Введение к работе
Актуальность проблемы. Развитие гемо-филических артропатий - одно из наиболее характерных проявлений гемофилии. В связи с разработкой высокоэффективных методов заместительной терапии при гемофилии снизилась ранняя летальность этих больных, в несколько раз увеличилась средняя продолжительность их жизни, возросло в 1,5-2,0 раза число рождения больных с этой патологией С Т. А. Андреева и др. ,1991: З.С.Баркаган, 1988: D.Aronson, 1988: G.Ingram et al.,1982 и др.) В связи с этим возросла также инвалидизация этих больных, что в первую очередь сзязано с програссированием поражения опсрно-двигательного аппарата и, в значительной степени, с высокой зараженностью их патогенными вирусами СТ. В. Голосова и др. ,1990: Е.И. Буевич и др. ,1995: Z.Barkagan et al.,1994: O.Plvsch et al., 1995 и др.). Это прив&ло к развитию у мулътнтрансфузируемъм больных вторичной патологии - иммуннс'ї, заболеваний печени и др.
Недостаточно изучены механизмы прогрессированйя гемофили-ческих артропатий. До настоящего времени основное внимание уделяется повторным кровоизлияниям в суставы и мягкие ткани конечностей. Однако, в ряде исследований, в том числе выполненных в нашем центре, установлено сравнительно раннее присоединение к этому процессу иммуно-воспалительных нарушений в суставах, т. е. трансформация гемартрозов в иммунные с последующим развитием вторичного ревматоидного синдрома (З.С.Баркаган и др., 1969г-1972: З.С. Баркаган, 1988: A.Cecada et al., 1984; Z. Barkagan. 1987 и др. ). Выявление этих нарушений потребовало пересмотра методики и тактики лечения гемофилических артропатий.
Совершенствование методов заместительной терапии позволяет расширить возможности использования инвазивных и хирургический, методов лечения гемоФиличеасих артропатий, в том числе пункционную аспирацию суставного содертшого с последующим внутрисуставным введением лекарственных комплексов, что в свою очередь уменьшает трансфузионнуга нагрузку СЗ.С.Баркаган и
др. ,1991: Е. А. Распопова, 1991: А. В. Чанцев, 1994). С этих позиций представляется важным выбор метода коррекции артропатии, предупреждения прогрессирования процесса при снижении объема
трансфузионной терапии.
Контроль за динамическими изменениями в опорно-двигательном аппарате осуществляется в основном рентгенологическими исследованиями С Э. 3. Новикова, 1959-1988: Ю.Н.Андреев, 1975-1991: Л.Е.Склярэнко, 1984: Е. Форраи, 1984; В. В. Федоров, 1992: Е. С. Вишневская, 1994 и др.). Обращает на -себя внимание чрезмерная лучевая нагрузка, которой подвергаются больные в связи с указанными обследованиями. Кроме того, рентгенологический метод не выявляет ряд существенных изменений в мягких тканях суставов, в частности, осумкованню остатки гематом, пропитывание тканей гемосидерином и др. В связи с этим в нашем центре в комплексное исследование больных введено ряд новых» менее нагрузочных методов исследования опорно-двигательного аппарата - компьютерную томографию, магнитно-резонансную диагностику,ультразвуковую сонографию. инфракрасную термографию СА. В. Бршанов, 1995-1995: В. В. Федоров, 1996). Поскольку в отечественной литературе отсутствует информация о диагностических возможностях этих методов при гемофилии, указанные разработки имеют важное значение, т.к. расширяют возможности диагностики при снижении лучевой нагрузки на больных.
Практически отсутствуют работы по использованию биохимических тестов, с поі.юибю которых можно было бы определить тяжесть деструктивных и воспалительных изменений в суставах больньп. гемофилией. Можно предполагать, что продукты распада соединительной ткани С синовии, хряща, связок, костей) должны быть значительно раньше обнаружены лабораторными методами, чем эти изменения станут регистрироваться лучевыми методиками. А ведь именно с поражения ыягкотканных компонентов сустава начинается развитие гемофилической артропатии.
