Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 .Этиология аногенитальной и назолабиальной герпетической инфекции 9
1.2. Эпидемиология инфекции, вызываемой ВПГ 1,2 типа 14
1.3. Противовирусный иммунитет в норме 15
1.4. Механизмы уклонения ВПГ от иммунной защиты 19
1.5. Классификация ВПГ инфекции 20
1.6. Проблемы лечения герпетической инфекции 25
1.7. Заключение 35
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика обследованных пациентов 37
2.2. Препараты, использованные в исследовании 40
2.3. Оценка клинической эффективности лечения 41
2.4. Методы исследования 42
2.5. Характеристика методов статистического анализа 45
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Исходная характеристика клинического течения ВПГИ у больных основной группы и группы сравнения 45
3.2. Исходная характеристика показателей иммунного статуса у больных основной группы и группы сравнения 48
3.3. Оценка клинической эффективности интермиттирующей терапии рек. ИФН-альфа (Виферон) и индуктором ИФН (Циклоферон) 58
3.4. Динамика показателей иммунного статуса у больных основной группы 60
3.5. Динамика показателей иммунного статуса у больных группы сравнения 65
Глава 4. Обсуждение результатов 68
Выводы 91
Практические рекомендации 92
Библиографический список
- Эпидемиология инфекции, вызываемой ВПГ 1,2 типа
- Препараты, использованные в исследовании
- Исходная характеристика показателей иммунного статуса у больных основной группы и группы сравнения
- Динамика показателей иммунного статуса у больных группы сравнения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Последние годы характеризуются наличием значительных отклонений от нормы в реагировании иммунной системы человека на факторы окружающей среды (Кетлинский С А и др 1998) Отмечается неуклонный рост рецидивирующих форм инфекции, вызванной вирусами простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 типа различной локализации - лабиальный, орофарингеальный, ано-генитальный, офтальмогерпес и др (В Hahoua et al, 1999, Яцуха М В и соавт, 2000) Передача ВПГ осуществляется различными путями прямым контактным, контактно-бытовым, вертикальным, трансфузионным и парентеральным (при проведении инвазивных процедур) ВПГ пожизненно персистирует в паравертебральных сенсорных ганглиях, но может внедряться в клетки кожи, слизистых оболочек уро-генитального и желудочно-кишечного трактов, дыхательных путей и периферической нервной системы, печени, эндотелия сосудов, а также в клетки крови- лимфоциты и др (пантропизм ВПГ)
ВПГ инфицировано более 90 % взрослого населения земного шара У лиц с нормальным противовирусным иммунитетом репликация ВПГ находится под иммунологическим контролем, а рецидивы возникают крайне редко Под влиянием различных экзогенных и эндогенных факторов, возможно ослабление контролирующих механизмов хозяина и реактивация вируса с развитием рецидива (Roizman В , 1965, Hill Т , Biyth W, 1976) При тяжелом течении инфекции, вызванной ВПГ (ВПГИ) существенно нарушается физическое и психическое самочувствие больных с формированием астено-вегетативного, астено-депрессивного синдромов и синдрома хронической усталости (D Н Emmert, 2000, Stanberry LR et al, 2004)
В противовирусной защите организма участвуют факторы неспецифической защиты макрофаги (МФ) и другие клетки-продуценты интерферонов альфа, бета и гамма (ИФН-а, -р, -у), ряд интерлейкинов (ФНО, ИЛ-2, 6 и др), натуральные киллеры (НК) и факторы -специфической защиты цитотоксические лимфоциты CD8+, CD4+, Т-киллеры и В-лимфоциты, продуцирующие специфические антитела При длительном течении инфекции вирус оказывает многостороннее иммуносупрессивное действие Высокая изменчивость вируса способствует его частичному ускользанию от иммунологического контроля (Doherty Р , 1995, Cohrs RJ Et al, 2001, Bystnck M et al, 2005, Mitchell BM Et al, 2003) Хроническая ВПГИ может провоцировать развитие аутоиммунных состояний (антифосфолипидный синдром, аутоиммунный тиреоидит, васкулит и др) ВПГ является одним из факторов риска развития рака шейки и тела матки ВПГИ способствует не вынашиванию беременности, преждевременным родам, а также рождению детей с патологией ЦНС и внутренних органов ВПГИ ассоциирована с развитием атеросклерозом, ишемической болезни сердца у лиц моложе 50 лет и др Тяжелое течение ВПГИ может быть маркером онкопатологии и ВИЧ инфекции (Макацария А Д и соавт , 2002, Попова Т И и соавт, 1998, Исаков В А и соавт, 2002, Кохреидзе Н А , 2004)
Лечение больных с тяжелым течением ВПГИ представляет сложную задачу, т к в большинстве случаев не наблюдается стойкого и значимого клинического эффекта Эпизодически применяемые противовирусные и иммунотропные препараты без учета состояния иммунитета и без индивидуального подбора могут приносить облегчение в период их приема, однако, во многих случаях оказываются неэффективными и слабо влияют на дальнейшее течением заболевания (Масюкова С А и соавт, 2001, Patel R et al, 1999, Самойленко И И и соавт , 2004, Малиновская В В , 2004, Малашенкова и соавт , 2004)
