Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ стр.5
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ: « КЛИНИКО-
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ГЕНИТАЛЬНОЙ ^ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ
ИНФЕКЦИИ» стр.12
1.1. Этиология, распространенность ВПГ-1 и ВПГ-2 генитальной
герпетической инфекции, эпидемиология стр. 12
1.2.Патогенез ВПГ-1 и ВПГ-2 инфекции стр.16
1.3 Иммунологические аспекты патогенеза стр.20
1 АКлинические проявления генитального герпеса стр.28
2. Диагностика генитального герпеса стр.34
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ стр.40
Дизайн исследования стр.40
Методы исследования стр.43
2.2.1 .Клинические методы стр.43
2.2.2.Инструментальные методы стр.44
2.2.3.Микробиологические методы стр.44
2.2.4.Морфологическое исследование стр.46
2.2.5.Иммунологические методы исследования стр.46
2.3.Статистические методы стр.52
ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЖЕНЩИН С ХРОНИЧЕСКИМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ, АССОЦИИРОВАННЬІМИ С ГЕНИТАЛЬНОЙ
ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ стр.54
3.1.Общая характеристика обследуемого контингента стр.54
Характер и локализация вирусов простого герпеса, выделенных из половых органов обследуемых женщин стр.62
Клинические проявления ГГИ у обследуемых женщин стр.67
3.3.1 Клинические проявления генитальной герпетической инфекции,
локализованной на разных уровнях половой системы стр.71
Глава 4. ИММУННОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У ЖЕНЩИН С
ХРОНИЧЕСКИМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ, АССОЦИИРОВАННЫМИ С ГЕНИТАЛЬНОЙ
ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ стр.74
4.1 .Иммунологические показатели у женщин с рецидивирующей
генитальной герпетической инфекцией стр.74
4.1.1. Иммунологические показатели при разной степени тяжести течения
рецидивирующей генитальной герпетической инфекции стр.80
4.2.Иммунологические показатели у женщин с атипичной генитальной
герпетической инфекцией стр.86
4.2.1. Иммунологические показатели у женщин при атипичной форме генитальной герпетической инфекции с локализацией ВПГ 1,2 на разных
уровнях репродуктивной системы стр.94
4.3. Иммунологические показатели у женщин с моно- и микст-
генитальной герпетической инфекцией стр. 102
ЗАКЛЮЧЕНИЕ стр.112
ВЫВОДЫ стр.130
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ стр.133
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ стр.134
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ВПГ - вирус простого герпеса
ГГ - генитальный герпес
ГГИ - генитальная герпетическая инфекция
ДНК - дизоксинуклеиновая кислота
ИЛ - интерлейкин
ИППП - инфекции, передающиеся половым путем
ИФА - иммуноферментный анализ
ИФН - интерферрон
ИРА - индекс реализации апоптоза
МКА - моноклональные антитела
ПЦР - полимеразная цепная реакция
СТИ - сексуально-трансмиссивные инфекции
ЦМВ - цитомегаловирус
ЦНС - центральная нервная система
CD - clusters of differenciations (кластеры дифференцировки)
СН50 - активность комплемента по 50% гемолизу
IL-4 - интерлейкин 4
INFy - интерферрон гамма
NK - natural killers (натуральные киллеры)
NO - оксид азота *
ТЫ и Th2 —хелперы 1-ого и 2-ого порядка
Введение к работе
В настоящее время в сравнении с концом 70-х гг. заболеваемость генитальной герпетической инфекцией выросла приблизительно на 30%. В мире насчитывается около 86 млн. человек, инфицированных ВПГ-1,2, а более 90 млн. переносят данную инфекцию бессимптомно (Bernstein D.I., 2001). По данным ВОЗ, герпетическая инфекция имеет широчайшее распространение в человеческой популяции, занимая по частоте 3-е место после сердечно-сосудистой и онкологической патологий (Тихонова Л.И., 2006).
