Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Регуляторные и адаптационные процессы в системе мать — плацента плод при гестозе и методы их исследования. Обзор литературы 11
1.1. Регуляторные и адаптационные процессы в системе мать - плацента плод при физиологической и осложнённой гестозом беременности 11
1.2. Методы исследования регуляторных и адаптационных процессов в системе мать плацента плод 21
1.3. Информационная ценность кардиоинтервалографии в исследовании регуляторных и адаптационных процессов в системе мать плацента -плод 24
Глава 2. Материалы и методы собственных исследований 31
2.1. Методы клинических, параклинических и лабораторных исследований беременной женщины, плода и новорожденного 32
2.2. Исследование регуляции кардиоритма матери, плода и новорожденного методом кардиоинтервалографии 35
2.3. Методика статистической обработки результатов исследования 42
2.4. Общая характеристика объекта исследования 42
Глава 3. Характеристика регуляции кардиоритма матери и плода, взаимоотно шения между ними при физиологической беременности 56
3.1. Характеристика регуляции кардиоритма матери при физиологической беременности 56
3.2. Характеристика регуляции кардиоритма плода при физиологической беременности : 62
3.3. Материнско-плодовые взаимоотношения регуляции кардиоритма при физиологической беременности 67
Глава 4. Характеристика регуляции кардиоритма матери и плода, взаимоотно шений между ними при тяжёлой форме гестоза 73
4.1. Характеристика регуляции кардиоритма матери при тяжёлой форме гестоза 73
4.2. Характеристика регуляции кардиоритма плода при тяжёлой форме гестоза 83
4.3. Материнско-плодовые взаимоотношения регуляции кардиоритма при тяжёлой форме гестоза 90
Глава 5. Прогностическое значение нарушений регуляции кардиоритма матери и плода для исхода беременности и родов при тяжёлом гестозе. Возможности их коррекции в снижении акушерских и перинатальных осложнений 99
5.1. Прогностическое значение нарушений регуляции кардиоритма матери и плода в исходе беременности и родов при тяжёлой форме гестоза 101
5.2. Возможности коррекции нарушений регуляции кардиоритма матери и плода в снижении акушерских и перинатальных осложнений при тяжёлой форме гестоза 109
Заключение 118
Выводы 130
Практические рекомендации 132
Список литературы 133
Приложение 159
- Регуляторные и адаптационные процессы в системе мать - плацента плод при физиологической и осложнённой гестозом беременности
- Методы исследования регуляторных и адаптационных процессов в системе мать плацента плод
- Информационная ценность кардиоинтервалографии в исследовании регуляторных и адаптационных процессов в системе мать плацента -плод
- Исследование регуляции кардиоритма матери, плода и новорожденного методом кардиоинтервалографии
Введение к работе
Актуальность проблемы
Частота гестоза у беременных и рожениц, по данным литературы, колеблется от 17 до 24% [Айламазян Э.К., 1997; Быстрицкая Т.С. и соавт., 2000]. Гестоз остаётся основной причиной перинатальной заболеваемости (640-780 %о) и смертности (230-400 %о) [Савельева Г.М., Шалина Р.И., 1998; Вих-ляева Е.М., 1999; Радзинский В.Е., Сидорова И.С, 2003; Matter F., 1999]. По данным ВОЗ в структуре причин материнской смертности гестоз стабильно занимает третье место и составляет от 11,8 до 35,0% [Савельева Г.М., Кулаков В.И., Мурашко Л.Е., 1998; Серов В.Н., 2001; Sibai М., 1999].
В настоящее время число сочетанных форм гестозов составляет 70-75%. В их клиническом течении нередко преобладают симптомы экстрагенитального заболевания и лечение гестоза часто не эффективно [Кулаков В.И., Мурашко Л.Е., 1998; Протопопова Н.В. и соавт., 1999].
Изучению гестозов посвящено большое количество исследований, что позволило глубже раскрыть некоторые аспекты патогенеза. Основными патогенетическими механизмами развития гестоза являются генерализованный спазм сосудов артериального русла, гиповолемия, нарушение реологических свойств крови [Аккер Л.В. и соавт., 2000; Пасман Н.М., Быстрицкая Т.С, 2000; Неу-bome K.D., 2000].
Получены убедительные данные о нарушении процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы (АОС) крови при гесто-зах [Иванова О.Л., 1998; Чекрий О.В., 1999; Madazli R. et al, 1999].