Медико-биологическая и социальная значимость проблемы рецидивирующих форм инфекции, вызванной вирусами простого герпеса 1 и 2 типа, недостаточная изученность многих вопросов патогенеза, необходимость повышения эффективности лечения, послужили основанием для проведения данной работы
Цель исследования:
Изучение особенностей состояния иммунитета у больных инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса 1 и 2 типа аногенитальной и назолабиальной локализаций тяжелого течения для выявления ведущих иммунных расстройств, ответственных за тяжесть болезни и оценка эффективности интермиттирующен терапии рекомбинантным альфа-интерфероном Вифероном и индуктором эндогенной выработки интерферона Циклофероном у этих больных
Задачи исследования
Изучить состояние основных показателей гуморального иммунитета у больных с аногенитальной и назолабиальной герпетической инфекцией, вызываемой вирусом простого герпеса 1, 2 типа,
Изучить содержание основных субпопуляций лимфоцитов у больных с аногенитальной и назолабиальной герпетической инфекцией, вызываемой вирусом простого герпеса 1, 2 типа,
Изучить состояние показателей системы интерферона у больных с аногенитальной и назолабиальной* герпетической инфекцией, вызываемой вирусом простого герпеса 1, 2 типа,
Изучить влияние интермиттирующей терапии рекомбинантным интерфероном-альфа Вифероном и индуктором эндогенной выработки интерферона Циклофероном на клиническое течение заболевания и показатели иммунного статуса у больных с аногенитальной и назолабиальной герпетической инфекцией, вызываемой вирусом простого герпеса 1, 2 типа
Научная новизна
Впервые изучен и проведен структурный (частотный) анализ состояния различных иммунологических факторов противовирусной защиты и выделены наиболее значимые расстройства иммунитета с учетом клинических данных у больных с аногенитальной и назолабиальной герпетической инфекцией, вызываемой вирусом простого герпеса 1,2 типа
У большинства больных с тяжелым течением ВПГ инфекции выявлены не только клинические, но и иммунологические признаки вторичного иммунодефицитного состояния с нарушениями в гуморальном и клеточном звеньях иммунитета, с гипореактивностью и недостаточностью систем
специфической и неспецифической цитотоксичности, системы
интерфероногенеза
Впервые проведена сравнительная оценка клинической эффективности и влияния на показатели иммунного статуса исходно и после проведенной интермиттирующей терапии рекомбинантным альфа-интерфероном Вифероном и индуктором эндогенной выработки интерферона Циклофероном у больных с аногенитальной и назолабиальной герпетической инфекцией тяжелого течения, вызываемой вирусом простого герпеса 1,2 типа
Впервые показана выраженная супрессия и рефрактерность иммунологических факторов противовирусной защиты к интерферонотерапии у больных с аногенитальной и назолабиальной герпетической инфекцией, вызываемой вирусом простого герпеса 1,2 типа тяжелого течения Практическая значимость:
Обнаруженные у большинства больных с аногенитальной и
назолабиальной герпетической инфекцией тяжелого течения, вызываемой вирусом простого герпеса 1, 2 типа, функциональные и грубые структурные нарушения в гуморальном звене иммунитета, субпопуляциях Лф с гипореактивностью и недостаточностью систем специфической и неспецифической цитотоксичности, а также системы интерфероногенеза показывают необходимость изучения и проведения индивидуальной иммунотерапии (иммунокоррекция и имунореабилитация) с учетом состояния иммунного и интерферонового статусов
Полученные результаты о клинической эффективности применения интермиттирующей схемы лечения рекомбинантным альфа-интерфероном (Виферон) и индуктором эндогенной выработки интеферонов (Циклоферон) имеют важное значение для лечебной практики Отсутствие значимого и устойчивого улучшения в показателях иммунного и интерферонового статуса также является обоснованием для изучения терапии рекомбинантными цитокинами (ИФН-у, ИЛ-2)
Апробация работы Материалы диссертации были представлены на Международном конгрессе «Иммунитет и болезни от теории к терапии» (Москва, 2005), II Международной научной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине» (Ереван 2005), конференции молодых ученых ФГУ НИИ ФХМ Росзрава (Москва, 2006), отчетной научной конференции ФГУ НИИ ФХМ Росздрава (Москва, 2006)
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании лаборатории клинической иммунологии ФГУ НИИ ФХМ Роздрава и кафедры клинической иммунологии ФППО ММА им И М Сеченова 26 03 2007 г.
