Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 5
ЧАСТЬ I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
Глава 1. ПРОБЛЕМЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ И
Глава 2. ИММУННЫЙ СТАТУС ДЕТЕЙ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ 16
Глава 3. ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ВАКЦИН В ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ 20
Глава 4. ПРИМЕНЕНИЕ ВАКЦИН ПРОТИВ ПНЕВМОКОККОВОЙ И ГЕМОФИЛЬНОИ ТИПА В ИНФЕКЦИЙ 28
ЧАСТЬ II СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 35
ГЛАВА 1. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 35
1.1. Характеристика контингента детей с хроническими воспалительными заболеваниями легких
1.2 Материалы исследований 36
1.3. Методы исследований 38
1.3.1 Клинические методы обследования детей 38
1.3.2. Наблюдение за детьми в поствакцинальном периоде 39
1.3.3. Бактериологические методы исследований 40
1.3.4. Иммунологические методы исследований 41
1.3.5 Статистические методы обработки результатов исследований
Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ 43
2.1. Клиническая характеристика больных хронической 43 пневмонией
2.2. Клиническая характеристика больных врожденными пороками развития легких , 47
2.3. Клиническая характеристика больных муковисцидозом... 51
Глава 3 ИЗУЧЕНИЕ РЕАКТОГЕННОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ВВЕДЕНИЯ ВАКЦИННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЕТЯМ, БОЛЬНЫМ ХРОНИЧЕСКИМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ
Глава 4 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА ПРИМЕНЕНИЯ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ВАКЦИН У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ХВЗЛ
Глава 5 БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВАКЦИНАЦИИ ДЕТЕЙ ХРОНИЧЕСКИМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ ПРЕПАРАТАМИ «PNEUMO-23» И «АСТ-НІВ» 70
Глава 6 НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ХВЗЛ, ВАКЦИНИРОВАННЫХ «PNEUMO-23» И «АСТ-НІВ» 74
6.1. Динамика уровней IgG и IgM антител к полисахаридам, входящим в состав вакцины «Pneumo-23», и к полисахаридам различных серотипов Streptococcus pneumoniae у здоровых и больных хроническими воспалительными заболеваниями легких детей, вакцинированных «Pneumo-23 » , 74
6.2. Динамика уровней IgG и IgM антител к полисахаридам различных серотипов S. pneumoniae у здоровых и больных хроническими воспалительными заболеваниями легких детей, вакцинированных «Pneumo-23», в зависимости от исходных 7Q значений
6.3. Уровни IgG AT к полисахариду Haemophilus influenzae тип b у детей больных хроническими воспалительными заболеваниями легких, вакцинированных «Act-HIB» 84
6.4. Динамика уровней IgG антител к условнопатогенным бактериям у детей, больных хроническими воспалительными о* заболеваниями легких, вакцинированных «Pneumo-23»
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 90
ВЫВОДЫ 98
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 76
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 100
Введение к работе
Проблема хронических болезней органов дыхания является одной из наиболее актуальных в современной клинической медицине в целом, и в педиатрии в частности [17, 54, 71]. Многочисленные статистические сводки последних лет выявили угрожающе быстрый рост хронических воспалительных заболеваний легких у взрослых и детей во всем мире. По прогнозам специалистов заболеваемость населения хроническими воспалительными заболеваниями легких с каждым годом будет возрастать на 3% [3, 17, 18, 52]. К ХВЗЛ относятся хроническая пневмония, хронический бронхит, врожденные пороки развития бронхов и легких, муковисцидоз, бронхиальная астма, альвеолиты и другие [24].
Наиболее частым возбудителем хронических воспалительных заболеваний легких являются гемофильная палочка {Haemophilus influenzae) и пневмококк {Streptococcus pneumoniae). Н. influenzae у детей, больных ХВЗЛ преимущественно выделялась в монокультуре (41%) и в ассоциации с S. pneumoniae (30%). Для S. pneumoniae более характерна ассоциация с Н. influenzae (30%), в монокультуре S. pneumoniae выделялся только у 20% больных хронической пневмонией. Доля Н. influenzae и S. pneumoniae в мокроте детей, больных хроническими бронхолегочными заболеваниями, каждый год варьирует в пределах 5-10%, но тем не менее частота их выделения не меняется — Н. influenzae занимает первое место, S. pneumoniae второе [20, 21,22, 60, 97, 98,102, 103, 105].
Применяемые в настоящее время комплексные методы лечения острых и хронических воспалительных заболеваний легких, так называемая базисная терапия, включающая антибиотики широкого спектра действия, муколитические и отхаркивающие средства, физиотерапию и ЛФК, к сожалению дают непродолжительный эффект [69, 70]. У 20-40% больных отмечается наклонность к затяжному течению острых заболеваний и хронизации процесса, а многократно повторяемые курсы базисной терапии вызывают снижение чувствительности микрофлоры к антибиотикам и различные побочные эффекты [37, 38, 52, 54, 55, 56, 69, 120]. Помимо этого у многих детей уже имеются морфологически не обратимые изменения бронхолегочного аппарата, при которых нарушены естественные механизмы защиты легких [25, 42, 67, 97].
В последние годы появились работы, свидетельствующие о положительном влиянии иммуномодуляторов на основе бактериальных лизатов на клиническую картину ХВЗЛ [11, 14, 15, 28, 30,48, 70, 75].
Так, при катамнестическом (от 4 месяцев до 2 лет) обследовании детей с хронической бронхолегочной патологией, получивших курс лечения «Бронхо-муналом» на фоне базисной терапии отмечали уменьшение частоты ОРЗ и числа обострений основного заболевания в 50% случаев. Отмечено уменьшение количества отделяемой мокроты, изменение ее характера. Выявлено увеличение содержания общего IgA и IgA антител к антигенам пневмококка в сыворотке крови [48].