По данным различных авторов, ведущая и индуцирующая роль в развитии гестоза принадлежит плоду и плаценте. В патогенезе гестоза имеют значение различные типы иммунопатологических реакций [Махмутходжаев А.Ш., 2003].
Существуют исследования доказывающие, что время возникновения гестоза совпадает со стадией интенсивного роста и морфологического обособления высших структур головного мозга плода, характерного для человеческого гено-
типа, - после 20-недельного срока гестации [Сидорова И.С., 2000; Орджоникидзе Н.В., 2003; Ovalle A., Martinez М.А., Kakarieka Е. et al., 1998].
Система кровообращения, обладая сложными нейрорефлекторными и ней-рогуморальными механизмами, обеспечивает своевременное адекватное кровоснабжение всех структур организма. Конечным результатом деятельности системы будет обеспечение заданного уровня функционирования целостного организма, чему соответствует эквивалентный уровень кровообращения [Сле-пушкин В.Д., Флейшман А.Н., 1999; Кулаков В.И., 2001].
Можно предположить, что при тяжёлом гестозе в системе мать - плод развиваются процессы, о патофизиологической сущности которых можно судить на основании исследования регуляции сердечного ритма матери и плода, взаимоотношений между ними. Методом, позволяющим исследовать регуляцию сердечного ритма, является кардиоинтервалография (КИГ).
Принципиальные теоретические и практические положения о возможности использования реакций сердечно-сосудистой системы для оценки функционального состояния организма впервые встречаются в литературе с 1966 г. [Парии В:В., 1966; Баевский P.M., 1979; Флейшман А.Н., 1994].
В литературе имеются лишь единичные работы, посвященные ранней диагностике нарушений регуляции на основе исследования сердечного ритма матери, плода и новорожденного в акушерстве [Бакулева Л.П., 1998; Цирельни-ков Н.И., 1999; Кузнецова О.В., 2002; Раушкина СВ., 2002; Захаров И.С., 2003; Рец Ю.В., 2004; Карась И.Ю., 2004].
Отсутствуют работы, посвященные возможностям прогнозирования течения беременности и родов, внутриутробного состояния плода на основе КИГ при беременности, осложнённой тяжёлой формой гестоза. Остаются полностью неизученными особенности материнско-плодовых взаимоотношений регуляции кардиоритма при беременности, осложненной тяжёлой формой гестоза.
В связи с вышеизложенным изучение вариабельности сердечного ритма матери, плода и новорожденного при тяжёлой форме гестоза, сопоставление с морфологическими компенсаторными реакциями в плаценте, исследование
7 прогностической ценности регуляторных нарушений в исходе беременности и родов, возможности и перспективы их коррекции в снижении акушерских и перинатальных осложнений представляется своевременным и актуальным. Это определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования.
Оценить прогностическое значение нарушений регуляции кардиоритма матери и плода, возможности их коррекции в снижении акушерских и перинатальных осложнений при тяжёлой форме гестоза.
Задачи исследования.
Изучить особенности регуляции сердечного ритма матери и плода при физиологической беременности.
Изучить особенности регуляции сердечного ритма матери и плода при тяжёлой форме гестоза.
Изучить взаимоотношения показателей регуляции сердечного ритма матери, плода и новорожденного во взаимосвязи с морфологическими реакциями плаценты при физиологической беременности и тяжёлой форме гестоза.
Изучить исходы беременности и родов для матери и плода с учетом показателей кардиоинтервалографии при тяжёлой форме гестоза.
5. Изучить возможности и перспективы коррекции нарушений регуляции кардиоритма матери и плода в снижении акушерских и перинатальных осложнений при тяжёлой форме гестоза.
Научная новизна.
Впервые использована методика одномоментного исследования регуляции кардиоритма матери и плода в реальном масштабе времени при тяжёлой форме гестоза на основе кардиоинтервалографии.
Впервые показано, что при тяжёлой форме гестоза имеет место нарушение регуляции кардиоритма матери и плода, свидетельствующее о дизадапта-ции системы мать - плод.
Впервые доказано, что при тяжёлой форме гестоза регуляторные и адаптационные процессы, выявленные на основе кардиоинтервалографии, связаны с уровнем морфологических компенсаторно-приспособительных реакций в плаценте.
Впервые выявлено, что течение периода новорожденности зависит от особенностей регуляторных и адаптационных процессов в системе мать — плацента - плод во время беременности.
Впервые на основе кардиоинтервалографии установлена прогностическая ценность характера регуляторных и адаптационных нарушений в исходе беременности и родов при тяжёлой форме гестоза.
