гепатитом HCV/HBV
Введение к работе
Вирусные гепатиты представляют серьёзную проблему для здравоохранения ввиду их повсеместного распространения. Высокий уровень заболеваемости гепатитами наносит значительный ущерб населению. Особое место занимают гепатиты, передающиеся парентеральным путём, что обусловлено особенностями клинического течения, распространённостью стёртых, латентных, лёгких, безжелтушных форм, которые чаще дают хронизацию процесса, осложняются циррозом печени и гепатоцеллюлярной карциномой (Онищенко Г.Г., 2001; Рахманова А.Г., 2003).
В последнее время внимание медиков всего мира привлекает вирусный гепатит С (HCV). Это объясняется следующими положениями: преимущественно пациенты молодого возраста (15-30 лет), «разгулом наркомании» (Покровский В.И.,1996), около 10% населения мира поражены HCV (Рахманова А.Г. и соавт., 2002). Учитывая темпы наркотизации молодёжи, не исключено, что в недалёком будущем распространённость НСV может возрасти в десятки раз (Яковлев А.А., 2001; Стрелянная Е.В., 2001). Латентное течение с частым переходом в хроническую форму и в последующем развитие грозных осложнений создаёт серьёзную проблему для своевременного выявления и лечения таких пациентов (Абдукадырова М.А., 2001; Виноградова Е.Н. и соавт., 2002; Скорина А.Д. и соавт., 2003). Кроме серьёзных последствий для самого больного, при отсутствии своевременного лечения они становятся источником инфекции для других лиц. Значительная морфологическая перестройка печени при ХГС, вплоть до фиброзирования происходит даже при латентном течении процесса, которое только в терминальной стадии проявляется клинически (Rosini A. et al., 1997; Комарова Д.В., Цинзерлинг В.А., 1999; Серов В.В. и соавт., 2001). При этом фиброзирование у наркопотребителей с ХГС выражено более
интенсивно, чем у пациентов с ХГС не употребляющих наркотические препараты. Исследования зарубежных и отечественных учёных не позволили до настоящего времени разработать тесты для непосредственного определения антигенов ВГС в сыворотке крови. Скрининг HCV-инфекции основан на выявлении в крови антител к вирусным антигенам с помощью иммуноферментного анализа (ELISA). Для подтверждения инфицирования используется также определение анти-HCV методом рекомбинантного иммуноблота (RIBA), и РНК HCV методом полимеразной цепной реакции (ПНР) (Modahl et. al., 2001). В настоящее время применяются тест-системы 3-го поколения, что позволило значительно улучшить диагностику данного заболевания (Скорина А.Д. и соавт., 2003).
Для точной постановки диагноза, прогнозирования исхода заболевания и определения оптимальной схемы лечения необходимо комплексное использование как биохимических, так и морфологических данных. Недоработки могут привести к серьёзным ошибкам, что недопустимо в силу высокой смертности при XFC. Сказанное ранее показывает, что противовирусная терапия становится чрезвычайно актуальной в настоящее время. Лечение пациентов с ХГС, особенно с применением интерферонов, требует подтверждения активности процесса по показателям репликации вируса. В настоящее время применяется комбинированная терапия интерферонами (Ifn) и рибавирином 6 -12 месяцев. (Cramp М.Е., et al., 2000; Lau J.Y. et al., 2002). Кроме того, применяются пролонгированные формы Ifn (пегинтрон), как в монотерапии, так и в комбинации с рибавирином, что в свою очередь повышает частоту вирусологических и морфологических ремиссий (Reddy K.R. et al., 2001; Громова Н.И., 2003).
В настоящее время многие аспекты исследования и терапии ХГС остаются нерешенными. Более глубокого изучения и сопоставления клинико-вирусологические и морфологические изменения при ХГС. Всё вышесказанное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Изучить характер и степень изменения клинико-лабораторных и гистологических показателей и определить диагностические критерии различных степеней активности ХГС и ко-инфекции ХГС/ХВГ на разных стадиях заболевания.
Задачи исследования
Установить клинико-лабораторные и морфологические особенности субклинического течения ХГС и ко-инфекции ХГС/ХГВ.
Определить характер вирусологических и морфологических изменений в печени у пациентов, находящихся на противовирусной терапии (до и после лечения) и их связь с биохимическими данными.
С помощью метода математического моделирования и многомерного анализа определить роль каждого признака в изменении общего состояния пациентов в ходе терапии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Клинико-лабораторные проявления при ХГС и ко-инфекции ХГС/ХГВ
характеризуются малосимптомным и бессимптомным течением с наличием
незначительной гепатомегалии, в основном слабовыраженным цитолизом
и диспротеинемией. При проведении морфологического исследования от
мечаются существенные колебания степеней активности процесса и ста
дий фиброза.
2. Неоднородность поражения печёночной ткани приводит к отсутствию зна
чимой корреляции между усилением цитолиза, учащением репликативной
активности вируса по данным исследования периферической крови и акти-
вацией воспалительных процессов в печени по данным гистологического исследования.
При сравнительном микроскопическом исследовании биоптатов печени до и после лечения у 30% больных отмечается отчётливая положительная динамика.
С помощью метода математического моделирования и многомерного анализа определено влияние наиболее существенных признаков на изменение клинико-лабораторных и морфологических показателей в ходе монотерапии интерфероном (IFN) и комбинации IFN + ребетол и IFN + ремантадин.
Научная новизна
Впервые, благодаря комплексному изучению клинико-лабораторных и морфологических показателей при хронических HCV и ко-инфекциях HCV/HBV установлено, что при возрастании клинико-биохимической активности процесса чаще встречаются признаки умеренной и выраженной гистологической активности, хотя значимой корреляции между этими показателями не обнаружено. Установлено отсутствие значимой корреляции между вирусологическими показателями и данными иммуногистохимии. Методами многомерного анализа построены математические модели, на основании которых определена весомость вклада каждого признака в изменение общего состояния пациентов в ходе лечения.
Практическая значимость
Рекомендовано лабораторно-инструментальное и морфологическое обследование пациентов с хронической HCV и HCV/HBV инфекциями на начальных стадиях заболевания. При динамическом наблюдении пациентов с ХГС и ко-инфекцией HCV/HBV рекомендовано исследование клинико-лабораторных
показателей и применение инструментальных методов (УЗИ). Показана необходимость исследования с помощью ПЦР и пункционной биопсии (включая иммуногистохимическое исследование) в динамике. Показано, что своевременное назначение специфической противовирусной терапии предупреждает дальнейшее прогрессирование воспалительно-некротических процессов.
Апробация и реализация работы
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. Диссертация обсуждена на заседании кафедры инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД СПб МАЛО и на проблемной комиссии №11 " Микозы, микоаллергозы и вирусно-бактериальные инфекции" СПб МАЛО. Участие в конференции главных врачей поликлиник города Комитета здравоохранения. Результаты данного исследования используются при диагностике и лечении в Центре по профилактике и борьбе с инфекционными заболеваниями и СПИД.
Структура диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, заключения, выводов и списка литературы. Работа изложена на 128 страницах машинописного текста и содержит 21 таблицу, 21 рисунок и 3 приложения. Список цитированной литературы включает 230 источников: 128 работ отечественных и 102 работы иностранных авторов.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Краткие сведения об этиологии, эпидемиологии HCV-инфекции
Парентеральные вирусные гепатиты (ВГ) - одна из важнейших проблем современной инфекционной патологии ввиду их повсеместного выявления, частой хронизации, тяжёлых фульминантных форм в период обострения и цир-ротической стадии заболевания. (Виноградова Е.Н., 1996; Богач ВВ. и соавт., 1999; Шерлок Ш., 1999; Жданов К.В., 2000; Ярёменко М.В.,2003; Poordad F.F. et al., 2003). Треть населения Земли инфицировано вирусом гепатита В (HBV) и более 500 млн. человек являются "носителями" вируса гепатита С (HCV) (Яковлев А.А. и соавт., 2002; Ярёменко М.В.,2003).
Ежегодно в мире 1 млн. человек погибает от патологии, связанной с ВГ, в том числе 700 тыс. от цирроза (ЦП) и 300 тыс. от гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). (Михайлов М.И., 1999; Онищенко Г.Г.,2002; Farthing M.et al.2002).
Большую актуальность в последние годы приобрели ВГ смешанной этиологии, которые вызываются двумя или тремя гепатотропными вирусами, регистрирующиеся у лиц с отягощенным парентеральным анамнезом, у инъекционных наркоманов, а также у лиц, злоупотребляющих алкоголем, оказывающим повреждающее действие на печень (Sherlock Sh.,2000; Яковлев А.А. и соавт., 2002).
Учитывая темпы наркотизации молодёжи, не исключено, что в недалёком будущем распространённость ХГС, как основного гепатита инъекционных наркоманов, может возрасти в десятки раз (Яковлев А.А.,2001;Стрелянная Е.В., 2001). Латентное течение с частым переходом в хроническую форму и в последующем развитие грозных осложнений создаёт серьёзную проблему для своевременного выявления и лечения таких пациентов (Шкурко Т.В. и соавт., 2000). По прогнозам ВОЗ, последующие 20 лет ХГС станет главной проблемой
национальных органов здравоохранения, т.к. ожидается увеличение количества больных с ЦП на 60% и с ГЦК на 68%.
Геном вируса HCV представлен одноцепочечной РНК, которая состоит примерно из 9400 - 9500 нуклеотидов. Он кодирует ряд структурных (входящих в состав вириона) белков: С-нуклеокапсидный или сердцевинный, Е1 и E2/NS1-суперкапсидные или оболочечные гликопротеины, а также ряд неструктурных (не входящих в состав вириона) белков: NS2, NS3, NS4, NSS-ферменты, участвующие во внутриклеточной репликации вируса (NS2-npoTea3a, ЫБЗ-геликаза, Ш5-РНК-полимераза) (Соринсон С.Н., 1999).
