Введение к работе
з Актуальность проблемы
В настоящее время ни одно клиническое исследование, направленное на улучшение результатов терапии острых лейкозов (ОЛ), не проводится без определения цитогенетических маркеров опухолевых клеток. Исходное выделение факторов риска позволяет с самого начала выбрать необходимую терапевтическую тактику в зависимости от выявленных изменений.
Приблизительно у 5-10% больных ОЛ не удается получить достаточного для цитогенетического исследования количества метафаз. Кроме того, у трети больных с эффективным цитогенетическим анализом определяется нормальный кариотип. Поэтому, для выявления химерных генов или продуктов их транскрипции как при первичной диагностике ОЛ, так и в динамике заболевания используют более чувствительные методы: флюоресцентную гибридизацию in situ (FISH) и обратнотранскриптазную полимеразную цепную реакцию (ОТ-ПЦР).
Молекулярно-генетическая характеристика отдельных вариантов ОЛ позволяет выбирать прецизионную, а не унифицированную терапевтическую тактику. К одним из самых достоверных прогностических признаков, обусловливающих неудовлетворительные результаты лечения ОЛ, относят обнаружение t(9;22)(q34;q11) или ее молекулярного эквивалента химерного BCR/ABL и перестроек с участием региона q23 хромосомы 11, в частности, частичной тандемной дупликации (ЧТД) гена MLL BCR/ABL-позитивные острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ) составляют 20-50% ОЛЛ взрослых [Bloomfield CD., 1986; Kurzrock R, 1988; Preti HA, 1994; Radich J.P., 2002], BCR/ABL-позитивные острые миелоидные лейкозы (ОМЛ) - до 2% [Кобзев Ю.Н., 2001; Hruak О., 2002]. Хромосомные перестройки с участием региона 11q23 обнаруживаются приблизительно в 5-11% случаев первичных ОМЛ взрослых (значительно чаще у молодых больных), в 3-10% ОЛЛ и до 80% вторичных ОМЛ [Bernard О.А., 1995; Birke М, 2002; Faderl S, 1998; Pui C.H., 1995; Smith M.A, 1996]. Эти хромосомные аберрации, являясь факторами неблагоприятного прогноза, обусловливают непродолжительность полных ремиссий, частое развитие первичной резистентности, высокий риск ранних рецидивов и неудовлетворительную общую выживаемость при использовании стандартных протоколов химиотерапии (XT). По данным D.Hoeltzer и соавт., полная ремиссия достигается в 65% случаев BCR/ABL-позитивных и 83% BCR/ABL-негативных ОЛЛ, однако 5-летняя безрецидивная выживаемость больных с
BCR/ABL-позитивными ОЛЛ составляет всего 8%, в сравнении с 45% при BCR/ABL-негативных ОЛЛ В исследовании Schoch С и соавт (2003 г), медиана общей выживаемости больных с впервые выявленными ОМЛ с реаранжировкой гена MLL составила всего 10 мес. [Schoch С, 2003]. Это диктует необходимость интенсификации лечения (трансплантация стволовых гемопоэтических клеток) на ранних этапах от момента достижения первой ремиссии и, возможно, проведение в дальнейшем биологической терапии.
На момент первичной диагностики острого лейкоза объем опухолевой массы составляет более 1012 лейкемических клеток При достижении "морфологической" ремиссии может сохраняться до 1010 бластных клеток [Liu Yin J А 2002], которые не могут быть выявлены при световой микроскопии Использование ОТ-ПЦР дает возможность выявлять одну опухолевую клетку с молекулярной перестройкой на 10е исследуемых клеток, те проводить детекцию минимальной резидуальнои болезни (МРБ). Мониторинг МРБ позволяет определять конкретные терапевтические подходы при персистенции остаточной популяции опухолевых клеток или молекулярном рецидиве, а также оценивать эффективность новых методов лечения. Изучение особенностей ОЛ с перестройками генов BCR/ABL и гена MLL, моноторинг МРБ в процессе лечения, оценка эффективности терапевтического воздействия стали целью нашего исследования
Цель работы Детекция и мониторинг минимальной резидуальнои болезни при острых лейкозах с перестройками генов BCR/ABL и частичной тандемной дупликацией гена MLL методом ОТ-ПЦР
Задачи:
1 Отработать метод выявления частичной тандемной дупликацией гена MLL с
помощью ОТ-ПЦР
2 Определить молекулярные, клинико-лабораторные характеристики и
эффективность современной химиотерапии острых лейкозов с перестройками
генов BCR/ABL и частичной тандемной дупликацией гена MLL
3 Изучить частоту достижения молекулярных ремиссий и их
продолжительность в зависимости от методов лечения острых лейкозов
(химиотерапия, трансплантация стволовых гемопоэтических клеток)
-
Определить критерии молекулярной диагностики острых лейкозов с перестройками генов BCR/ABL и MLL-дупликацией.