Впервые определены возможности и перспективы коррекции адаптационных и регуляторных нарушений в снижении акушерских и перинатальных осложнений при тяжёлой форме гестоза.
Практическая значимость работы.
Для оценки состояния регуляторных процессов в системе мать — плацента - плод при тяжёлой форме гестоза предложен неинвазивный метод одномоментного проведения кардиоинтервалографии матери и плода в реальном масштабе времени.
Кардиоинтервалография матери и плода позволила разработать критерии диагностики регуляторных и адаптационных нарушений в системе мать-плацента-плод при тяжёлой форме гестоза.
Неинвазивность, высокая информационная ценность кардиоинтервалографии матери и плода позволила осуществлять динамический контроль за обоснованностью и эффективностью коррекции регуляторных нарушений при тяжёлой форме гестоза.
9 Новые подходы к выбору тактики ведения беременности, с учётом регуля-торных и адаптационных нарушений при тяжёлой форме гестоза, позволили уменьшить частоту акушерских и перинатальных осложнений, но не смогли полностью решить эту проблему предположительно ввиду необратимости некоторых форм нарушений процессов адаптации (энергетическая складка, функциональная ригидность).
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследования внедрены в работу акушерско-гинекологической клиники городской клинической больницы № 3 им. М.А. Подгорбунского (Кемерово).
Положения, выносимые на защиту:
При тяжёлой форме гестоза у матери и плода имеет место нарушение регуляции кардиоритма различной направленности.
Материнско-плодовые взаимоотношения показателей регуляции кардиоритма при тяжёлой форме гестоза связаны с уровнем морфологических компенсаторно-приспособительных реакций плаценты.
Показатели регуляции кардиоритма матери и плода имеют прогностическую ценность в исходе беременности и родов при тяжёлой форме гестоза. Возможности коррекции регуляторных нарушений в снижении акушерских и перинатальных осложнений ограничены.
Апробация.
Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы материнской смертности и пути её снижения» (Ленинск-Кузнецкий, 2003, 2004), межрегиональной научно-практической конференции «Современные медицинские технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи. Решения и проблемы» (Кемерово, 2004), научно-плановой комиссии кафедры
10 акушерства и гинекологии № 1 Кемеровской государственной медицинской академии (2003-2005), IV Всероссийском симпозиуме с международным участием «Медленные колебательные процессы в организме человека: теория и практическое применение» (Новокузнецк, 2005).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 4 в центральной печати.
Объём и структура диссертации.
Работа изложена на 163 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Литературный указатель содержит 123 отечественных и 127 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 51 рисунком, 8 микрофотографиями.
Регуляторные и адаптационные процессы в системе мать - плацента — плод при физиологической и осложнённой гестозом беременности
Физиологическая беременность с первых дней сопровождается комплексом динамических системных адаптационных реакций организма, направленных на поддержание гомеостаза в новых изменившихся условиях и обеспечение нормального развития плода [134, 162, 216].
Именно в связи с обеспечением процессов адаптации могут возникнуть сдвиги в различных функциональных системах [9,25, 29, 68, 70, 76, 111, 243]. Прежде всего, происходят изменения, обеспечивающие поддержание гемодинамики в новых изменившихся условиях, с целью обеспечения микроциркуляции в жизненно важных органах, в том числе в плаценте, что способствует нормальному развитию плода, а также обеспечивает подготовку организма к родовому стрессу и неизбежной кровопотере [6, 23, 52, 72, 84, 120, 185, 235].
Перестройка параметров гемодинамики тесно связана с качественными и количественными изменениями, происходящими в других системах организма беременной женщины. В частности, отмечено увеличение скорости метаболизма у беременных на 15—20%, что объясняется необходимостью обеспечения материнским организмом энергетических потребностей плода [86].
В общей системе кровообращения организма женщины можно выделить отдельно систему кровоснабжения беременной матки [66]. Исходя из этого, состояние маточно-плацентарного кровотока может расцениваться как одно из региональных проявлений адаптации материнского организма и регуляторных механизмов сердечно-сосудистой системы (вегетативная нервная система, система ренин-ангиотензин, серотонин, катехоламины и др.), которые изменяют тонус сосудов и реологические свойства крови [Wallenberg H.S, 1990], [192]. У плода в антенатальном периоде постепенно формируются все органы и системы, которые позволяют ему приспосабливаться к изменяющимся условиям внутриутробной среды, а затем к нагрузкам, сопряжённым с периодом адаптации к внеутробному существованию [6, 56, 97, 128, 247].