Некоторые широко распространенные группы геморрагических диатезов вообще мало охарактеризованы, например, мезенхи-мальные дисплазии, хотя давно подмечена связь ряда мезенхи-мальных дисплазии с развитием геморрагического синдрома. З.С.Баркагаяом С1985) была выделена самостоятельная группа геморрагических диатезов, обозначенная им как "геморрагические мезенхимальные дисплазии". В связи с большим разнообразием ме-
-4-.
зенхимальных дисплазий, многие из которых сопровождаются поражением опорно-двигательного аппарата в сочетании с различными нарушениями в системе гемостаза, в том числе дефицитом фактора Щ:С/Щ:<№,. создается большое количество форм этой патологии. Большинство из них совершенно не изучены. Это приводит к тому, что очень часто не уточняется причина кровоточивости, не проводится соответствующая коррекция, особенно в экстремальных ситуациях С операции, роды, травмы и т.д.). Эту группу больных, с нарушениями в системе свертьвакия можно отнести к мультитрансфузируемым, т.к. в течение жизни многократно приходится использовать для остановки кровотечения препараты крови, содержащие факторы свертывания.
Поставленной выше проблеме посвящена настоящая работа. В ней представляются итоги многолетних поисков и разработок, выполненных в Сибирском региональном гемоФилическом центре на базе клиник Алтайского медицинского университета в течение последних 25 лет.
Цель работы. Совершенствование диагностики, этапного лечения и реабилитации больных гемофилией и геморрагическими мезенхималъными дисплазиями с дефицитом Фактора УИВСЛ/ШгФВ и снижение интенсивности трансфуэионно-замести-тельной терапии и лучевой нагрузки на больных.
Задачи исследования.
-
Усовершенствовать клинико-лабораторный скрининг вирусо-носительства, иммунных и обменных нарушений у мулътитрансфузи-руемых больных гемофилией и геморрагическими мезенхимальными дисплазиями, протекающими с дефицитом факторов УШ:С/УШ:ФВ в условиях регионального гемофилического центра.
-
Обосновать необходимость и методику учета интенсивности и объема трансфузионно-заместительной терапии больных, лучевой нагрузки на них в процессе лечения и диспансерного наблюдения. '' .-.
-
Определить необходимый объем лабораторного обследова-. ния больных, учитывая недостаточность исследования у них системи гемостаза для решения ряда важных клинических задач.
-
Изучить диагностические возможности магнитно-резонансной томографии, ультразвукового и твпловизионного исследова-
ний у больных гемофилией, роль этих методов в снижении лучевой нагрузки на больных.
-
Изучить вирусинфицированность больных гемофилией региона Западной Сибири гепатитами В, С, цитомегаловирусом и вирусами ВИЧ.
-
Изучить возможную роль вирусной инвазии в развитии иммунных нарушений, выявляемых у больным гемофилией.
-
Оценить эффективность системы заместительной терапии больных на основе принципа "один-два донора - один больной".
-
Изучить динамику трансформации гемофилических гемартро-зоп в воспалителъно-иммунный процесс на основе выявления локальных и общих иммунологических сдвигов, выяснить возможности купирования этого процесса и повышения :: :Мективности лечения больных методом локальной инвазивной терапии, оптимизировать методику такого лечения.
-
Определить изменения смазочных свойств суставной жидкости при развитии гемофилических артропатий, апробировать методику регистрации внутрисуставного трения с помощью артроФо-нографии, наметить пути коррекции этих нарушений.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты аппаратной коррекции поражений опорно-двигательной системы у. больных гемофилией - влияние такой коррекции на степень физической реабилитации больных, частоту повторных госпитализаций, трансфу-зионной нагрузки.
-
Определить частоті' и характерные нарушения системы гемостаза при различных видах геморрагических мезенхималъиых дисплазий СГНЛЗ и наметить основные пути дифференцированной коррекции этих нарушений, купирования геморрагических проявлений у больных, в частности при проведении реконструктивных хирургических вмешательств.
Научная новизна.
