Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы.
1.1. Клинико-патогенетическая картина ГЛПС на современном этапе. 8-20
1.2. Патогенез нарушения функции внешнего дыхания при инфекционных заболеваниях 20-26
1.3 Клинико-рентгенологическая характеристика поражения легких при дыхательной недостаточности 27-34
1.4. Невентиляционные методы лечения дыхательной недостаточности. 35-39
Глава 2. Собственные исследования.
2.1. Клиническая характеристика больных и методы исследования.
2.1.1. Клиническая характеристика обследованных больных 40-43
2.1.2. Рентгенография легких 43-46
2.1.3. Методы исследования внешнего дыхания 46-51
2.1.5. Методы исследования микроциркуляции и осмометрия крови . 51-56
2.1.6. Метод «случай-контроль» и непараметрический критерий % для оценки эффективности использования антибиотиков для профилактики пневмонии и использования глюкокортикостероидных гормонов для профилактики отека легких при ГЛПС 56-57
2.2. Результаты исследования.
2.2.1. Клинико-рентгенологическая характеристика поражения легких . 58-88
2.2.2. Функция внешнего дыхания при ГЛПС 89-100
2.2.3. Роль гемореологических и водно-электролитных нарушений в генезе легочной патологии при ГЛПС 101-107
2.2.4. Оценка эффективности использования антибиотиков для профилактики пневмонии и использования глюкокортикостероидных гормонов для профилактики отека легких при ГЛПС - метод «случай-контроль» 108-110
Глава 3. Обсуждение результатов исследования и заключение .
3.1 .Заключение 111-122
3.2.Выводы. Практические рекомендации 122-123
3.3. Библиографический указатель 124-141.
Приложение.
- Клинико-рентгенологическая характеристика поражения легких при дыхательной недостаточности
- Методы исследования микроциркуляции и осмометрия крови
- Клинико-рентгенологическая характеристика поражения легких
- Оценка эффективности использования антибиотиков для профилактики пневмонии и использования глюкокортикостероидных гормонов для профилактики отека легких при ГЛПС - метод «случай-контроль»
Введение к работе
Актуальность проблемы. Клинические признаки поражения легких при геморрагической лихорадке с почечным синдромом (ГЛПС), по данным ряда авторов, регистрируются у 6-18% больных и наблюдаются преимущественно при тяжелом течение заболевания [Б 3 Сиротин 1994, В И Рощупкин, А А Суздальцев 1995, Р М Фазлыева и др 1995, Nguyen AT etal. 2001,CaramelIoP etal 2002, Seitsonen E etal 2006] Отек легких с прогрессирующей дыхательной недостаточностью является одной из причин летальных исходов при ГЛПС и относится к постоянным находкам при патологоанатомических исследованиях [В.Г. Чудаков 1963, БВСулейманов и соавт 1965, А.И Зеленский и соавт, 1975, YooKH, ChoiY 1994, Valtonen М, et al 1995] Вместе с тем сведения об особенностях развития патологии легких при этом заболевании остаются немногочисленными и приводятся лишь в сообщениях, касающихся клинического описания нарушений дыхания у тяжелобольных.
Своевременное распознавание формирующейся легочной патологии у больных ГЛПС затруднено в связи со значительными компенсаторными возможностями системы дыхания Очевидные симптомы дыхательной недостаточности при этом заболевании появляются внезапно и быстро приобретают характер угрожающих жизни осложнений [Г С Ковальский 1985, Seitsonen Е at el 2006] В связи с этим следует отметить, что остается неизученным возможность ранней диагностики нарушений дыхания у больных ГЛПС с помощью функциональных дыхательных тестов
В числе причин формирования патологии легких при ГЛПС, рассматриваются гемореологические и водно-электролитные нарушения [АИ Мотырева 1982, ЮН Сидельников и соавт 1998, Kanerva М. et al 1996, Kim YO 2003] Однако зависимость дыхательной недостаточности от ^ показателей состояния микроциркуляции крови и водного баланса остагтся неопределенной Таким образом, обосновано и целесообразно изучение
4 поражение легких при ГЛПС, выяснение возможной связи этих поражений с рядом причин.