Для HCV характерна высокая вариабельность генома, связанная с чрезвычайно быстрой замещаемостью нуклеотидов, прежде всего в области, продуцирующей оболочечные белки. Результатом этого является фенотипическая неоднородность вируса, на основании которой выделяют множество генотипов и подтипов возбудителя (Виноградова Е.Н., 1997).
Согласно различным классификациям различают от 6 до 30 генотипов и субтипов HCV, но для клинической практики достаточно различать 5 генотипов HCV(1 а; 1 Ь; 11 а; 11 Ь; 111 а). В Санкт - Петербурге чаще встречается субтип 1 b (65,7% случаев). На большей части Европы и США встречается субтип 111 а, а в Санкт-Петербурге он стоит на втором месте по частоте выявления; 2а —20%, 111 а+1 b (10-15%)) (Киселёв О.И. и соавт, 1997; Яковлев А.А. и соавт. 2002; Жданов К.В. и соавт, 2002). По данным Ш. Шерлок (Шерлок Ш. и соавт., 1999) генотип 1 b связывают с более тяжёлым течением болезни, рецидивами после трансплантации печени и возможностью развития рака печени ( Рахманова А.Г. и соавт. 2001; Asselah Т. et al. 2003). Возможно наличие двух генотипов HCV-инфекции одновременно присутствующих у одного больного, что свидетельствует о возможности суперинфекции различными генотипами вируса (Виноградова Е.Н., 1997). Тип 1 HCV-инфекции характеризуется резистентностью к лечению. Зато генотипы 11 и 111 значительно лучше поддаются лечению
11 (Виноградова Е.Н. 1996,1997; Honda М. et al., 1999; Дунаевский О.А. 2000; Рахманова А.Г. и соавт.,2001;).
Благодаря индикации специфических маркёров возбудителей, было установлено преимущественное распространение именно хронических форм гепатитов, являющихся основным резервуаром вируса (Рахманова А.Г. и соавт., 1999;2001.). По данным С.Л. Мукомолова (1999), частота выявления анти-HCV у доноров различных учреждений колебалась от 2,4% (кадровые доноры) до 26,3% (доноры с повышенной активностью АлАт). Распространёность HBsAg среди доноров в мире варьирует от 0,1 до 15% (Шерлок Ш. и соавт., 1999). В России HbsAg выявляется в среднем у 1,1 доноров (Шевченко Ю.Л. и соавт., 2000). Частота выявления анти-HCV у доноров в мире составляет 0,01 - 4%. В России этот показатель разнится в зависимости от региона и по разным авторам колеблется 0,4 до 3,2% (Шерлок Ш. и соавт., 1999; Шевченко Ю.Л. и соавт., 2000). Хронический процесс, обусловленный, как вирусом гепатита В, так и вирусом гепатита С, особенно микст-инфекцией, приводит к неконтролируемому увеличению хронических заболеваний печени (ХЗП), в структуре которых ведущее место принадлежит хроническому гепатиту (ХГ), ЦП и ГЦК (Воронкова Н.В. 2002). По данным французских учёных, ВГС является этиологическим фактором у 40% больных с ЦП и у 60 -70% пациентов с ГЦК (Материал EASL International Conference of Hepatitis С, Paris, 1999). Большинство авторов в настоящее время считают, что эти три процесса этиологически и патогенетически тесно связаны. ЦП и ГЦК, развившиеся в исходе ХГ входят в десятку наиболее частых причин смерти (Соринсон С.Н., 1998; Seeff L.B., 2002; Freeman A. et al.2003).
Часто пациенты с ХГ наблюдаются у гастроэнтерологов с необоснованным диагнозом «хронический холецистит» (Власов В.В. 2001; Абдурахманов Д.Т. 2002; Ивашкин В.Г. 2002; Волошина Н.Б. 2003).
В Ленинграде (Санкт-Петербурге) начало роста заболеваемости ХГ отмечено с 60-х годов (Рахманова А.Г. и соавт., 1999) - от 2 случаев на 100 тысяч на-
селения в 1962 году - до 7,9 случаев в 1990 году. В 90-х годах произошло резкое увеличение показателя заболеваемости ХГ с 7,9 случаев на 100 тысяч населения в 1990 году - до 20,6 случаев в 1996 году. Число умерших от ХГ и от ГЦК также имеет устойчивую тенденцию к росту (Цинзерлинг В.А. и соавт., 2004). По оценке специалистов ВОЗ (World Health Report, 1997) ежегодно в мире выявляются более 500000 больных первичной ГЦК. От ХЗП, включая ЦП и ГЦК, ежегодно погибает более 1 млн. человек ( Chapoutot С. et al., 2003; Бакеев Д.В., 2003). Смерть при ХГ наступает чаще на терминальных цирротических стадиях в период обострения воспалительного процесса в печени на фоне нарастания проявлений портальной гипертензии и приводящей к печёночной недостаточности и печёночной коме (Цинзерлинг В.А. и соавт., 1999).
Единый механизм заражения вирусными гепатитами В и С определяют значительную частоту одновременного заражения и сочетанного развития заболевания в виде микст и ко-инфекций, которые очень часто принимают хроническое течение (Лесная И.Н., 2002). Хронические микст-гепатиты являются основной причиной тяжёлых и молниеносных форм заболевания. Они характеризуются выраженной билирубинемией (более 200 мкмоль/л); и высоким уровнем активности АлАТ (более 10 ммоль/ч.л.) и часто заканчиваются смертью (Гусев Д.А.,2001). По данным специализированной клиники вирусных инфекций Санкт -Петербурга, из 16 лиц, умерших от ХГ, только 4 были больны моногепатитами (3 - ХГВ и 1 - ХГС), остальные с ко - инфекцией (Яковлев А.А. и соавт. 2002).
Больные, в анамнезе которых отсутствовал острый гепатит, нередко считают себя практически здоровыми. Однако, тщательно собранный анамнез, а так же результаты исследования биопсий, позволяют предположить у большинства наличие перенесённых в прошлом безжелтушных форм заболевания (Виноградова Е.Н., 1997; Воробьёв О.В., 2000; Шкурупий В.А. и соавт., 2001).
Считается, что HCV, в отличие от HBV, обладает цитопатическим дейст-вием, вызывающим цитолиз и клиренс инфицированных гепатоцитов, но прямое цитопатическое действие вируса не играет ведущей роли в механизме развития хронического патологического процесса (Виноградова Е.Н., 1997). Это объясняется тем, что в процессе персистенции, размножение вируса в печёночных клетках по результатам ПЦР находится на низком уровне (Alter HJ. et al., 1995; Yoshikura H. et.al., 1996; Соринсон C.H.,1999; Шерлок Ш. и соавт., 1999). В то же время считается, что иммунологически опосредованное повреждение печени при НСV выражено больше, чем при HBV (Wedemeyer Н. et al, 2000). Повреждение гепатоцитов, вероятнее всего, обусловлено не цито-токсическим действием лимфоцитов на вируспродуцирующие гепатоциты, а перекрёстной аутоиммунной реакции из-за большого сходства HCV-протеинов и белков печёночных клеток (Гусев Д.А., 2001; Дудина К.Р. 2003). В организме человека возможна медленная мутация HCV с появлением новых штаммов (Виноградова Е.Н., 1996). Доказано также, что иммунитет к одному из штаммов вируса не защищает от заражения другими. Слабая иммуногенность вируса не приводит к выработке полноценного защитного иммунитета. Циркуляция вируса в минимальных концентрациях, а также гетерогенность вируса обуславливает припятствия для создания вакцины против HCV (Яковлев А.А. и соавт., 2002; Рахманова А.Г. и соавт., 2003).
Особое внимание HCV привлекает к себе по двум основным причинам. Во-первых, HCV свойственна широкая распространённость: если в начале 90-х годов по оценкам экспертов ВОЗ около 3% населения мира было инфицировано HCV, то в настоящее время - более 500 млн. человек или 10% всей популяции (Мукомолов С.Л. и соавт. 1997; Коршунов П.П., 1998; Хомченко И.В., 2003). Во-вторых, высокая частота хронизации - до 50 - 80% случаев заболевания переходят в хроническую форму (Лобзин Ю.В. и соавт., 1999; Сологуб Т.В., 2000; Стрелянная Е.В. 2002; Дудина К.Р., 2003).
Значительному риску ВГС подвергаются пациенты, страдающие гемофилией, получающие препараты крови, факторы свёртывания; так же больные отделений хронического гемодиализа, содержание анти-HCV у таких больных от 1% до 22% в зависимости от полученных процедур (Шерлок. Ш. и соавт.,1999). В литературе подчёркивается особая актуальность этой проблемы, так называемая «педиатрическая гемофилия» у детей, страдающих данной патологией (Сологуб Т.В. и соавт., 2002). К факторам риска развития HCV -инфекции в США относят инъекции лекарственных препаратов, трансфузии в анамнезе, работу в сфере здравоохранения, половые и внутрисемейные контакты и плохое социально - экономическое положение (Шерлок Ш. и соавт., 1999). Вероятность заражения HCV - инфекцией после укола инфицированной иглой составляет от 3 -до 10% (Sodeyama Т. et al., 1993). По данным зарубежных учёных, к группе риска инфицирования HCV также относятся стоматологи, травматологи, челюстно- лицевые хирурги (Estebon Л. et al., 1996).
Самой многочисленной в настоящее время является группа риска пациентов, употребляющих внутривенные психоактивные вещества (Философова М.С. и соавт., 2000; Miller C.L. et al., 2002; Романова СЮ. и соавт. 2003). Частота выявления анти - HCV у больных находится в прямой зависимости от давности употребления наркотических средств (Шелухина В.Р. и соавт., 2000).