Публикации По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ (4 статьи, 10 тезисов)
Структура и объем работы Диссертация изложена на 128 страницах, иллюстрирована 25 таблицами и 10 рисунками Диссертация состоит из введения и глав обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований, обсуждение результатов, выводы Библиографический указатель включает 210 источников
Эпидемиология инфекции, вызываемой ВПГ 1,2 типа
Антитела к ВПГ 1, 2 типа выявляются у 75% - 90% населения планеты, что указывает на высокий уровень инфицированности этими вирусами. В тоже время оценить реальную заболеваемость ВПГИ в настоящее время достаточно трудно, т.к. далеко не все ее клинические формы подлежат регистрации и учету. Так, в Российской Федерации регистрация аногенитального герпеса (АГГ), являющегося лишь частным случаем ВПГИ, введена с 1993 года. При этом, согласно данным официальной статистики, за период с 1993 по 2002 гг. заболеваемость АГГ в России выросла почти в 2 раза - с 8,5 до 16,3 случаев на 100 тыс. населения (Львов Н.Д., Никитина А.А. и соавт., 2004; Семенова Т.Б., Губанова Е.И. и соавт., 2000; Тихонова Л.И., 1997). По данным Яцуха М.В. и соавт. (2000) число регистрируемых больных АГГ в Москве за период с 1994 по 1998 г. увеличилось с 11 до 61,9 случаев на 100 тыс. населения, а в Московской области - с 14,1 до 27,0 случаев на 100 тыс. населения. Считают, что на территории России и стран СНГ различными формами ВПГИ кожи и слизистых страдают более 20 млн. человек (Исаков В.А., Сельков С.А., 2004; Гранитов В.М., 2001), однако реальное число больных может быть существенно выше. По данным Баринского И.Ф., Воробьева М.С. и соавт. (2004) число госпитализированных больных с диагнозом герпетическая инфекция ежегодно превышает 2,5 млн. человек. В тоже время, заболеваемость АГГ в странах Западной Европы превышает 80 случаев на 100 тыс. населения, а на территории США приближается к 200 на 100 тыс. населения (Львов Н.Д., Никитина А.А. и соавт., 2004). На территории США от 35 до 50 млн. человек страдает рецидивирующим АГГ, при этом ежегодно регистрируется более 600 тыс. новых случаев заболевания (Diseases characterized by genital ulcers. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002; Mertz G.J.,1993; Solomon L., Cannjn M.J. et al., 2003).
-14 мнимыми и обусловлены недостаточной обращаемостью населения к врачам-специалистам в различных регионах страны. Так, по мнению Хахалина Л.Н. (1999), обращаемость составляет менее 15% от реальной частоты заболевания. Кроме того, практически отсутствует удовлетворительная система регистрации всех форм инфекции, вызванной вирусом простого герпеса. Надо отметить, что многие больные ВПГИ обследуется в коммерческих лабораториях и большая часть из них нередко обращается за помощью к врачам частной практики, прибегает к самолечению или лечению через консультации или форумы на Интернет-сайтах. Во всех этих случаях выявление ВПГИ не регистрируется.
В противовирусной защите при ВПГИ участвуют как клеточное, так и гуморальное звенья иммунитета, которые способствуют нейтрализации и элиминации вируса и инфицированных клеток. Как известно, в инициации иммунного ответа важная роль принадлежит моноцитарно-макрофагальной системе: взаимодействию антигенов ВПГ с антиген-презентирующими клетками (АПК), результатом которого является синтез активированными клетками провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, 12, ФНО) и интерферона I типа (ИНФ-а/р). ИНФ-а активирует макрофаги (МФ) и натуральные киллерные клетки (НК-клетки), которые затем синтезируют ИФН-у (ИФН II типа) и ряд других цитокинов, способствующих сдвигу дифференцировки наивных CD4+Th 0-лф в сторону Th 1-клеточного фенотипа (Ellermann-Eriksen S., 2005; Iezzi G., Boni A. et al., 2006), а также созреванию и пролиферации CDS+лимфоцитов (общих и специфических цитотоксических Т-лимфоцитов/Т-супрессоров).
