Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Эпидемиология иксодового клещевого боррелиоза 11
1.2. Клинические особенности иксодового клещевого боррелиоза на современном этапе 16
1.3. Лабораторная диагностика иксодового клещевого боррелиоза 21
1.4. Смешанные клещевые инфекции 31
1.5. Патогенетические и иммунологические аспекты иксодового клещевого боррелиоза 37
Глава 2. Материалы и методы исследования 45
Глава 3. Клинико-эпидемиологическая характеристика больных иксодовыми клещевыми боррелиозами на современном этапе 52
3.1. Эпидемиологическая характеристика больных иксодовыми клещевыми боррелиозами 52
3.2. Клиническая характеристика больных острыми манифестными формами иксодового клещевого боррелиоза 58
3.3. Клинические проявления моно-инфекции и микст-инфекции иксодового клещевого боррелиоза 67
3.4. Клиника острой безэритемной формы иксодового клещевого боррелиоза 69
Глава 4. Лабораторные методы исследования в диагностике иксодового клещевого боррелиоза 71
4.1. Результаты непрямой реакции иммунофлюоресценции при остром течении иксодового клещевого боррелиоза 71
4.2. Метод иммуноферментного анализа в диагностике иксодового клещевого боррелиоза 74
4.3. Метод иммунного блотинга в диагностике иксодового клещевого боррелиоза 78
4.4. Результаты тестирования больных иксодовым клещевым боррелиозом на возбудителей гранулоцитарного анаплазмоза и моноцитарного эрлихиоза человека 85
4.5. Определение уровня неоптерина и СРБ при остром течении иксодового клещевого боррелиоза 89
Глава 5. Результаты наблюдения за лицами, перенесшими присасывание клещей и не получивших лечения в условиях стационара 94
Глава 6. Обсуждение результатов исследования 100
Выводы 113
Практические рекомендации 115
Список литературы 116
- Клинические особенности иксодового клещевого боррелиоза на современном этапе
- Патогенетические и иммунологические аспекты иксодового клещевого боррелиоза
- Клиническая характеристика больных острыми манифестными формами иксодового клещевого боррелиоза
- Метод иммуноферментного анализа в диагностике иксодового клещевого боррелиоза
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
В настоящее время по показателям распространенности, иксодовый клещевой боррелиоз является лидирующим заболеванием среди всех трансмиссивных природно-очаговых инфекций, ассоциированных с иксодовыми клещами (10, 61, 94, 132). ИКБ регистрируется в настоящее время на 68 административно-географических субъектах РФ. Количество заболевших клещевым боррелиозом практически повсеместно продолжает увеличиваться, что обусловливает необходимость изучения данной инфекции (118). На территории Ярославской области, которая является эндемичной по иксодовому клещевому боррелиозу, показатели заболеваемости в разные годы превышают общероссийские в 4 - 13 раз (41).
Многообразие клинических проявлений иксодовых клещевых боррелиозов, особенности органных поражений в различных географических регионах некоторые исследователи связывают с генетической гетерогенностью возбудителей (18, 79, 169, 186). В настоящее время выделено более 13 геномных групп, относящихся к комплексу В.burgdorferi sensu lato. В России обнаружены геновиды B.garinii, B.afzelii и В.burgdorferi sensu stricto, являющиеся патогенными для человека (5, 115).
Активного изучения требуют смешанные клещевые инфекции. В частности, это относится к различным сочетаниям геновидов боррелий, которые могут рассматриваться как своеобразная микст-инфекция (118). Открытие новых клещевых трансмиссивных инфекций, таких как гранулоцитарный анаплазмоз человека и моноцитарныи эрлихиоз человека, изучение их клинических проявлений в сочетании с клещевым боррелиозом представляется актуальным в настоящее время (14, 29, 57, 134, 163, 172).
Применяемые в широкой практике методы лабораторной диагностики ИКБ на ранних стадиях заболевания остаются малоэффективными (13). Общий процент подтверждения диагноза серологическими методами в настоящее
время не превышает 75%, что обусловливает необходимость постоянного поиска новых путей повышения чувствительности и специфичности существующих исследований, а также попытки использования некоторых дополнительных достаточно информативных методов (72).