В настоящий момент вопрос о влиянии наркотических препаратов на печень дискутируется. Одни авторы считают, что токсический гепатит на фоне наркомании является дополнительным отягчающим фактором для течения и прогноза HCV (Голбан Т.Д. и соавт.,1997; Кривопустова А.В. и соавт.,1999). Другие утверждают, что сопутствующая наркомания не оказывает существенного влияния на течение HCV (Гранитов В.М. и соавт., 1997; Логинов А.С. и соавт., 1999). Лишь одно положение остаётся неизменным -HCV инфекция при употреблении наркотиков, протекает на фоне снижения
иммунитета, как в следствии действия наркотиков, так и под действием токсических примесей, находящихся в вводимом веществе, что в свою очередь связано с накоплением циркулирующих иммунных комплексов и дисфункции В - клеточного звена иммунитета (Виноградова Е.Н., 1996; Мусатов В.Б., 1996; Ледванова Т.Ю. и соавт.,1998). Такие пациенты составляют огромный резервуар HCV-инфекции, который рассматривается, как «бомба замедленного действия» (Соринсон С.Н. 1999).
У пациентов, злоупотребляющих наркотическими препаратами иногда наблюдается репликация одновременно нескольких вирусов, что в свою очередь увеличивает вероятность перехода острого вирусного гепатита в хронический (Стрелянная Е.В., 2002; Жаров С.Н., 2003; Ерюхин И.А., 2003).
Проводимые в Санкт-Петербурге исследования у больных хроническими вирусными гепатитами подтвердили наличие репликации одновременно двух вирусов у лиц, употребляющих наркотические препараты (Яковлев А.А., 2002). HCV оказывает подавляющее действие на HBV, тем не менее, у больных с двойной инфекцией заболевание имеет более тяжёлое, прогрессирующее течение и резистентность к лечению противовирусными препаратами (Шерлок Ш. и соавт., 1999). Ранее основным был трансфузионный путь передачи HCV (85% случаев), в настоящее время гемотрансфузия является причиной развития острой HCV инфекции лишь в 4-6% случаев (Ивашкин В.Т., 2002; Игнатова Т.М., 2002). Высокая доля наркомании косвенно подтверждается преимущественным выявлением анти-HCV у подростков и молодой части взрослого населения 25-30 лет (Сидаков Б.М. и соавт., 2000; Кошкина Е.А., 2001; Регентова Е.С. и соавт., 2001; Сулима Д.Л., 2002).
Вопрос о частоте реализации естественных путей передачи HCV инфекции на сегодняшний день однозначного ответа не имеет. Инфицирующая доза на 2-3 порядка выше, чем при HBV, соответственно вероятность инфицирования при бытовом и половом контакте ниже. Большинство авторов склоняются к мнению, что HCV инфекция может проникать в организм при
16 половых контактах и показатель инфицированности возрастает с увеличением количества сексуальных партнёров. В настоящее время имеется множество доказательств внутрисемейного заражения ВГС (Михайлов М.И., 2001). По данным ВОЗ (1991) вероятность инфицирования внутри семьи при бытовом контакте достигает 7%.Так же имеются сведения о передаче вируса от матери к ребёнку внутриутробно (Delamare С. et al., 1999). Если у матери определяется РНК вируса в крови, вероятность инфицирования ребёнка составляет 16%. Имеются сведения о возрастании риска инфицирования ребёнка с увеличением срока грудного вскармливания (Сологуб Т.В., 2000). По данным некоторых авторов, риск трансмиссии HCV-инфекции увеличивается при сопутствующей ВИЧ инфекции у матери (Zanetti AR. et al., 1996). Заражение плода более вероятно, если мать заболевает HCV инфекцией в последний триместр беременности (Шерлок Ш. и соавт.,1999). С помощью иммуногистохимического и гистологичекого методов исследования А.В.Голубевой (2004) показана очень высокая частота инфицирования последа у женщин с различными формами ВГС.
1.2. Особенности клинического проявления и лабораторной
диагностики HCV- инфекции
Большинство случаев острой HCV инфекции не сопровождается выраженной клинической симптоматикой (Виноградова Е.Н., 1997). Поэтому многие больные остаются с нераспознанным диагнозом. При сопоставлении степени выраженности отдельных симптомов с гепатитами другой этиологии исследователи отмечают, что при HCV они менее выражены, чем при других видах гепатита. Степень повышения уровня активности АлАт и билирубина в крови также не столь велика (Виноградова Е.Н., 1997).
Хроническая HCV-инфекция - наиболее частая форма инфекции. Не у всех пациентов можно выделить в анамнезе острый период болезни.
Клиническая картина представляет собой персистирующую инфекцию с периодическими обострениями, которые сопровождаются выявлением маркёров HCV и повышением АлАТ с возможными внепечёночными знаками (Dizer U. et al., 2003). Часто при прогрессирующей хронической HCV инфекции и ЦП, доказанном морфологически, активность уровня АлАТ остаётся нормальной (Пройданов М.А. и соавт., 2000; Wong F. et .al., 2003). Уровень других сывороточных ферментов, таких как щелочная фосфотаза (ЩФ), или гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП) обычно нормальные или незначительно повышены при хронических гепатитах, исключая тяжёлые обострения или цирротическую стадию процесса. Такие показатели функции печени, как билирубин, альбумин и протромбиновое время, обычно нормальные за исключением тех же ситуаций.
В современных тестах для обнаружения анти HCV используются несколько антигенов, соответствующих неструктурным нуклеотидам NS4 региона (тест -системы 1-й генерации) к ядерному, NS3 и NS4 регионам (тест -системы 2-й генерации) и к ядерному, NS3 и NS5 регионам вирусного генома (3-генерация) (Яковлев А.А., 2001). Благодаря этому повышается чувствительность и специфичность тест-системы. Наибольшей информативностью и специфичностью обладает усовершенствованный ряд тест -систем RIBA 1 - 111 генерации (Ortho Diagnostic System Co., Ltd), так называемый компаративный тест, в основе которого лежит принцип мини-блота с раздельным определением антител к антигенам 4-5 различных регионов вирусного генома (Рахманова А.Г., 2000; Яковлев А.А., 2001). Положительным результатом является обнаружение не менее 2 видов антител к этим антигенам. Тест-системы 1-й и 3-й генерации позволяют определять у больных только антитела, относящиеся к иммуноглобулинам G. В настоящее время также в распоряжении специалистов имеются тест-системы для обнаружения в клинических случаях антител IgM к ядерным белкам вируса (Виноградова Е.Н.,2000).
Прямое обнаружение HCV удалось осуществить с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) (Feray С. et al.,1993; Blight K.J. et al.5 2000;). Особенностью метода является использование праймеров, соответствующих наиболее консервативным регионам вируса. Большое значение для диагностики, также имеет количественное определение HCV RNA или вирусная нагрузка (Виноградова Е.Н. 2000; Qin W. et al.,2001).
Для носительства HCV или, вернее для ХГ с минимальной активностью характерны: нормальный уровень АлАТ, наличие РНК HCV и анти HCVIgG и отсутствие анти HCVIgM. Однако последние могут появлятся при обострении, в то время как РНК HCV периодически может исчезать (Виноградова Е.Н., 2000; Яковлев А.А., 2001).
При ХГС возможно возникновение так называемых аутоиммунных антител: ANAs (антитела к нуклеарным антигенам) и LKM (антитела к микросомам печени и почек). Наличие аутоиммунных маркёров является противопоказанием для начала этиотропной терапии (Виноградова Е.Н., 1997). Например, наличие антител к микросомам щитовидной железы перед началом терапии IFN является фактором риска развития в последующем дисфункции щитовидной железы (Watanabe U. et al.,1994). При отсутствии антитиреоидных антител риск формирования тиреоидной дисфункции существенно ниже. Эти же антитела могут быть обнаружены, правда, реже так же при ХГВ и XTD.
1.3. Морфологические изменения в печени при HCV-инфекции
Морфологические методы исследования позволяют значительно расширить
диагностические возможности клинициста при многих заболеваниях (Saaden S.
et al.,2001). Особенно это важно в гепатологии, так как поражение даже
значительной части печени далеко не всегда проявляется клиническими и
биохимическими изменениями. Это объясняется большими резервными
возможностями данного органа, благодаря чему клинические и
19 функциональные изменения появляются лишь, когда масса повреждённого органа достигает критического значения (Nepomnyashchikh G.I. et al., 2003).
Структурные изменения опережают сдвиги функциональных печёночных проб (Серов В.В. и соавт. 1999). По данным Т. Asselah et al., (2003) степень активности процесса напрямую связана с тяжестью течения, а стадия болезни характеризует прогрессирование процесса, в частности фиброза.
Изменения в биохимических пробах у больных с ХГ и даже с ЦП могут отсутствовать. S. Sherlok назвала пункционную биопсию печени (БП) "золотым методом диагностики". Помимо стандартных морфологических методов обследования применяются иммуногистохимические методы исследования ткани печени.
По данным литературы (Лопаткина Т.Н. 2001; Zarski J.P. et al., 2003) больным с ХГС без лечения необходимо проводить биопсию печени не реже одного раза в 4 - 5 лет для оценки динамики фиброза в печени и пересмотра показаний к противовирусной терапии (ПВТ).
Наличие в гепатоцитах HbsAg говорит о хронической вирусной инфекции, HbcAg маркёр вирусной репликации. Дельта-антитела в ткани печени более объективный маркёр текущей инфекии HDV, чем анти-HDV в сыворотке крови. Однако, в настоящее время, компоненты HCV в ткани печени в медицинской практике широко не определяются. Определение генома вирусов в ткани печени методом PCR в настоящее время помогает расширить возможности диагностики вирусных гепатитов и, возможно, в будущем станет рутинным методом.