Интерфероны обладают противовирусной, противомикробной, антипролиферативной и иммуномодулирующей активностью, последняя из которых наиболее присуща ИФН-у (Samuel С.Е.,2001; Ершов Ф.И., 1996; Ярилин А.А., 1999; Малиновская В.В., Деленян Н.В. и соавт., 2004). Эти эффекты ИФН осуществляет во взаимодействии с другими цитокинами. Противовирусный эффект ИФН осуществляется за счет синтеза ферментов (2 5 олигонуклеотидсинтетаза, pl-протеинкиназа), подавляющих процессы транскрипции и трансляции вирусного генома. Кроме того, ИФН являются важными медиаторами иммунитета: под их действием увеличивается число Fc-рецепторов к IgG на мембранах МФ, что способствует усилению фагоцитоза и антителозависимой цитотоксичности. ИНФ-а и ИФН-у (последний в большей степени) являются основными модуляторами системы естественной цитотоксичности, воздействуя на активность натуральных киллеров (Herberman R., 1982). Под действием ИНФ I типа (ИФН-а и (3) усиливается экспрессия на поверхности клеток антигенов HLA I класса. Под действием ИФН II типа (ИНФ-у) усиливается экспрессия антигенов HLA II класса, что приводит к увеличению функциональной активности АПК, активации Th-І типа, увеличению цитотоксичности моноцитов, НК-клеток, повышению секреции провоспалительных цитокинов (ФНО и ИЛ-2), усилению литического потенциала специфических цитотоксических Т-лимфоцитов (Ершов Ф.И., Киселев О.И, 2005; Сологуб Т.В. Эсауленко Е.В. и соавт., 2006; Ярилин А.А., 1999; McGuirk., 2002; Ellermann-Eriksen S., 2005).
В противовирусную защиту существенный вклад вносят натуральные киллерные клетки (НК), которые ограничивают число пораженных вирусом клеток на раннем этапе инфекции; позднее эту функцию в основном осуществляют цитотоксические Т-лимфоциты CD8+ (ЦТЛ CD8+) (Ashkar A.A., Rosenthal K.L., 2003; Dickerson F.b., Boronow J.J. et al., 2004). Мишенями для НК являются клетки с трансформированной под действием вирусов мембраной (появление обнаженных концевых остатков маннозы гликопротеидов и утрата молекул МНС I), а «реактивами» для лизиса клеток-мишеней - перфорины, гранзимы и хондроитинсульфат А. НК являются продуцентами ИФН-у, который, как уже отмечалось выше, участвует в регуляции иммунного ответа и необходим для сбалансированного функционирования Т-клеточного звена иммунитета и системы макрофагов/фагоцитов (Ярилин А.А., 1999; Шмелев В.А., 2006; CarrDJ., Tomanek K.L., 2006; Harandi A.M., Svennerholm D. et al. 2001; Malmgaard L., Paludad S.R., 2003).
Важным механизмом противовирусной защиты является Т-клеточное звено иммунной системы, в частности цитотоксические лимфоциты (ЦТЛ СБ8+лф, а также ЦТЛ CD4+, участие которых в противовирусной защите пока находится в стадии изучения). Активизация, размножение ЦТЛ CD8+ и формирование литического потенциала осуществляются в присутствии интерлейкина-2 (ИЛ-2). Активированные ЦТЛ, связываясь с вирус-инфицированными клетками (на поверхности которых присутствуют молекулы МНС I класса, содержащие чужеродные пептиды), выделяют перфорин (белок, способствующий формированию пор в мембране клетки-мишени) и вводят сериновые эстеразы - гранзимы, приводя к гибели или апоптозу пораженной клетки. Часть ЦТЛ CD8+ формирует Т-клетки памяти. Считают, что кинетика киллинга CD4+ ЦТЛ не отличается от таковой СБ8+ЦТЛ. По данным Ruddle N„ полученым еще в 1987г., ЦТЛ CD4+ лф подобно СЭ8+лф в ответ на антигенную стимуляцию продуцируют цитолитические гранулы (Barcy S., Corey L., 2001; Barcy S., Huang MX. et al., 2005).