Цель исследования: выяснить особенности поражения легких при ГЛПС для оценки тяжести течения, прогнозирования исходов и оптимизации комплексной терапии
Задачи исследования. 1. Изучить клинико-рентгенологическую картину поражения легких при
ГЛПС
-
Изучить показатели внешнего дыхания при ГЛПС, исследовать их зависимость от клинико-рентгенологических изменений в легких
-
Определить роль гемореологических и водно-электролитных нарушений в развитии легочной патологии при ГЛПС.
-
Изучить эффективность фармакологической коррекции легочной патологии при ГЛПС
Научная новизна. На основании изучения клинических,
функциональных и морфологических признаков поражения легких, впервые систематизирована картина поражения органов дыхания при ГЛПС
Практическая значимость. Использование предложенных критериев клинико-рентгенологического и функционального состояния легких позволило улучшить диагностику ГЛПС в начальном периоде, выделить атипичные формы ГЛПС с преимущественным поражением легких Уточнение клинико-рентгенологической формы поражения легких позволяет дифференцированно подходить к вопросам патогенетической терапии Использование глюкокортикостероидов на начальных этапах вазогенного отека легких позволяет разорвать порочный круг в патогенезе этого состояния и предупредить развитие дыхательной недостаточности. Использование антибиотиков в начальном периоде ГЛПС способствует предупреждению пневмоний у больных
5 Положения, выносимые на защиту:
-
Органы дыхания вовлекаются в патологический процесс при ГЛПС Клинико-рентгенологическая картина поражения легких при ГЛПС неоднородна, представлена в различных вариантах и зависит от тяжести и периода болезни
-
При ГЛПС наблюдается нарушение функции внешнего дыхания, при этом характер вентиляционных нарушений связан с клинико-рентгенологическим вариантом поражения легких, перфузионные и диффузионные нарушения неспецифичны
3 В возникновении легочной патологии при ГЛПС имеет значение
снижение осмотического давления крови, количества сиаловых кислот в
мембране эритроцитов, состояние микроциркуляторного русла легких
4 Назначение антибиотиков для предупреждения пневмонии и
глюкокортикостероидных гормонов для предупреждения отека легких
обоснованно
Внедрение в практику. Материалы диссертации нашли отражение в разработке информационного письма «РЕСПИРАТОРННЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ГЛПС- КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ» (Ижевск 2006г), внедрены в работу РИКБ г. Ижевска
Публикации. Основные положения работы были опубликованы в 15 статьях в местной и российской печати
Апробация работы.
Положения работы были доложены и обсуждены на 2 республиканской научно-практической конференции инфекционистов (Ижевск, 1998), на 5 и 7 Российском съезде инфекционистов (Москва, 1998, Н Новгород 2006)
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав и приложения В тексте 26 рисунков, 31 таблица, 6 клинических примеров Список литературы включает 174 наименований отечественных и 71 зарубежный источник.
Клинико-рентгенологическая характеристика поражения легких при дыхательной недостаточности
P.M. Фазлыева и соавт. [156] изменения со стороны легких рассматривают в главе "Осложнения". По их данным развитие отека легких наблюдается у 1,6% больных, пневмонии у 2,4%.
Подробно, в отдельной главе, на патологии органов дыхания останавливается Б.З. Сиротин [139]. Отмечая, что в клинической картине ГЛПС поражение легких не занимает большого места, автор подчеркивает отсутствие параллелизма между клиническими и морфологическими изменениями в органах дыхания. При значительных морфологических изменениях бронхолегочной системы у погибших, клинические проявления не столь выражены и на фоне поражения других систем менее заметны. В? этой же главе приводится систематизация патологических изменений со стороны органов дыхания при ГЛПС. Во-первых, это типичный для ОПН любого происхождения отек легких с характерными для него одышкой, цианозом, ортопноэ, массой влажных хрипов. Кроме этого - развитие патологии легких связывается с ДВС-синдромом, клинически на фоне одышки и цианоза в этом случае присоединяется кровохаркание. Наконец еще один механизм возникновения отека связывается с исходной кардиальной патологией у лиц пожилого возраста. Кроме отека как вариант осложнений описывается пневмония.