По данным Маврова И.И., (1997), ВПГ-2 выявляется более чем у 20% женщин, поступающих на стационарное лечение по поводу различных гинекологических заболеваний. В последние годы при генитальном герпесе выделяют также и вирус простого герпеса 1. Многие исследователи отмечают также, что ВПГ-2 часто наблюдается не в виде моноинфекции, а нередко ассоциируется с хламидиозом, уреоплазмозом, микоплазмозом и другими инфекциями. Указанные этиологические особенности генитальной герпетической инфекции требуют постоянного совершенствования методов ее диагностики (Сафронова Н.Н.,1997, Не J., Ichimura Н., Iida Т., Kobayashi К., 1997). К особенностям ГГИ следует отнести выявление вирусного материала, не только из нижних отделов половой системы женщин, но также из ее верхних этажей, о чем
свидетельствуют пока немногочисленные литературные данные, основанные на внедрении в клиническую практику прямого метода детекции вирусного материала в биоптах половых органов женщин с помощью полимеразной цепной реакции (Не J., Ichimura Н., Iida Т., KobayashiK.,1997).
Генитальная герпетическая инфекция имеет свои клинические
особенности, отличается крайним полиморфизмом клинических
симптомов. При этом случаи типичного рецидивирующего течения с
локализацией высыпаний на коже и слизистых оболочках нижнего отдела
половой системы женщин обычно не вызывают диагностических
трудностей. Сложности возникают при верификации атипичных случаев
ГГИ, при которых в анамнезе пациенток отсутствуют указания на
наличие характерных для ВПГ везикулезных высыпаний в
аногенитальной или орофациальной области, когда не удается
обнаружить с помощью ПЦР генетический материал ВПГ 1,2 в слизистых
влагалища и шейки матки, а сама атипичная инфекция проявляется
скудными клиническими симптомами, наличием хронических
воспалительных заболеваний в верхних отделах половой системы, устанавливаемых гистологически при изучении биоптатов эндометрия, яичников, а в ряде случаев может проявляться развитием трубно-перитонеального бесплодия. В настоящее время с развитием и внедрением современных технологий, основанных на прямых методах детекции возбудителей в тканях человека проблема оптимизации диагностики атипичных случаев генитальной ВПГ1,2 инфекции женщин, может быть решена путем разработки и внедрения алгоритма обследования женщин с хроническими воспалительными гинекологическими заболеваниями на основе последовательной детекции ВПГ 1,2 материала прямыми методами по восходящему принципу,
начиная от нижних отделов половой системы с переходом к верхнимее этажам.
Герпетическая инфекция, как любая оппортунистическая инфекция, связана с состоянием иммунной системы, а ее клинические варианты течения в значительной степени зависят от особенностей иммунного ответа индивидуума на вирус (Male D., Brostoff J., Roth D.B., Roitt Т., 2006) . Изучение иммунологических особенностей патогенеза различных клинических вариантов течения герпетической инфекции, типа иммунного ответа и способов уклонения вирусов от иммунного контроля представляет интерес и способствует углублению представлений об иммунологических аспектах патогенеза заболевания, тем самым ведет к обоснованию путей улучшения диагностики и направлений оптимизации лечения генитальной герпетической инфекции. Изучение клинико-иммунологических аспектов генитальной герпетической инфекции, верифицированной с помощью прямого метода детекции ВПГ1,2 на разных уровнях половой системы женщин с воспалительными заболеваниями репродуктивной системы, и улучшение диагностики атипичных клинических вариантов инфекции на основе использования современных технологий определило направление данного исследования. Цель исследования: оптимизация диагностики генитальной герпетической инфекции на основе последовательной детекции генетического вирусного материала на разных уровнях половой системы женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий с помощью ГЩР метода, а также на основе анализа клинического течения и типа иммунного ответа при различных клинических вариантах этой инфекции.
Задачи:
Провести анализ клинических вариантов течения генитальной герпетической инфекции, верифицированной с помощью полимеразной цепной реакции в разных отделах репродуктивной системы, у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями половой системы.
Определить частоту детекции с помощью полимеразной цепной реакции вируса простого герпеса 1,2 в виде моно- и микст - генитальной герпетической инфекции у женщин, включенных в исследование, частоту локализации герпетических вирусов на разных уровнях половой системы.
Оценить особенности системного иммунного ответа пациенток при рецидивирующей форме генитальной герпетической инфекции, при разной степени ее тяжести.
Оценить особенности системного иммунного ответа при атипичной форме генитальной герпетической инфекции и при локализации ВПГ на разных уровнях половой системы обследуемых женщин.
Оценить особенности системного иммунного ответа при моно- и микст-генитальной герпетической инфекции.