Иммуногенез при ИКБ очень сложен, это объясняется особенностями возбудителя (59, 73). Боррелии отличаются многообразием антигенного состава, что определяет полиморфность антительного ответа (79, 150). Высказывается мнение о преимуществе гуморального Th2 иммунного ответа при ИКБ, тогда как ответ ТЫ служит фактором хронизации процесса, так как он несостоятелен при инфекциях с внеклеточной локализацией возбудителя (23, 43, 121). В то же время роль клеточного иммунитета несомненна в патогенезе ИКБ (78, 128). Предполагается, что одним из наиболее чувствительных маркеров активации Т-лимфоцитов является неоптерин (91, 127). Важна роль С-реактивного белка в патогенезе ИКБ, повышенный уровень которого отражает активность воспаления и характеризует степень выраженности инфекционного процесса (105).
Учитывая, что большая часть населения подвергается нападению иксодовых клещей на эндемичной территории, остаются не изученными последствия от контакта с эктопаразитами.
Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости углубленного изучения клинических проявлений иксодового клещевого боррелиоза с учетом современных представлений о заболевании. Также является важным совершенствование лабораторных методов исследования в диагностике данной нозологии на эндемичной территории России.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ Выявить особенности эпидемиологии, клинической картины и лабораторной диагностики иксодового клещевого боррелиоза на современном этапе в Центральном регионе России (на примере Ярославской области).
ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Охарактеризовать особенности эпидемиологии иксодового клещевого боррелиоза в Центральном регионе России.
Определить клиническую картину острого манифестного иксодового клещевого боррелиоза на современном этапе.
Оценить некоторые серологические методы лабораторной диагностики при остром течении иксодового клещевого боррелиоза.
Определить степень инфицированности пациентов возбудителями гранулоцитарного анаплазмоза человека и моноцитарного эрлихиоза человека.
Определить уровни некоторых иммунологических показателей в разные периоды иксодового клещевого боррелиоза.
Оценить риск инфицирования людей боррелиями в случае присасывания иксодовых клещей на эндемичной территории.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Проведены клинико-эпидемиологические обследования пациентов с иксодовыми клещевыми боррелиозами, позволившие определить особенности эпидемиологии и клинической картины острого периода заболевания в современных условиях Центрального региона России (Ярославской области) и характеризующиеся преобладанием эритемных форм с вовлечением в патологический процесс отдельных органов и систем.
Впервые применен комплекс лабораторных методов исследования, что позволило верифицировать диагноз у 73,6% больных с острым течением ИКБ и определить серологические варианты возбудителей, а также впервые выявить на территории ранее не диагностировавшееся заболевание - гранулоцитарныи анаплазмоз человека.
Установлены изменения уровней неоптерина и СРБ в динамике заболевания и определена их роль при остром течении ИКБ.
Проведено углубленное обследование лиц, пострадавших от присасывания клещей на эндемичной по ИКБ территории и в дальнейшем не обследованных клинико-лабораторными методами. Были выявлены антитела к боррелиям у 35,8% пациентов и диагностированы латентные и манифестные формы болезни (эритемные и безэритемные).
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
По результатам проведенной работы предложены рекомендации по клинико-лабораторной диагностике иксодовых клещевых боррелиозов.
Предложено использование серологических методов исследования в два этапа: на первом этапе применение ИФА и НРИФ, на втором - иммунного блотинга, что позволило повысить верификацию диагноза ИКБ.
Эндемичные территории по иксодовым клещевым боррелиозам, как правило, являются сочетанными и с другими клещевыми инфекциями, часто с гранулоцитарным анаплазмозом и моноцитарным эрлихиозом человека. В этой связи целесообразно проводить всем лицам, которые пострадали от присасывания клещей, лабораторные исследования, направленные на выявление данных инфекций.