В.И. Рощупкин, А.А. Суздальцев [126] отмечают поражение легочной ткани в виде очаговой пневмонии, возникающей при тяжелом течении ОПН, геморрагического плеврита, отека легких. Указывается на связь отека легких с неправильным расчетом количества жидкости, вводимой парентерально.
А.К. Пиотрович, З.В. Сиротина [113] характеризуя частоту и характер основных симптомов ГЛПС у детей, указывают на катаральные явления в 9,5% случаев. Кортев А.И. с соавт. [74] в начальном периоде у 32% из 179 больных регистрировали катаральные симптомы. Ю.Н. Сидельников [133] наблюдали 8 случаев отека легких у больных ГЛПС. Данное осложнение развивалось на 6-Ю день болезни у больных с ярко выраженным геморрагическим синдромом и тяжелой ОПН. Клинически отмечалось беспокойство, одышка, кашель, клокочущее дыхание, выделение пенистой мокроты, влажные хрипы, артериальная гипертензия. Лабораторно - лейкоцитоз и сдвиг влево. В большинстве случаев объем вводимой жидкости не был чрезмерным. Авторы делают вывод, что отек легких развивается на фоне накопления в крови и тканях гистамина и серотонина. Отмечается в качестве осложнений ГЛПС развитие отека легких в 1,2% случаев [136]. Bruno P. et al. [187] находили клинические проявления отека у 5 из 25, a Bui-Mansfield L.T. et al. [188] у 7 из 13 больных ГЛПС. B.C. Осинцева [107] анализируя летальные исходы при ГЛПС, на 4 место в качестве причины смерти ставит отек легких. Большинство больных погибали на 10-14 день болезни. Воробьева Н.Н. с соавт. [31] отмечая особенности ГЛПС на Западном Урале, обращают внимание на поражение органов дыхания с наличием физикальных отклонений у 32% больных, из них у половины рентгенологически выявлена пневмония.
Kuzman I. [213] указывают, что у половины больных ГЛПС в Хорватии регистрируются респираторные проявления. Во Франции вовлечение системы дыхания в патологический процесс при ГЛПС - частое, но благоприятное [228, 237]. При этом в 33% случаев ГЛПС вызванных серотипом Puumala, авторы находили рентгенологические проявления отека легких и в 17% - проявления пневмонии. Имеются сообщения о единичных случаях ГЛПС, протекающих с дыхательной недостаточностью на фоне альвеолярного отека легких [211, 215, 235]. При этом в ряде случаев респираторные проявления преобладали над тяжестью ОПН. Linderholm М. et al. [221] с экспериментальной целью выполнили фибробронхоскопию с бронхоальвеолярным лаважем у 5 больных ГЛПС. Сообщается о большем содержании клеток альвеолярного эпителия, макрофагов и Т-киллеров в лаважной жидкости по сравнению с контролем. Эти же авторы, используя компьютерную томографию и рентгенографию, изучили состояние легких у 19 больных ГЛПС в периоде разгара. Проявления отека и визуализация висцеральной плевры найдены у 10 больных. Делается предположение об участии легочной ткани в репликации вируса ГЛПС [221]. Kim YO et al. [210] изучая течение болезни у 144 пациентов, делают вывод, что одним из проявлений тяжести заболевания является гипоальбуминемия. При этом именно гипоальбуминемия рассматривается как причинный фактор возникновения отека легких при ГЛПС. Схожие результаты о влиянии гипоальбуминемии на течение ГЛПС приводят Kanerva М. et al. [209]. Linderholm М. et al. [220, 221] связывают возникновение отека легких при ГЛПС с артериальной гипотонией и тромбоцитопенией. Takala A. et al. [239] исследуя интегральные легочные функции находят увеличение проницаемости эндотелия легочных капилляров, на этом фоне уменьшение проницаемости алвеоло-капиллярной мембраны, артериальную гипоксемию. Рентгенологическое исследование обнаруживало интерстициальный отек и плевральные изменения.