Гепатит, острый или хронический, при гистологическом исследовании характеризуется комбинациями воспалительной инфильтрации и различными формами альтеративных изменений клеток. При вирусном, аутоиммунном или токсическом гепатитах инфильтрат представлен различными комбинациями лимфоцитов, а также моноцитами, нейтрофильными и эозинофильными
гранулоцитами. Они располагаются в портальных трактах, в ацинусах - везде, где топографически могут возникать повреждения печёночной ткани. Гепатоцеллюлярные некрозы могут быть как фокальными (очаговыми), так и быть представлены единичными клетками. Чем обширнее зона некроза, тем больше представлено макрофагов (Серов В.В.1998).
Различают мостовидные некрозы (полоски некротизированных трабекул, расслаивающие печёночные дольки) (Серов В.В. и соавт. 1997; Комарова Д.В., Цинзерлинг В.А. и соавт. 1998). Как правило, мостовидные некрозы простираются от портального тракта к терминальной венуле, что более патогенетически значимо, чем некроз в области портальных трактов. Возникают также периферические некрозы, располагающиеся между паренхимой и соединительной тканью портальных трактов или септ, что расценивается как начальные проявления формирования цирроза (Desmet V.J. et al., 1995). Гепатоциты претерпивают различные формы деструкции вплоть до формирования телец Каунсильмена. Морфологически определяемые холестазы каналикулярного типа (мелкие желчевыводящие протоки) обычны для острого ВГ, но встречаются и при ХГ. Желчные протоки поражаются достаточно часто, особенно при HCV-инфекции.
В последние годы появились работы, посвященные изучению возможной репликации вируса в эпителии желчевыделительных протоков (Haruna Y. at. ol. 2001). В острой стадии повреждения ацинусов превалируют, особенно в перивенулярных зонах. При хроническом процессе доминирует альтерация портальных и перипортальных зон и активность купферовских макрофагов (Kolloredo G. et al. 2001; Royer С. et al., 2003).
Некоторые авторы утверждают, что существует тесная корреляционная связь между фиброзом, и результатами биохимического определения его маркёров (Johansen J.S. et al., 2000; Ghany M.G. et al.,2003). Установлена так же связь между возрастом, сроком заболевания, генотипом и стадией фиброза
(Serra M.A.et al., 2003; Lu L.G. et al., 2003; Tao J. et al., 2003; Verslype С et
al.,2003).
В 1994г. в г. Лос - Анжелес (США) была принята новая классификация хронических гепатитов. В отличие от старой, морфологической она основана на трёх критериях: этиологическом факторе, степени активности процесса и стадии заболевания (Word Congress of Gastroenterology, 1994). Степень активности процесса в старой классификации отражала лишь одна форма -активный хронический гепатит (ХАГ), для которого характерен выход лимфо-макрофагального инфильтрата за пределы портального тракта, разрушение внутренней пограничной пластинки с образованием ступенчатых некрозов. Степень активности так же характеризовалась и величиной некрозов паренхимы печени от ступенчатых до мультилобулярных (Серов В.В.1996).
Между различными авторами длительное время шла дискуссия о границах между ХАГ и хроническим персистирующим гепатитом (ХПГ). J. De Croote с соавт. допускал при ХПГ наличие небольших «ступенчатых некрозов», тогда, как Логинов А.С. и др. описывали их, как признаки слабо выраженного ХАГ. Морфологичекая картина печени при HCV-инфекции представлена в целом типичными для других вирусных гепатитов изменениями: воспалительной инфильтрацией портальных трактов и паренхимы долек, некробиотическими процессами различной выраженности, дистрофическими изменениями гепатоцитов и разростанием соединительной ткани (Серов В.В. и соавт., 1999; Гусев Д.А., 2001). Некоторые авторы выделяют гистологическую триаду HCV-инфекции, которая включает в себя следующие признаки: лимфоидные агрегаты (фолликулы) в перипортальной соединительной ткани и/или печёночных дольках, поражение желчных протоков и жировую дистрофию гепатоцитов (Серов В.В. и соавт., 1999; Комарова Д.В., Цинзерлинг В.А., 1999; Апросина З.Г.и соавт., 1995; Dries V. et al. 2003). Лимфоидные фолликулы могут быть как изолированными, так и в составе воспалительного инфильтрата. В середине фолликулов находятся
активированные В-лимфоциты в сочетании с множеством Т-лимфоцитов -хелперов, по периферии находятся цитотоксические Т-лимфоциты. По клеточному составу эти агрегаты напоминают первичные лимфоидные фолликулы в лимфоузлах (Серов В.В. и соавт., 1999; Шерлок Ш. и соавт., 1999).
Второй гистологический признак HCV-инфекции изменение мелких желчных протоков, характеризующийся деструкцией и гибелью их эпителиальной выстилки в следствии проникновения лимфоцитов под эпителий (Серов В.В. и соавт., 1999; Комарова Д.В., Цинзерлинг В.А., 1999). Частота обнаружения поражения мелких желчных протоков у различных авторов различна (от 11 до 90%) ( Schmid М. et al., 1994; Мс. Mahon R.F. et al., 1994;GerberM.A, 1995).
Третий признак - жировая дистрофия (стеатоз) гепатоцитов, при которм липидные включения заполняют цитоплазму, смещая органеллы к периферии клетки. В литературе по данным различных авторов они встречаются от 47 до 72% (Schmid М. et al., 1994; Мс. Mahon R.F. et al., 1994; Gerber M.A., 1995; Серов В.В. и соавт., 1999; Комарова Д.В. и соавт., 1999; Шерлок Ш. и соавт., 1999).
В сравнении с HBV-инфекцией, изучение картины HCV, проведённое В.В. Серовым и соавт. (1999) показало, что некроз гепатоцитов при HCV-инфекции выражен значительно слабее - преобладают ступенчатые некрозы. Кроме того, для HCV-инфекции более характерна яркая гетерогенность гепатоцитов, иногда с участками дискомплектации печёночных балок, гиперплазия синусоидальных клеток-звёздчатых ретикулоэндотелиоцитов и эндотелия синусоидов, а также скопление в синусоидах цепочек лимфоцитов.
Морфологические маркёры HBV-инфекции, в отличие от
вышеперечисленных при HCV-инфекции, помимо некротических проявлений
представлены : гидропической дистрофией гепатоцитов и ацидофильными
тельцами Каунсильмена, лимфогистиоцитарными инфильтратами
(интралобулярными и портальными) и склерозом портальных трактов, а так же "матово-стекловидными" гепатоцитами (прямой маркёр HbsAg) и "песочными" ядрами (прямой маркёр HbcAg) (Серов В.В. и соавт., 1999; Комарова Д.В. и соавт., 1999; Шерлок Ш. и соавт.,1999).
С точки зрения Д.В. Комаровой и В.А. Цинзерлинга (1999), для
хронической HBV-инфекции также характерен гиперхроматоз ядер
гепатоцитов и появление в них крупных включений. Прямые маркёры встречаются при активации процесса.
При сочетании HBV и HCV - инфекций характер морфологических проявлений определяется репликативной активностью вирусов, при этом морфологические признаки обеих инфекций обнаруживаются в различных сочетаниях, но чаще встречаются маркёры HBV (Игнатова Т.М., 2000; Сюткин В.Е. и соавт.,2000).
Степень активности процесса рекомендуется определять с использованием полуколичественного метода. Первые попытки использования этого метода были предприняты ещё в 1981 г. R.G. Knodell и соавт.
В настоящее время в литературе описаны различные системы подсчёта степени активности хронических гепатитов. В нашей стране наиболее часто используется индекс гистологической активности (ИГА) по Knodell. Он включает четыре отдельных параметров различных компонентов повреждения ткани печени (Табл.1). Важно отметить, что только три категории представляют степень активности, а четвёртая показывает стадию процесса. Поэтому, в настоящее время, гепатологи разделяют первые три параметра ИГА Knodell от четвёртого.
Принята следующая оценка результатов исследования по место ду Knodell:
1-3 минимальная, 4-8 слабо выраженная, 9-12 умеренно выраженная, 13-18 выраженная активность.
Таблица 1
Определение степени активности процесса по ИГА R. G. Knodell и стадии фиброза
Компоненты
Баллы
1. Перипортальные +/- мостовидные некрозы:
А. Отсутствуют
Б. Слабо выраженные ступенчатые некрозы
В. Умеренно выраженные ступенчатые некрозы, захватывающие менее
50% периметра большинства портальных трактов
Г. Выраженные ступенчатые некрозы, захватывающие более 50%
периметра большинства портальных трактов
Д. Умеренно выраженные ступенчатые + мостовидные некрозы
Е. Выраженные ступенчатые + мостовидные некрозы
Ж. Мультилобулярные некрозы
2. Внутридольковые очаговые некрозы и дистрофии гепатоцитов:
А. Отсутствуют
Б. Слабо выраженные (ацидофильные тельца, балонная дегенерация и /или рассыпанные очаги гепатоцелюлярных некрозов при поражении менее 1/3 долек или узлов)
В. Умеренно выраженные, захватывающие 1/3-2/3 долек или узлов Г. Выраженные, захватывающие более 2/3 долек или узлов
3. Портальное воспаление
А.Нет
Б. Слабовыраженное (единичные воспалительные клетки в менее 1/3 портальных трактов)
В. Умеренно выраженное (повышенное количество воспалительных клетокв 1/3-2/3 портальных трактов)
Продолжение таблицы 1
Гистологическая картина изменения ткани печени хорошо коррелирует с клинико-биохимической картиной хронического гепатита, но иногда чёткой взаимосвязи между ними нет. Это объясняется многими факторами, включая, в том числе и ошибки в методах обследования, так же нужно учитывать, что гистологическая картина меняется под воздействием терапии значительно медленнее, чем биохимические показатели. В последнее время, было предложено множество более усовершенствованных классификаций: по Desmet, Ishak, Серову В.В. с соавт., METAVIR.