Обоснована необходимость обследования лиц, которые ранее подвергались присасыванию иксодовых клещей на эндемичной по клещевым боррелиозам территории, что способствует повышению уровня выявления латентных и безэритемных форм заболевания.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Клиническая картина острого манифестного иксодового клещевого боррелиоза у больных в Ярославской области характеризуется преобладанием эритемных форм с легким течением и вовлечением в
9 патологический процесс различных органов и систем: нервной системы -18,2%, опорно-двигательного аппарата - 14,1%, печени - 13,2%, сердечно-сосудистой системы - 4,7%.
Серологическая верификация диагноза ИКБ с помощью методов НРИФ и ИФА позволяет достоверно подтвердить диагноз у 73,6% больных. Использование наряду с НРИФ метода ИФА повысило подтверждаемость лабораторной диагностики на 21,3%. На территории Ярославской области отмечена циркуляция боррелий из комплекса В.burgdorferi sensu lato, представленных преимущественно несколькими серологическими вариантами B.afzelii и B.garinii.
У больных с острым течением иксодового клещевого боррелиоза апробирован и предложен для практического использования метод ИФА для выявления специфических иммуноглобулинов классов IgM и IgG к возбудителям гранулоцитарного анаплазмоза и моноцитарного эрлихиоза человека. Использование данного метода улучшает лабораторную диагностику случаев смешанной инфекции.
Иксодовый клещевой боррелиоз у пострадавших от присасывания иксодовых клещей развивался у 35,8% и протекал преимущественно в латентных, эритемных и безэритемных формах.
РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ Результаты работы внедрены и используются в лечебно-диагностической работе практических врачей учреждений здравоохранения Ярославской области, лабораторией особо опасных инфекций ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Ярославской области». Кроме того, предложено использование метода иммунного блотинга как завершающего этапа в диагностике иксодового клещевого боррелиоза для пациентов МУЗ ИКБ №1 г. Ярославля.
10 Результаты исследований используются коллективами кафедры инфекционных болезней с курсом эпидемиологии и кафедры микробиологии с иммунологией и вирусологией Ярославской государственной медицинской академии в учебном процессе со студентами и курсантами факультета усовершенствования врачей.
АПРОБАЦИЯ
Материалы диссертации доложены на областной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых (Ярославль, 2001); ежегодной итоговой конференции ординаторов и интернов Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль, 2001, 2005); VIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001); совместном заседании кафедр инфекционных болезней и микробиологии Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль, 2001); областном обществе инфекционистов (Ярославль, 2007, 2008); областном обществе эпидемиологов и инфекционистов, посвященном клещевым трансмиссивным инфекциям (Ярославль, 2008); совместном заседании кафедр инфекционных болезней, микробиологии, кожных болезней и лабораторной диагностики Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль, 2008).
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, включенных ВАК в перечень для кандидатских диссертаций.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, иллюстрированных 27 таблицами и 6 рисунками, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 208 источников, из них 137 отечественных и 71 иностранная работа.
Клинические особенности иксодового клещевого боррелиоза на современном этапе
Иксодовый клещевой боррелиоз - это системное заболевание, характеризующееся полиморфизмом клинических проявлений и часто приобретающее хроническое течение. Клинический полиморфизм заболевания делает его похожим на многие неврологические, кардиологические, ревматологические и кожные болезни (8, 18, 19, 72, 119). Поэтому клещевой боррелиоз называют новым "великим имитатором" различных человеческих заболеваний (113, 177, 185, 189).
Результаты исследований последних лет свидетельствуют о том, что характер органных поражений у больных клещевыми боррелиозами во многом зависит от вида боррелий (79, 118). Молекулярный полиморфизм В. burgdorferi sensu lato, выражающийся в гетерогенности поверхностных белков, является важным фактором в развитии клинической манифестации заболевания, которая неодинакова в разных регионах земного шара (185). Имеются данные о существовании прямой связи между заболеванием, вызванным В. garinli и неврологической симптоматикой, В. afzelii и хроническим атрофическим акродерматитом. Данные клинические проявления являются более характерными для Европы. Инфицирование В. burgdorferi sensu stricto часто ассоциируется с поражениями суставов, преобладающими в США (64, 189). В то же время на примере В. afzelii показано, что она является доминирующим, но не единственным этиологическим агентом хронического атрофического акродерматита. Иногда данное поражение кожи может быть вызвано как В. garinii, так и В. burgdorferi sensu stricto (74, 79).