Эта же работа - Takala A. et al. [239] оказалась единственной доступной с изучением функции внешнего дыхания при ГЛПС. Авторы, исследуя интегральные легочные функции, находили увеличение проницаемости эндотелия легочных капилляров, на этом фоне уменьшение проницаемости алвеоло-капиллярной мембраны, артериальную гипоксемию: Рентгенологическое исследование обнаруживало интерстициальный отек и плевральные изменения, объемы легкого и скоростные показатели выдоха значительно не изменялись.
Методы исследования микроциркуляции и осмометрия крови
Как следует из приведенных в таблице данных, почти в половине случаев симптомы респираторных нарушений регистрировались в начальном периоде заболевания. Развитие этих симптомов в ранние сроки, до появления геморрагических и почечных проявлений болезни, нередко являлось причиной затруднений в обосновании диагноза ГЛПС. В определенной мере трудностям диагностики способствовало существующее представление о не типичности для начального периода ГЛПС респираторных нарушений, (см. клин, примеры №№ 1,2) Так же отметим зависимость выявленных проявлений от степени тяжести болезни: так при легком течении ГЛПС симптомы поражения органов дыхания встречались у 19,6% больных, при среднетяжелом у 31,3%, а при тяжелом у 43,9%.
Клинический пример № 1. (поражения легких в начальном периоде) Больная Д. 1954 г. р. заболела остро 29.07.2001г. с повышения температуры до 39.8С, головной боли, общей слабости. 30.07 вызвала СМИ и с подозрением на ОРЗ? ГЛПС? доставлена в приемный покой Республиканской клинической инфекционной больницы (РИКБ) г. Ижевска. Дежурным врачом РИКБ диагноз ГЛПС был снят, больная переведена с подозрением на хр. пиелонефрит в МСЧ№ 5.
При поступлении в МСЧ№ 5 30.07 больная жаловалась на выраэюенную слабость, высокую температуру (39.6С), тошноту, боли в поясничной области, нарастающую одышку, приступы удушья, на фоне обильного потоотделения заметила уменьшение количества мочи. При осмотре отмечается вялость, бледность кожи, одышка, акроцианоз. В легких - эюесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы с обегсс сторон. С-м поколачивания отрицательный. Объем мочи- 750 мл. в сутки. ЧДД-32, ЧСС-96, АрД- 70/40. В обгцем анализе крови лейкоциты- 7,4 109 /л, СОЭ- 29 мм. в час. Мочевина, креатинин, проба Реберга в норме. В общем анализе мочи - плотность 1014, белок- 0,300 гр./л.,эритроциты -50 п/з. Выставлен клинический диагноз: лихорадка неясного генеза, двусторонняя пневмония?, острый пиелонефрит?, ГЛПС?, клещевой энцефалит?
В динамике (31.07-02.08) больную беспокоит удушье, тяэюесть в сердце, кашель, боли в пояснице. Объективно динамика отрицательная - появилась рвота желчью, наросла одышка, сохраняется влажный кашель со скудной мокротой, акроцианоз, дыхание в легких ослабленное везикулярное, множество мелкопузырчатых хрипов. Объем мочи - 250 мл. сутки. ЧДД- 36, ЧСС-120, Ар.Д.- 70/40. . В общем анализе крови появился лейкоцитоз- ІЗА ІО9 /л, в формуле -сдвиг влево , СОЭ- 39 мм. в час. Мочевина - 15,2 ммоль/л., осмолярность крови - 257 мосм/кгНгО. В общем анализе мочи - плотность 1018, белок- 0,510 гр./л. .эритроциты -50 п/з, лейкоциты - б/к. Рентгенография легких от 01.08 (заключение): "двусторонняя тотальная очаговая пневмония, дифференцировать с гематогенно-диссеминированным туберкулезным поражением легких" , от 02.08 -"картинареспираторного дистресс-синдрома, исключить аллергический альвеолит".
03.08 больная погибает. Заключительный клинический диагноз: двусторонняя внегоспитальная полисегментарная пневмония тяжелое течение, ДН Зет., ИТШ 3 ст., токсическая почка.