Общий адаптационный синдром плода характеризуется совокупностью реакций различных систем: сердечно-сосудистой, дыхательной, скелетно-мышечной, изменениями основного обмена, системы крови и т.д.
В антенатальном периоде артериальная кровь характеризуется весьма выраженной, но естественной физиологической гипоксемией; насыщение её кислородом не превышает 50—60%, что играет роль физиологического стрессового раздражителя для развивающегося плода [6, 97, 247].
К компенсаторным реакциям, обеспечивающим устойчивость плода к гипоксии, относят низкий уровень его метаболизма и высокую активность гликолиза [Серов В.Н., 1989], [87].
По данным литературы, в условиях нормальной беременности частота сердцебиений у плода, зарегистрированная в период с 28 недель беременности, характеризуется постоянством в течение всего оставшегося периода [52, 97].
Данные литературы относительно становления вегетативной регуляции в раннем онтогенезе человека весьма ограничены, и вместе с тем противоречивы. Существует тенденция оценивать вегетативный баланс плода с точки зрения симпатикотонии или ваготонии.
Многие авторы считают, что у плодов преобладает тонус симпатического нерва [Soltman, Hrbek, 1981], [6]. При этом указывается, что вагусная регуляция деятельности сердца у плода отсутствует. Первые признаки тонического влияния блуждающего нерва на сердце появляются у физиологически зрелых детей на 3-4 месяце, усиливаются к 2,5-3 годам, когда впервые начинает проявляться дыхательная аритмия сердечной деятельности. Преходящая же бради-кардия у плодов объясняется этой группой авторов с точки зрения более легко развивающейся адаптацией в центральных и рецепторных звеньях рефлекса, начинающегося от синокаротидной и кардио-аортальных зон в ответ на действие стрессирующего фактора [204].
Другая группа авторов считает, что тонус блуждающего нерва, хотя и слабо выраженный, имеется у плода к концу внутриутробного развития [171].
Th. Duisburg (1979) полагает, что оба отдела вегетативной нервной системы функционально напряжены в связи с высоким уровнем обмена веществ у плода [6].
Реакция физиологического стресса у плода отличается от реакции патологического стресса, описанной Г. Селье, у взрослого организма [84, 88, 96]. Возникающие энергетические траты у плода окупаются приобретениями, автоматически вызываемыми каждой очередной двигательной активностью. Такая адаптивная реакция на физиологические раздражители характеризуется трёхфазностью течения: 1-я фаза - анаболическая; 2-я - катаболическая, обеспе-чивающая возможность осуществления очередной активности; 3-я -избыточно анаболическая. Причём организм плода первично отвечает катаболической фазой лишь в случае значительной интенсивности стрессового раздркйиіЗаяф фв с соавт. (1980) обращают внимание на то, что реактивность адаптационной системы плода резко отличается от реактивности взрослого организма. Речь идёт о патологическом стрессе, развивающемся при ФТТН, когда адаптационные механизмы внутриутробного организма истощены и включается реакция на патологический стресс, за стадией тревоги сразу наступает стадия угнетения функциональной активности собственных адаптационных механизмов, происходит их срыв [88, 91, 92, 96].
Особенности возникновения функциональной системы мать - плацента -плод тесно связаны с особенностями формирования провизорного органа — плаценты. Плацента - это орган, который формируется раньше собственно плода и служит для осуществления взаимоотношений его с организмом матери [26, 66, 112, 248]. Плацента является полноправным компонентом системы, выполняя многочисленные функции, которые подробно описаны в соответствующих руководствах [233, 235, 237]. По мнению Н.И. Цирельникова (1997), любая функция, выполняемая плацентой по отношению к плоду, прежде всего имеет отношение к развитию и дифференцировке сопряжённых органов и систем. Наличие регуляторно-метаболических взаимоотношений между функцией плаценты и развивающимися органами и тканями плода осуществляется по типу обратной связи, характеризующейся тем, что дифференцировка дефинитивных клеток или их отдельных функций вызывает блокирование взаимодействующей системы в элементах плаценты, обеспечивающей таким образом становление собственно регулирующих механизмов плода к моменту рождения и переходу на так называемый постнатальный тип гомеостаза [115].
В регуляции плацентарно-плодового кровотока основную роль играют давление и объём венозной крови в артериях пуповины: при повышении венозного давления происходит расширение капиллярного русла ворсин за счёт раскрытия новых, ранее спавшихся капилляров и значительно увеличивается площадь диффузии между матерью и плодом [11].