V. Desmet и соавт. (1995) рекомендовали различать активность гепатита (grading) к которой относятся воспаление, дистрофия и некроз и его зрелость (staging), которая характеризуется степенью фиброза. Сопоставление его с фиброзом системы Knodell представлена в таблице 2.
Фиброз при ХГС развивается быстрее, чем при ХГВ, это связано с особенностью биологии вируса. При ХГВ в фазу репликации вируса отмечают признаки нарастания пролиферации печёночных клеток на фоне снижения уровня их апоптоза. Для ХГС в фазу репликации темпы пролиферации гепатоцитов достоверно выше, чем при В, тогда, как индекс апоптоза примерно тот же, что создаёт возможность развития гиперпластических процессов в исходе ХГС (Костерина Е.О., 2002).
Если фиброз ограничен только портальным трактом, он оценивается, как лёгкий (1). При формировании септ, расположенных внутри паренхимы-умеренно выраженный фиброз (2). При распространении фиброза до центральных вен или смежных портальных трактов, с формированием порто-портальных и порто - центральных септ, расценивается, как тяжёлый (3) (Gerber М.А., 1995). В новый классификации (Word Congress of Gastroenterology, 1994) рекомендуется различать портальный, перипортальный и перигепатоцеллюлярный фиброзы.
Таблица 2
Сравнительная характеристика морфологических изменений биоптатов печени
при хроническом гепатите по стадиям
На сегодняшний день сущестует несколько модификаций системы полуколичественных оценок. Например система Серова В.В. (Серов В.В. и соавт., 1996)., в которой более чётко разграничивается степень активности хронического гепатита - гистологический индекс степени активности (ТИСА) и стадия процесса - гистологический индекс степени хронизации (ГИСХ) для хронического вирусного гепатита В и С. Эта система даёт возможность оценки комбинаций параметров в случае коинфекций В и С.
Таким образом, различные системы оценки стадии хронического гепатита основаны на оценке степени развития фиброза. Различия между этими системами (см. табл.2) незначительны (Панцани М. 2001).
Определение стадий важно для прогнозирования и лечения хронического гепатита (Wai СТ. et al., 2003). Оно базируется на степени выраженности фиброза (Forns X. et al., 2002; Mehta Sh. et al., 2002). Регенерация гепатоцитов показательна для поздних стадий ХГ. Это приводит к формированию ложных долек и регенеративных узлов(ОегЬег М.А. et al.,1994). Эта «финальная часть» может длиться годами и даже десятилетиями (Хазанов А.И. и соавт., 2001; Карпов В.В. и соавт., 2001; Никитин И.Г. и соавт., 2001; Шкуро А.В.,2004). Но не только вирусная инфекция имеет значение. В таких странах, как Великобритания, Германия и др. регистрируется одинаковая частота HBV и HCV инфекций, однако летальность при ЦП у мужчин в Великобритании равна 7,9%, а в Германии 32,7% (Хазанов А.И. и соавт., 2001). Ряд авторов установили отрицательное влияние алкоголя на циррозогенез при HCV 40 -50 грамм в день (Танощук Е.Л. и соавт., 2001; Zaitonn A.M. et al. 2003). По данным немецких авторов, при детальном исследовании до 25 - 28% больных со стеатозом печени алкогольной природы инфицированы HCV (Lieber C.S. et. al., 2000; Шуленин В.Ю., 2001; Carey W. et al., 2003). С другой стороны у 25 -30% больных ХГС наблюдается хроническая интоксикация алкоголем (Игнатова Т.М., 2000; Wiese М. et. al., 2000; Манне М., 2001).
1.4. Подходы к лечению при HCV- инфекции
При лечении HCV испытывались разные противовирусные средства: Ацикловир, Фоскавир, Ганцикловир, Азидотимидин и др. Хотя первые публикации в отношении опыта применения этих препаратов был положительным, продолжения они не получили.
На сегодняшний день на первом месте по борьбе с хронической HCV-инфекцией стоят вещества биологического происхождения, обладающие уникальными противовирусными и иммуномодулирующими свойствами -интерфероны (IFN). Имеются данные о целесообразности использования этих препаратов в острый период болезни для предупреждения её перехода в хроническую форму (Adrian М. et al 2002; Lee S.S.2003).
IFN - белки, относящиеся к цитокинам и вырабатывающиеся лимфоцитами и фибробластами в ответ на вирусную инфекцию и оказывают противовирусное, иммуномодулирующее, антипролиферативное действие. Вирусологи считают IFN идеальным противовирусным веществом, ибо он действует на вирус в клетке и вне её, в то время, как антитела - вне клетки (Подымова С.Д. и соавт., 1996). Биологическими исследованиями было установлено, что IFN продуцируется клетками не только после инфицирования вирусом, но и при воздействии токсинов бактерий, а также веществ растительного происхождения (Майер К.Г. 1999). Известно, что помимо противовирусного действия, IFN влияет на рост и размножение клеток и управляет иммунным ответом организма. IFN, попадающий в клетку извне и разносимый от первичного очага, также припятствует развитию вирусной инфекции. Механизм противовирусного действия объясняется стимуляцией в клетке комплекса биохимических процессов, приводящих к образованию противовирусных белков, которые препятствуют размножению вирусов в клетке (Майер К.Г. 1999).
Известно, что IFN совместно с интерлейкинами 12 (IL -12) усиливают функцию Th 1 клеточного иммунного ответа (Ивашкин В.Т. и соавт., 2001). Пролиферация CD4+ лимфоцитов сопровождается выработкой цитокинов, участвующих в формировании клеточного (ТЫ) и гуморального (Th2) иммунных ответов. CD4+ Т клеточный ответ на вирусные белки является важным механизмом защиты макроорганизма (Ершов Ф.И. и соавт. 1999; Leray V. et al. 2003).
Наибольшей популярностью при лечении больных ВГ пользуются препараты IFN, особенно в лечении хронических форм болезни. Из трёх известных препаратов IFN - а, Р, у, обладающих противовирусным, иммуномудулирующим, антипролиферативным действием широкую известность в терапии ВГ получил IFN-a (Ершов Ф.И.,1998). Иммуномодулирующие эффекты при хронических инфекциях обусловлены:
Усилением экспрессии антигена 1 класса главного комплекса гистосовместимости (МНС).
Усилением активности цитотоксических Т - клеток.
Усилением активности естественных киллеров.
Противовирусный эффект обусловлен угнетением синтеза белков вируса,
изменением обменных процессов в клетке, возрастанием активности латентной
эндонуклеазы и синтезом олигоаденилсинтетазы. Эти ферменты подавляют
синтез вирусных белков и расщипляют уже созданные. Применение
лейкоцитарного человеческого a-IFN было ограничено его высокой
стоимостью и трудноёмкостью получения. В последующем был разработан
генноинженерный IFN - а. В числе первых, кто доказали его эффективность
при HCV и HBV были J.H.Hoofnagie et al. (1986г.), которые показали, что в
процессе лечения у 2/3 больных отмечается нормализация активности
сывороточных ферментов, уменьшается репликация вирусов после 6-ти
месячного курса IFN (Зр/нед по ЗМЕ). Однако стойкой ремиссии,
продолжительностью более 2 лет, при использовании генноинженерного IFN,
получено не у всех пациентов. A.Alberti et al. (1994) детализирует частоту
различных эффектов терапии IFN при ХГС.
Полное отсутствие вируса в сыворотке крови по данным ПНР после завершения курса терапии
Супрессия репликации HCV
На сегодняшний день всё больше и больше пациентов, употребляющих и употреблявших в прошлом внутривенные наркотические вещества и
зо страдающих ХГ нуждается в специфической терапии. Ряд авторов посвящают работы по интерферонотерапии в указанной группе пациентов (Мезенцева М.В. и соавт., 2002; Самотина СВ., 2002).
Больным с ХГ - INF назначается для остановки или уменьшения репликации вируса, ликвидации воспалительной активности, предотвращения развития цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы, нормализации лабораторных показателей и гистологической картины печени. Ответ на терапию оценивается по уровню АлАТ, РЕПС HCV в крови больных и изменению морфологической картины печени (Lay D.T. et al., 1998).
Большое значение имеет динамический контроль в процессе лечения (Lay D.T. et al., 1998; Shiffman ML. et al.,1999; Helbling B. et al., 2002).Необходимо, чтобы динамический контроль осуществлялся в условиях одной и той же лаборатории (Соринсон С.Н., 1998).
При ХГС регистрируется иная динамика АлАт, чем у больных с ХГВ. Учитывая присущее HCV прямое цитопатическое действие, благоприятная реакция на IFN проявляется не цитолитическим кризом с повышением АлАТ, а постепенным снижением трансаминазы. Выраженное увеличение АлАТ в процессе лечения (более, чем в 2 раза) может рассматриваться как маркёр отрицательного влияния IFN. У таких больных возникает необходимость уменьшения дозировки или даже отмены IFN. Вместе с тем отсутствие нормализации АлАТ через 2-3 месяца от начала лечения, заставляют усомниться в возможности достижения стабильных результатов (Di Bisceglie A.M. et al., 2000). У определённого числа больных в конце лечения наблюдается несоответствие биохимических показателей и вирусологического ответа. Достижение к концу лечения только биохимического ответа было, как правило, транзиторным. У некоторых больных на фоне терапии после снижения или нормализации АлАТ - наблюдалось обострение (Игнатова Т.М. 2000). Причины его:
1. На фоне исчезновения виремии - рассматривается, как «иммунный
цитолиз», обусловленный иммуномодулирующим действием IFN.
