Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Внутриутробная инфекция и система врожденного иммунитета (обзор литературы) 21
1.1. Современные представления о внутриутробной инфекции 21
1.1.1 .Определение понятия «внутриутробная инфекция» 21
1.1.2. Этиология внутриутробной инфекции 22
1.1.3. Патогенез внутриутробной инфекции 27
1.1.4. Комплексная диагностика внутриутробной инфекции 30
1.1.5. Интраамниотическая инфекция
1.1.6. Клинические проявления внутриутробной инфекции у плода и новорожденного 45
1.1.7. Общие принципы профилактики и лечения ВУИ 47
1.2. Врожденный иммунитет и беременность 50
7.2.7. Механизмы врожденного иммунного ответа 50
1.2.2. Изменения в системе врожденного иммунитета при физиологически протекающей беременности 60
1.2.3. Изменения в системе врожденного иммунитета при осложнениях беременности 64
Глава 2. Материалы и методы исследования 75
2.1. Методы клинического обследования 75
2.2. Иммунологические и молекулярно-генетические методы исследования 80
2.2.1. Определение содержания цитокинов в сыворотке крови, в амниотической жидкости и в культурах мононуклеарных клеток ліетодом илшуноферментного анализа 80
2.2.2. Определение экспрессии генов TLR (TLR2, TLR4) и противомикробного пептида HBD1 методом полимеразной цепной реакции в
реальном времени 81
2.2.3. Определение продукции активных форм кислорода нейтрофилами методом люминол-зависимой хемилюминесценции 83
2.3. Статистическая обработка результатов 84
Глава 3. Анализ уровня цитокинов сыворотки крови у беременных высокого инфекционного риска и их новорожденных 86
3.1. Клиническая характеристика исследуемых групп 86
3.2. Сравнительный анализ содержания цитокинов в сыворотке крови беременных высокого инфекционного риска и здоровых беременных 102
3.3. Сравнительный анализ содержания цитокинов в пуповинной крови новорожденных, родившихся от матерей с УГИ, и здоровых новорожденных 121
3.4. Определение продукции ИЛ-12 и ФНОа мононуклеарными клетками периферической крови беременных с вирусной инфекцией и здоровых беременных 128
Глава 4. Анализ уровня цитокинов амниотической жидкости у беременных высокого инфекционного риска 131
4.1. Клиническая характеристика беременных исследуемых групп 131
4.2. Комплексная оценка состава амниотической жидкости у беременных высокого инфекционного риска и здоровых беременных 147
4.3. Сравнительный анализ уровня цитокинов в амниотической жидкости у
беременных высокого инфекционного риска и здоровых беременных 159
4.4. Сопоставление клинических признаков ВУИ новорожденных, родившихся от матерей с УГИ, с результатами комплексного исследования амниотической жидкости 172
Глава 5. Экспрессия генов toll-подобных рецепторов (tlr2, tlr4) и противомикробного пептида hbd1 у беременных высокого инфекционного риска 177
5.1. Клиническая характеристика беременных исследуемых групп 177
5.2. Экспрессия генов Toll-подобных рецепторов у беременных высокого инфекционного риска и здоровых беременных 195
5.2.1. Экспрессия генов Toll-подобных рецепторов мононуклеарными клетками периферической крови у беременных высокого инфекционного риска и здоровых беременных 195
5.2.2. Экспрессия генов Toll-подобных рецепторов эпителиальными клетками цервикалъного канала у беременных высокого инфекционного риска и здоровых беременных 199
5.2.3. Экспрессия генов Toll-подобных рецепторов клетками плаценты у беременных высокого инфекционного риска и здоровых беременных 207
5.3. Экспрессия гена противомикробного пептида HBD1 у беременных высокого инфекционного риска и здоровых беременных 217
5.3.7. Экспрессия гена противомикробного пептида HBD1 мононуклеарными клетками периферической крови у беременных высокого инфекционного риска и здоровых беременных 218
5.3.2. Экспрессия гена противомикробного пептида HBD1
эпителиальнылш клетками цервикалъного канала у беременных высокого инфекционного риска и здоровых беременных. 220
5.3.3. Экспрессия гена противомикробного пептида HBD1 клетками плаценты у беременных высокого инфекционного риска и здоровых беременных. 223
Глава 6. Продукция активных форм кислорода нейтрофилами периферической крови и амниотическои жидкости у беременных высокого инфекционного риска 231
6.1. Продукция АФК полиморфноядерными лейкоцитами периферической крови у беременных высокого инфекционного риска и здоровых беременных 232
6.2. Продукция АФК нейтрофилами амниотической жидкости у беременных высокого инфекционного риска и здоровых беременных 235
Глава 7. Заключение 241
Выводы 272
Практические рекомендации 274
Список литературы
- Патогенез внутриутробной инфекции
- Определение содержания цитокинов в сыворотке крови, в амниотической жидкости и в культурах мононуклеарных клеток ліетодом илшуноферментного анализа
- Сравнительный анализ содержания цитокинов в пуповинной крови новорожденных, родившихся от матерей с УГИ, и здоровых новорожденных
- Экспрессия гена противомикробного пептида HBD1 мононуклеарными клетками периферической крови у беременных высокого инфекционного риска и здоровых беременных
Введение к работе
Актуальность исследования:
Проблема внутриутробной инфекции в современном акушерстве остается актуальной. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в последние годы в решении этой проблемы, появление новых диагностических возможностей, внедрение в клиническую практику большого арсенала новых медикаментозных средств, частота внутриутробной инфекции не имеет тенденции к снижению. ВУИ является причиной широкого спектра патологии: инфекционных заболеваний плода, мертворождений, пороков развития плода, плацентарной недостаточности, синдрома задержки роста плода, хронической гипоксии, невынашивания беременности [Володин Н.Н. и соавт., 2000; Кулаков В.И. и соавт., 2004; Серов В.Н. и соавт., 2002; Сидорова И.С. и соавт., 2008; Goldenberg R.L., Thompson C., 2003]. В настоящее время возрастает число данных, подтверждающих взаимосвязь между субклинически протекающей внутриутробной инфекцией и преждевременными родами. Так, 40% преждевременных родов обусловлено инфекционными факторами, а преждевременные роды до 30 недель беременности имеют инфекционную этиологию в 80% случаев [Сидельникова В.М., 2005; Goldenberg R.L. et al., 2000; Lamont R.F., 2003].