В последние годы при клиническом анализе ИКБ получены доказательства очень ранней диссеминации возбудителя. Так, у некоторых больных с мигрирующей эритемой уже в первые дни заболевания в моче обнаруживали специфические фрагменты ДНК боррелий методом ПНР (9, 11, 43). У детей -жителей Санкт-Петербурга - клинические проявления диссеминации возбудителя (нейроборрелиоз, кардиопатии, рецидивирующие эритемы, артриты) развивались уже на первой - второй неделе заболевания (43, 45).
Изучая данные литературы последних лет, мы обратили внимание на то, что авторы, описывая клиническую картину клещевых боррелиозов, сравнивают манифестные формы заболевания (эритемную и безэритемную), выявляют их особенности, сопоставляют клинические проявления в разных возрастных группах (взрослые и дети). Поэтому мы выделили наиболее значимые клинические признаки при остром течении иксодового клещевого боррелиоза на современном этапе. В Северо - Западном регионе России основными синдромами в период разгара болезни были синдром общей инфекционной .интоксикации, первичного аффекта, мигрирующая эритема, симптомы нарушения деятельности нервной системы и поражения опорно -двигательного аппарата (112). Автор сравнивает клинические проявления эритемных и безэритемных форм в острый период заболевания. Синдром общей инфекционной интоксикации наблюдался у 65,9% больных эритемной формой и у 90,1% пациентов с безэритемной формой ИКБ. Симптомы поражения опорно - двигательного аппарата регистрировались у 23,1%) больных эритемной и у 21,1% пациентов безэритемной формами ИКБ. У больных наблюдались артриты, артралгии и миалгии. Различные проявления поражения нервной системы чаще наблюдались у пациентов с безэритемной формой - в 11,2%) случаев по сравнению с эритемной формой — в 7,9%). У больных чаще регистрировались поражения центральной нервной системы и они сопровождались общемозговыми симптомами и симптомами раздражения мозговых оболочек. Реже диагностировалось вовлечение в патологический процесс периферической нервной системы (112).
Сравнение двух клинических форм ИКБ проводилось и в Приморском крае. Отмечено, что патогномоничный маркер заболевания - мигрирующая эритема у большинства больных (70,2±5,3% ) имела гомогенный характер, а кольцевидная МЭ регистрировалась у 29,7±5,3%о пациентов (78). Лихорадка наблюдалась у большинства больных эритемной формой (82,4±4,4%) и у всех с безэритемной формой. Установлено, что кардиалгии часто встречались у больных разными формами болезни: при эритемной - у 8,1±3,2% пациентов, при безэритемной -у 17,6±6,5% больных. Был проведен анализ результатов ЭКГ у пациентов до 50 лет, у которых в анамнезе нет указаний на заболевания сердца. Различные нарушения на ЭКГ были впервые выявлены у 31,1 ±4,5% больных с эритемной формой и у 52,9±8,6% пациентов с безэритемной формой. Наиболее часто регистрировались нарушения сердечного ритма. Миалгии и артралгии регистрировались у пациентов с эритемной формой в 40,5±5,7% и 28,4±5,2% соответственно, с безэритемной формой - у 73,5±7,6% и 50,0±8,6%. Поражения нервной системы чаще регистрировались у пациентов с безэритемной формой ИКБ в виде выраженного астеновегетативного синдрома (29,4±7,8% против 12,1±3,7%). Были отмечены случаи выраженного корешкового синдрома у 4,1±2,3% больных с эритемной формой и неврита тройничного нерва у пациентов с безэритемной формой ИКБ. Гепатомегалия наблюдалась чаще у больных с безэритемной формой (20,6±6,9% против 13,5±3,9%) (78). Оба процитированных автора отмечают более тяжелое течение заболевания и частое вовлечение в патологический процесс внутренних органов у пациентов с безэритемной формой ИКБ.