Следовательно, плацента, органичная часть системы мать — плацента — плод, обладает как прямыми, так и обратными связями [66].
Методы исследования регуляторных и адаптационных процессов в системе мать плацента — плод
Вопросы адекватной оценки механизмов регуляции и адаптации в организме женщины во время беременности, а также проблемы, связанные с их нарушением, возникновением состояний дизадаптации и развитием патологических процессов, являются чрезвычайно актуальными в акушерстве.
В настоящее время для характеристики состояния сердечно-сосудистой системы у матери используются следующие функциональные методы диагностики: фоно- и электрокардиографическое, ультразвуковое исследование маточно-плацентарного комплекса, допплерометрическое исследование кровотока в системе мать - плацента - плод, величина систолического, диастолического, среднего артериального давления, частота пульса, определение объёма циркулирующей крови, центрального венозного давления, почасового и суточного диуреза [86, 158, 160, 161, 170]. Информационную ценность имеют гематокрит, осмоляльность крови, содержание в плазме натрия, мочевины, глюкозы, исследование коагуляционного гемостаза, определение насыщения крови кислородом. Подробное описание методик проведения данных исследований и их интерпретация широко описываются в многочисленных литературных источниках отечественных и зарубежных авторов [142, 145, 152, 156, 159].
Оценка состояния системы плацента - плод представляет серьёзную проблему [111, 115, 117]. Возможность применения многих диагностических методов в акушерской практике, по естественным причинам, ограничена. Значительную помощь в последние годы оказывает ультразвуковая диагностика [123]. Диагностическая ценность данного метода высоко оценивается многими авторами [Manning F.A. et al., 1981; Vintzileos A.M. et al., 1983; Creazy R.K. et al., 1999; Стрижаков A.H., 2003]. В этом аспекте наиболее актуальным является определение биофизического профиля плода [83, 95, 245, 249]. Однако этот метод позволяет выявлять преимущественно структурные изменения, в меньшей степени отражая функциональные параметры органов и систем плода [123].
В последние годы неотъемлемой частью оценки состояния-фетоплацен-тарного комплекса стала допплерография [11, 96, 247]. Вместе с тем, некоторые авторы указывают на то, что реальные возможности в прогнозировании перинатальных осложнений с помощью этого метода остаются предметом дискуссий, поскольку допплерография в меньшей степени отражает функциональные параметры органов и систем плода, а констатирует наличие структурных изменений в системе мать - плацента - плод, преимущественно при наличии уже имеющихся нарушений кровотока: при задержке внутриутробного развития плода (ЗВРП), при тяжёлой форме гестоза [123].
Все методы, используемые в настоящее время для диагностики ФПЫ, можно условно разделить на прямые, позволяющие судить о степени и характере изменений в самой плаценте, и косвенные, позволяющие диагностировать внутриутробное страдание плода [83, 86, 87, 90, 96]. К прямым методам относятся УЗИ плаценты, допплерометрия кровотока в сосудах системы мать - плацента - плод, радионуклидная плацентография, анализ гормональной и метаболической функции фетоплацентарного комплекса, морфологическая диагностика ФПН [11, 26, 61, 68, 91, 95, 160, 249]. Достоверную информацию о жизнедеятельности плода можно получить при исследовании крови плода, взятой методом кордоцентеза [96].
Косвенными методами диагностики ФПН выявляют гипоксию плода и/или ЗВУР. Кардиотокограмма (КТГ) позволяет дать объективную оценку тяжести внутриутробной гипоксии плода [88, 89, 102]. ЗВУР позволяет определить, прежде всего, замедление увеличения высоты стояния дна матки, окружности живота, массы тела беременной. Наиболее точные результаты даёт ультразвуковая биометрия плода, определение объёма амниотической жидкости; исследование биофизического профиля [Vintzileos A.M., 1983], [9, 95, 96, 204].
Многими авторами с помощью традиционных клинических и современных параклинических методов исследования показано негативное влияние гестоза на адаптационные возможности матери и плода [89, 98, 129, 159, 166]. Однако результаты этих методов не всегда информативны [113, 123]. Поэтому поиск методов диагностики, позволяющих объективно оценивать адаптационные возможности в системе мать - плод, представляет особую актуальность [85, 90, 92, 96].