Препараты, использованные в исследовании
У обследованных больных выявлялось поражение кожи в области красной каймы губ, носогубного треугольника и/или слизистой оболочка полости рта и крыльев носа (назолабиальная форма) и/или поражение кожи или слизистой оболочки половых органов, и/или экстрагенитальные поражения кожи в области промежности, бедер, крестца, ягодиц (аногенитальная форма). Тяжесть течения рецидивов определялась исходя из бальной оценки рецидива (стр. 41). В процессе проведения исследования были сформированы 2 группы: основная группа 40 человек и группа сравнения 40 человек. Больные основной группы получали лечение рекомбинантным интерфероном - альфа (Виферон) и индуктором эндогенной выработки интерферона (Циклоферон) по интермиттирующей схеме. Больные группы сравнения получали базисную терапию Ацикловиром в момент рецидива ВПГИ (стр. 40). Контрольную группу составили 32 практически здоровых донора (18 женщин, 14 мужчин), ср. возраст 32,0+1,6 лет. К анализу ряда изучаемых параметров были привлечены результаты обследования больных с легким течением ВПГИ (36 чел, 10 муж., 26 жен., ср.возраст 33,4+2,1 г., частота рецидивов 2,9+0,8 в год). Назолабиальный герпес среди больных с легким течением ВПГИ был подтвержден у 20 чел, аногенитальный герпес - у 16 чел, сочетанная локализация при легком течении ВПГИ не наблюдалась. Подробная клиническая характеристика больных основной группы и группы сравнения приведена в разделе «Исходная характеристика клинического течения ВПГИ у больных основной группы и группы сравнения».
У пациентов основной группы и группы сравнения проводили: 1) Клиническое обследование: анамнез жизни и заболевания, аллергологический анамнез, выявление сопутствующей патологии. При клиническом осмотре выяснялись жалобы пациента (зуд, жжение, общее состояние, температура тела, головная и мышечная боль и др.), оценивалось состояние кожных покровов и слизистых оболочек в момент рецидива (наличие гиперемии, везикул, язвочек, корочек). 2) Исследование на наличие ВПГ методом ПЦР (мазки, взятые из области поражения), определение титра антител к ВПГ (IgG). -39 4) Исследование иммунного статуса включало определение следующих параметров: Иммуноглобулинов классов А, М, G; Основных субпопуляций лимфоцитов: CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+, CD 19+ (относительное и абсолютное содержание субпопуляций лимфоцитов), иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+);
Исследование интерферонового статуса: количество циркулирующего в крови ИФН (сывороточный ИФН), уровень продукции ИФН-а лейкоцитами при индукции клеток крови in vitro вирусным индуктором (вирус болезни Ньюкасла - ВБН), уровень продукции ИФН-у при индукции клеток крови in vitro митогеном (фитогемагглютинин - ФГА).
У больных основной группы применялись: 1) Препарат Виферон-3 (комбинированный препарат, действующие вещества - интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2 по 1 000 000 МБ, токоферола ацетат 0,055г, и аскорбиновая кислота 0,022г), суппозитории ректальные (ОО «Ферон», Москва). Виферон-3 назначался по 1 суппозиторию 2 раза в сутки через 12 часов, по схеме. Препарат любезно предоставлен проф. Малиновской В.В. 2) Препарат Циклоферон (индуктор интерферона, действующее вещество - кислоты акридонуксусной 0,15, N-метилглюкамина - 0,146 г) в таблетках, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, массой 0,150 г. (ООО «НТФФ «Полисан», Россия). Циклоферон назначался по 4 таблетки 1 раз в день за 30 мин до еды, не разжевывая, по схеме. Препарат предоставлен фирмой ООО «НТФФ «Полисан», Россия.
Больные основной группы получали Виферон-3 и Циклоферон по интермиттирующей схеме: 1 день - Виферон-3 по 1 суппозиторию ректально 2 раза в сутки через 12 часов, 2 день - Циклоферон 4 таб утром за 30 минут до еды, 3 и 4 день - без приема препаратов. Курс лечения - 10 недель. Больные основной группы в момент рецидива дополнительно получали Ацикловир в дозе 0,2 г по 5 таблеток в сутки. Больные группы сравнения получали Ацикловир в таблетках по 0,2 г по следующей схеме: Ацикловир 0,2 г - 5 раз в сутки в день в момент развития рецидива.