ВУИ представляет сложную диагностическую проблему. Одни и те же инфекционные агенты в одних случаях вызывают тяжелое поражение плода или невынашивание беременности, а в других - практически не влияют на ее течение. Согласно современным представлениям, в возникновении ВУИ важную роль играют ограниченные возможности иммунной системы беременной к своевременному распознаванию и уничтожению этиологического агента инфекции. Иммунологическая защита против различных патогенов осуществляется в результате скоординированной работы врожденной и адаптивной систем иммунитета [Сухих Г.Т., Ванько Л.В., 2003; Moffett A., Loke Y.W., 2004]. В последние годы появились работы о важной роли механизмов врожденного иммунитета в репродуктивной функции человека [Сотникова Н.Ю. и соавт., 2005; Fazelil A. et al., 2005, Romero R., 2005; Wira C.R., Fahey J.V., 2004]. Врожденный компонент иммунной системы особенно важен для развития плода, когда система адаптивного или приобретенного иммунитета еще не сформирована. Особое значение в процессах иммунологической защиты имеют клеточные, рецепторные и молекулярные механизмы врожденного иммунитета.
Следует отметить, что избыточная активность компонентов врожденного иммунитета может привести к воспалительному процессу и развитию осложнений беременности (плацентарная недостаточность, СЗРП, невынашивание беременности, гестоз). Нарушение взаимодействия в гисто-иммунологических эпителиальных и плацентарных барьерах с различными инфекционными агентами сопровождается развитием инфекционного процесса у плода. В этом аспекте важным является своевременное выявление факторов, способствующих реализации патологического процесса, таких как экспрессия распознающих рецепторов системы врожденного иммунитета (Toll-подобных рецепторов), цитокинов, в первую очередь провоспалительных, противомикробных пептидов и других факторов врожденного иммунитета [Ковальчук Л.В. и соавт., 2005; Abrahams V.M., Mor G., 2005].
Распознающие рецепторы врожденной иммунной системы – Toll-подобные рецепторы имеют важное значение в развитии ряда патологических процессов, в том числе воспаления [Ковальчук Л.В. и соавт., 2005; Medzhitov R., Janeway Jr C.A., 2002; Young S.L. et al., 2004]. Они обеспечивают интегрирующую и регулирующую роль в активации и реализации врожденного иммунного ответа на микробные патогены. TLRs, распознавая консервативные молекулярные образцы различных патогенов, включая вирусы, бактерии, грибы, увеличивают локальный синтез цитокинов, простагландинов, хемокинов и противомикробных пептидов, что запускает механизм реализации воспалительного ответа [Abrahams V.M. et al., 2005; Zhang D. et al., 2004]. Экспрессия TLRs доказана в эпителии эндометрия и цервикального канала [Schaefer T.M. et al. 2004; Young S.L. et al., 2004]. Под влиянием различных микроорганизмов, инфицирующих эпителий цервикального канала, TLRs увеличивают локальный синтез провоспалительных цитокинов. Плацентарная ткань при беременности также экспрессирует ТLRs 1-10 на уровне генов [Abrahams V.M., Mor G., 2005]. На современном этапе особый интерес представляет изучение TLRs в качестве маркеров прогнозирования осложнений беременности.
Для возникновения восходящего пути инфицирования определяющую роль играет ослабление местных иммунологических механизмов защиты во влагалище и цервикальном канале, а также снижение бактерицидных свойств амниотической жидкости. Это обусловлено «порочным кругом» факторов, нарушающих биоценоз урогенитального тракта [Радзинский В.Е., Милованов А.П., 2004]. АЖ представляет собой биологический барьер между плодом и экстраэмбриональными структурами, являясь местом проявления локальных иммунных реакций. Изучение системы врожденного иммунитета слизистой цервикального канала, изменений иммунологических параметров АЖ в качестве показателей возможного развития ВУИ у беременных группы высокого инфекционного риска является актуальным на современном этапе.
В течение всей беременности важную роль в регуляции воспалительных реакций, межклеточных взаимодействий в эндометрии, а также в процессе инвазии трофобласта играет система цитокинов. Однако при различных воспалительных заболеваниях эта система функционирует еще и как защитный агент. При патологическом течении беременности на фоне урогенитальной инфекции отмечается увеличение в периферической крови цитокинов с провоспалительной активностью, таких как ИЛ-1, ИЛ-6, ФНОa и ИФНg, что приводит к нарастанию синтеза простагландинов и преждевременному развитию родовой деятельности [Сидельникова В.М., 2005; Тетруашвили Н.К., Сухих Г.Т., 2003; Clark D.A. et al., 1999; Romero R. et al., 2007].
В развитии иммунного ответа, в осуществлении антибактериальной и противовирусной защиты организма необходимым этапом является активация фагоцитов [Клебанов Г.И., Владимиров Ю.А., 1999]. Активация фагоцитов приводит к выработке активных форм кислорода (АФК), играющих важную роль в защите организма от инфекции.
Таким образом, в проблеме ВУИ вопросы ее диагностики и прогнозирования являются наиболее актуальными в настоящее время. Имеются основания предполагать, что применение современных технологий для выявления доклинических признаков ВУИ может обеспечить раннюю диагностику данной патологии и возможность новых подходов к разработке комплексных мер профилактики и лечения.
Цель исследования: комплексное изучение факторов системы врожденного иммунитета (цитокинов, экспрессии генов Toll-подобных рецепторов, противомикробных пептидов, функциональной активности клеток фагоцитарной системы) в сыворотке крови, цервикальной слизи, амниотической жидкости и плаценте беременных с урогенитальными инфекциями для диагностики и прогнозирования реализации ВУИ, улучшения качества лечения.
Задачи исследования:
-
Провести анализ течения беременности, родов и послеродового периода у беременных с урогенитальной инфекцией на основании комплексного клинико-лабораторного обследования беременных с урогенитальной инфекцией, для выделения группы риска по реализации внутриутробной инфекции.
-
Провести анализ уровня цитокинов в сыворотке крови и культурах мононуклеарных клеток беременных с урогенитальной инфекцией как возможных маркеров реализации ВУИ.
-
В комплексе клинико-лабораторного обследования потомства провести исследование уровня цитокинов в пуповинной крови здоровых новорожденных и больных новорожденных с реализацией ВУИ для улучшения качества диагностики и лечения.