Патоморфологический диагноз: "ГЛПС, острая почечная недостаточность в фазе олтоанурии, инфекционно-токсический шок, двусторонняя интерстициальная пневмония, альвеолярный отек легких, отек мозга", (см. стр. 85-86 в главе «Патоморфология легких при ГЛПС».)
Подчеркивая важность обсуждаемого вопроса, сложность диагностики и возможность неблагоприятного течения «первично-легочных» форм ГЛПС, приведем еще один клинический пример. Клинический пример № 2. ( поражения легких в начальном периоде) Вольной Ю. 39 лет 30.12.1996г. поступил в 5 пульмонологическое отделение 1 Республиканской клинической больницы (г. Ижевск) на 4 день болезни. Переведен из Селтинской ЦРБ с диагнозом «Грипп, тяжелое течение. Постгриппозная 2-сторонняя пневмония с поражением всех долей, кроме верхних. ДН-Зст. ОПН.»
Из развития заболевания выясняется, что заболел остро 27.12.96 с повышения температуры do 40С, насморка, головной боли, кашля. 28.12 состояние ухудшилось: усилился кашель, появилась одышка, боли в поясничной области, отеки на лице. Госпитализирован в ЦРБ. Из объективных изменений на 28.12 отметим выраженный цианоз, видимую одышку в покое, отечность век, ослабление дыхания в нижних долях, разнокалиберные хрипы по всей поверхности легких. ЧДД-28 в мин., ЧСС-100 в мин., Ар.Д.- 110/70, диурез — 500 мл/сутки. Эпидемический анамнез -за 10 дней до болезни упал в прорубь (позже от родственников выяснится, что за неделю до болезни занимался электросварочными работами в подвальном помещении). В анализе крови - эритроциты 61 6,27У-1012/Л, Hb - 165 гр/л, лейкоцитоз (15 109 /л),в формуле сдвиг влево (п-28, с-64, л-3, м -5); СОЭ- 2мм./час; тромбоциты - 285 l(f /л; мочевина — 10,2 ммоль/л. В анализе мочи — вес 1022; белок - 0,45 гр/л; эр.- 1-2п/з, лет.- O-ln/з. Рентгенологическое заключение — двухсторонняя тотальная пневмония. Несмотря на лечение, состояние ухудшилось, переведен в 1РКБ.
За время нахождения в 1РКБ состояние с отрицательной динамикой: последовательно нарастали признаки угнетения сознания, сохранялись проявления дыхательной недостаточности в покое, разнообразная диффузная аускультативная симптоматика в легких, появилась и затем наросла гепатоспленомегалия, олигоурия. С 02.01.97 - рвота с кровью, экхимозы и кровотечения в местах инъекций, подкожные гематомы. Дважды производилась процедура гемодиализа. На 02.01 ЧДД-30 в мин., ЧСС-76 в мин., Ар.Д.- 100/70, диурез —250 мл/сутки. В анализе крови — эритроциты-3,27 10п/л, НЬ — 115 гр/л, лейкоцитоз (17,6 xlO9 /л),в формуле сдвиг влево (п-13, с-69, л-10, м -6); СОЭ- 9мм./час; тромбоциты - 92(1) х/09 /л; мочевина — 25,2 ммоль/л., общий белок- 55 гр/л, натрий плазмы - 128ммоль/л. В анализе мочи — вес 1023; белок — 3,00 гр/л; эр,- 40 п/з, лейк.- 0-2п/з. Дважды производилось рентгенологическое обследование — в обоих случаях находили обогащение легочного рисунка, «поля инфильтрации», расширенные и полнокровные корни, уплотнение плевры. Заключение: двухсторонняя пневмония. Больной неоднократно консультировался сотрудниками ИГМА, предполагалась различная соматическая патология.
11.01.97 больной погибает. Заключительный клинический диагноз: «Острая респираторная вирусная инфекция. Респираторный дистресс-синдром. Двухсторонняя пневмония. Инфекционно-токсический шок. Шоковая почка. ДВС- синдром. Желудочно-кишечное кровотечение. Постгеморрагическая анемия.»