2., "Прорыв" ("breakthrough") вирусной инфекции, в основе которой лежит
возобновление и резкое увеличение уровня виремии в следствие
резистентоности к IFN.
Если через 1-12 месяцев после отмены лечения АлАТ нарастает до уровней,
превышающих исходные, вероятно, имеет место активация вирусной инфекции
(возможно, со сменой доминирующих вирусов), по типу «рикошета»
("rebound"), вызывающих более активный иммунный ответ. Это обуславливает
необходимость контроля АлАТ каждые 3 месяца.
Монотерапия cc-IFN 3 млн ME 3 раза в неделю в течение 12 мес. приводит к стойкому ответу на лечение (нормальный уровень АлАТ и отрицательным результатам ПЦР HCV через 6 мес. после прекращения лечения) у 10 -20% больных ХГС. Увеличение дозы IFN -а, применение режима начальных высоких доз и ежедневное введение препарата позволяет увеличить частоту только непосредственного ответа, который в значительной степени снижается в первые месяцы после прекращения лечения (Никулина Е.Н. и др. 2001; Fried M.W. et al., 2000;Desch S. et al., 2001).
Исследования последних лет показали большую результативность ежедневного режима введения oc-IFN (интрон А) высокие дозы препарата (5,6,10 млн ME), особенно в первые 2-4 недели лечения, в комбинации с ребетолом и длительно - в течение 12 мес (Pawlotsky J.M. 2000; Bekkering F.C. et al., 2001; Niaz A. 2003). Одна из главных проблем в лечении IFN большой процент рецидивов после прекращения лечения. Поэтому курс лечения растянут в среднем на год.
До сегодняшнего дня при лечении ХГС методом выбора являлась комбинированная терапия IFN с рибавирином (ребетолом) - синтетическим нуклеозидом, в течение 12 месяцев (Cheng S. et al., 2001; Mitchele L. et al., 2002; Egusa K. et al.2003). Необходимо учитывать, что 25% больных имеют риск
развития ЦП и ГЦК, поэтому до лечения больные должны пройти тщательный отбор (Манне М. et al., 2001). Терапия показана больным с высокой воспалительной активностью (Cramp М.Е. et al.,2000; Lau J.Y. et al.,2002). Больным с генотипом 1 и высокой вирусной нагрузкой проводится терапия IFN в течение 12 месяцев в дозе 3 млн ME 3 раза в неделю и 1000 - 1200 мг/сутки рибавирина в зависимости от массы тела ( Poynard Т. et al.,1998; Ong J.P. et al. 2003). Стойкий вирусный ответ на противовирусную терапию оценивается через 24 недели после окончания лечения (Bernstein D. et al., 2002). Те больные, у кого сохраняется отсутствие РНК HCV и нормальный уровень АлАТ, обычно остаются HCV - негативными и далее (Podevin P. et al., 2001; Mangia A. et al., 2001).
Комбинация ребетола и интрона А, зарегистрированная в Европе в мае 1999 года, во всём мире является стандартом лечения ХГС у больных с компенсированной формой заболевания печени, у которых развился рецидив инфекции после терапии IFN. Рибавирин вызывает торможение синтеза вирусных белков и РНК - полимеразы (Manns M.P.et al., 2000). Сочетание IFN и рибавирина даёт эффект синергизма, в следствии чего при комбинированной терапии повышается частота стойких вирусологических и морфологичских ремиссий (Громова Н.И., 2003). Широкое признание комбинированной терапии ребетолом и интроном А обусловлено тем, что она обеспечивает значительное повышение частоты устойчивого вирусного ответа по сравнению с таковым на фоне монотерапии интроном A (Shiratori Y. et al., 2000). Хотя применение IFN и ребетола позволяет добиться стойкой элиминации вируса более чем у 40% больных с ХГС, но у определённой части больных возникают гемолитические осложнения, некоторым больным комбинированная терапия противопоказана (Lopes Е.Р. et al., 2003). Монотерапия рибавирином показывает некоторое улучшение биохимических показателей, но существенного влияния на вирусную нагрузку не оказывает (Caffral M.S. et al., 1996). После
окончания курса терапии отмечается повышение биохимических показателей и отсутствие улучшения со стороны гистологической картины.
Ряд авторов считает, что показание к количественному определению HCV RNA зависит от генотипа вируса (Шерлок Ш. и соавт, 1999; Яковлев А.А. и соавт. 2002; Asselah Т. et al. 2003). Так у пациентов, у которых выявлен HCV 1 генотипа, снижение вирусной нагрузки через 12 недель от начала терапии служит благоприятным фактором стойкого вирусологического ответа. При наличии HCV 11 или 111 генотипа вероятность стойкого вирусологического ответа высока, поэтому вирусологический контроль осуществляется на момент окончания лечения (24-неделя). Количественное определение HCV RNA нужно проводить через 6 месяцев после начала терапии.
В настоящий момент современный диапазон противовирусных средств включает помимо стандартного IFN ещё и IFN длительного действия - IFN (пегинтрон) или (nIFN), а так же сочетание nIFN с рибавирином.
Основанием для разработки пегилированной формы IFN (пегинтрон) послужили данные о том, что nIFN приводит к значительному удлинению периода полувыведения за счёт снижения скорости клиренса (Блохина Н.П. 2000; Reddy K.R. et al., 2001). В результате увеличивается длительность действия препарата и уменьшаются колебания его концентрации в крови по сравнению с таковой при стандартной трапии интроном А (три раза в неделю). При лечении nIFN-ом применяется более удобная схема введения 1 раз в неделю. nIFN - представляет собой интрон А, конъюгированный с полиэтилен-гликолем. Пегилирование интрона А обеспечивает увеличение длительности его действия за счёт значительного замедления почечного клиренса и соответственно повышения длительности периода полувыведения. Существует два типа nIFN: nIFN-oc2a и nIFN-a2b. О стойком вирусологическом ответе свидетельствует отсутствие HCV RNA через 6 месяцев после завершения лечения, что в большинстве случаев указывает на элиминацию вируса (Wejstel etal. 2003).
Ребетол повышает противовирусную активность интрона А и частоту ответа на лечение у больных ХГС. Клинические исследования продемонстрировали превосходство комбинированной терапии nIFN и ребетолом над комбинацией интрон А и ребетол (Glue P. et al., 2000; Baker D.E., 2003). По данным американских исследователей, у больных получавших пегинтрон 1,5 мкг/кг один раз в неделю в комбинации с ребетолом 800 мг/сутки, частота устойчивого ответа была значительно выше (54%, р=0,01), чем у больных, получавших пегинтрон 0,5 мкг/кг один раз в неделю в комбинации с ребетолом 1000 - 1200 мг/сут (47%) или интрон А три раза в неделю в комбинации с ребетолом (47%) (Manns MP. et al., 2000; Никитин И.Г.и соавт., 2003). Некоторые авторы считают, что пациенты в цирротическои стадии ХГС с быстрым прогрессированием процесса так же нуждаются в активной противовирусной терапии (E.J. Heathcote et al., 2003). При комбинации пегилированного IFN а + рибавирина у 43% к 6 месяцу терапии HCV в крови не определялась и лечение продлевалось до 12 месяцев. По данным этого же автор биопсия показывала регресс фиброза. Терапия IFN начинается при ЦП класс А по шкале Чайлд Пью.
С HCV-инфекцией на сегодняшний день связаны огромные экономические потери. По рассчётным данным, нелеченная HCV-инфекция может привести к потере 1,83 млн. лет жизни и затраты 54,2 млрд долларов в течение 10 летнего периода, с 2010 по 2019гг (Wong JB et al., 2000; Charlton M. 2003). He смотря на предложенные способы лечения HCV-инфекции это заболевание нельзя считать управляемым на сегодняшний день. Так как эффект от проводимой терапии остаётся сравнительно низким и, что самое главное отсутствует вакцина от HCV. На сегодняшний день, также, нет универсального метода определения истинной степени активности процесса в печени. Предложенные методы имеют свои достоинства и недостатки. Многие аспекты патогенеза и клинико-морфологических сопоставлений при ХГС-инфекции требуют дальнейшего изучения. Для более углублённого представления о
характере поражения органа необходимо разработать совокупность методов исследования, которые дадут более обширную картину процесса и помогут при динамическом наблюдении пациентов в ходе терапии. Поиску таких методов и посвящена данная работа.
Особенности клинических проявлений и лабораторной диагностики HCV-инфекции
Большинство случаев острой HCV инфекции не сопровождается выраженной клинической симптоматикой (Виноградова Е.Н., 1997). Поэтому многие больные остаются с нераспознанным диагнозом. При сопоставлении степени выраженности отдельных симптомов с гепатитами другой этиологии исследователи отмечают, что при HCV они менее выражены, чем при других видах гепатита. Степень повышения уровня активности АлАт и билирубина в крови также не столь велика (Виноградова Е.Н., 1997).
Хроническая HCV-инфекция - наиболее частая форма инфекции. Не у всех пациентов можно выделить в анамнезе острый период болезни. Клиническая картина представляет собой персистирующую инфекцию с периодическими обострениями, которые сопровождаются выявлением маркёров HCV и повышением АлАТ с возможными внепечёночными знаками (Dizer U. et al., 2003). Часто при прогрессирующей хронической HCV инфекции и ЦП, доказанном морфологически, активность уровня АлАТ остаётся нормальной (Пройданов М.А. и соавт., 2000; Wong F. et .al., 2003). Уровень других сывороточных ферментов, таких как щелочная фосфотаза (ЩФ), или гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП) обычно нормальные или незначительно повышены при хронических гепатитах, исключая тяжёлые обострения или цирротическую стадию процесса. Такие показатели функции печени, как билирубин, альбумин и протромбиновое время, обычно нормальные за исключением тех же ситуаций.