-
Провести комплексное исследование амниотической жидкости беременных с урогенитальной инфекцией, определить диагностическую значимость определения уровня цитокинов амниотической жидкости как возможных маркеров реализации ВУИ.
-
Определить количественную экспрессию генов TLR2, TLR4 и противомикробного пептида HBD1 мононуклеарными клетками периферической крови, клетками слизистой цервикального канала и клетками плаценты у здоровых беременных.
-
Определить количественную экспрессию генов TLR2, TLR4 и противомикробного пептида HBD1 мононуклеарными клетками периферической крови, клетками слизистой цервикального канала и клетками плаценты у беременных с невынашиванием беременности инфекционного генеза и реализацией ВУИ.
-
Оценить состояние функциональной активности фагоцитарной системы по уровню продукции активных форм кислорода полиморфноядерными лейкоцитами в периферической крови и амниотической жидкости здоровых беременных и беременных с урогенитальной инфекцией.
-
Разработать алгоритм обследования беременных высокого риска реализации ВУИ для оптимизации тактики ведения.
Научная новизна
В настоящей работе, являющейся клинико-иммунологическим исследованием роли системы врожденного иммунитета в реализации ВУИ у беременных высокого инфекционного риска, впервые проводится комплексное исследование цитокинов на локальном уровне - в амниотической жидкости, системном уровне - в сыворотке крови беременных и их новорожденных, а также в культурах мононуклеарных клеток (лимфоцитов) периферической крови.
Впервые предполагается исследование системы интерлейкина 1- и его рецепторного антагониста; оценка роли цитокинов как возможных маркеров внутриутробного инфицирования плода и невынашивания беременности инфекционного генеза.
Впервые в России проведено исследование провоспалительного цитокина ИЛ-12 в сыворотке крови беременных и их новорожденных, в амниотической жидкости и в культуре клеток, оценена его роль в реализации иммунного ответа при урогенитальных инфекциях.
Проведен комплексный анализ системы цитокинов у здоровых и больных новорожденных от матерей с урогенитальной инфекцией, что позволяет определить показания к иммунокоррекции. Клинико-иммунологические параллели обследования матерей и их новорожденных позволят своевременно диагностировать изменения иммунного статуса новорожденных от матерей с урогенитальной инфекцией.
Впервые проведено определение цитокинов в культурах мононуклеарных клеток от беременных с герпес-вирусной инфекцией в стадиях ремиссии и обострения для обоснования рациональной цитокинотерапии.
Впервые изучена функциональная активность фагоцитарной системы в сыворотке крови беременных и амниотической жидкости, оценена роль данного исследования в диагностике и прогнозировании течения ВУИ. Впервые в России проведена оценка количественной экспрессии генов распознающих рецепторов врожденного иммунитета (TLRs) и противомикробного пептида (HBD1) на системном и локальном уровнях при невынашивании беременности инфекционного генеза и внутриутробной инфекции.
Проведен анализ клинических проявлений ВУИ новорожденных и показана корреляция между повышением экспрессии гена TLR2 и снижением экспрессии противомикробного пептида HBD1 клетками плаценты и эпителиальными клетками цервикального канала при реализации ВУИ, что говорит о дисбалансе в системе врожденного иммунитета. Полученные данные об изменении экспрессии генов TLRs у беременных с урогенитальной инфекцией помогли расширить представление о роли механизмов врожденного иммунитета в патогенезе невынашивания беременности.
Получен патент на изобретение №2334233 «Способ прогнозирования преждевременных родов при урогенитальной инфекции».
Разработаны новые иммунологические методы диагностики внутриутробной инфекции и выработаны оптимальные профилактические мероприятия для предупреждения реализации внутриутробной инфекции у беременных групп высокого риска по ВУИ (с вирусной, бактериальной и смешанной инфекцией), обоснованы теоретические предпосылки для проведения иммунокоррекции беременным групп риска и их новорожденным.
Практическая значимость
Изучение социально – возрастного состава, а также соматического, и гинекологического статуса беременных позволяет определить факторы риска для развития ВУИ плода у женщин в период беременности. Формирование групп повышенного риска среди женщин во время беременности способствует своевременной диагностике и проведению профилактического лечения ВУИ плода на ранних стадиях его развития. Определение факторов риска развития ВУИ позволяет выделить когорту беременных для проведения динамического клинико-лабораторного контроля за состоянием будущей матери и плода с применением современных технологий.
Полученные данные об изменении концентрации цитокинов и функциональной активности фагоцитов углубляют представления о патогенезе реализации ВУИ, что открывает новые возможности в лечении и профилактике данной патологии. Полученные данные доказывают возможность определения исследуемых показателей для диагностики и прогнозирования внутриутробного инфицирования плода и профилактики невынашивания беременности. Полученные иммунологические критерии могут быть использованы для определения показаний к иммунокоррекции у беременных.
Исследование амниотической жидкости способствует расширению диагностических возможностей при проведении инвазивных методик диагностики интраамниотической инфекции.
Выявленные изменения в экспрессии гена TLR2, проявляющиеся в ее увеличении и, напротив, снижении экспрессии противомикробного пептида HBD1 эпителиальными клетками цервикального канала могут быть рекомендованы в качестве маркеров ВУИ.
Диагностика нарушений врожденного иммунитета дает возможность своевременно прогнозировать развитие осложнений во время беременности и определить показания к назначению иммунокорригирующей терапии у беременных и новорожденных. Ранняя диагностика и своевременное лечение внутриутробной инфекции будут способствовать улучшению исходов беременности для матери и плода.
Положения, выносимые на защиту:
-
Наличие урогенитальной инфекции (УГИ) у беременной является фактором риска развития акушерских осложнений во время беременности и родов, выраженность которых зависит от вида инфекционного агента, фазы и длительности инфекционного процесса, активности врожденного иммунитета. Наиболее тяжелое течение беременности и родов, а также состояние новорожденных и реализация ВУИ отмечается у пациенток с наличием смешанной (бактериально – вирусной) инфекции.
-
У беременных с урогенитальной инфекцией наблюдается выраженный дисбаланс в системе цитокинов периферической крови. Увеличение частоты невынашивания у беременных с вирусной и смешанной инфекцией коррелирует с увеличением продукции ИЛ-1 и снижением ИЛ-1Ра в сыворотке крови. У беременных с вирусной инфекцией ИФН не определялся, что является теоретическим обоснованием интерферонотерапии.