Клинико-рентгенологическая характеристика поражения легких
Анализируя полученные показатели, видим, что при легком течении ГЛПС нет достоверных отклонений ни в кровенаполнении органа (систолический тип реографической кривой), ни в поддержании сосудистого тонуса (нормотонический тип кривой), так же не находим изменений венозного оттока.
Несколько иная картина предстает при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания. Видим, уменьшение амплитуды систолической волны С (0,08±0,01, р 0,01), что характеризует умеренное, а порой значительное снижение кровенаполнения органа. Наблюдаем увеличение максимальной скорости периода быстрого наполнения Ub (1,75±0,23, р 0,05 - при среднетяжелой и 2,02±0,19, р 0,01 при тяжелой форме болезни), что характерно для снижения тонуса крупных сосудов распределения. Отмечаем уменьшение средней скорости периода медленного наполнения Um в случае тяжелого течения болезни (0,55±0,07, р 0,05)- показателя тонуса мелких сосудов сопротивления и, наконец, увеличение коэффициента Mkd (0,94 0,16, , р 0,01 - при среднетяжелой и 2,11 ±0,71, р 0,01 при тяжелой форме), говорящее о затруднении венозного оттока. Если представить этот вариант реопульмонограммы наглядно (рис. 26), то она выглядит следующим образом - амплитуда С, как правило, ниже обычного, появляется вторая систолическая волна С2, ее амплитуда на уровне или чуть выше С. Такой тип кривой, характеризующий противоположное функциональное состояние на разных уровнях артериального русла назван дистоническим [53].
Увеличение коэффициента Mkd (диастол ический тип кривой), характерно для затруднения венозного оттока.
В пределах этого теоретического контекста, используя корреляционный анализ, была оценена связь между тяжестью отека легких (в баллах) и показателями реопульмонограммы. Выявлена обратная связь между тяжестью отека и показателями С и Um (г(С)= -0,61,р 0,05 и r(Um)= -0,69,р 0,05) и прямая между тяжестью отека и показателями Ub и Mkd (r(Ub)» 0,58,р 0,05 и r(Mkd) = 0,81,р 0,05).
Заслуживают внимание и параметры РПГ, полученные у больных в периоде полиурии. В эти сроки мы видим несколько иную РПГ-картину нежели в разгаре болезни - возрастает показатель С, увеличивается величина Um, нормализуется индекс Mkd. Схожую динамику находили и другие авторы, все едины во мнении, что гиперкинетический вариант гемодинамики у реконвалесцентов ГЛПС является следствием гиперволемии и увеличения ОЦК [156].
Регистрируемая у ряда больных (4 чел.) низкая Um перед выпиской настораживает в отношении возможного формирования легочной гипертензии у этих лиц [123]. Оценивая приведенные данные, можно представить, что пусковым моментом для нарушения тканевого метаболизма является гипоксемия (рОг = 59,20±2,11 мм.рт.ст., р 0,01) и как следствие - тканевая гипоксия. Вероятнее всего специфичный для ГЛПС эндотелиит и тканевой отек приводят к увеличению расстояния диффузии и последующему затруднению транспорта кислорода, как в легких через альвеолярно-капиллярную мембрану -гипоксемия на фоне значительного альвеолярно-капиллярного градиента (а-к02 = 39,15±1,17 мм.рт.ст., р 0,01), так и в тканях через эндотелий микроциркуляторного русла - снижение венозно-капиллярной разницы 02 ( в-к02 = 24,80±0,16 мм.рт.ст., р 0,01).
В условиях дефицита кислорода возрастает роль анаэробного гликолиза, в результате чего увеличивается количество молочной кислоты в плазме (лактат = 3,15±0,17 ммоль/л, р 0,01). Дополнительным показателем нарушения тканевого дыхания и накопления нелетучих кислот является увеличение дефицита анионов (ДА =17,20±0,54 ммоль/л, р 0,01) и дефицита оснований (BE/BD = -4,80±0,09 ммоль/л, р 0,01). Другими словами, имеющийся у большинства больных метаболический ацидоз (у 30 из 40) является следствием накопления недоокисленных продуктов метаболизма, а не потери НСОз".