В современных тестах для обнаружения анти HCV используются несколько антигенов, соответствующих неструктурным нуклеотидам NS4 региона (тест -системы 1-й генерации) к ядерному, NS3 и NS4 регионам (тест -системы 2-й генерации) и к ядерному, NS3 и NS5 регионам вирусного генома (3-генерация) (Яковлев А.А., 2001). Благодаря этому повышается чувствительность и специфичность тест-системы. Наибольшей информативностью и специфичностью обладает усовершенствованный ряд тест -систем RIBA 1 - 111 генерации (Ortho Diagnostic System Co., Ltd), так называемый компаративный тест, в основе которого лежит принцип мини-блота с раздельным определением антител к антигенам 4-5 различных регионов вирусного генома (Рахманова А.Г., 2000; Яковлев А.А., 2001). Положительным результатом является обнаружение не менее 2 видов антител к этим антигенам. Тест-системы 1-й и 3-й генерации позволяют определять у больных только антитела, относящиеся к иммуноглобулинам G. В настоящее время также в распоряжении специалистов имеются тест-системы для обнаружения в клинических случаях антител IgM к ядерным белкам вируса (Виноградова Е.Н.,2000). Прямое обнаружение HCV удалось осуществить с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) (Feray С. et al.,1993; Blight K.J. et al.5 2000;). Особенностью метода является использование праймеров, соответствующих наиболее консервативным регионам вируса. Большое значение для диагностики, также имеет количественное определение HCV RNA или вирусная нагрузка (Виноградова Е.Н. 2000; Qin W. et al.,2001).
Для носительства HCV или, вернее для ХГ с минимальной активностью характерны: нормальный уровень АлАТ, наличие РНК HCV и анти HCVIgG и отсутствие анти HCVIgM. Однако последние могут появлятся при обострении, в то время как РНК HCV периодически может исчезать (Виноградова Е.Н., 2000; Яковлев А.А., 2001).
При ХГС возможно возникновение так называемых аутоиммунных антител: ANAs (антитела к нуклеарным антигенам) и LKM (антитела к микросомам печени и почек). Наличие аутоиммунных маркёров является противопоказанием для начала этиотропной терапии (Виноградова Е.Н., 1997). Например, наличие антител к микросомам щитовидной железы перед началом терапии IFN является фактором риска развития в последующем дисфункции щитовидной железы (Watanabe U. et al.,1994). При отсутствии антитиреоидных антител риск формирования тиреоидной дисфункции существенно ниже. Эти же антитела могут быть обнаружены, правда, реже так же при ХГВ и XTD.
Морфологические методы исследования позволяют значительно расширить диагностические возможности клинициста при многих заболеваниях (Saaden S. et al.,2001). Особенно это важно в гепатологии, так как поражение даже значительной части печени далеко не всегда проявляется клиническими и биохимическими изменениями. Это объясняется большими резервными возможностями данного органа, благодаря чему клинические и функциональные изменения появляются лишь, когда масса повреждённого органа достигает критического значения (Nepomnyashchikh G.I. et al., 2003).
Структурные изменения опережают сдвиги функциональных печёночных проб (Серов В.В. и соавт. 1999). По данным Т. Asselah et al., (2003) степень активности процесса напрямую связана с тяжестью течения, а стадия болезни характеризует прогрессирование процесса, в частности фиброза.
Изменения в биохимических пробах у больных с ХГ и даже с ЦП могут отсутствовать. S. Sherlok назвала пункционную биопсию печени (БП) "золотым методом диагностики". Помимо стандартных морфологических методов обследования применяются иммуногистохимические методы исследования ткани печени.
По данным литературы (Лопаткина Т.Н. 2001; Zarski J.P. et al., 2003) больным с ХГС без лечения необходимо проводить биопсию печени не реже одного раза в 4 - 5 лет для оценки динамики фиброза в печени и пересмотра показаний к противовирусной терапии (ПВТ).
Наличие в гепатоцитах HbsAg говорит о хронической вирусной инфекции, HbcAg маркёр вирусной репликации. Дельта-антитела в ткани печени более объективный маркёр текущей инфекии HDV, чем анти-HDV в сыворотке крови. Однако, в настоящее время, компоненты HCV в ткани печени в медицинской практике широко не определяются. Определение генома вирусов в ткани печени методом PCR в настоящее время помогает расширить возможности диагностики вирусных гепатитов и, возможно, в будущем станет рутинным методом.
Подходы к лечению при HCV-инфекции
При лечении HCV испытывались разные противовирусные средства: Ацикловир, Фоскавир, Ганцикловир, Азидотимидин и др. Хотя первые публикации в отношении опыта применения этих препаратов был положительным, продолжения они не получили. На сегодняшний день на первом месте по борьбе с хронической HCV-инфекцией стоят вещества биологического происхождения, обладающие уникальными противовирусными и иммуномодулирующими свойствами -интерфероны (IFN). Имеются данные о целесообразности использования этих препаратов в острый период болезни для предупреждения её перехода в хроническую форму (Adrian М. et al 2002; Lee S.S.2003).
IFN - белки, относящиеся к цитокинам и вырабатывающиеся лимфоцитами и фибробластами в ответ на вирусную инфекцию и оказывают противовирусное, иммуномодулирующее, антипролиферативное действие. Вирусологи считают IFN идеальным противовирусным веществом, ибо он действует на вирус в клетке и вне её, в то время, как антитела - вне клетки (Подымова С.Д. и соавт., 1996). Биологическими исследованиями было установлено, что IFN продуцируется клетками не только после инфицирования вирусом, но и при воздействии токсинов бактерий, а также веществ растительного происхождения (Майер К.Г. 1999). Известно, что помимо противовирусного действия, IFN влияет на рост и размножение клеток и управляет иммунным ответом организма. IFN, попадающий в клетку извне и разносимый от первичного очага, также припятствует развитию вирусной инфекции. Механизм противовирусного действия объясняется стимуляцией в клетке комплекса биохимических процессов, приводящих к образованию противовирусных белков, которые препятствуют размножению вирусов в клетке (Майер К.Г. 1999).
Известно, что IFN совместно с интерлейкинами 12 (IL -12) усиливают функцию Th 1 клеточного иммунного ответа (Ивашкин В.Т. и соавт., 2001). Пролиферация CD4+ лимфоцитов сопровождается выработкой цитокинов, участвующих в формировании клеточного (ТЫ) и гуморального (Th2) иммунных ответов. CD4+ Т клеточный ответ на вирусные белки является важным механизмом защиты макроорганизма (Ершов Ф.И. и соавт. 1999; Leray V. et al. 2003). Наибольшей популярностью при лечении больных ВГ пользуются препараты IFN, особенно в лечении хронических форм болезни. Из трёх известных препаратов IFN - а, Р, у, обладающих противовирусным, иммуномудулирующим, антипролиферативным действием широкую известность в терапии ВГ получил IFN-a (Ершов Ф.И.,1998). Иммуномодулирующие эффекты при хронических инфекциях обусловлены: Усилением экспрессии антигена 1 класса главного комплекса гистосовместимости (МНС). Усилением активности цитотоксических Т - клеток. Усилением активности естественных киллеров. Противовирусный эффект обусловлен угнетением синтеза белков вируса, изменением обменных процессов в клетке, возрастанием активности латентной эндонуклеазы и синтезом олигоаденилсинтетазы. Эти ферменты подавляют синтез вирусных белков и расщипляют уже созданные. Применение лейкоцитарного человеческого a-IFN было ограничено его высокой стоимостью и трудноёмкостью получения. В последующем был разработан генноинженерный IFN - а. В числе первых, кто доказали его эффективность при HCV и HBV были J.H.Hoofnagie et al. (1986г.), которые показали, что в процессе лечения у 2/3 больных отмечается нормализация активности сывороточных ферментов, уменьшается репликация вирусов после 6-ти месячного курса IFN (Зр/нед по ЗМЕ). Однако стойкой ремиссии, продолжительностью более 2 лет, при использовании генноинженерного IFN, получено не у всех пациентов. A.Alberti et al. (1994) детализирует частоту различных эффектов терапии IFN при ХГС. Полное отсутствие вируса в сыворотке крови по данным ПНР после завершения курса терапии Супрессия репликации HCV На сегодняшний день всё больше и больше пациентов, употребляющих и употреблявших в прошлом внутривенные наркотические вещества и зо страдающих ХГ нуждается в специфической терапии. Ряд авторов посвящают работы по интерферонотерапии в указанной группе пациентов (Мезенцева М.В. и соавт., 2002; Самотина СВ., 2002).
Больным с ХГ - INF назначается для остановки или уменьшения репликации вируса, ликвидации воспалительной активности, предотвращения развития цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы, нормализации лабораторных показателей и гистологической картины печени. Ответ на терапию оценивается по уровню АлАТ, РЕПС HCV в крови больных и изменению морфологической картины печени (Lay D.T. et al., 1998).
Большое значение имеет динамический контроль в процессе лечения (Lay D.T. et al., 1998; Shiffman ML. et al.,1999; Helbling B. et al., 2002).Необходимо, чтобы динамический контроль осуществлялся в условиях одной и той же лаборатории (Соринсон С.Н., 1998).
При ХГС регистрируется иная динамика АлАт, чем у больных с ХГВ. Учитывая присущее HCV прямое цитопатическое действие, благоприятная реакция на IFN проявляется не цитолитическим кризом с повышением АлАТ, а постепенным снижением трансаминазы. Выраженное увеличение АлАТ в процессе лечения (более, чем в 2 раза) может рассматриваться как маркёр отрицательного влияния IFN. У таких больных возникает необходимость уменьшения дозировки или даже отмены IFN. Вместе с тем отсутствие нормализации АлАТ через 2-3 месяца от начала лечения, заставляют усомниться в возможности достижения стабильных результатов (Di Bisceglie A.M. et al., 2000). У определённого числа больных в конце лечения наблюдается несоответствие биохимических показателей и вирусологического ответа. Достижение к концу лечения только биохимического ответа было, как правило, транзиторным.