-
Комплексное исследование АЖ (микробиологическое, молекулярно–генетическое, биохимическое, иммунологическое) представляет особенную диагностическую значимость для диагностики ВУИ плода. Увеличение уровня цитокинов (ИЛ–1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-12), снижение ИФН и снижение выработки АФК нейтрофилами АЖ позволяет прогнозировать развитие ВУИ.
-
Маркером невынашивания беременности инфекционного генеза является дисбаланс компонентов врожденного иммунитета: повышение экспрессии генов TLR2 и снижение экспрессии гена противомикробного пептида HBD1 эпителиальными клетками цервикального канала и клетками плаценты. Маркером реализации ВУИ является достоверное увеличение экспрессии гена TLR2 в эпителиальных клетках цервикального канала и клетках плаценты по сравнению со здоровыми беременными.
-
У беременных с урогенитальной инфекцией вирусной этиологии наблюдается выраженный дефицит продукции активных форм кислорода лейкоцитами периферической крови и амниотической жидкости, что является показанием к назначению иммунотерапии.
-
На основании полученных клинико-иммунологических критериев разработан алгоритм диагностики и прогнозирования реализации ВУИ у беременных высокого инфекционного риска.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс студентов, ординаторов и аспирантов кафедр акушерства и гинекологии, иммунологии Российского государственного медицинского университета, используются в практической работе родильного отделения ГБ№8 и родильного дома №10 г.Москвы.
Применение исследования экспрессии генa TLR2 эпителиальными клетками у беременных подтверждено патентом на изобретение №2334233: «Способ прогнозирования преждевременных родов при урогенитальной инфекции». Патентообладатели: Ганковская Л.В., Макаров О.В., Ковальчук Л.В., Бахарева И.В., Романовская В.В., Ганковская О.А. Заявка №2006144597, приоритет изобретения 14 декабря 2006 г. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской федерации 20 сентября 2008 г.
Апробация
Апробация диссертации состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедр акушерства и гинекологии и иммунологии Российского государственного медицинского университета, сотрудников городской клинической больницы №55, городской больницы №8, родильного дома №10 19 мая 2009 года.
Основные положения работы представлены: на V съезде иммунологов и аллергологов СНГ (Санкт-Петербург, 2003 г.); VI, IX Российском форуме "Мать и дитя" (Москва, 2004 г., 2007 г.); XI, XIII, XIV, ХV Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (2004 г., 2006 г., 2007 г., 2008 г.); IV, VII конгрессе педиатров-инфекционистов России (Москва, 2005 г., 2008 г.); VIII, IX, XI, ХII, XIII Пироговской студенческой научной медицинской конференции (2004 г., 2005 г., 2007 г., 2008 г., 2009 г.); Международной конференции «Генетика в России и мире» (Москва, 2006 г.); VI съезде иммунологов и аллергологов СНГ, Российском национальном конгрессе аллергологов и иммунологов (Москва, 2006 г.); II Всероссийском Конгрессе по детской аллергологии и иммунологии (Москва, 2006 г.); V конференции иммунологов Урала (Оренбург, 2006 г.); Х Всероссийском научном форуме «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2006 г.); I, II Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии» (Москва, 2006 г., 2007 г.); I Международном Семинаре «Инфекция в акушерстве и перинатологии» (First International Seminar “Infections in Obstetrics and Perinatology”, Москва, 2007 г.); Конференции «Современные вопросы акушерства и гинекологии» (Москва, 2007 г.).
Публикации
Основные положения диссертации отражены в 67 публикациях, в том числе в 17 статьях в центральной печати, а также в методических рекомендациях «Профилактика и лечение внутриутробных инфекций» (2007) и монографиях «Невынашивание беременности, инфекция, врожденный иммунитет» (2007), «Инфекции в акушерстве и гинекологии» (2007, 2009).
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 135 отечественных и 225 зарубежных источников. Работа выполнена на 296 страницах машинописного текста, иллюстрирована 68 таблицами и 70 диаграммами.
Патогенез внутриутробной инфекции
В настоящее время внутриутробная инфекция является одной из важнейших медико-социальных проблем современного акушерства и перинатологии [16, 64, 93, 99].
Следует различать такие понятия, как внутриутробное инфицирование и внутриутробная инфекция.
Внутриутробное инфицирование плода представляет собой проникновение микроорганизмов к плоду и его заражение. При этом отсутствуют признаки проявления инфекционной болезни плода. Диагноз внутриутробного инфицирования у новорожденного устанавливается на основании выделения возбудителя у новорожденного, выявления антител IgM и низкоавидных антител IgG к возбудителям инфекции в пуповинной крови. Внутриутробное инфицирование плода не означает неизбежного развития инфекционного заболевания.
Внутриутробную инфекцию следует понимать как реализацию внутриутробного инфицирования в виде клинического проявления инфекционного процесса у плода и новорожденного. Наиболее типично ВУИ у новорожденного проявляется в виде пиодермии, пневмонии, гепатита, гастроэнтерита, коньюнктивита, ринита, отита, менингоэнцефалита, вплоть до сепсиса [99].
Внутриутробное инфицирование происходит от матери в антенатальном или интранатальном периоде развития плода [99, 128]. Согласно исследованиям Шабалова Н.П. [128], около 2% детей инфицируются внутриутробно и почти 10% во время родов. Так, по данным ряда авторов [10, 22, 214], ВУИ развивается у 27,4 - 36,6% детей, рожденных живыми, а в структуре смертности новорожденных инфекционная патология занимает ведущее положение, обусловливая от 11% до 45% потерь. В развитых странах 10-25% мертворождений обусловлены инфекционными патогенами [214]. Согласно ряду исследований [214, 317], инфекционные заболевания выявляют у 50-60% госпитализированных доношенных и у 70% недоношенных детей, а по результатам вскрытий новорожденных у 37,5% умерших детей инфекционная патология явилась причиной смерти, сопутствовала или осложняла течение основного заболевания.