Клиническая эффективность терапии оценивалась по следующим критериям: 1. уменьшение частоты рецидивов 2. уменьшение длительности рецидивов 3. уменьшение тяжести течения рецидивов Параметры исследовались до начала терапии, на фоне терапии, а также в течение 3 месяцев после проведения курса лечения. Для определения частоты и длительности рецидивов производился опрос и осмотр пациентов, Таблица 3. Оценка тяжести течения рецидивов ВПГ инфекции. Симптомы 0 баллов 1 балл 2 балл 3 балла 1. Зуд, боль, жжение,покалывание в месте высыпаний Нет Слабая Умеренная Сильная 2. Площадь поражения Нет 2см2 2-4 см2 4см2 3. Количество очагов поражения Нет 1 2 2 4. Повышение температуры тела Нет 38,0гр.С 38,0-38,5 гр.С 38,5 гр.С 5. Слабость, общее недомогание Нет Слабая Умеренная Сильная 6. Снижение настроения Нет Слабо выражено Умеренно выражено Сильно выражено 7. Головная и/или мышечная боль Нет Слабая Умеренная Сильная 8. Увеличениелимфатическихузлов Нет Есть -41 Определение тяжести рецидива проводилось путем опроса пациентов, симптомы оценивались в баллах. После определения количества баллов, соответствующих каждому из описанных симптомов, баллы суммировались для каждого пациента. Минимальное количество баллов - 0, максимальное количество баллов - 22 (Табл. 3).
Исходная характеристика показателей иммунного статуса у больных основной группы и группы сравнения
При изучении уровня продукции других классов иммуноглобулинов в подгруппах больных со сниженным и сохраненным уровнем IgG был выявлен более низкий уровень продукции IgA и IgM в подгруппе больных с низким уровнем защитных антител класса IgG (Табл. 11). В подгруппе
-51 больных с низким уровнем продукции IgG было выявлено более низкое содержание НК CD16+ лф (в среднем 10,82+1,03%), чем у больных с сохраненной продукцией IgG (в среднем 13,74+0,92%). Выявленные изменения свидетельствуют о сочетании нарушений в гуморальном и клеточном звеньях иммунитета у больных с тяжелым течением ВПГ инфекции (Табл.12). Таким образом, у большинства больных с тяжелым течением ВПГИ имела место недостаточность гуморального звена иммунитета (гипореактивность или снижение продукции ключевого Ig -IgG, несмотря на наличие инфекции).
Уровень НК CD 16+ в подгруппах с низким и нормальным уровнем продукции IgG у больных с тяжелым течением ВПГИ. Подгруппа Ср. значение НК CD 16+ лф Подгруппа с низким уровнем продукции IgG (п=33) 10,82+1,03%, 217,05+21,65 кл/мкл Подгруппа с нормальным уровнем продукции IgG(п=47) 13,74+_0,92%, 256,82 + 18,61 кл/мкл Контрольная группа (п=32) 14,18+1,25%, 248,15+8,70 кл/мкл Абсолютное и относительное содержание В-лимфоцитов (CD 19+), отвечающих за уровень продукции защитных антител, в среднем у больных основной группы и группы сравнения не отличалось от показателя контрольной группы (Табл.7).
Содержание основных субпопуляций лимфоцитов в основной группе и группе сравнения (до лечения).
Среднее процентное содержание общих CD3+T-лимфоцитов в обеих группах не имело достоверных отличий от показателя контрольной группы (Табл. 13). Однако, вследствие повышения содержания Лф периферической крови, абсолютное содержание СОЗ+лф было несколько выше нормы: в основной группе 1411,33+62,90 кл/мкл, в группе сравнения 1536,08+64,63 кл/мкл (показатель контрольной группы 1323,53±23,3 кл/мкл). В тоже время у трети больных с тяжелым течением ВПГ инфекции (у 32,5% больных основной группы и у 27,5% больных группы сравнения) выявлено снижение относительного содержания СОЗ+лф (до 65,31+1,14% в основной группе и 64,09+2,11% в группе сравнения, р 0,01). При этом абсолютные значения СЭЗ+лф в обеих подгруппах (вследствие высокого уровня Лф) не имели достоверного отличия от показателей контрольной группы.