-
Разработать алгоритм мониторинга химерных транскриптов (субстрат и частота проведения исследования, чувствительность метода ОТ-ПЦР).
-
Оценить эффективность биологического метода лечения минимальной резидуальной болезни ("INF+ATRA").
-
Определить оптимальную терапевтическую тактику у больных острыми лейкозами с перестройками генов BCR/ABL и частичной тандемнои дупликацией гена MLL.
Научная новизна:
Определена эффективная терапевтическая тактика у больных с BCR/ABL-позитивными острыми лейкозами и острыми лейкозами с частичной тандемнои дупликацией гена MLL на основе молекулярно-генетических исследований.
Практическая ценность:
-
Отработан метод выявления частичной тандемнои дупликации гена MLL, который стал основой создания тест-системы для диагностики этой молекулярной перестройки у больных острыми лейкозами.
-
Определены критерии молекулярной диагностики BCR/ABL-позитивных острых лейкозов и острых лейкозов с частичной тандемнои дупликацией гена MLL.
-
Разработан алгоритм мониторинга минимальной резидуальной болезни (субстрат и частота проведения исследования, чувствительность метода ОТ-ПЦР) при BCR/ABL-позитивных острых лейкозах и острых лейкозах с частичной тандемнои дупликацией гена MLL.
-
Определена оптимальная программа лечения BCR/ABL-позитивных острых лейкозов и острых лейкозов с частичной тандемнои дупликацией гена MLL с применением на ранних сроках от момента достижения первой полной ремиссии трансплантации аллогенных или аутологичных стволовых гемопоэтических клеток и биологической терапии.
6 Положения, выносимые на защиту:
-
Отработан метод выявления частичной тандемнои дупликации гена MLL, который стал основой создания тест-системы для диагностики этой молекулярной перестройки у больных острыми лейкозами.
-
Химерный транскрипт BCR/ABL методом обратнотранскриптазной полимеразной цепной реакции на момент первичной диагностики обнаруживают у 27,8% больных острыми лимфобластными лейкозами и у 13,5% - острыми миелоидными лейкозами Частичная тандемная дупликация гена MLL выявляется при диагностике острых лейкозов с одинаковой частотой(11%).
-
Молекулярная ремиссия при этих формах острых лейкозов достигается позже клинико-гематологической ремиссии на 4-8 месяцев, а молекулярный рецидив развивается раньше гематологического на 2 месяца.
-
Медиана безрецидивной выживаемости при BCR/ABL-позитивных острых лейкозах и острых лейкозах с частичной тандемнои дупликацией гена MLL значительно меньше, чем при острых лейкозах без этих молекулярных перестроек.
-
Определена оптимальная программа лечения BCR/ABL-позитивных острых лейкозов и острых лейкозов с частичной тандемнои дупликацией гена MLL с применением на ранних сроках от момента достижения первой полной ремиссии трансплантации аллогенных или аутологичных стволовых гемопоэтических клеток и биологической терапии.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, 1 работа находится в печати.
Апробация диссертации.
Основные положения работы доложены на XXIII Международной гематологической школе "Лейкозы и лимфомы Терапия и фундаментальные исследования" (Москва, 2003 г), Всеросийском декаднике по гематологии (Москва, 2002 и 2003 гг).
Объем и структура работы.