Разработать стандарт обследования женщин с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов, ассоциированных с генитальной герпетической инфекцией, для улучшения диагностики атипичных случаев инфекции.
Научная новизна исследования:
С помощью прямых методов детекции генетического материала ВПГ 1 и ВПГ2 установлена частота выявления данных вирусов из разных отделов половой системы женщин репродуктивного возраста с хроническими воспалительными процессами гениталий.
Выявлены особенности иммунного ответа при рецидивирующей генитальной герпетической инфекции разной степени тяжести, при
атипичной форме и при локализации вируса на разных уровнях половой системы. Впервые установлен минимальный возмущающий иммунопоэз эффект генитальной герпетической инфекции, локализованной в верхних отделах половой системы, особенно при его выявлении в яичниках.
Новыми являются сведения о значительных отличиях характера цитокин- и нитроксидергической регуляции при разных клинических формах ГГИ. В частности, установлено многократное повышение уровней цитокинов (IFNy, IL-4) в периоде обострения рецидивирующей ГГИ со стимуляцией лейкопоэза, лимфопоэза, клеточного и гуморального звеньев иммунной системы в сопоставлении с контрольной группой здоровых женщин.
При атипичной форме в сравнении с рецидивирующей выявлен достоверно более низкий уровень конечных стабильных метаболитов оксида азота (N03, NOx) в крови, в 8 раз более низкое содержание IFN-y при двухкратном росте уровня IL-4, низкое процентное содержание лимфоцитов, специфических противогерпетических антител класса G.
Установлено, что характер и уровень иммунного ответа при ГГИ зависит от локализации вируса в половой системе женщин, максимальный уровень зафиксирован при цервикальной локализации вируса, далее в порядке убывания - в эндометрии и, наконец, при локализации вируса в яичнике.
На основе дискриминантного анализа определены характерны иммунологические маркеры моно- и микст- ГГИ.
Выявленные иммунологические особенности разных клинических вариантов ГГИ могут быть использованы для улучшениия диагностики хронических воспалительных заболеваний половых органов у женщин, а также должны учитываться при выборе патогенетически ориентированных методов иммунокоррекции.
Теоретическое значение исследования состоит в уточнении иммунологических аспектов патогенеза различных клинических вариантов ГГИ, установлении ведущего значения особенностей цитокин- и нитроксидергической регуляции в этих условиях. Установленные иммунологические особенности являются патогенетическим основанием для разработки дифференцированных направлений коррекции при разных вариантах клинического течения.
Практическая значимость работы состоит в оптимизации
диагностики хронической рецидивирующей ГГИ у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов, в обосновании стандарта обследования, основанного на последовательном определении ВПГ на разных уровнях репродуктивной системы. Положения, выносимые на защиту:
1. В стандарты диагностики генитальной герпетической инфекции следует включить ПЦР для последовательного выявления генетического материала ВПГ1,2 на разных уровнях половой системы: в цервикальном канале, эндометрии и в яичниках (при постоянных тазовых болях и/или бесплодии).
2.Изучение лабораторных показателей клеточного звена иммунитета при генитальной герпетической инфекции позволяет дифференцировать характер иммунного ответа при рецидивирующей инфекции разной степени тяжести, при атипичной генитальной герпетической инфекции и при разной локализации вируса в половой системе женщин. 3. Характер иммунного ответа при моно- и микст- герпетической инфекции урогенитальной локализации отличается ростом процентного содержания лимфоцитов в крови с маркерами позитивной активации (CD25+, CD95+).
Внедрение в практику:
Теоретические и практические результаты исследования внедрены в клиническую практику гинекологических отделений Клиники ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и МУЗ ГКБ№6 г.Челябинска. Результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедре аллергологии и иммунологии и кафедре акушерства и гинекологии №1 ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы и публикации по материалам исследования: Материалы диссертации доложены и обсуждены на IV конференции иммунологов Урала (Уфа, 2005), на конференции, посвященной 25-летию ЦНИЛ (Челябинск, 2006), первом региональном научном форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007), конференции, посвященной 69-летию Челябинской областной клинической больницы (Челябинск, 2007). Объем и структура работы:
Диссертация изложена на 163 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 44 таблицами, 4 рисунками. Библиография содержит 263 источника литературы, в том числе 141 отечественных и 122 иностранных авторов.