Патогенетические и иммунологические аспекты иксодового клещевого боррелиоза
При рассмотрении патогенеза ИКБ принято выделять три стадии развития болезни (72): 1 стадия локальной инфекции с развитием патологического процесса в месте внедрения возбудителей; 2 стадия диссеминации (распространения) боррелий по организму от места её первичного внедрения; 3 стадия органных поражений как результат длительного патогенного воздействия на органы и системы.
Ряд авторов отмечают, что разделение на стадии довольно условно и назрела необходимость пересмотра первой стадийной классификации, особенно в отношении стадий "локальной" инфекции и "диссеминации" (43). Оказалось, что выделение локальной стадии не всегда возможно, так как мигрирующая эритема часто сопровождается комплексом других симптомов и, прежде всего, общеинфекционным синдромом. В экспериментальной модели боррелиоза (на мышах) достоверно установлена ранняя (в течение 3-4 суток после заражения) диссеминация боррелий. Таким образом, ряд авторов указывают, что представление о дебюте ИКБ в виде мигрирующей эритемы как о чисто локальной стадии требует пересмотра (11).
При попадений боррелий в кожу человека они подвергаются воздействию многочисленных факторов защиты макроорганизма (3, 21, 72, 166). Инвазию бактерий облегчает иммуносупрессивное действие слюны клеща, её способность связывать иммуноглобулины, гистамин, компоненты комплемента, интерфероны, ингибировать функциональную активность макрофагов, естественных киллеров, пролиферацию Т-лимфоцитов и синтез ими интерлейкина-2 (190, 203). Слюна переносчика облегчает размножение боррелий в месте укуса и способствует их первичному накоплению в базальном и сосочковом слоях эпидермиса (97, 104, 170).
На стадии локальной инфекции защита организма осуществляется преимущественно механизмами неспецифической резистентности, которые могут обрывать инфицирование. Это так называемая преиммунная стадия (72, 101). Основным механизмом считают фагоцитоз боррелий макрофагами и нейтрофилами, число которых увеличивается поскольку воспалительная реакция становится более интенсивной (43, 73, 100). Поверхностные антигены боррелий активируют не только макрофаги, но и нейтрофилы к высвобождению лизосомальных гранул и продукции супероксида, усиливая тем самым фагоцитоз в локусе воспаления (77, 188). При этом иногда наблюдается незавершенный фагоцитоз, в связи с чем создаются условия для последующей персистенции возбудителей. Длительное пребывание боррелий в организме также связывают с их размножением в фибробластах, клетках эндотелия сосудов в условиях неэффективности иммунного ответа (60, 97, 129, 175).
Возбудители также взаимодействуют с факторами системы комплемента. Эта система помогает организму защищать себя, ускоряя фагоцитоз микроорганизмов или непосредственно вызывая их гибель. Сами боррелий могут вызывать активацию комплемента по классическому или альтернативному пути, но в отсутствие антител это не приводит к эффективному уничтожению возбудителя (85, 187, 188).
В очаге размножения боррелий макрофаги, кератиноциты, эндотелиоциты секретируют провоспалительные цитокины: ИЛ-1, ИЛ-8, TNF-a, ИЛ-6, которые, активируя местные механизмы защиты от боррелий, одновременно повышают проницаемость стенки сосудов, способствуя тем самым распространению возбудителя (116, 121, 125, 160). Кроме того, некоторые цитокины являются стимуляторами других факторов воспаления. Так, например, ИЛ-1 увеличивает секрецию простагландинов и коллагеназы, усиливая тем самым процесс воспаления (72, 83, 124, 161).
Устойчивость организма к инфекционным агентам обеспечивается действием множества клеточных и гуморальных неспецифических факторов защиты, к которым относится функционально разнородная группа протеинов, включающая в себя так называемые белки острой фазы. В клинической практике для оценки выраженности острофазового ответа используется определение С-реактивного белка. Увеличение его концентрации является характерным лабораторным признаком воспаления и инфекционного заболевания. В норме СРБ существует в сыворотке в низких концентрациях, при воспалении происходит повышение его уровня в 100 раз и более. Увеличение концентрации СРБ наблюдается через 4-6 часов после повреждения тканей, максимальный уровень концентрации достигается через 24-96 часов (87, 91, 99, 105, 146, 193).