Сложности антенатальной диагностики ВУИ связаны с полиэтиологичностью патологии, отсутствием четкой взаимосвязи между выраженностью клинических проявлений у матери и степенью поражения плода, многофакторным влиянием инфекционного агента на плод. Наличие инфекции у матери не всегда приводит даже к инфицированию плода. Поэтому важно разграничивать такие факторы, как взаимодействие хозяина и паразита, колонизация, адгезия микробов, персистенция инфекции, «иммунологическая память», а в случае вирусных инфекций различать репликативную и нерепликативную стадии инфекции. При обследовании следует учитывать влияние других факторов, результатом действия которых становится поражение плода, таких как эндокринные, циркуляторные, гипоксические, токсические воздействия, обусловленные экстрагенитальной и акушерско-гинекологической патологией матери, воздействием экологических, фармакологических факторов на организм беременной женщины и плода [99].
Большая часть инфекционных заболеваний у беременных протекает в латентной или субклинической форме [64, 93, 99]. Под влиянием различных факторов (стресс, ОРВИ, переохлаждение) очаги инфекций могут активизироваться и приводить к обострению (манифестации) латентной хронической формы заболевания.
Факторы риска внутриутробной инфекции могут быть разделены на 3 группы:
1. Наличие очагов хронической или острой инфекции у беременной (хронические заболевания органов дыхания, пищеварения, кариес, тонзиллит). Особое значение имеют урогенитальные инфекции (пиелонефрит, бактериурия, кольпит, хронический эндометрит, эндоцервицит, инфекции передаваемые половым путем). К этой же группе относятся беременные, страдающие дисбактериозом кишечника и бактериальным вагинозом.
2. Осложнения беременности - анемия, длительно существующая угроза невынашивания беременности, частичная отслойка хориона или плаценты, обострение хронических заболеваний, ОРВИ и острые кишечные инфекции.
3. Осложнения родов - повышение температуры тела в родах, затяжное течение родов, длительный безводный промежуток, хориоамнионит.
В отличие от постнатально приобретенных инфекций, при которых источник инфекции часто остается не установленным, при внутриутробной инфекции можно с высокой вероятностью прогнозировать весь эпидемический процесс от источника инфекции (матери) до восприимчивого организма (плод или ребенок). В отличие от приобретенных инфекций, при которых прервать эпидемиологическую цепочку можно карантинными мероприятиями, при внутриутробной инфекции сделать это не представляется возможным. Роль плода в этой ситуации пассивна и его судьба всегда определяется источником инфекции (матерью) [86].
Возбудителями ВУИ являются бактерии, многочисленные вирусы, грибковая флора, простейшие [5, 55, 77, 283, 342]. При генитальных инфекциях значительная роль отводится ассоциациям аэробно-анаэробной флоры. В связи с ростом в последние годы частоты заболеваний, передаваемых половым путем, пристальное внимание акушеров привлекают хламидийная, микоплазменная, уреаплазменная инфекции, стрептококковая группы В, цитомегало- и герпесвирусная инфекция [32, 55, 64, 76, 99]. Преждевременный разрыв плодных оболочек, затяжные роды, акушерские манипуляции могут увеличивать риск неонатальной инфекции [99, 342]. Восходящая бактериальная инфекция (E.coli, Streptococcus В, Ureaplasma urealyticum) в развивающихся странах является самой частой причиной неонатального сепсиса и мертворождений [214].
На протяжении последних десятилетий изменилась структура инфекционной заболеваемости, возросла роль условно-патогенной микрофлоры в инфицировании плода и новорожденного (анаэробной и аэробной). Среди них важная роль принадлежит грамоотрицательным бактериям и облигатно анаэробным бактериям, что обусловлено широким применением антибиотиков, подавляющих аэробную флору.
В последние годы существенно изменились биологические свойства возбудителей, возросла их вирулентность и способность длительно существовать в окружающей среде. Особенностью этиологической структуры заболеваний в настоящее время являются различные ассоциации -вирусно-бактериальные, вирусно-вирусные и бактериально-бактериальные, что обусловлено в определенной мере особенностями иммунного ответа, при котором невозможна полная элиминация возбудителя из организма.
Определение содержания цитокинов в сыворотке крови, в амниотической жидкости и в культурах мононуклеарных клеток ліетодом илшуноферментного анализа
Увеличение продукции ИЛ-1а стимулирует выработку простагландинов (ПГЕг и nrF2a), которые, в свою очередь, повышают сократительную деятельность миометрия и приводят к угрозе прерывания в I и II триместрах беременности и преждевременным родам. Наиболее неблагоприятно протекала беременность у беременных с вирусной и смешанной инфекцией, где отмечались высокие концентрации ИЛ-la. В группе беременных с вирусной инфекцией угроза прерывания беременности наблюдалась в 68,1% случаев, у беременных со смешанной инфекцией — в 60,6%, тогда как у здоровых беременных в 34% случаев. Частота самопроизвольных абортов в анамнезе у пациенток с вирусной инфекцией составила 85,2%, со смешанной инфекцией -87,9%, тогда как у здоровых беременных - 9%. Частота преждевременных родов была самой высокой в группе беременных со смешанной инфекцией и составила 45,5%, что достоверно выше, чем у здоровых беременных - 4,5% (р 0,05). Наиболее благоприятно протекала беременность у пациенток с бактериальной инфекцией, где наблюдались самые низкие концентрации ИЛ-la: процент преждевременных родов в этой группе составил 10,5%.
У беременных с угрозой прерывания на фоне УТИ концентрация ИЛ-1, составляющая 827,5±240,8 пкг/мл, статистически достоверно выше, чем у беременных без угрозы прерывания (407,6±106,2 пкг/мл; р 0,05). При преждевременных родах сохраняется такая же зависимость, уровень ИЛ-1 статистически достоверно выше, чем при своевременных родах (960,8±159,4 пкг/мл и 428,3±95,2 пкг/мл соответственно, р 0,05). У беременных с реализацией ВУИ в основной группе уровень ИЛ-1 в периферической крови статистически достоверно не отличался от аналогичного показателя у беременных без реализации ВУИ (табл. 3.2.2).
Непараметрический корреляционный анализ (Spearman Rank Order correlations) показал, что у беременных с УГИ имеются корреляции уровня ИЛ-1а со следующими клиническими показателями: самопроизвольные аборты в анамнезе (г=0,64; р 0,05), хронический пиелонефрит (г=0,46; р 0,05), угроза прерывания (г=0,76; р 0,05), преждевременные роды (г=0,55; р 0,05), плацентарная недостаточность (г=0,54; р 0,05), СЗРП (г=0,53; р 0,05), масса новорожденного (г=-0,69; р 0,05). По данным лабораторных исследований, выявлена негативная корреляция с уровнем рецепторного антагониста ИЛ-1 (ИЛ-1Ра) (Spearman test; r=-0,58; р 0,05) и положительная корреляция с уровнем ИЛ-12 (г=0,64; р 0,05).