Вскрыты основные закономерности прогрессирования гемофилических артропатий, трансформации рецидивирующих гемартрозов в иммуно-воспалителъный процесс. Обоснована комплексная методика локального воздействия на этот процесс и контроля за эффективностью лечения на базе использования новых технологий - ар-троФонограФии, ультразвуковой методики, компьютерной томографии, магнитного резонанса, исследования ряда лабораторных ка-
рактермстик синовиальной жидкости.
На основании применения магнитно-резонансной томографии установлено, что в прогрэссировании гемоФилической артропатии существенную роль играют, нерассосавшиеся полностью сгустки крови в заворотах синовиальной оболочки суставов и имбибмрова-ние мягких тканей гемосидерином.
Показана возможность более эффективной реабилитации больных при снижении интенсивности и объема трансФузионно-за-местителъной терапии на основе использования инвазивной терапии поражения суставов и аппаратной ортопедической коррекции.
Представлены данные о зараженности мультитрансфузируемых больных наиболее распространенными в регионе патогенными вирусами, исследована возможная связь вторичный иммунных нарушений с вирусной инвазией.
Впервые изучена большая когорта больных, страдаших ГМД, выявлены основные нарушения гемостаза при этой патологии, в т.ч. дефіцит Фактора Vlil: C/V!!i: СВ, намечены подходы к коррекции этих нарушений.
Практическая з и а ч о и и а работы.
Организован и создан регламент работы регионального гемо-Филического центра, расположенного на базе медицинских учреждений органов практического здравоохранения, а не на базе ШИ гематологии и переливания крови.
Разработана и апробирована анкета-опросник по активному выявлению больных геморрагическими диатезами. Разработана принципиально новая система лечения и реабилитации больных гемофилией и другиш геморрагическими диатезами с четкой регистрацией их эффективности по ближайшим и отдаленным результатам на основании учета частоты и прояслг-ительшети обострений заболевания, госпитализаций, оценки степени восстановления функции опорно-явигательного аппарата и трудоспособности, объема и величины снижения трансфузконно-ззнэстателыюп Т'ара-ЛИИ, налИЧИЯ ВТОРИЧНЫХ ВИДОВ патОЛОГНМ - HM.'.&'HIllDV енруенн? и ЯР.
На основании установленной зеїсономзрности - раннего развития и дальнейшего пропресенрования вторнчпнк им.муннык пзрукэ-ний в суставах больных гемофилией, усосэризнстйована мзтоднка локальной инвазивной тэвапии, позволяет купировать или осла-
бить вторичный воспалительный процесс в суставе, уменьшить трение в нем и деструкцию хрящей, снизить частоту обострений процесса и повторный геморрагии в сустав, уменьшить в среднем в 2,4 раза среднегодовой объем заместительной трансфузионной терапии на одного больного, уменьшить частоту повторных госпитализаций в 19 раз. длительность пребывания в стационаре в среднем в 4,1 раза. Применение методики инвазивной терапии позволило почти полностью отказаться от хирургической синовэк-томш. Показана возможность проведения курсов локальной инвазивной терапии в амбулаторных условиях.
Впервые на большом клиническом материале показана возможность значительной функциональной реабилитации больных гемофилией путем восстановления суставной щели, ликвидации контрактур и расширения объема движений в суставе с помощью дистрак-ции аппаратами Илизарова и Волкова-Оганесяна. При этом установлена возможность снижения уже через год среднего числа рецидивов гемартрозов в корригированный сустав С в 5,6- раза), числа госпитализаций С в 5,9 раза), объема трансфузий (в 5,5 раза).
Показана возможность более точной оценки изменений в мягки)! тканях суставов и в костях при одновременном уменьшении лучевой нагрузки на больных путем использования наряду с традиционными методами обследование с помощью магнитно-резонансной томографии, ультразвукового и тепловизионного исследований.
Дополнен регламент лабораторного обследования больных гемофилией. Обязательно обследование на вирусинфииирование, выявление вторичных иммунных и органных видов патологии - воспалительные ревматоидные нарушения по иммунологическому исследованию крови и синовиальной жидкости, определение сдвигов клеточного иммунитета, особенно депрессии Т4-фракции лимфоцитов, определение вирусинфицирования по гепатиту В, С, цитоме-галовирусу.