СРБ представляет собой протеин с молекулярной массой немногим более 100 000. Основным местом синтеза СРБ как в норме, так и при патологии являются гепатоциты (76, 133, 148, 176, 206). Главная роль в запуске синтеза СРБ принадлежит ИЛ-6, в меньшей степени ИЛ-1. ИЛ-6 является основным сигналом, обеспечивающим начало синтеза СРБ в гепатоцитах дозозависимым способом, присутствие ИЛ-6 является абсолютно необходимым для инициации синтеза СРБ (75, 88, 90, 137, 158). Новые данные свидетельствуют о различном влиянии цитокинов на печеночный синтез СРБ. Установлено, что фактор некроза опухоли ингибирует синтез СРБ, индуцированный ИЛ-1, ИЛ-6 или их совместным действием (155, 165, 191, 196,208).
Уровень концентрации СРБ рассматривают как наиболее чувствительный лабораторный маркер инфекции, воспаления и тканевого повреждения. Содержание СРБ косвенно отражает синтез ИЛ-6, который в свою очередь играет фундаментальную роль в развитии воспаления. Увеличение концентрации СРБ чаще наблюдается на фоне бактериальной, чем вирусной инфекции. При многих классических воспалительных заболеваниях человека отмечается тесная связь между содержанием СРБ, ИЛ-6 и клиническими признаками воспалительной активности. Определение уровня острофазового белка имеет значение в оценке прогрессирования и прогнозирования исходов хронического воспалительного процесса (180, 194, 195, 202).
Клиническая характеристика больных острыми манифестными формами иксодового клещевого боррелиоза
Обследовано 319 больных с острой манифестной формой иксодовых клещевых боррелиозов. У 313 пациентов (98,1%) наблюдалась эритемная форма ИКБ, у 6 - безэритемная (1,9%).
Диагноз эритемной формы ИКБ выставлялся на основании данных эпидемиологического анамнеза, наличия мигрирующей эритемы и других симптомов, характерных для данного заболевания. Безэритемная форма характеризовалась отсутствием МЭ и подтверждалась клинико-эпидемиологическими и серологическими данными.
Инкубационный период находился в пределах от 1 до 30 дней. В среднем он составил 9,78±5,88 суток (р 0,001). Инкубационный период в течение 1-7 дней регистрировался у 43,3% больных, в течение 8-14 дней - у 42,0%, больше двух недель - у 14,7% пациентов.
Из всех больных с острой манифестной формой ИКБ легкая степень наблюдалась у 260 (81,5%) человек и характеризовалась отсутствием лихорадки или повышением температуры до субфебрильных цифр в течение короткого периода (1-3 дней), умеренно выраженными симптомами общей интоксикации.
Средняя степень тяжести диагностировалась у 57 (17,9%) пациентов и выражалась фебрильной температурой от 38,0С до 39,0С, выраженным интоксикационным синдромом и органными проявлениями. У 2 больных (0,6%) заболевание имело тяжелую степень и протекало с высокой температурой 39,0С и выше, выраженными симптомами общей интоксикации и органными проявлениями.
Патогномоничный симптом ИКБ - мигрирующая эритема при поступлении в стационар наблюдалась у 313 (98,1%) пациентов с острой манифестной формой. МЭ располагались в месте присасывания клещей. Чаще они локализовались на туловище - у 217 (68,0%) и конечностях - у 84 больных (26,4%); реже - в области головы и шеи (у 18 человек, 5,6%).
При поступлении размеры мигрирующей эритемы варьировали от 3 до 58 см в диаметре, в среднем 16,95± 10,05 см. Чаще она была в пределах 10-20 см (142 человека, 44,5%). Мигрирующая эритема до 10 см в диаметре наблюдалась у 97 пациентов (30,5%), 20-30 см - у 52 (16,3%), более 30 см - у 22 (6,9%). Как правило, размеры гиперемии превышали 5 см, что характерно для мигрирующих эритем, однако у 5 (1,6%) пациентов наблюдались эритемы меньших размеров (3-4 см).