В последнее время это становится возможным благодаря внедрению в акушерскую практику нового метода функциональной диагностики на основе анализа вариабельности сердечного ритма матери и плода - кардиоинтервало-графии (КИГ) [14, 29, 32, 42, 48, 79, 81]. Метод позволяет в реальном масштабе времени оценить состояние метаболических процессов и нейровегетативной регуляции сердечного ритма матери, плода и взаимоотношений между ними. Это, в свою очередь, может обосновать новые подходы к тактике беременности и родов при тяжёлом гестозе [47, 82, 100].
Информационная ценность кардиоинтервалографии в исследовании регуляторных и адаптационных процессов в системе мать плацента -плод
Новые диагностические компьютерные технологии, основанные на анализе медленных волновых процессов кардиоритма и других показателей регуляции гомеостаза, становятся неотъемлемой частью врачебной практики и открывают новые возможности в медицине [12, 21, 43, 63, 107, 127, 240, 244].
Общеизвестно, что основой стабильности регуляции гомеостаза являются ритмические колебательные процессы, с помощью которых в организме осуществляются согласование и корреляция физиологических функций между собой и с окружающими факторами [104, 109, 154, 165, 168].
По данным литературы, сердечный ритм представляет собой сложный колебательный процесс, динамическая структура которого несёт информацию о состоянии важнейших регуляторных систем организма [13, 75, 169, 171, 175, 178, 193].
Методика анализа вариабельности кардиоритма имеет широкое практическое применение с 1986 года [Malik М., Camm Aj., 1995], [198, 200]. Метод кардиоинтервалографии (КИТ) позволяет с помощью анализа частотных и математических характеристик изменчивости сердечного ритма судить об активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, чувствительности барорецепторов сосудов, уровне метаболического обеспечения организма, особенностях его адаптации к неблагоприятным условиям [7, 18, 39, 44, 76, 136, 144], а также проводить своевременную коррекцию и её контроль, прогнозировать течение и отдалённые последствия заболевания [30,41,49,57,69,103, 128].
Система управления сердечным ритмом состоит из множества звеньев. Центральный контур является источником корригирующих воздействий на синусовый узел через симпатические нервы и гуморальный канал регуляции. Этот контур управляет ритмом сердца под влиянием центральной нервной системы и высших вегетативных центров [2, 8, 135, 139, 143, 164, 174, 179, 209]. Контур автономной регуляции представляет собой систему синусового узла и блуждающего нерва, обеспечивающих динамическую перенастройку уровня функционирования в связи с дыхательными влияниями на кровенаполнение полостей сердца. В этом контуре главную роль играют изменения тонуса ядер блуждающих нервов [67, 138, 181, 182, 186, 190].
Все свойства медленных колебательных процессов гемодинамики организма можно суммировать в два крупных блока: особенности медленных колебаний гемодинамики, отражающие первичные процессы тканевого метаболизма, т. е. энергообеспечение, и свойства, отражающие нейровегетативную его регуляцию, и так называемые адаптационные возможности [106, 108, 109, 118, 183, 185]. Данные процессы проявляются в виде автоколебаний, которые, по определению В.И. Кренского (1984), являются «автоволнами в активных средах, сохраняющими свои характеристики постоянными за счёт распределённого в среде источника энергии» [33, 104].
Существует достаточно обширная литература по теории этих систем и, степени, в какой спектральные компоненты кардиоритма отражают процессы адаптации [3, 8, 105, 184, 199, 202, 207].
При всём различии физических и химических колебательных процессов на молекулярном уровне они сближаются и тесно взаимосвязаны [19, 21, 27, 33, 43, 104, 109]. И. Пригожий, И. Стенгерс (1986) подчёркивают, что молекулярная биология установила на микроскопическом уровне основу тех неустойчи-востей, которые могут происходить в сильно неравновесных условиях [75].
Дж. Марри (1983) описал общие требования к моделированию системы биохимических реакций, при которых возникают незатухающие колебания: система должна быть структурно устойчивой; модельный механизм реакций должен быть открытым; в механизме колебаний должны быть прямые и обратные связи; если химическое равновесие из устойчивого фокуса превращается в неустойчивое, т.е. неустойчивость с возрастающими колебаниями, то возможно новое решение в виде предельного цикла; в других случаях появляется гради 26 ентная система, которая не может иметь решения типа предельного цикла [63, 104].
Анализ вариабельности сердечного ритма основан на расчётах ряда статистических показателей, которые рекомендованы и утверждены Европейским обществом кардиологии и Североамериканским обществом кардиостимуляции и электрофизиологии [18], а также других показателей, применявшихся ранее [12].