Показатели клеточного звена иммунитета у больных с тяжелым течением ВПГИ в основной группе, группе сравнения (до лечения) и у лиц контрольной группы. Показатели Основная группа (п=40) Группа сравнения (п=40) Контрольная группа (п=32) Лимф, кл/мкл 1921,00+95,15 2117,65± 90,16 1750,00±66,5 CD3+,% 73,83±1,25 72,95+1,13 75,62±1,10 CD3+, кл/мкл 1411,33+62,90 1536,08+64,63 1323,53+23,3 CD4+,% 44,05±1,55 43,90+1,35 42,31±1,45 CD4+, кл/мкл 830,59±45,46 920,23±44,97 749,43+18,5 CD8+,% 28,51±1,13 29,38±1,15 30,53±1,28 CD8+, кл/мкл 553,54±37,00 630,13±40,58 534,28+13,25 ИРИ 1,68+0,12 1,61±0,10 1,39+0,02 CD 16+,% 13,84+1,09 л 10,36±0,76 14,18±1,25 CD 16+, кл/мкл 247,97±18,26 223,17+20,05 248,15+8,70 достоверность отличий от показателя контрольной группы, р 0,05 Л достоверность отличий от показателя группы сравнения , р 0,05
Относительное содержание СБ4+лф в исследуемых группах в среднем не имело достоверных отличий от показателя контрольной группы (Табл.13). У 12 чел основной группы (30%) и у 11 чел группы сравнения (27,5%) выявлено снижение относительного содержания СБ4+лф до 32,42+1,84% и 33,64+2,15% соответственно. Однако более чем у 70% больных с тяжелым течением ВПГИ среднее содержание СБ4+лф было достоверно повышено (до 49,22+1,20% в основной группе и 47,79+1,01% в группе сравнения).
Цитотоксические лимфоциты (ЦТЛ) являются важнейшими иммунными клетками противовирусной защиты, и обычно при острых вирусных инфекциях их уровень значительно повышается. Однако, как видно из Табл.13, в изучаемых группах среднее содержание ЦТЛ СБ8+лф находилось на нижней границе нормы. При проведении структурного анализа было выявлено, что увеличение содержания ЦТЛ (более 35%) отмечается менее чем у четверти обследованных больных (у 7 чел основной группы и 11 чел группы сравнения). При этом резкое снижение содержания ЦТЛ (менее 27%) наблюдалось у 17 чел (42,5%) основной группы (22,00±0,88%, 390,94+33,31кл/мкл,р 0,05) и 16 чел (40%) группы сравнения (22,13+1,06%, 405, 81±25,30 кл/мкл , р 0,05).
Как известно натуральные киллеры (НК) участвуют не только в формировании иммунитета при первичной инфекции, но также играют важную роль при реактивации хронической инфекции. В изучаемых группах в среднем содержание НК CD 16+ клеток не было повышено, чего следовало бы ожидать при наличии у больных частых рецидивов ВПГИ. Так, у пациентов основной группы среднее содержания НКСБІб+лф не имело достоверных отличий от показателя контрольной группы, а в группе сравнения относительный уровень СБ16+лф был достоверно ниже такового показателя основной группы и показателя группы контроля- 10,36 ±0,76%, р 0,05(Табл. 13).
Достоверное повышение уровня СБ16+лф относительно показателя группы контроля выявлено только у 13 чел (32,5% ) основной группы и 9 чел (22,5%) группы сравнения. У 9 чел (22%) основной группы и 8 чел (20%) группы сравнения уровень СБ16+лф не имел достоверных отличий от показателя контрольной группы. Резкое снижение содержания СБ16+лф (10% и менее) выявлено у 18 чел (45%) основной группы и 23 чел (57,5%) группы сравнения (в ср. до 7,73+0,50%, 162,80+16,19 кл/мкл, р 0,05, и 7,57+0,35%, 158,78+9,28 кл/мкл, р 0,05 соответственно) (Табл.15).
Динамика показателей иммунного статуса у больных группы сравнения
По нашим предшествующим данным (Дидковский Н.А., Малашенкова И.К. и соавт., 2006), более чем у 70% больных с тяжелым течением ВПГ инфекции отмечается повышение уровня уинкулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в 1,5 - 2,0 раза от верхних значений нормы. Также было выявлено преобладание продукции низкоавидных антител класса IgG к бактериальным антигенам на фоне снижения продукции общих IgG, что также свидетельствует о существенных нарушениях в системе гуморальной защиты. Наши данные согласуются с результатами, полученными другими авторами при исследовании гуморального звена иммунитета (Каграманова Ж.А., Сускова B.C. и соавт., 2002; Викулов Г.В., Орадовская И.В. и соавт., 2006; Булатова А.А., Сунцова И.Г. и соавт. 2006), также отмечающими нарушение функциональной активности В-лф, подавление продукции IgG и повышение уровня ЦИК у больных с ВПГИ.
Таким образом, у большинства больных с тяжелым течением ВПГ инфекции имеет место недостаточность гуморального звена иммунитета (снижение продукции ключевого иммуноглобулина - IgG, несмотря на наличие инфекции). Нарушение продукции антител класса IgG, играющих важную роль в специфическом ответе на инфекции, может способствовать снижению не только противовирусной, но и антибактериальной защиты у больных с тяжелым течением ВПГИ, что подтверждается высокой частотой выявления у таких пациентов очагов хронической инфекции.