У большинства больных (226 человек, 70,8%) МЭ носила гомогенный характер, то есть имела вид равномерной гиперемии с четкими границами. У 87 (27,3%) диагностировалась кольцевидная эритема. Вторичные эритемы наблюдались у 22 (6,9%) пациентов вне места укуса клеща, в количестве от 1 до 12, размером 2-20 см. У 3 (0,9%) больных выявлены атипичные варианты МЭ в виде папул и везикул с серозным содержимым, геморрагии, а у 2 (0,6%) человек наблюдалось абсцедирование места укуса.
Приводим клиническое наблюдение острой манифестной формы ИКБ с вторичными эритемами.
Многие больные указывали на локальные жалобы, из которых преобладали зуд (190 больных, 59,6%) и болезненность (100 больных, 31,3%). Жжение в месте МЭ беспокоило 79 (24,8%) пациентов. У 47 (14,7%) наблюдаемых в области эритемы наблюдался отек тканей.
Регионарный лимфаденит к месту присасывания клеща диагностировался у 37 (11,6%) больных. Как правило, увеличивался один, реже несколько лимфатических узлов. Консистенция их была плотноэластическая, размер 1,0-1,5 см, безболезненные. Явлений лимфангоита не наблюдалось.
Угасание мигрирующих эритем наступало в среднем на 3,26±1,02 день от начала антибактериальной терапии. Эритемы бледнели, оставляя после себя легкую пигментацию и шелушение.
У 142 (44,5%) пациентов мигрирующая эритема протекала без лихорадки, но в данной группе больных наблюдались органные поражения. У 177 (55,5%) больных с острой манифестной формой РЖБ кроме мигрирующей эритемы наблюдался общеинтоксикационный синдром (табл. 7). У 120 (67,8%) человек регистрировалась субфебрильная лихорадка, у 38 (21,5%) пациентов -умеренная. Подъем температуры до фебрильных значений наблюдался у 19 (10,7%) больных. Лихорадка сопровождалась ознобом у 47 (14,7%) человек. Продолжительность лихорадочного периода колебалась от 1 до 14 дней и составила в среднем 2,50±1,96 дня. Большая часть пациентов - 134 (75,7%) отмечала повышение температуры в течение первых 3 дней. Лихорадка продолжительностью от 4 до 6 дней регистрировалась у 36 (20,3%) человек, более 7 дней - у 7 (4,0%) больных. Температурная кривая имела обычно неправильный характер, у одного пациента наблюдалась двухфазная лихорадка.
Метод иммуноферментного анализа в диагностике иксодового клещевого боррелиоза
Методом ИФА на иммуноглобулины класса М исследованы 114 сывороток крови от больных с острыми манифестными формами ИКБ. На иммуноглобулины класса G исследованы 94 образца крови. Большинство сывороток (94) исследованы однократно в период разгара заболевания, в 20 образцах крови реакция ИФА проводилась также в период ранней реконвалесценции.
Из табл.13 видно, что иммуноглобулины класса М при остром течении заболевания выявлялись у 48 (42,1%) больных, иммуноглобулины класса G - у 22 (23,4%) пациентов. Определялись также сомнительные результаты.
Титры иммуноглобулинов класса М регистрировались от 1:100 до значений больше или равных 1:6400.
Таким образом, при остром течении иксодового клещевого боррелиоза методом иммуноферментного анализа иммуноглобулины класса М регистрировались у 42,1% пациентов, а иммуноглобулины класса G - у 23,4% больных.
Мы провели сравнение двух непрямых методов серологической диагностики - НРИФ и ИФА.