Кислые продукты метаболизма связываются бикарбонатом плазмы, приводя к снижению его концентрации (НСОз" = 18,66±0,24 мэкв/л, р 0,01). Уменьшение рН стимулирует дыхательный центр, усиливая вентиляцию и "вымывая" С02 из крови (С02 =32,20±0,51 мм.рт.ст., р 0,01). Соотношение рС02/НС03" выравнивается до нормального - 1/20, т.е. первичный метаболический ацидоз компенсируется. В большинстве случаев (16 чел.) мы наблюдали компенсированный метаболический ацидоз (рН- 7,36-7,41, снижение НСОз" менее 22 мэкв/л, компенсаторное уменьшение рС02 35 мм.рт.ст. , снижение BE -2 ммоль/л). У 14 больных снижение рС02 было более значительным, чем 1,2мм.рт.ст. на каждый 1 мэкв/л НСОз", что расценено как сочетание метаболического ацидоза и дыхательного алкалоза. У 2 человек находили субкомпенсированный дыхательный алкалоз (рН -7,47-7,49, рС02 - 27,3-32,7 мм.рт.ст., НСОз" 21,3-22,9 мэкв/л, BE -0,1 и 0,5 ммоль/л). У 8 больных четвертой группы нарушений КОС не найдено.
Таким образом, результаты работы выявляют значительные изменения функции внешнего дыхания при ГЛПС, причем наиболее тяжелые изменения в механике дыхания возникают на высоте острой почечной недостаточности. Комментируя механизм возникновения вентиляционных нарушений при ГЛПС, укажем, что наличие обструкции мелких и средних бронхов укладывается в патогенетическую модель геморрагической лихорадки: плазморея, интерстициальный отек, отек слизистой бронхиального дерева, формирование перибронхиальных инфильтратов могут привести к пассивному сужению просвета воздухоносных путей. Снижение ЖЕЛ (рестриктивный компонент дыхательной недостаточности) может происходить вследствие дополнительной компрессии дыхательных путей при повышении внутригрудного давления т.н. воздушная ловушка при раннем экспираторном закрытии дыхательных путей, из-за изменения деятельности дыхательных мышц (уменьшение сократительной способности на фоне интоксикации, спазм диафрагмы, повышение тонуса межреберных мышц и, наконец, снижение эластичности легочной паренхимы может возникнуть на фоне легочной гипертензии или же из-за депонирования конечных продуктов обмена веществ при ОПН [50, 85, 88, 155, 157].
Реопульмонография выявляет в первую очередь признаки легочной гипертензии, объяснить которую при ГЛПС можно либо альвеолярной гиповентиляцией, либо гемоконцентрацией [39, 117]. В свою очередь нарушение вентиляции, диффузии и перфузии приводит к отмеченной нами тканевой гипоксии и последующим изменениям кислотно-основного состояния.
Оценка эффективности использования антибиотиков для профилактики пневмонии и использования глюкокортикостероидных гормонов для профилактики отека легких при ГЛПС - метод «случай-контроль»
Как возможная эдематогенная причина было изучено влияние изменения осмотического давления сыворотки крови на возникновение отека легких при ГЛПС. Оценивались следующие показатели - расчетная осмолярность сыворотки крови, аппаратная осмолярность сыворотки крови, онкотическое давление сыворотки крови, удельный вес альбуминов в формировании общего онкотического давления, количество натрия в сыворотке крови. Обсуждая результаты, заметим, что отек легких возникает на фоне существенного снижения коллоидно-онкотического давления сыворотки крови, при этом наибольшее значение в снижение КОД вносит гипоальбуминемия. Вероятно альбумины, являясь наименьшими по массе и объему из белков сыворотки, в первую очередь перемещаются в ткань на фоне повышения проницаемости микроциркуляторного русла. Такое перемещение снижает "коэффициент осмотического отражения" и провоцирует отек легких. Снижение расчетной осмолярности сыворотки при нефрогенном отеке наблюдалось на фоне гипонатриемии в сочетании с практически нормальными показателями аппаратной осмолярности, т.е. имела место осмотическая разница, указывающая на накопление не учитываемое формулой Мансберга осмотически активных веществ при острой почечной недостаточности [60]. В группе больных с вазогенным отеком легких на фоне снижения аппаратной осмолярности сыворотки, нарастала гипонатрийемия, при этом закономерно уменьшалась осмотическая разница. Возможно вирусиндуцированное нарушение АТФ зависимого трансмембранного ионного градиента приводит к перемещению ионов натрия из внеклеточного пространства в клетку, возникновению клеточной гипергидратации, провоцированию отека легких. Корреляционный анализ выявляет сильную отрицательную связь между снижением осмотического давления крови и тяжестью отека легких. В последнее время появилась информация о синдроме неадекватной продукции антидиуретического гормона, работ, исследующих метаболизм АДГ при ГЛПС не найдено. Учитывая полученные данные (гипонатрийемия и снижение осмолярности крови), нам кажется теоретически обоснованным изучение этого вопроса.