Специфические нейтрализующие антитела к ВПГ обеспечивают связывание внеклеточного вируса, ограничивая распространение ВПГИ инфекции гематогенным путем. По мнению Шульженко А.Е., 2006, специфические антитела классов IgM и IgG к вирусу простого герпеса определяют степень иммунного ответа и тактику лечения больных генитальным герпесом, а при низком уровне антител и высокой частоте рецидивов показана иммуномодулирующая терапия. В тоже время вопрос о влиянии уровня антител к ВПГ на частоту возникновения рецидивов остается спорным, т.к. тяжелая ВПГ инфекция может протекать как на фоне высокого, так и сниженного уровня IgG антител к ВПГ (Алимбарова Л.М., Гараев М.М., 2004; Обрядина А.Б., Копнина Е.О., 2006).
Согласно полученным нами данным, у большинства больных с тяжелым течением ВПГИ отмечался невысокий уровень специфических антител класса IgG к ВПГ, при этом имелась тенденция к подавлению их продукции накануне развития рецидива. В тоже время уровень специфических антител класса IgG к ВПГ в группе больных с легким течением заболевания был достоверно выше в сравнении с показателем группы больных с тяжелым течением ВПГ инфекции. Полученные данные могут свидетельствовать о существенной роли специфических IgG в контроле репликации вируса простого герпеса.
Важная роль в формировании противовирусного иммунитета принадлежит натуральным киллерам (НК) и CD8+ ЦТЛ, осуществляющим защиту на различных этапах вирусной инфекции. Система естественных/натуральных киллеров представляет собой компонент первой -защиты. НК-клетки реализуют цитотоксическую реакцию без предварительного контакта с индуцирующим агентом и развития иммунного ответа, они лишены антигенраспознающих рецепторов и им свойственно распознавание поврежденных или модифицированных клеток по состоянию их мембран (распознавание концевых остатков маннозы на поверхности инфицированных вирусами клеток).
В настоящее время также считают, что мишенями НК-клеток служат клетки, утратившие молекулы МНС I класса. Белок инфицированных клеток 47 (ICP47), который экспрессируется ВПГ, снижает количество молекул МНС I класса на поверхности ВПГ-инфицированных клеток. ICP47 нарушает механизм, связанный с презентацией антигена, ингибируя транспорт антигенных пептидов в эндоплазматическом ретикулуме (ЭР) для формирования МНС I класса, что приводит к задержке тяжелых цепей I класса в ЭР. Блокада экспрессии МНС I класса в ВПГ инфицированных клетках является фактором активации НК-клеток, уничтожению ими клеток-мишеней и выбросу ряда цитокинов, активирующих макрофаги и Т-клетки (CD4+ и CD8+ лф).
Запуск цитотоксического ответа обусловлен инфицированием клеток организма. При этом антиген-презентирующие клетки (а не инфицированные клетки-мишени, как полагали раньше) обуславливают активацию ЦТЛ CD8+, а АГ пептид на поверхности АПК должен быть связан с МНС I класса. Активированные CD8+ лф подвергаются бласттрансформации и экспрессируют ряд активационных молекул. Под влияниием ИЛ-2 СБ8+пролиферируют, обеспечивая необходимую численность ЦТЛ Т лимфоцитов для достижения конечной цели данной формы иммунного ответа - разрушении клеток, на поверхности которых присутствуют молекулы МНС I класса, содержащие чужеродные пептиды. Таким образом, если на вирус-инфицированных клетках нет молекулы МНС I класса из-за супрессорного действия ВПГ, то именно НК могут замещать функции ЦТЛ и играть важную роль при реактивации ВПГИ. Надо отметить, что активированные ЦТЛ CD8+, наряду с Th лимфоцитами 1 типа, являются одними из основных продуцентов лимфоцитарного ИФН-у, выполняющего важную иммунорегуляторную функцию (Ярилин А. А., 1999). Недостаточность системы естественной цитотоксичноети, выявленная нами у больных с тяжелым течением заболевания, может быть важным патогенетическим фактором частых рецидивов ВПГ инфекции.
![Совершенствование комплексной терапии ювенильного ревматоидного артрита с помощью интерферон альфа-2[В]](/i/i/4338/290121.png "Совершенствование комплексной терапии ювенильного ревматоидного артрита с помощью интерферон альфа-2[В] Шатохина Наталья Станиславовна")