В зависимости от характера частотных диапазонов медленные колебания гемодинамики на спектрограмме представляют собой кривую со следующими параметрами: высокочастотные (High Frequency - HF), низкочастотные (Low Frequency - LF), очень низкочастотные (Very Low Frequency - VLF) [104, 124, 250]. Некоторые исследователи дополнительно выделяют ультранизкочастотные волны (Ultra Low Frequency - ULF), значение которых ещё мало оценено [7, 246].
О частотных диапазонах спектральных компонентов ведётся дискуссия. S. Akselrod (1985), А.Н. Флейшман с соавт. (1997) рекомендуют использовать частотные границы при анализе кардиоритма: очень низкочастотный компонент (VLF) - выявляется в диапазоне 0,04-0,08 Гц и соответствует 20-сек. ритмам; низкочастотный компонент (LF) - выявляется в диапазоне 0,09-0,16 Гц и соответствует 10-сек. ритмам; высокочастотный компонент (HF) - выделяется в диапазоне от 0,17 до 0,5 Гц и соответствует 3,5-сек. ритмам [104, 124].
Исследования вариабельности сердечного ритма широко проводятся в таких областях медицины, как нейрофизиология, кардиология, анестезиология, неврология, эндокринология, онкология [8, 33, 39, 44, 69, 137, 172, 210]. Зависимость вариабельности кардиоритма от пола и возраста изучалась группой исследователей из Бостона [165]. Применительно к спектральному анализу медленных колебательных процессов гемодинамики изучение баро- и хеморецеп-ции наиболее значительно представлены в работах итальянских исследователей [154, 186,207,237]. В настоящее время метод кардиоинтервалографии находит всё большее число сторонников в акушерской практике [28, 29, 42, 47, 49, 58, 59, 62, 70, 79, 81, 103, 105]. В своих работах И.С. Захаров (2003) разработал прогностическую карту риска возникновения гестоза на основе показателей кардиоинтервалографии матери [42].
Г.В. Гудков с соавт. (2001) изучили функциональное состояние ВНС у беременных женщин с гестозом: при лёгкой степени преобладал парасимпатический отдел ВНС, прогрессирование гестоза приводило к генерализованной симпатикотонии и парасимпатикотонии [28].
В работах Ю.В. Рец (2004) при исследовании особенностей регуляции кардиоритма матери было показано, что при гестозе легкой степени в 39,2% имело место умеренное повышение парасимпатического отдела ВНС на фоне оптимального состояния центрального контура регуляции. При гестозе средней степени в 52,1% определялось нарастание напряжения регуляторных систем кардиоритма, что приводило к постепенному истощению и срыву компенсаторных механизмов [81].
Исследование регуляции кардиоритма матери, плода и новорожденного методом кардиоинтервалографии
С целью диагностики состояния регуляторных и адаптационных нарушений в организме беременной женщины, плода и новорожденного использовались спектральный и статистический анализы вариабельности кардиоритма.
Съём информации у матери и новорожденного происходил в условиях, соответствующих требованиям, описанным в руководствах по изучению метаболизма и нейровегетативной регуляции. Для интерпретации полученных результатов использовались методики, которые предложили P.M. Баевский с соавт. (1984) и А.Н. Флейшман (1994). Анализ вариабельности сердечного ритма проводился у беременных, плодов и новорожденных основной группы и группы сравнения.
Для записи кардиоритма использовался пакет программ «Spectr» (Цирель-ников Н.И., 2001), в который входят:
pulse, ехе - файл непосредственной записи кардиоритма; spectr.exe - файл обработки кардиоинтервалов; spectr.doc - файл с кратким описанием возможностей пакета; spectr. cfg - файл конфигурации;
egavga.bgi - драйвер для работы в графическом режиме; spectr.dat - имя выходного файла по умолчанию (для каждого пациента формировался новый файл данных). Данная программа позволила осуществить ввод данных в реальном масштабе времени, вычислить спектр кардиоритма, определить значение пиков частотных диапазонов, вычислить статистические параметры и сохранить полученную информацию для дальнейшей обработки. В работе использовалось преобразование пульсовых волн в электрические импульсы, которые затем передавались для обработки на персональный компьютер. Техника и условия выполнения записи сердечного рипиш у матери. Методика кардиоинтервалографии состояла из нескольких, последовательно идущих этапов: динамической регистрации сердечного ритма, анализа и классификации полученных результатов, клинико-спектральной оценки [12, 18, 103, 105, 127,221].
Проведению регистрации кардиоритма предшествовало измерение артериального давления в горизонтальном положении на плечевых артериях по методу Короткова [87].