Метод статусметрии как инструмент количественного анализа межгрупповых различий объектов по комплексу признаков
Функции (3) предложено считать моделями количественной оценки состояний объектов, a Z - обобщенным (интегральным) показателем состояния -ОПС (ИПС). По существующей классификации моделей (Под ред. В.А.Венико-ва, 1973) функции (3) относят к функциональным или кибернетическим математическим моделям. Эти модели имеют с оригиналом только информационное сходство: модель и оригинал (роль которого играет эксперт или группа экспертов) одинаково классифицируют состояния объектов по известным наборам показателей (1). Таким образом, модель (3) реализует кибернетический принцип "черного ящика" в процедуре классификации состояний объектов с использованием решающих правил (2). Следует заметить, что с понятием "черного ящика" обычно ассоциируются регрессионные модели, позволяющие описать поведение объекта при комбинированном действии комплекса факторов, то есть вычислить (с точностью до ошибки модели) значения реакций (откликов) "черного ящика" на данный комплекс воздействий. Модель (3) - не регрессионное уравнение, а дискриминантная функция преобразующая комплекс параметров (Xj, Х2, ..., X0h которые измерены у /-го объекта, в единственное число Z, - критерий классификации, то есть принадлежности объекта к одному из двух сопоставляемых альтернативных классов состояний (иными словами - критерия межгрупповых различий), а также с помощью решающего правила (2) производить классификацию (распознавание) состояний объектов, характеризуемых признаками (1). Это число, определяющее положение каждого элемента обучающей выборки на шкале дискрими-нантной функции Z,, предложено считать обобщенным или интегральным показателем состояния (ОПС или ИПС) объекта, а модель (5) - моделью классификации состояний таких объектов (Разорёнов Г.И.и соавт. 1986; 1997) или моделью межгрупповых различий по комплексу показателей для объектов, которые входят в состав двух сопоставляемых альтернативных групп Г] и Г2.
После преобразований модели (5) к специальному каноническому (безразмерному, единственному) виду она становится важным инструментом для анализа роли Xt в паре альтернативных состояний, которые описываются этой моделью. Для преобразования показателей Х-, к безразмерному виду используется принятое в математической теории эксперимента кодирование (нормирование) по формуле: (сравниваемых) группах объектов. В этом преобразованном виде модель приобретает свойство, очень важное для количественной оценки роли показателей, то есть направления (положительное или отрицательное) и «силы» их влияния на критерий межгрупповых различий: большему по абсолютному значению коэффициенту соответствует более сильное влияние соответствующего показателя независимо от его физической природы и единиц измерения.
Это свойство позволяет на каждом этапе производить: построение модели, вычисление оценки ее качества - процента ошибочных классификаций по обучающей выборке, ранжирование коэффициентов модели, после которого на первом месте оказывается номер наибольшего по абсолютной величине коэффициента, на последнем месте - наименьшего. Это свойство также позволяет находить минимальные наборы наиболее существенных (информативных) показателей путем последовательного исключения признаков с наименьшим по абсолютной величине коэффициентом (Баллюзек М.Ф.и соавт.,1987).
Межгрупповые различия оцениваются критерием Z, вычисляемым по формуле (5).Как указывалось выше, этот критерий часто используется как обобщенный или интегральный показатель состояния изучаемых объектов (ОПС или ИПС). В этом случае коэффициенты модели Ъи і = 1, 2, ... , к являются количественными оценками роли, то есть характера (по знаку bt) и "силы" (по абсолютной величине bi) связи соответствующих показателей х,- с состоянием объекта, которое описывается числовыми значениями ОПС (или ИПС).
Приведение уравнения разделяющей гиперплоскости, соответствующей дискриминантной функции (5), к каноническому виду, позволяет получить следующие важные свойства (Разорёнов Г.И. и соавт.1997): - функция Z в пространстве показателей состояния объекта имеет смысл расстояния точки с координатами (1) до разделяющей поверхности (гиперплоскости) (4); - независимо от физической природы и единиц измерения показателей состояния большему по абсолютной величине значению коэффициента bt соответствует более сильная связь соответствующего показателя х, с ОПС (или ИПС); - близость hi к нулю свидетельствует о слабой связи х,- с состоянием объекта.
Если в данной паре сопоставляемых классов (групп) альтернативных состояний объектов исследования можно выделить благоприятные ("лучшие") и неблагоприятные ("худшие") состояния, то - bi 0 означает, что увеличение х, связано с ухудшением состояния объекта (с приближением к центру группы Г2); - при bt 0 увеличение xt связано с улучшением состояния объекта (с приближением к центру группы Г;); Модели классификации состояний (3) позволили создать методы и программное обеспечение для построения статусметрических информационных систем (СМИС), которые основаны на знаниях и практическом опыте высококвалифицированных экспертов и предназначены для извлечения знаний, содержащихся в неявном виде в компьютерных базах данных (БД) с результатами комплексного обследования представительных контингентов испытуемых. Эти системы менее трудоемки, чем традиционные экспертные системы (ЭС), основанные на формализации диалога эксперта и инженера по знаниям, и предъявляют к экспертам существенно более мягкие требования. В течение последних 20 лет методы статусметрии прошли широкую практическую апробацию при решении следующих задач: диагностики (Алмазов В.А.и соавт.1985; Кристесиашвили Л.В.и соавт.1986; Дильман В.М. и со-авт.1986; Разорёнов Г.И. исоавт.1986; Благосклонный М.В.1990), прогнозирования (Журкин А.Т. и соавт.1987; Зарецкая Ю.М. и соавт.1989), анализа состояний и оценки эффективности воздействий (Зайцева Г.А. и соавт.1990;Когут Н.Н. и соавт. 1997).
Клинико-лабораторная и морфологическая характеристика пациентов с хроническим микст-гепатитом HCV/HBV
Под нашим наблюдением находилось 92 человека: 52 пациента с HCV -21 женщина (40,4%) и 31 мужчина (59,6%); 40 пациентов с ко-инфекцией HCV/HBV - 18 женщин (45%) и 22 мужчины (55%).
В течение 12 месяцев обследованные получали: - монотерапию интерфероном (IFN) - 60 человек (65,2%): 20 - с HCV и 40 - с HCV/HBV; - терапию IFN + ремантадин - 12 человек (13,0%); - терапию IFN + ребетол - 20 человек (21,7%). До начала лечения у всех пациентов HCV-инфекция находилась в стадии репликации: в 7 случаях наблюдали одновременную репликацию обоих вирусов; в 3-х случаях ПЦР-HBV не определялась после окончания терапии; В 2-х случаях репликация сохранялась на протяжении терапии; в 2-х случаях появилась после окончания терапии.
Иммуноферментные тест-системы для выявления суммарных антител к антигенам вируса ХГС не позволяют определить активность инфекционного процесса. Активность определялась на основании двукратного повышения уровня АлАт и наличии положительной ГЩР.
В соответствии с международной классификацией ХГ (1994 г., Лос-Анжелес, США) определяли стадию, степень активности и фазу заболевания.
При монотерапии IFN хронической HCV инфекции эффект лечения был заметен уже на первых месяцах терапии: число пациентов с репликативной активностью, определяемой методом ГЩР, уменьшилось к моменту окончания лечения со 100% до 30%. К 24 месяцам после окончания лечения наблюдался рост числа позитивных ответов ПЦР до 62%. Таким образом, очевидно, что монотерапия IFN при хронической HCV инфекции имеет недостаточную эффективность.
При комбинированном лечении (IFN + ребетол) уменьшение числа пациентов с репликативной активностью, определяемой методом ПЦР, происходило заметно медленнее: от 100% в начале лечения до 25% к моменту окончания терапии. Однако, в отличие от предыдущей, в этой группе в последующие месяцы эффект терапии был более стабильным (нормальный уровень АлАТ и отсутствие HCV-PHK в крови на протяжении 6 месяцев после окончания лечения). К 24-му месяцу после окончания терапии число пациентов с репликативной активностью возросло до 17%.
Комбинированная терапия хронической HCV инфекции препаратами (IFN + ребетол) показала достаточно высокую эффективность.
При лечении комбинацией препаратов (IFN + ремантадин) в течение первых месяцев наблюдалось достаточно быстрое снижение числа пациентов с репликативной активностью. К моменту окончания лечения произошло снижение со 100% до 25%, затем к 24-му месяцу после окончания терапии наблюдался рост этого показателя до 52%. Таким образом, эта схема более эффективна, чем монотерапия IFN, но менее эффективна, чем терапия комбинацией препаратов (IFN+ребетол).
Применение IFN при лечении ко-инфекции HCV/HBV к моменту окончания терапии привело к снижению числа пациентов с репликативной активностью со 100% до 25%, с последующим нарастанием до 45% к 24-му месяцу после окончания лечения. Это несколько ниже, чем при монотерапии хронической HCV-инфекции (62%). Возможно, это связано с тем, что имеет место взаимное подавление вирусов. Динамика показателей ПЦР при различных видах терапии HCV и HCV/HBV-инфекций представлена на рис. 13. Уменьшение количества положительных результатов ПНР к моменту окончания терапии объясняется резким снижением репликативной активности, а не полным исчезновением вируса. Для оценки морфологических изменений до и после терапии проводили пункционную биопсию печени. При исследовании морфологических показателей рассчитывали индекс гистологической активности по методу Knodell и стадию заболевания по Desmet. Из первоначально пунктированных пациентов (N=81), прошедших лечение и согласившихся на повторную пункцию, оказалось только 18 человек (11 мужчин, 7 женщин).