Полученные данные позволяют сделать вывод, что высокий уровень ИЛ-1а коррелирует с невынашиванием беременности на фоне урогенитальной инфекции, эти изменения концентрации можно использовать в диагностических целях.
Сравнительный анализ концентраций рецепторного антагониста ИЛ-1 (ИЛ-1Ра) в сыворотке периферической крови у беременных высокого инфекционного риска и здоровых беременных
Рецепторный антагонист ИЛ-1а (ИЛ-1 Pa) является мономерным гликозилированным белком с молекулярной массой 25кГ)а, который продуцируется моноцитами и макрофагами и блокирует связывание обоих видов ИЛ-1 с рецепторами в большинстве тканей без проявления синергизма к данному цитокину и подавляет его биологическую активность.
Во время» беременности статистически достоверно возрастает содержание ИЛ-1Ра по сравнению со здоровыми донорами (рис. 3.2.6). Концентрация ИЛ-1 Ра у здоровых доноров составила 30,3±5,4 пкг/мл, у небеременных с УГИ — 255,2±128,6 пкг/мл, тогда как у здоровых беременных -693,4±497,1 пкг/мл (р 0,05). Кроме того, данный цитокин у здоровых доноров выявлялся в 20% случаев, у небеременных с УГИ выявлялся в 45% случаев, тогда как у здоровых беременных - в 68% случаев (рис. 3.2.7).
Возрастание концентрации ИЛ-і Ра в сыворотке беременных связано с предупреждением невынашивания беременности и развития преждевременной родовой деятельности, так как дисбаланс в системе цитокинов ИЛ-1а и ИЛ-1Ра в сторону увеличения продукции ИЛ-1а приводит к нарастанию синтеза простагландинов и повышению сократительной активности миометрия.
Содержание ИЛ-1Ра снижается у беременных с вирусной инфекцией и смешанной инфекцией по сравнению со здоровыми беременными, в этих группах отмечается высокая частота невынашивания беременности (рис. 3.2.8). В группе беременных с бактериальной инфекцией наблюдается повышение содержания ИЛ-1Ра по сравнению со здоровыми беременными. Это с одной стороны, благоприятно влияет на течение беременности, а с другой, может способствовать подавлению кислородного метаболизма фагоцитарных клеток, снижая тем самым их микробиоцидное действие.
Статистически достоверных различий в содержании ИЛ-1Ра в периферической крови беременных с реализацией ВУИ и без реализации ВУИ не выявлено (табл. 3.2.2).
Выявлены статистически достоверные обратные корреляции (Spearman test) со следующими клиническими и лабораторными показателями: угроза прерывания (г=-0,54; р 0,05), преждевременные роды (г=-0,67; р 0,05), плацентарная недостаточность (г=-0,58; р 0,05), развитие СЗРП (г=-0,47; р 0,05), уровень ИЛ-1а (г=-0,58; р 0,05), ИЛ-12 (г=-0,45; р 0,05).
Выявленный дисбаланс в системе ИЛ-1а - ИЛ-lPa имеет важное патогенетическое значение при развитии различных осложнений беременности на фоне урогенитальной инфекции. Наибольшие различия в уровне этих цитокинов наблюдались у беременных с УГИ вирусной и смешанной этиологии. У беременных с вирусной инфекцией концентрация ИЛ-1 а повышается в 2,6 раза, а содержание ИЛ-1Ра снижается по сравнению со здоровыми беременными в 2,3 раза; у беременных со смешанной инфекцией концентрация ИЛ-1а повышена в 2,8 раз, а содержание ИЛ-1Ра снижено в 1,3 раза. Таким образом, подобные изменения концентрации могут быть-использованы для диагностики угрозы прерывания» беременности. Повышение концентрации ИЛ-1а более чем в 2,6 раз и снижение ИЛ-1Ра в, 2,1 раз по сравнению со здоровыми беременными может явиться прогностическим критерием невынашивания беременности.
Сравнительный анализ концентраций интерлейкина-12 (ИЛ-12) в сыворотке периферической крови у беременных высокого инфекционного риска и здоровых беременных
Интерлейкин-12 (ИЛ-12) относится к семейству интерлейкинов -секреторных регуляторных белков иммунной системы, которые обеспечивают медиаторные взаимодействия в иммунной системе, а также ее взаимосвязь с другими системами организма. ИЛ-12 является гликопротеином с молекулярной массой 70 kDa. Он продуцируется макрофагамии В-клетками и, воздействуя на NK-клетки и цитотоксические Т-лимфоциты (ЦТЛ), является важным регулятором клеточного иммунитета. В-норме концентрация ИЛ-12 невелика. Концентрация ИЛ-12 у здоровых доноров составляла 30,4±6,6 пкг/мл и статистически достоверно отличалась от концентрации ИЛ-12 у здоровых беременных и у небеременных с УГИ (94,2±22,1 пкг/мл и 87,0±3,4 пкг/мл соответственно; р 0,05) (рис. 3.2.9). ИЛ-12 определялся у 25% здоровых доноров, у 25% небеременных с УГИ, тогда как у здоровых беременных ИЛ-12 определялся в 100% исследований (рис. 3.2.10).
Сравнительный анализ содержания цитокинов в пуповинной крови новорожденных, родившихся от матерей с УГИ, и здоровых новорожденных
Среди других осложнений беременности отмечалась относительно стабильная частота развития анемии различной степени выраженности: беременные 1-ой и 2-ой групп - 15,3% и 3,3% соответственно. Плацентарная недостаточность выявлена при УЗИ и была подтверждена гистологически у 35,5% пациенток 1а подгруппы (с реализацией внутриутробной инфекции), у 15,5% пациенток в 16 подгруппе, у здоровых беременных в 3,3%. Хроническая гипоксия плода диагностирована у 15% пациенток 1 а подгруппы (с реализацией ВУИ), в то время как среди здоровых пациенток данное акушерское осложнение не наблюдалось.
Таким образом, влияние бактериальной и вирусной инфекции на течение беременности выражается в развитии ряда осложнений беременности: угрозы прерывания беременности, плацентарной недостаточности, многоводия, маловодия, хронической гипоксии плода.