Запись кардиоинтервалографии проводилась в тихой комнате, с постоянной температурой около +20С, в состоянии спокойного бодрствования, натощак или не ранее чем через 2 часа после приёма пищи. Перед началом исследования был необходим период адаптации к окружающим условиям (5-10 минут).
Исследование включало 5 этапов, каждый из которых состоял из записи 256 R-R интервалов сердечного ритма и продолжался 4,5-5 минут [105]:
1 этап — регистрировалось исходное (фоновое) состояние. Для сравнения с фоном в дальнейшем на всех этапах использовались аналогичные по длительности записи;
2 этап — первая функциональная проба (умственная нагрузка): выполнялся математический счёт в уме - последовательное вычисление из 500 по 7. Во время выполнения данной функциональной пробы не рекомендовалось произносить числа вслух в связи с влиянием на характер спектрограммы;
3 этап - фаза восстановления после первой функциональной пробы. Запись проводилась через 5 минут после окончания нагрузки с предварительным контрольным измерением артериального давления;
4 этап - вторая функциональная проба (гипервентиляция). Глубина и частота дыхания регулировалась в зависимости от состояния беременной; @ 5 этап — фаза восстановления после второй функциональной пробы. Регистрация кардиоритма, как и в первом случае проводилась через 5 минут после окончания нагрузки с предварительным контрольным измерением артериального давления.
С целью устранения различных артефактов, связанных с изменениями напряжения в сети, движениями во время дыхания, излишним волнением женщины, а также устранением функциональных экстрасистол, использовалась функция «фильтр», которая по возможности устраняла возникшие отклонения.
Оценку показателей регуляции осуществляли по результатам спектрального анализа вариабельности кардиоритма [12, 18, 105, 228]. Анализ кардиоритма осуществлялся непосредственно в программе «Spectr». Оценивались следующие параметры:
1. Исходная активность симпатоадреналовой — VLF, барорецептивной — LF и вагоинсулярной регуляции — HF (нормо-, гипер- или гипоактивность). Нормальные показатели: VLF - 25-130 условных единиц, LF — 5-15 условных единиц, HF - 3-15 условных единиц (мс2/Гц).
2. Ответ типов регуляции на функциональные пробы (в норме происходит уменьшение исходного VLF на 15% при умственной пробе и повышение на 15% при гипервентиляции от исходного состояния LF и HF) зависит от генеза имеющихся нарушений.
3. Оценка резерва адаптации регуляции, т.е. восстановление после нагрузок, проводилось через 5 минут. В норме эти показатели должны соответствовать исходным. Эта оценка наиболее важна для прогноза возможностей компенсаторно-приспособительных механизмов организма.
Проведено вычисление математических показателей. Наиболее важными характеристиками кардиоинтервалов являются: мода (Мо) - наиболее часто встречающееся значение R-R-интервалов; амплитуда моды (АМо) — доля кардиоинтервалов, соответствующее значению моды; диапазон вариации сердечного ритма (ДВ) - разность между длительностью наибольшего и наименьшего R-R интервала.
Для определения степени адаптации сердечно-сосудистой системы используют математические индексы P.M. Баевского [12, 18, 105]. ВПР - вегетативный показатель ритма, ВПР = 1/Мо х ДВ; позволяет судить о вегетативном соотношении: чем меньше величина ВПР, тем больше вегетативный баланс смещён в сторону преобладания парасимпатической регуляции.
ИН - индекс напряжения, ИН = АМо (%) / 2 Мо х ДВ (в сек.); выражается в условных единицах; отражает степень централизации управления сердечным ритмом, указывает на степень напряжения регуляторных систем. Увеличение колебаний R—R интервалов (ДВ) и замедление ритма сердца (увеличение Мо, снижение АМо) приводит к уменьшению значения ИН и свидетельствует о повышении парасимпатической активности. Противоположные сдвиги указывают на увеличение симпатического тонуса.
ПАПР — показатель активности процессов регуляции; выражается в условных единицах; ПАПР = АМо / Мо; показатель при динамическом его сопоставлении с изменениями Мо и АМо позволяет судить о рассогласовании в функционировании нервного и гуморального каналов симпатической нервной системы.
![Основные принципы профилактики синдрома потери плода у больных с эндокринными формами невынашивания беременности [Электронный ресурс]](/i/i/4344/175514.png "Основные принципы профилактики синдрома потери плода у больных с эндокринными формами невынашивания беременности [Электронный ресурс] Семенова Юлия Игоревна")