Установлена высокая частота геморрагических осложнений, нарушений тромбоци'тарного и коагуляиионного гемостаза, в т. ч. дефицита -фактора VI:C/Vffi:ФВ, повышенной кровоточивости у болькык с ГМД. Определены наиболее выраженные и частые формы этик нарушений,отработан ии лабораторный скрининг. Разработана методология коррекции этих нарушений при подготовке больных к
хирургическим вмешательствам, а также во время и после операций, позволившая снизить величину кровопотери по данным ОЦК при операциях на позвоночнике в 1,5 раза, значительно уменьшить трансфузионную нагрузку на этих больных.
Внедрение п практик у.
Впервыэ в России организован и функционирует региональный гемофиличэский центр на базе лечебного учреждения практического здравоохранения и клиник медицинского университета, а не на базе профильного научно-исследовательского института. Разработаны документация, регламент, оснащение, комплексное обследование и лечение больных в центре на основе совместного функционирования гематологического и процедурного кабинетов, отделений и кафедр гематологии, терапии, ортопедии, рентгено-ра-диологии и лучевых методов исследования, стоматологии и других профилей, а также специализированных лабораторий гемостаза, иммунологии, гематологии и биохимии.
Результаты исследований внедрены в практику работы Алтайского гематологического и пзмофилического центров, ортопе-до-травматологических отделении и кафедры ортопедии АГМУ, . кафедры рентгенологии и радиологии АГМУ, лаборатория базовых больниц и краевого диагностического центра.
Полученные данные включены в учебные программы кафедр внутренних болезней, ортопедии и травматологам, рентгенологии и радиологии Алтайского государственного медицинского университета. На базе регионального гемофиличесгсого центра дважды в год проводятся цикли повышения квалификации врачей - гематологов, лаборантов, терапевтов и другім специальностей по проблемам диагностики и лечения нарукзннй гемостаза. Такое обучение и освоениа лечебно-диагностических методик прошли специалисты из различных регионов России СТомск, Кемерово, Новосибирск, Красноярск, Владивосток, Нигаши Новгород, Екатеринбург, Тюмень, Пермь и др. X а также из стран СНГ С Алма-Ата, Семипалатинск. Севастополь и др.). .л
Основные положения работы яолоіхвньї и ебсундены на ХХШ Международном конгрессе по трансфузиологии САмстердам, 1994Э, 1 Международной компьютерной конференции "Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики 'заболеваний человека" С Тернополю І994), III Всесоюзном съэздз гематологов и трансфу-
зиологов С Киров, 19913, Всесоюзной конференции "Физиология и патология гемостаза" (Полтава,1991), Всесоюзном совещании "Совершенствование методов диагностики, лечения и диспансеризации больных гемофилией и болезнью Виллебранда С Барнаул,199D, сессии Сибирского отделения Академии медицинских наук (Новосибирск, 1994), VI Всероссийском съезде терапевтов С Горький, 1989), 1 Российском симпозиуме по остеопорозу С Москва, 1995), 111 Всероссийском съезде гематологии и трансфузиологии и симпозиуме "Гемофилия и болезнь Виллебранда - проблемы диагностики, лечения и профилактики" С Санкт-Петербург, 1996), Всероссийской конференции по гемостазу (Санкт-Петербург, 1995), Российской кон-йеренции с международным участием по постгрансфузионным осложнениям (Екатеринбург, 1995), 1 научной конференции по вопросам лучевой диагностики (Барнаул, 1994), 6-ом съезде терапевтов Алтайского края (Барнаул, 1989).
Публикации- По тема диссертации опубликовано 22 работы, в том числе одна в зарубежной печати.
Структура и объем работы.
![Оптимизация получения лейкофильтрованных эритроцитных гемокомпонентов и их применения в трансфузионной терапии операционной кровопотери [Электронный ресурс]](/i/i/4498/200249.png "Оптимизация получения лейкофильтрованных эритроцитных гемокомпонентов и их применения в трансфузионной терапии операционной кровопотери [Электронный ресурс] Пугина Наталья Вячеславовна")