Учитывая инфекционный генез невынашивания беременности у пациенток, включенных в программу исследования, структура урогенитальных инфекций у беременных основной группы представлена в таблице 5.1.5 и на рисунке 5.1.2.
Результаты определения антигенов микроорганизмов в цервикальной слизи свидетельствуют о высокой частоте встречаемости у беременных с невынашиванием инфекционного генеза микоплазменной инфекции, с превалированием Ureaplasma urealyticum (20%. (4) пациенток la подгруппы, 33,3% (15) - 16 подгруппы основной группы). В 1а подгруппе статистически достоверно выше частота хламидиоза (20%), чем в 16 подгруппе и группе сравнения (8,8%о и 8% соответственно). ВПГ II типа, выявлен у 23,1% (15) беременных основной группы с невынашиванием беременности (25%.(5) - 1а
Общая структура урогенитальных инфекций у беременных основной группы и группы сравнения. р 0.05 - достоверные различия по сравнению с группой сравнения (3) гр, 1а — беременные с УГИ, преждевременные роды, с реализацией ВУИ (основная группа) гр. 16 - беременные с УГИ, преждевременные роды, без реализации ВУИ (основная группа) гр.З — беременные с УГИ, своевременные роды (группа сравнения)
Для определения наличия и клинического варианта течения вирусной инфекции у женщин обследованных групп было использовано выявление ДНК вирусов в клетках цервикального канала методом ПЦР, полученные результаты сопоставлены с наличием специфических антител IgG и IgM к ВПГ II и ЦМВ в периферической крови. Эпизодов первичной герпетической и цитомегаловирусной инфекции у женщин обследованных групп во время беременности не отмечено. Носительство ЦМВ зарегистрировано у 29,2% (19) в основной группе и 24% (6) в группе сравнения (табл. 5.1.6).
Как показало изучение влагалищного микроценоза, у беременных с УГИ имела- место высокая частота- бактериального вагиноза, которая составила 20% (4) в 1а подгруппе у беременных с преждевременными родами и реализацией ВУИ; 8,9% (4) в 16 подгруппе с преждевременными родами без- ВУИ. Вагинальный кандидоз отмечен у 20% и у 31,1% беременных с УГИ в 1а и 16 подгруппах соответственно, в 12% в группе сравнения, тогда как в группе контроля диагностирован нормоценоз.
При бактериологическом исследовании рост микрофлоры был выявлен у 40% беременных при наличии УГИ и реализации ВУИ в 1а группе, у 27% при преждевременных родах в 16 группе, причем результаты достоверно отличаются от группы сравнения (12%). При бактериологическом обследовании преобладали Е. coli, St. aureus, Streptococcus gr. В, Peptostreptococcus sp.
Нами был проанализирован спектр микроорганизмов, выделенных из цервикального канала у пациенток обследованных групп. Согласно полученным данным, в большинстве случаев у пациенток основной группы с невынашиванием беременности наблюдалась персистенция в цервикальном канале бактериальной инфекции и бактериально-вирусных ассоциаций. Наличие только бактериальной инфекции выявлено у 27 пациенток (41,5%) основной группы, персистенция бактериально-вирусных ассоциаций диагностирована у 23 пациенток (35,4%) основной группы. Присутствие вирусов как единственного инфекционного агента отмечено у 15 пациенток (23,1%) основной группы. В группе сравнения частота бактериальной инфекции составила 32% (8), вирусной инфекции - 36 % (9), сочетанной бактериально-вирусной инфекции - 32% (8). В контрольной группе выявлены только условно-патогенные микроорганизмы в низких концентрациях у 2 беременных (6,6%).
При поступлении в стационар проводилась комплексная терапия у беременных с УГИ; которая включала применение антибиотиков- (по показаниям и с учетом чувствительности антибактериальных препаратов); иммуноглобулина нормального человеческого (в/в. 25, 0 мл №3); виферона; инфузионной терапии, направленной на улучшение фето-плацентарного кровотока,- актовегина (в/в капельно»по 5 мл на.200 мл физиологического раствора), трентала (в/в капельно- по 5 мл на 200 мл физиологического раствора); коррекция нарушений в системе гемостаза, поливитаминов,-препаратов железа по показаниям. Также по показаниям проводился курс дексона с целью профилактики РДС плода. Учитывая назначение антибактериальной терапии проводили терапию эубиотиками (лактобактерин, линекс, ацилакт).
Исходы беременности у пациенток основной и контрольной групп представлены в таблице 5.1.7.
Наиболее частым осложнением было преждевременное излитие вод у 50% 1а подгруппы и 73,3%. 16 подгруппы - среди беременных основной группы с урогенитальной инфекцией и невынашиванием беременности, тогда как в контрольной группе и группе сравнения данное осложнение беременности наблюдалось в 10% случаев. Ведущей причиной преждевременного разрыва плодных оболочек является микробная инвазия амниотических оболочек, воздействие бактериальных токсинов на выработку провоспалительных цитокинов, синтез простагландинов ПГЕг и Ш 12а [353].
Экспрессия гена противомикробного пептида HBD1 мононуклеарными клетками периферической крови у беременных высокого инфекционного риска и здоровых беременных
Прш анализе частоты встречаемости и концентрации цитокинов у беременных с инфекциями различного генеза прослеживается? та же зависимость: чем в. большем проценте случаев определяется тот или иной; цитокин темш более значимых концентрациях он определяется;
При-; анализе цитокинов; основными клетками — продуцентами которых являются? макрофагальные; клетки; было установлено, что содержание ИЛ-1Р у здоровых пациенток контрольной группы? (40;Г±2,3: пкг/мл) было в; 2,6: раза? ниже; по: сравнению с: беременными основною группы; (101,1±13 4" пкг/мл), в то времягкак содержание ШІ-І2 в АЖпациентокх инфекциейв 4 раза превышало содержание данного? цитокинш в? АЖ здоровьш роженица (28;6±7,8 и 6;3±Г,4; пкг/мл соответственно). Наиболее высокие: показатели ИЛ-1 р. и ИЛ-12 (142,1±26;2 и 29;6±14,1 пкг/мл)? отмечались, у пациенток со? смешанной инфекцией: У беременных: основнойJ группы с УїїИ; бактериальной и вирусной этиологии-: уровень,ИЛ-ір тИЛу 12 был ниже; У беременных:с бактериальной инфекцией?уровень,ИЛ-ірвг.АЖ.составил 63 ;5±12,1 пкг/мл, уровень.ИЛИ2 -26,0±8;0 пкг/мл, у- беременных с вирусной? инфекцией;; - 98 4±13;1 и; 20-4 5;6 пкг/млсоответственно.