При хронических обструктивных заболеваниях органов дыхания у взрослых, получавших препарат «ВП-4» в комплексной терапии, выявлен стойкий терапевтический эффект, выражающийся в снижении частоты и тяжести обострений, удлинении ремиссии, снижении количества дней нетрудоспособности, уменьшении объема применяемых лекарственных средств [10].
Однако ни в одной из работ нам не удалось найти данных о влиянии этих препаратов на микробный пейзаж нижних отделов дыхательных путей и уровень гуморального иммунного ответа к компонентам, входящим в состав препаратов. К тому же остается не изученным влияние таких профилактических вакцин как «Pneumo-23» и «Act-HIB» на вышеуказанные показатели, и роль данных препаратов в терапии заболеваний бронхолегочного аппарата.
С учетом вышеизложенного мы предположили возможность расширения лечебно-профилактических мероприятий у детей, больных ХВЗЛ, с помощью бактериальных вакцин «Рпешпо-23», «Act-НТВ» и «ВП-4».
Цель и задачи исследования.
Цель — оценить возможность применения бактериальных вакцин у детей, больных хроническими воспалительными заболеваниями легких с профилактической и терапевтической целью.
Задачи:
1. Оценить безопасность и клинический эффект применения вакцин «Рпешпо-23», «Act-ШВ» и «ВП-4» у детей, больных ХВЗЛ.
2. Определить влияние вакцин «Рпешпо-23» и «Act-ШВ» на микробный пейзаж мокроты (или трахеального аспирата, или бронхиальных смывов).
3. Исследовать динамику уровней IgM и IgG антител к полисахаридам S. pneumoniae и Н. influenzae тип Ъ у детей, больных ХВЗЛ в процессе вакцинации «Рпешпо-23» и «Act-ШВ».
4. Оценить неспецифическое действие вакцин «Рпешпо-23» и «Act-ШВ» на спектр условно-патогенных бактерий у детей, больных ХВЗЛ.
5. Разработать практические рекомендации по применению бактериальных вакцин у детей, больных ХВЗЛ.
Научная новизна
Впервые показана возможность терапевтического действия вакцины «Pneumo-23» у детей, больных ХВЗЛ, которое проявлялось в элиминации S. pneumoniae и Н. influenzae со слизистых оболочек нижних отделов дыхательных путей или трансформации микробной ассоциации в монокультуру в результате вакцинации, проведенной после завершения курса антибактериальной терапии.
Впервые дана оценка динамики уровней IgG антител к полисахариду Н. influenzae тип Ъ у детей, больных ХВЗЛ, в процессе вакцинации «Act-ШВ», где выявлен синтез IgG AT к данному полисахариду через 1 месяц и через 1 год после вакцинации.
Впервые показан иммуностимулирующий эффект вакцины «Pneumo-23» у детей, больных ХВЗЛ, на продукцию IgG AT к ПС трех серотипов S. pneumoniae, наиболее часто встречающихся в России.
Впервые, на основании динамики уровней IgG AT к антигенам клеточной стенки условно-патогенных бактерий, дана оценка неспецифического действия вакцин «Pneumo-23» и «Act-ШВ», которая выражалась в повышении уровней AT к Staphylococcus epidermidis и Pseudomonas aeruginosa и в снижении уровней AT к Streptococcus spp. и Escherichia coli.
Практическая значимость
Однократная вакцинация препаратами «Рпешпо-23» и «Act-ШВ» или проведение 1 курса «ВП-4» по традиционной назально-оральной схеме сразу после завершения курса антибактериальной терапии приводит к снижению частоты обострений основного заболевания и эпизодов присоединения ОРЗ, вследствие чего увеличивается период ремиссии и снижается потребность в антибактериальной терапии и стационарном лечении.
Внедрение в комплекс лечебно-профилактических мероприятий у детей, больных ХВЗЛ, бактериальных вакцинных препаратов не требует больших финансовых затрат. Разработанные рекомендации с указанием конкретных сроков, доз и методов введения вакцинных препаратов, позволят широко применять эти вакцины участковыми педиатрами.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Вакцинация препаратом «Рпешпо-23» детей, больных ХВЗЛ в начале периода ремиссии способствует достоверной элиминации S. pneumoniae и Н. influenzae и/ или переходу ассоциации микробов в монокультуру.
2. Применение препаратов «Рпешпо-23» и «Act-ШВ» у детей, больных ХВЗЛ, приводит к повышению уровня IgG AT к S. pneumoniae и Н. influenzae тип Ъ соответственно, что клинически проявляется снижением частоты обострений ХВЗЛ и случаев ОРЗ.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 статьи в центральных отечественных журналах.
Соавтор главы в практическом руководстве для врачей: «Вакцинация детей с нарушенным состоянием здоровья» М, 2002, с.107-108.;
Материалы диссертации доложены и обсуждены
На конференции молодых ученых ГУ НИИВС им. И.И. Мечникова РАМН (2001 и 2002гг.). На 4 Конгрессе Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических иммунологов в 2001 г. Материалы диссертации включены в программу курса лекций для повышения квалификации врачей на курсах «Современные технологии вакцинации детей, в том числе детей с хронической патологией» на МПФ НПО при ММА им. И.М. Сеченова.
Неоднократно докладывались на региональных научно-практических конференциях по проблемам вакцинопрофилактики в гг. Н-Новгород, Ульяновск, Владивосток, Ю-Сахалинск, Красноярск.
Объем и структура диссертации
Материалы диссертации изложены на 112 страницах машинописного текста, иллюстрированы 21 таблицей, состоят из введения, обзора литературы, глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и списка использованной литературы, включающего 122 источника.