По полученным данным наблюдается уменьшение содержания сиаловой кислоты в мембране эритроцитов при возникновении отека легких. Цепь последующих патологических процессов предположительно выглядит так: потеря сиаловых кислот уменьшает трансмембранный потенциал клетки, исчезает явление "электронегативизма" (взаимоотталкивания) между эритроцитами и эритроцитом и эндотелиоцитом, создаются условия для агрегации и последующих адгезии и стаза в микроциркуляторном русле [165]. Итогом этих процессов могут стать нарастание гемодинамического давления в МЦР и последующий межтканевой отек [117].
Методы аналитической эпидемиологии, использованные в работе, продемонстрировали эффективность использования антибиотиков широкого спектра действия для предупреждения пневмоний при ГЛПС. Так один из показателей по оценке эффекта воздействия в методе «случай-контроль» -отношение преобладания (OR) указывает, что лица с пневмонией при ГЛПС в 4,1 раза реже получают антибиотики, чем лица без пневмонии. Другой показатель этого метода - атрибутивной фракции (AF) указывает, что 76% случаев пневмонии при ГЛПС можно связать с не назначением антибиотиков. Непараметрический критерий % оценивает вероятность «нулевой гипотезы» о неэффективности антибиотиков для профилактики пневмонии менее 5%. Также обнаружена эффективность глюкокортикостероидных гормонов для предупреждения интерстициального отека легких. Отношение преобладания (OR) показывает, что лица с интерстициальным отеком легких при ГЛПС в 2,2 раза реже получали антибиотики, чем лица в контрольной группе. Атрибутивная фракция (AF) представляет, что 60% случаев отека легких при ГЛПС можно связать с не получением ГКС. Критерий % оценивает вероятность «нулевую гипотезу» о неэффективности ГКС для предупреждения отека легких при ГЛПС в 10%.
Таким образом, результаты работы выявляют значительную распространенность поражения легочной ткани при ГЛПС, демонстрируют патогенетическую гетерогенность этих поражений. С одной стороны имеется патология легких начального периода в виде респираторного дистресс-синдрома, в основе которой лежит повышение проницаемости эндотелия легочных сосудов под влиянием вазотропной активности возбудителя, с другой стороны имеется нефрогенный отек легких, возникающий на высоте ОПН и являющийся осложнением ГЛПС. Пневмонии, возникая на фоне измененной легочной ткани (ателектаз, гиповентиляция, застой в малом круге) либо связаны с активацией эндогенной флоры на фоне тяжелого течения ГЛПС, либо являются проявлением вазотропности возбудителя, приобретая в этом случае характер атипичной. В итоге работы так же определены значительные изменения функции внешнего дыхания при ГЛПС, причем наиболее тяжелые изменения в механике дыхания возникают на высоте острой почечной недостаточности. Реопульмонография выявляет в первую очередь признаки легочной гипертензии, объяснить которую при ГЛПС можно альвеолярной гиповентиляцией. В свою очередь нарушения вентиляции и перфузии приводит к диффузионным нарушениям, следствием которых является гипоксемия, последующая тканевая гипоксия и изменения кислотно-основного состояния.