Кроме того, у рожениц с инфекцией бактериально-вирусного генеза; наблюдалась и самаяівысокая частота выявляемое- данных цитокинов; Можно предположить, что значительный; рост содержания данных цитокиновв/ АЖ рожениц? с УШФ связан? с выраженной активацией фагоцитарных клеток АЖ, тем: более что известно, что пррвоспалительный цитокинч ИЛ-1 способен: активировать фагоциты по аутокринному механизму. В целом-, сообща эти механизмы приводят к активации воспалительной: реакции? и могут быть связаны» с инициацией? преждевременных родов у беременных с: УКЙг [329]. Действительно,. В: нашем исследовании самый высокий? процент преждевременных родов со всеми сопутствующимитсложнениямишаблюдался именно в і группе пациенток с инфекцией? смешанной этиологии,. когда;. по? всей видимости; происходит наиболее активная- стимуляция фагоцитарных клеток патогенами;
Известно, что ИЛ-1 способствует активации Th2 и продукции этими клетками цитокинов; регулирующих дифференцировку В-лимфоцитов и антителогенез. Одним из таких иммунопептидов является; ИЛ-4, содержание которого также достоверно: увеличивалось в АЖ пациенток с высоким риском развития ВУИ; плода (43,6±23,0 І пкг/мл) и было в 3,2 раза выше, чем у здоровых беременных (13,4±4,0 пкг/мл). Наиболее интенсивный: синтез: ИЛ-4 также отмечался: у пациенток с наличием; бактериально - вирусной инфекции (1в подгруппа); (60; Г±26;4 пкг/мл) по сравнению с Га и 16 подгруппами (25,2±11,2: пкг/мл.ш55 7±19,0 пкг/мл соответственно).
G другой; стороны, избыточная продукция; ИЛ-12 ведет к активации механизмов- клеточного? иммунитета; в первую очередь через сдвиг дифференцировки ThO в: сторону Thl. Thl являются5 продуцентами- таких важных медиаторов, как ИЛ-2 и ИФНу:
Ключевым медиатором в регуляции иммунных ответов, действующим І и на лимфоидные; и на миелоидные компоненты иммуннош системы является ИЛ-2. Этот интерлейкин является і одним из Ї важнейших медиаторов? при-беременности; необходимым для нормального протекания процессов,» связанных с плацентацией; так как участвует в процессах; созревания и функционирования трофобластичёских клеток [175, 223, 318]. Повышение продукции ИЛ-2 приводит к: ряду осложнений во время беременностиj напротив; успешная беременность ассоциируется со значительно; более низкими концентрациями ИЛ-2. Интерес представляет тот факт, что, несмотря на недостаток ИЛг2 при нормально протекающей беременности; АЖ сохраняет способность активировать лимфоциты через IL-2 р-цепь рецептора [318]. В»то же время» факт недостаточной, продукции данного цитокина? укладывается в теорию иммунотрофизма подавлении активности Thl.
Bi нашем исследовании в. пробах АЖ беременных основной группы значение показателя:ИЛ-2 составило 27,3±6;9 пкг/мл, в то? время как в пробах АЖ (здоровых рожениц«ИЛ-2 не определялся. Однако показатели ИЛ-2 в пробах
АЖ la, 16 и 1в подгрупп (26,2±4,8 пкг/мл, 26,5±5,2 пкг/мл и 28,4±7,6 пкг/мл соответственно) существенно не отличались друг от друга.
Нами выявлена повышенная продукция ИФНу в АЖ здоровых беременных (261,2±62,0 пкг/мл) по сравнению с беременными из» группы высокого инфекционного риска (13,8±2,1 пкг/мл, р 0,05).
При анализе показателей ИФНу среди подгрупп основной группы наибольшее снижение уровня данного цитокина отмечено у пациенток с наличием вирусной инфекции (9,8±2,6 пкг/мл). ИФНу выявлен в АЖ только у 5,9% беременных данной группы, в то время, как, у здоровых частота его выявляемости составляет 94%. Среди пациенток 1а и 1в подгрупп статистическизначимых различий в уровне ИФНу не выявлено (17,5±9,0 пкг/мл и 14,3±2,7 пкг/мл соответственно). Частота выявляемости цитокина в» этих подгруппах также значительно ниже посравнению со здоровыми беременными и составляет 15,1%.
Известно, что ИФНу обладает спектром- как противовирусного,, так и иммуномодулирующего действия, (активирует фагоцитоз,, увеличивает цитотоксические реакции Т-клеток т NK и т. д.), что является- достаточно значимым при борьбе с вирусной» инфекцией [155]. По всей видимости, в. процессе борьбы. с инфекционным агентом происходит истощение его выработки, активированными лимфоцитами и именно с этим может быть связанно значительное снижение или полное исчезновение ИФНу при вирусной инфекции.
Встает вопрос, почему при нормальном течении беременности обнаруживается ИФНу в достаточно высоких концентрациях, при этом определяется в образцах амниотической жидкости всех обследованных женщин. Биологическая функция человеческих трофобластных интерферонов пока , неизвестна. Очевидно, что ИФНу влияет на большинство клеточных функций, включая рост и дифференцировку. На основании присутствия мРНК для человеческого трофобластногоинтерферонав клетках ворсинок плаценты в течение всей беременности можно допустить, что он дополнительно играет роль в защите плода от вирусного микроокружения: Полученные данные свидетельствуют о высокой иммунокомпетентности здоровых рожениц; Напротив, выраженное угнетение интерфероногенеза;, наблюдаемое нами у беременных высокого риска развития? ВУИ; плода, как и ранее,, говорит о подавлении иммунных реакций вследствие активации патогенной инфекции. В; данной работе нами было показано, что в сыворотке крови беременных женщиш с УТИ вирусной- этиологии г также происходит практически полное подавление продукции ИФНу. Данные изменения сохраняются и в сыворотке крови новорожденных детей, рожденных матерями; из этой-группы, что; по-видимому,, является обоснованием для проведения терапии препаратамиинтерферона.