Были исследованы сыворотки крови пациентов в период разгара заболевания методами НРИФ и ИФА с учетом длительности инкубационного периода. Группы пациентов, сравниваемые двумя серологическими тестами в зависимости от сроков инкубационного периода, были практически одинаковыми по численности. Выявили, что при инкубационном периоде от 1 до 7 дней методом ИФА (п=32) определяется 28,1% положительных результатов, в НРИФ (п=35) - 22,8%. При длительности инкубационного периода от 8 до 14 дней методом ИФА (п=42) регистрируется 57,1% серопозитивных сывороток, в НРИФ (п=43) - 32,6%. При инкубационном периоде от 15 до 30 дней методом ИФА (п=20) выявляется 60% положительных результатов, а в НРИФ (п=21) только 14,3% (рис.5).
Мы определили, что с увеличением сроков инкубационного периода возрастает количество серопозитивных результатов, в основном при использовании метода ИФА.
При исследовании 94 сывороток крови в период разгара заболевания методами НРИФ и ИФА, серологическое подтверждение диагноза только методом НРИФ имело место у 25 (26,6%) пациентов. Верификация диагноза иксодового клещевого боррелиоза только методом ИФА регистрировалась у 45 (47,9%) больных (рис.6). Применение наряду с НРИФ метода ИФА повысило подтверждаемость иксодового клещевого боррелиоза на 21,3%.
В целом диагностические титры антител в НРИФ и положительные результаты в ИФА на иммуноглобулины класса М и G определены у 70 пациентов с острым течением ИКБ из 95, что в процентном отношении составило 73,6%.
Таким образом, при проведении иммуноферментного анализа регистрировалось больше положительных результатов по сравнению с непрямой реакцией иммунофлюоресценции. Применение двух лабораторных тестов (НРИФ и ИФА) в диагностике иксодового клещевого боррелиоза помогало верифицировать диагноз у 73,6% пациентов.
Методом иммунного блотинга исследовали 24 сыворотки крови пациентов с положительными или сомнительными результатами в НРИФ и/или ИФА. Так как у больных диагностировалось острое течение клещевого боррелиоза, иммуноблот проводили, исследуя антитела класса IgM.
Оценка результатов иммунного блотинга проводилась с учетом критериев CDC (1995) для иммуноглобулинов класса IgM, согласно которым сыворотка крови считается положительной, если в ней выявляются две из трех полос антигенов: 24 Ша (Osp С - молекулярный вес варьирует), 39 Ша (Втр А) и флагеллин — 41 Ша (Fla). Также учитывались рекомендации данные в инструкции по интерпретации теста.
В исследовании у 12 из 24 больных число полос реагирования было 2 и более, и сыворотки данных пациентов были признаны положительными. Полос реагирования с боррелиозными антигенами не выявили у 6 больных. У 18 пациентов число полос реагирования антител с антигеном колебалось от 1 до 6, из них у 6 больных спектр боррелиозных антител оказался суженным до 1 полосы. Среднее количество полос в одной сыворотке составило 3,0±1,8 (р 0,05).
Наиболее часто специфические антитела класса IgM в иммуноблоте обнаруживались к следующим антигенам из геновида B.afzelii: 22 Ша (OspC), 39 Ша (BmpA), 100 Ша (рЮО), 18,5 Ша (р41/і), 31 Ша (OspA). Из геновида B.garinii регистрировались IgM к таким антигенам, как 20 Ша (p41/i), 22 Ша (OspC). У 18 пациентов обнаружены антитела класса IgM к белку с молекулярной массой 41 Ша (Fla), у 7 - к антигену VlsE (66 Ша), у 6 - к белку BmpA (39 Ша), у 4 больных имела место реакция с антигеном OspC (22 Ша), характерная для раннего иммунного ответа.
Мы оценили количество баллов по результатам иммунного блотинга. Двое больных имели 5 и 6 баллов. У троих пациентов сумма баллов составила 11.
![Клинико-эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции и поведенческих реакций у ВИЧ-инфицированных в Новгородской обл. [Электронный ресурс]](/i/i/4301/189413.png "Клинико-эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции и поведенческих реакций у ВИЧ-инфицированных в Новгородской обл. [Электронный ресурс] Ткаченко Татьяна Николаевна")
